TIEAVUSTUSHAKEMUS LAPPEENRANNAN KAUPUNGILLE V. 2011 LIITE 2 Tiekunnan/tien nimi Tien sijainti Esitetään erillisellä karttaliitteellä, jos tie ei ole edellisenä vuonna saanut kaupungin avustusta. Tiekunta ei ole perustettu on perustettu / Vuosikokous pidetty viimeksi / 20 Tietä hoitaa hoitokunta/ hoidetaan keskinäisen toimitsijamies sopimuksen perusteella Hoitokunta/ Toimitsijamies Puheenjohtaja Varapuheenjohtaja Kolmas vars. jäsen Tieosakkaat Osakkaiden lukumäärä kpl Tieyksikkölaskelma ei ole laadittu on laadittu, tarkistettu viimeksi vuonna Tien/tieosan vaikutus- 1. Pysyvä asutus taloutta (ympärivuotisesti asuvat) alueella liikennettä aiheuttavat toiminnot 2. Loma-asutus loma-asuntoa Tien mitat Pysyvän asutuksen kaupungin käyttämä tienpituus m hoidossa m kaupungin Tien kokonaispituus m auraus m Ajoradan leveys m oma auraus m Anottava avustus Talviauraukseen Kesäkunnossapitoon v. 2011 Sillan/rummun korjaukseen *) EHDOTTOMASTI TÄYTETTÄVÄ! Perusparantamiseen *) Yhteensä *) Kohteiden sijainti ilmoitettava tarkasti HUOM! Hakemukseen on liitettävä talousarvio tai/ja selvitys suunnitelluista toimenpiteistä (liite 3). Jos haetaan avustusta tien peruskorjaukseen, on hakemukseen liitettävä perusparannussuunnitelma ja kustannusarvio (liite 3, kääntöpuoli). Saatu viimeksi Talviauraukseen Kesäkunnossapitoon avustusta kaupungilta v. 20 Sillan/rummun korjaukseen Perusparantamiseen Yhteensä Tieyksikkömaksuja maksunpantu HUOM! Hakemukseen on liitettävä selvitys edellisen vuoden avustusten käytöstä tositteineen (ks. lomakkeen kääntöpuoli). Lappeenrannassa päivänä kuuta 2011 Hakijan allekirjoitus (tiekunnan hakemuksen allekirjoitus allekirjoitus allekirjoittaa kaksi hoitokunnan jäsentä ja järjestäytymättömän tien nimen selvennös nimen selvennös avustushakemuksen allekirjoittaa vähintään kaksi tieosakasta) osoite osoite puh. puh. Tiekunnan/tien pankkitiedot pankki/konttori tilinumero
Selvitys edellisen vuoden tienhoitomenoista ja luontaissuorituksista Tosite nro Raha- tai luontaissuoritukset Työn tai muun menon laatu Määrä à/ Yhteensä Vuosi 20 Työn suoritusaika mistä mihin kk pv kk pv Edellä olevat tiedot vakuutamme oikeiksi tiekunnan/tienkäyttäjien puolesta. Lappeenrannassa päivänä kuuta 2011 allekirjoitus allekirjoitus
SELVITYS SUUNNITELLUISTA TOIMENPITEISTÄ V. 2011 LIITE 3 1. Kunnossapitotyöt Hakija täyttää Työ Määrä Yksikköhinta 1. Ojien kaivua sekä tieluiskien hoitoa m Kustannus Yksityistiejaoston merkintöjä 2. Vierialueiden raivausta puista ja pensaista m 2 3. Tiepitoaineen ajoa ja levitystä m 3 4. Tienpinnan lanausta ja höyläystä km 5. Tien pinnan muuta kunnossapitotyötä 6. Rumpujen korjausta ja uusimista kpl 7. Siltojen kunnossapitoa ja korjausta 8. Tien aurausta, hiekoitusta ja muuta talvikunnossapitoa 9. Liikennemerkkien hankinta ja korjaus km kpl 10. Muuta Yhteensä Avustuksen saajat sitoutuvat käyttämään avustuksen suunniteltuihin toimenpiteisiin maaseutu- ja yksityistiejaoston päätösten mukaisesti.
2. Perusparannustyöt Hakija täyttää 1. Perustelut hankkeen tarpeellisuudesta ja kiireellisyydestä Maaseutu- ja yksityistiejaoston merkintöjä 2. Parannettavan hankkeen kustannus- ym. tietoja (sijainti erillisellä karttaliitteellä) Pituus, metriä Leveys, metriä Kust.arvio, Kustannukset /km 3. Alustava rahoitussuunnitelma Oma rahoitus ja oman työn arvo, Valtionavustus, Kunnan avustus, Muu rahoitus YHTEENSÄ 4. Työn arvioitu aloittamisaika Lisätietoja LIITTEET
LIITE 4 OSAKASLUETTELO (niitä yksityisteitä varten, joille ei ole perustettu tiekuntaa) Tien nimi Tieosakas Tila tai tilat ja rekisterinumerot (jos tiedossa), joille tai joilta kulku tapahtuu