Uudistettu TOT-tutkintamenetelmä 1. Tutkinnan lähtökohdat ja perusteet 2. Riskienhallinnan teoriaan perustuva työpaikkaonnettomuuksien tutkintamenetelmä Riskien arvioinnista vahinkojen analysointiin 11.9.2014 1
Otetaan opiksi aiemmin toteutuneista riskeistä Onnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkinnalla saadaan tärkeää tietoa riskienarviointiin Tietämys onnettomuuksiin johtaneista syy-yhteyksistä on hyödyllistä raaka-ainetta arvioitaessa samankaltaisiin tilanteisiin liittyviä riskejä Onnettomuudet ja vaaratilanteet tulisi nähdä mahdollisuuksina kehittää olemassa olevia järjestelmiä eikä tilaisuuksina etsiä syyllisiä! Onnettomuuteen johtaneiden syytekijöiden analyysi on myös samalla koko organisaation oppimisprosessi! 2
Viisas oppii toisten virheistä, tyhmä ei edes omistaan! -Otto von Bismarck- 11.9.2014 3
Tapaturmien kausaalimalli 4
Terminologiaa Vaara (hazard) Vahingon (vamman tai sairauden) lähde Vaaratilanne (hazardous situation) Tilanne, jossa henkilö altistuu vahingon aiheuttaneelle vaaralle. Tilanne voi johtaa vahinkoon välittömästi tai viiveellä (vrt. tapaturma-ammattitauti). Vaarallinen tapahtuma (hazardous event) Vahingon aiheuttanut tapahtuma Vahinko (harm) = työvahinko Työtapaturman tai ammattitaudin määritelmän täyttävä vamma tai sairaus. Riski = vaaran mahdollisesti aiheuttaman vahingon VAKAVUUDEN ja kyseisen vahingon ESIINTYMISTODENNÄKÖISYYDEN funktio 5
Onnettomuuteen johtava tapahtumien sarja Onnettomuussekvenssin vaiheet muodostavat rungon onnettomuustutkinnalle. 6
Riskin elementit ja luokittelu 7
Tapaturmatutkinnan suhde riskien arviointiin ja - hallintaan Toteutunut vahinko ja siitä aiheutuneet seuraukset muodostavat yhdessä realisoituneen riskin Onnettomuuksien tutkinnassa tämä realisoitunut riski pitää jakaa komponentteihin, jotta tutkinnasta saataisiin täysimääräinen hyöty riskienhallinnan kehittämiseksi. Tapaturma on seurausta riskienhallintaprosessin epäonnistumisesta (ts. sen ilmentymä) Riskien arvioinnin ja hallinnan virheet konkretisoituvat turvallisuuspuutteina ja piilevinä vaaratekijöinä, jotka suoraan tai välillisesti johtavat vahinkoon ja siitä aiheutuneisiin seurauksiin. Tapaturmaa tutkittaessa on selvitettävä, mitkä tekijät johtivat vahingon toteutumiseen ja siitä aiheutuneisiin seurauksiin. Tarkoituksena on siis saada tietoa vahingon esiintymistodennäköisyyteen ja vakavuuteen vaikuttaneista tekijöistä. 8
Uuden TOT-tutkintamenetelmän elementit A. Taustatiedot ja lähtötilanne Työympäristö, työ ja työtilanne Vaara, vaaratilanne, vaarallinen tapahtuma, vahinko, vakavuus B. Välittömät turvallisuuspoikkeamat Vaaran olemassaolo ja vaaralle altistuminen Vaarallisen tapahtuman toteutuminen Mahdollisuudet välttää tai rajoittaa vahinkoa C. Turvallisuusjohtamiseen liittyvät riskitekijät Välittömien turvallisuuspoikkeamien taustalla vaikuttaneiden johtamisjärjestelmän ominaisuuksien tarkastelu D. Suositukset työturvallisuuden edistämiseksi Välittömien turvallisuuspoikkeamien torjunta Turvallisuusjohtamisen kehittäminen 9
Organisaation ulkopuolisten tahojen toiminta Tilaaja toimittaja yritykset, koneiden valmistajat, viranomaiset, muut mahdolliset tahot Taustat ja toimijat Ajankohta, organisaatiot, vahingoittuneet, tapahtumaympäristö, ESAW luokittelumuuttujat Tapahtumaketju Ihmisten toiminta Koneiden toiminta Sääilmiöt Muut poikkeamat Välittömät tapaturmatekijät Työolosuhteet ja tilanne (fysikaaliset, kemialliset, biologiset ja psyko sosiaaliset olosuhteet, tekninen turvallisuus) Töiden ja prosessien (operatiivinen) suunnittelu ja organisointi (prosessit, työvaiheet, aikataulut, resurssit) Koulutus ja perehdytys (perehdytys, ammatillinen perus ja ylläpitävä koulutus, turvallisuuskoulutus) Viestintä ja ohjeistus (verbaalinen, kirjallinen, sähköinen, yhteydet ja tiedonkulku alihankintaketjuissa) Välitön valvonta ja ohjaus (valvonta, epäkohtiin puuttuminen, supervising ) Piilevät/turvallisuusjohtamiseen liittyvät tekijät Turvallisuustoiminnan periaatteet ja lähtökohdat Viestintä ja yhteistoiminta Riskienhallinnan toteuttaminen Osaamisen, pätevyyksien ja soveltuvuuksien hallinta Seuranta ja kehittäminen
A. Taustatiedot ja lähtötilanne 1. Työympäristö, työ ja työtilanne Missä ympäristössä (ml. töiden organisointi) onnettomuus tapahtui? Missä tehtävissä (ammatti ja työnkuva) vahingoittunut toimi? Mihin aikaan ja missä työvuoron vaiheessa onnettomuuteen johtanut tapahtumaketju tapahtui? Mitä työvaihetta vahingoittunut oli toteuttamassa ja mitä työsuoritusta hän konkreettisesti oli tekemässä? 2. Vaara, vaaratilanne, vaarallinen tapahtuma, vahinko, vakavuus Määritä vahingoittumistapahtuma (vahinko) ja sen seuraukset (vakavuus) Tutkinta on helpointa aloittaa vammasta, sillä se on tapaturman näkyvä päätepiste Määritä työtilanteessa vallinnut olosuhde tai tekijä, joka realisoitui onnettomuustilanteessa vahingoksi = vaara Määritä hetki, jolloin henkilö joutui vaaran vaikutuspiiriin eli altistui vaaralle = vaaratilanne Määritä vahingoittumisen aiheuttanut viimeisin tapahtuma = vaarallinen tapahtuma 11
Yleistiedot Tutkinnan yhteydessä selvitetään joukko muitakin tapausta luokittelevia tietoja. TOT-raportin lopussa esitetään tapausta koskevat yleistiedot taulukkomuodossa. Tapauksen luokittelutiedot täydentävät aloituskappaleessa mainittuja taustatietoja. Esimerkki: TOT 3/13-tapauksen julkisesti raportoitavat yleistiedot. 12
B. Välittömät turvallisuuspoikkeamat; tarkastelun vaiheet 1. Vaaran olemassaolo ja vaaralle altistuminen Miten ja miksi vaaratekijä kehittyi ja oli olemassa? Miten ja miksi vahingoittunut (NN) altistui vaaratekijän vaikutukselle? 2. Vaarallisen tapahtuman toteutuminen Miten tilanne eteni potentiaalisesta vaaratilanteesta vaaralliseen tapahtumaan? Mitkä tekijät johtivat vaarallisen tapahtuman toteutumiseen? 3. Mahdollisuudet välttää tai rajoittaa vahinkoa Olisiko tapahtumaketju voitu pysäyttää ennen vahingoittumistapahtumaa? Mitkä tekijät vaikuttivat toteutuneen vahingon vakavuuteen (positiiviset ja negatiiviset)? 13
B. Välittömät turvallisuuspoikkeamat; tarkasteltavat muuttujat 1. Ihmisten toiminta ja työympäristön poikkeamat Tapahtumiin välittömästi vaikuttavien ihmisten vaarallinen toiminta Tapahtumien kulkuun vaikuttavat muut poikkeamat 2. Myötävaikuttavat riskitekijät Työolosuhteet ja -tilanne Töiden ja prosessien (operatiivinen) suunnittelu ja organisointi Koulutus ja perehdytys (ammatillinen, työsuojelu-/työturvallisuuskoulutus) Viestintä ja ohjeistus Välitön valvonta ja ohjaus (supervising) 3. Muiden yritysten, viranomaisten ja muiden ulkopuolisten tahojen toiminta Töiden ja olosuhteiden organisointiin ja valvontaan liittyvät puutteet ja poikkeamat, jotka vähintään myötävaikuttivat tapahtumien kulkuun 14
Ihmisten toiminta ja työympäristön poikkeamat Ihmisten vaarallinen toiminta 1. Lipsahdus (tarkkaavaisuusvirhe) (slip / lapse of attention) Aikomus on oikea, mutta toteutus väärä 2. Osaamattomuusvirhe (erehdys) (mistake) Puutteellisen kompetenssin tai ohjeistuksen aiheuttama väärä toiminto 3. Kykenemättömyysvirhe (mismatch) Mentaalinen tai fyysinen kykenemättömyys suoriutua tehtävästä oikein/turvallisesti 4. Työohjeiden vastainen toiminta (sääntörikkomukset) (violations / non-compliance) Tietoinen päätös toimia työohjeiden vastaisesti 5. Väkivalta ja muu rikollinen toiminta (violence / criminal activity) Tietoinen väkivallan käyttö tai tarkoituksellinen vahingonteko Työympäristön poikkeamat 1. Koneiden ja laitteiden toiminta 2. Sää- ja luonnonilmiöt, muut ulkoiset tapahtumat (ml. eläinten toiminta) 3. Tekniseen/rakennettuun työympäristöön liittyvät poikkeamat 4. Muut tapahtumat 15
Myötävaikuttavat riskitekijät 1. Työolosuhteet ja -tilanne Fysikaaliset tekijät (9)* Psyko-sosiaaliset tekijät (6)* Koneiden, laitteiden ja työvälineiden ergonomia ja tekninen turvallisuus (4)* Työpisteen rakennetun ympäristön turvallisuus Muut tai luokittelemattomat olosuhdetekijät 2. Töiden ja prosessien (operatiivinen) suunnittelu ja organisointi Työvaiheiden suunnittelu ja aikataulutus Töiden ja työprosessien resursointi ja organisointi Työprosessien ja -menetelmien suunnittelu 3. Koulutus ja perehdytys (ammatillinen, työsuojelu-/työturvallisuuskoulutus) Perus-, ylläpitävä ja täydennyskoulutus Töihin perehdyttäminen Koulutus ja perehdytys alihankintaketjuissa Esimiesten ja asiantuntijoiden koulutus ja osaaminen 4. Viestintä ja ohjeistus Töiden ohjeistaminen työtilanteessa Pysyväluonteiset työohjeet Yhteydet ja tiedon kulun varmistaminen alihankintaketjuissa 5. Välitön valvonta ja ohjaus Töiden valvonnan toteuttaminen Havaittuihin epäkohtiin puuttuminen 16
*Esimerkkejä tarkemmista luokitteluista 1. Fysikaaliset tekijät Lämpötila Valaistus Äänet ja melu Tärinä Epäsiisteys ja -järjestys Tilajärjestelyt Muu fysikaalinen tekijä Biologiset tekijät Kemialliset tekijät 2. Psyko-sosiaaliset tekijät Työyhteisön turvallisuusasenteet Vakiintunut, väärä toimintatapa Epäasiallinen kohtelu ja ryhmän painostus Poikkeus- ja muutostilanteet työpaikalla Työn ulkopuoliset ongelmat Muu psyko-sosiaalinen tekijä 3. Koneiden, laitteiden ja työvälineiden ergonomia ja tekninen turvallisuus Käytettävyys ja ergonomiaominaisuudet Turvallisuustekniset ominaisuudet Toimintakunto Muu työvälineen tekniseen turvallisuuteen liittyvä tekijä 17
C. Turvallisuusjohtamiseen liittyvät riskitekijät 1. Turvallisuustoiminnan periaatteet ja lähtökohdat Turvallisuuden johtamisen strategia ja periaatteet Lakisääteisten ja muiden velvoitteiden hoitaminen Turvallisuusvastuiden määrittäminen ja jakaminen Turvallisuusvastuisiin liittyvät resurssit ja fasiliteetit 2. Viestintä ja yhteistoiminta Yhteistoiminnan varmistavat järjestelyt Viestinnän suunnittelu ja toteuttaminen Dokumentaatio 3. Riskienhallinnan toteuttaminen Riskien arvioinnin ja hallinnan periaatteet Riskienhallinnan yksityiskohdat ja erityisten riskilajien hallinta Poikkeustilanteiden hallinta 4. Osaamisen, soveltuvuuden ja pätevyyksien hallinta Osaamistarpeiden ja pätevyysvaatimusten määrittäminen sekä tehtävien allokointi Töihin perehdyttäminen ja koulutus 5. Seuranta ja kehittäminen Turvallisuustoiminnan tason mittaukset ja tavoitteiden seuranta Työympäristön turvallisuuden ja henkilöstön terveyden monitorointi Turvallisuuden hallinnan toimintatapojen katselmointi ja kehittäminen 18
Muuttujien välisten syy-yhteyksien määrittäminen 1. Lähtökohta: tutkinnan syventäminen TOT-tutkinnassa pitäisi tarkastella tapahtumien taustalla vaikuttaneita yksittäisten organisaatioiden ja ihmisten toimintaan liittyviä ns. juurisyitä. Tutkinnoissa pitäisi kiinnittää enemmän huomiota onnettomuuteen johtaneeseen työmenetelmään ja arvioida siihen johtaneita tekijöitä nykyistä syvällisemmin Raportoinnissa pitäisi aina esittää onnettomuuteen johtaneiden tapahtumien ja niiden taustalla vaikuttaneiden tapaturmatekijöiden syy-yhteydet mahdollisimman yksiselitteisellä ja ymmärrettävällä tavalla. On tärkeää, että tutkinnassa esitettään ainoastaan kiistattomat faktat ottamatta kantaa syyllisyyskysymyksiin. 2. Toteutus: järjestelmällinen kausaaliajattelu Jokaisen välittömän turvallisuuspoikkeaman osalta määritetään systemaattisesti sen suhteet muihin poikkeamiin ja onnettomuuden komponentteihin. TOTTI-järjestelmän toiminnallisuuksia kehitetään uudistuksen myötä ryhmän työtä tukevaksi ja ohjaavaksi: järjestelmä ohjaa ja edellyttää syy-yhteyksien määrittämistä. Laadukkaan toiminnan ehdoton perusedellytys on ryhmän johtajan perusteellinen mallin hallinta ja tinkimätön asenne sekä ryhmän jäsenten hyvä ymmärrys uuden toimintamallin perusteista. 19
Onnettomuuden esittäminen kaaviomuodossa 20
D. Suositukset työturvallisuuden edistämiseksi 1. Välittömien turvallisuuspoikkeamien torjunta Millä konkreettisilla toimenpiteillä olisi voitu poistaa välittömistä turvallisuuspoikkeamista aiheutuneet tapahtumapolut tai vähentää niiden riskivaikutuksia? Ihmisten toiminta ja työympäristön poikkeamat Myötävaikuttavat riskitekijät Muiden yritysten, viranomaisten ja muiden ulkopuolisten tahojen toiminta 2. Turvallisuusjohtamisen kehittäminen Miten turvallisuusjohtamisen käytäntöjä voitaisiin kehittää vastamaan paremmin työturvallisuusriskien hallintaan liittyviä vaatimuksia? Turvallisuustoiminnan periaatteet ja lähtökohdat Viestintä ja yhteistoiminta Riskienhallinnan toteuttaminen Osaamisen, soveltuvuuden ja pätevyyksien hallinta Seuranta ja kehittäminen 21
Uusimuotoisen tutkintaraportin rakenne A. TAUSTATIEDOT JA LÄHTÖTILANNE 1. TYÖYMPÄRISTÖ, TYÖ, TYÖTEHTÄVÄ, TYÖSUORITUS 2. VAARA, VAARATILANNE, VAARALLINEN TAPAHTUMA, VAHINKO, VAKAVUUS B. VÄLITTÖMIEN TURVALLISUUSPOIKKEAMIEN TARKASTELU 1. VAARAN OLEMASSAOLO JA VAARALLE ALTISTUMINEN 1.1 IHMISTEN TOIMINTA JA TYÖYMPÄRISTÖN POIKKEAMAT 1.2 MYÖTÄVAIKUTTAVAT RISKITEKIJÄT 2. VAARALLISEN TAPAHTUMAN TOTEUTUMINEN 1.1 IHMISTEN TOIMINTA JA TYÖYMPÄRISTÖN POIKKEAMAT 1.2 MYÖTÄVAIKUTTAVAT RISKITEKIJÄT 3. MAHDOLLISUUDET VÄLTTÄÄ TAI RAJOITTAA VAHINKOA 1.1 IHMISTEN TOIMINTA JA TYÖYMPÄRISTÖN POIKKEAMAT 1.2 MYÖTÄVAIKUTTAVAT RISKITEKIJÄT C. TURVALLISUUSJOHTAMISEEN LIITTYVÄT RISKITEKIJÄT D. SUOSITUKSET TYÖTURVALLISUUDEN EDISTÄMISEKSI D1. VÄLITTÖMIEN TURVALLISUUSPOIKKEAMIEN TORJUNTA D2. TURVALLISUUSJOHTAMISEN KEHITTÄMINEN 22
Summa summarum; uudistuksen konkreettisimmat muutokset 1. Vahva teoreettinen malli Toimintaa ohjaa selkeästi riskienhallinnan lähtökohdista kehitetty teoreettinen malli, joka yhdistää onnettomuustutkinnan ja riskienarvioinnin näkökulmat. Malli luo tutkinnalle pitävän rungon ja rytmittää tutkintaprosessia. 2. Tutkinnan järjestelmällisyys Vahva teoria luo perusedellytykset toiminnan järjestelmällisyydelle. Ryhmien toiminnan yhdenmukaisuus ja laatu kehittyy. Mallin myötä on kehitetty myös syytekijöiden looginen ja joustava luokittelu. 3. Tutkinnan syventäminen Loogisesti ja järjestelmällisesti vaiheittain etenevä tutkinta mahdollistaa ja pakottaa etenemään syvemmälle syytekijöiden keskinäisissä syy-yhteyksissä ja tunnistamaan onnettomuuksien taustalla vaikuttaneita juurisyitä. 4. Uusimuotoinen tutkintaraportti ja TOTTI-järjestelmän kehittäminen Tutkintaraportin runko uudistuu, mikä osaltaan yhdenmukaistaa toimintaa ja tasalaatuisuutta. Struktuurin kehittäminen tukee raporttien loogisuutta. TOTTI-järjestelmästä kehitetään aidosti tutkintaryhmien työtä tukeva järjestelmä. TOTTI-järjestelmän kautta on jatkossa mahdollista hakea tapauksia myös syytekijöiden perusteella. 23
TOT-tietojärjestelmä (TOTTI): totti.tvl.fi Sisältää yksityiskohtaiset TOT-tapauksia koskevat luokittelutiedot toimiala- ja ammattiluokkatietojen lisäksi tapaukset luokiteltu ESAW-muuttujien suhteen lisäksi työsuhteiden ja yritysten rooleihin liittyviä tietoja jatkossa myös tiedot tapaturma- ja torjuntatekijöistä Tietoja voidaan hakea kattavasti eri muuttujien suhteen tutkintaan otettujen tapausten haku ja yhteenvetojen tekeminen mahdollista www sivuston kautta kaikille kiinnostuneille (ei käyttäjätunnuksia eikä salasanoja) tulevissa kehitysversioissa mahdollista myös hakuehtojen mukaisten tapausten ristiintaulukointi 24