TOT 1/16. Työntekijä jäi maansortuman alle paritalon viemäritöissä

Transkriptio

1 Tot-Tutkinta TOT-TUTKINTA TOT 1/16 Työntekijä jäi maansortuman alle paritalon viemäritöissä Kuva 1. Rakennus ulkoapäin kuvattuna, jonka alapohjan alapuolella täyttöhiekan poistoa tehtiin. Kuvasta voidaan havaita alapohjan porrastus, joka oli noin 900 mm. Rivitalotyömaalla viemäriputkien takuutöitä tehnyt (Työmies) NN (59 v.) oli suurtehoimuria apunaan käyttäen poistamassa täyttöhiekkaa maanvaraisen alapohjan alta. Työn tuloksena syntynyt kapea ja matala kaivanto, jossa NN työskenteli, sortui maa-aineksen poiston yhteydessä. NN jäi puristuksiin sortuneen maa-aineksen alle. 1

2 Sisällysluettelo A. Taustatiedot ja lähtötilanne...3 A1. Työympäristö, työ, työtehtävä ja työsuoritus...3 A2. Vaara, vaaratilanne, vaarallinen tapahtuma, vahinko ja vakavuus...4 B. Välittömien ja myötävaikuttavien turvallisuuspoikkeamien tarkastelu...5 B1. Vaaran olemassaolo ja vaaralle altistuminen Ihmisten toiminta ja työympäristön poikkeamat Myötävaikuttavat riskitekijät...5 B2. Vaarallisen tapahtuman toteutuminen Ihmisten toiminta ja työympäristön poikkeamat...6 B3. Mahdollisuudet välttää tai rajoittaa vahinkoa...6 C. Turvallisuusjohtamiseen liittyvät riskitekijät... 7 C1. Riskien arviointi osana töiden suunnittelua... 7 C2. Töiden suunnittelussa tarvittavien taustatietojen hankkiminen ja käyttäminen... 7 D. Suositukset työturvallisuuden parantamiseksi...8 D1. Välittömien turvallisuuspoikkeamien torjunta Töiden suunnittelu ja ohjeistaminen Töiden valvonta ja epäkohtiin puuttuminen Suurtehoimurin käytön turvallisuus Parityöskentely tai kommunikointi työparin kesken Tulevat korjaustyöt huomioon jo rakennuksen suunnittelussa...9 D2. Turvallisuusjohtamisen kehittäminen Riskien arviointi Työmenetelmien seuranta...9 Onnettomuussekvenssin vaiheet ja onnettomuuteen vaikuttaneet riskitekijät...1o Yleistiedot

3 A. TAUSTATIEDOT JA LÄHTÖTILANNE Kuva 2. Suurtehoimurin imuletku ja kulkuaukko alapohjan alle. A1. Työympäristö, työ, työtehtävä ja työsuoritus Onnettomuus sattui asuinalueella rivitalon korjaustyömaalla. Rakennustyömaalla oltiin tekemässä rakennuksen alapuolisten viemäriputkien takuukorjausta. 5 vuotta aiemmin valmistuneessa rinteeseen rakennetussa rivitalossa oli todettu viemäriputkien materiaalivika, jonka vuoksi ne piti vaihtaa. NN:n (59 v.) tehtävänä oli työparin kanssa yhdessä poistaa suurtehoimuria käyttäen maa-ainesta rakennuksen maanvaraisen alapohjan alta, jotta viemäriputket saataisiin esille. Maa-aines oli suurelta osin ollut täyttöhiekkaa. Suurtehoimuri on ajoneuvoon liitetty motorisoitu imuri, jonka imupäätä ohjataan haluttuun kohteeseen putken päästä käsin. NN oli aloittanut työparinsa kanssa työt kohteessa noin viikkoa aiemmin. Onnettomuuspäivän aamuna työpari oli aloittanut työt normaaliin tapaan. Työpari oli ehtinyt työskennellä noin 2 tuntia ennen onnettomuuden sattumista, noin klo. 09:00. NN oli ollut saman yrityksen palveluksessa 30 vuotta ja oli erittäin kokenut työssään, myös maaaineksen poisto suurtehoimuria käyttäen oli hänelle tuttua. Hänen työparinsakin oli kokenut ja tehnyt samankaltaisia töitä aiemmin. Työpari oli yhdessä suorittanut saman työvaiheen samaa menetelmää käyttäen jo muutamissa muissa asuinalueen taloissa. 3

4 A2. Vaara, vaaratilanne, vaarallinen tapahtuma, vahinko ja vakavuus NN oli jo poistanut täyttöhiekkaa suurtehoimuria käyttäen suurin piirtein rakennuksen puoliväliin asti (n. 10,5 metrin päähän työn tuloksena syntyneen kaivannon suuaukosta). Koko tuolla matkalla NN oli poistanut hiekkaa rakennuksen alapohjan alta noin 50 cm korkealta ja 100cm leveältä alueelta. Tässä tapauksessa hiekan poistaminen pieneltä alueelta tukematta kaivannon seinämiä aiheutti vaaran niiden sortumiselle. NN altistui seinämien sortumisesta aiheutuvalle vaaralle, kun hän käsitteli imuria sortumavaarallisessa kaivannossa. NN on ollut juuri poistamassa hiekkaa poikittaissuuntaisen sokkelipalkin alta, jonka toisella puolella rakennuksen porrastettu maanvarainen alapohja on n. 90 cm ylempänä. Näin ollen myös salaojahiekkaa on ollut enemmän ja sen paine suurempi. Oletettavasti hiekan poistaminen on mahdollistanut sen, että kaivannon ympärillä ollut pakkaantunut hiekka on lähtenyt liikkeelle täyttäen kaivantoa. Suurtehoimuri on ollut päällä koko tapahtuman ajan. Oletettavasti NN ei ole pystynyt liikuttamaan sortuman jälkeen imuputken päätä, jolloin se on mahdollisesti poistanut hiekkaa jatkuvasti aiheuttaen entistä suuremman sortuman. NN jäi sortuneen ja osittain märän hiekan alle puristuksiin niin, että hapen saanti estyi. NN kuoli hiekkaan tukehtumisen ja hapenpuutteen seurauksena tapahtumapaikalla. NN (59v.) työkenteli rivitalotyömaalla, jossa oltiin aloittamassa viemäriputkien takuukorjauksia. Työtehtävänä oli suurtehoimuria käyttäen poistaa täyttöhiekkaa rakennuksen maanvaraisen alapohjan alta. Täyttöhiekan poistaminen pieneltä alueelta tukematta seinämiä aiheutti kaivannon sortumisen vaaran. NN käsitteli suurtehoimurin imuletkun päätä ahtaassa sortumavaarallisessa kaivannossa. NN poisti hiekkaa sokkelin alta, jonka toisella puolella paine oli suurempi, jolloin ympärillä ollut täyttöhiekka lähti liikkeelle ja täytti kaivantoa. NN jäi sortuneen täyttöhiekan alle puristuksiin ja hapensaanti estyi. NN kuoli täytehiekkaan tukehtumiseen ja hapenpuutteen seurauksena tapahtumapaikalla. VAARA VAARA- TILANNE VAARALLINEN TAPAHTUMA VAHINGOIT- TUMINEN VAKAVUUS Onnettomuussekvenssin vaiheet Kaavio 1. Onnettomuussekvenssin vaiheet 4

5 B. VÄLITTÖMIEN TURVALLISUUS- POIKKEAMIEN TARKASTELU B1. Vaaran olemassaolo ja vaaralle altistuminen 1.1 Ihmisten toiminta ja työympäristön poikkeamat Vaarallinen työmenetelmä Vaaran ja vaaratilanteen muodostumiseen johti tilanteessa sovellettu vaarallinen työmenetelmä. Työmenetelmä, jossa maa-ainesta poistetaan ahtaassa tilassa, on vaarallinen ja aiheuttaa merkittävän sortumisen vaaran. Sortumisvaaran kannalta merkittävin tekijä on ollut NN:n soveltama tapa poistaa rakennuksen alapuolella ollutta täyttöhiekkaa kapealta alueelta. Ongelma tämän kaltaisissa korjaustöissä on, että maa-ainesta ei oteta pois tarpeeksi laajalta alueelta, jolloin maa-aineksen alle jäämisen riski seinämän sortuessa on merkittävä. Kaivannon seinämiä ei myöskään tuettu sortuman estämiseksi. Työmenetelmä on ollut yleisesti käytössä ja työntekijät ovat saaneet itse arvioida kaivannon mittojen ja turvallisuuden riittävyyden. Pelkkä kaivannon reunojen sortumavaara ja sitä seurannut sortuma ei olisi aiheuttanut välitöntä sortuman alle jäämisen vaaraa, ellei NN olisi ohjannut imurin päätä kaivannossa. Vaaratilanne muodostui kun NN ryömi ja poisti hiekkaa suurtehoimurilla tekemässään kapeassa ja matalassa kaivannossa. Käytännössä ainoa mahdollinen menetelmä työvaiheen suorittamiseksi, on työskennellä kaivannosta käsin. Tietojen mukaan työtä on myös aiemmissa kohteissa tehty samalla menetelmällä, jolloin hän on jo aiemmin altistunut samankaltaiselle vaaralle. NN työskenteli rakennuksen alla yksin onnettomuuden sattumishetkellä. Työpari oli tuolloin rakennuksen ulkopuolella, eikä hänellä ollut näköyhteyttä NN:ään. 1.2 Myötävaikuttavat riskitekijät Töiden suunnittelu Kaivannon sortumisvaaran on aiheuttanut NN:n soveltama tapa poistaa täyttöhiekkaa suurtehoimurin avulla. Työmenetelmä on yleinen ja vastaavanlaisissa töissä työvaihe on ohjeistettu suoritettavaksi kyseistä menetelmää käyttäen. Käytettävään työmenetelmään liittyviä riskejä ei ollut täysin tunnistettu. Töiden suunnitteluun on siis liittynyt puutteita, joiden seurauksena NN käytti edellä mainittua vaarallista työmenetelmää. Kohteen porrastetusta alapohjasta aiheutuvaa erityistä sortumavaaraa ei ollut huomioitu töiden suunnittelussa. Samanlaista työtä oli tehty aiemmin samalla alueella, jossa onnettomuus sattui. Aiempien rakennusten alapohja oli kuitenkin ollut suora, jolloin maa-aineksen korkeus on ollut kauttaaltaan suhteellisen samalla tasolla. Työn suunnittelun kannalta merkittävin puute oli se, että suunnittelussa ei ollut kiinnitetty erityistä huomiota alapohjan korkeuden vaihtumiseen ja siitä aiheutuvaan maanpaineen muutokseen. Kohteen työmenetelmään ja suoritukseen oli annettu suulliset ohjeet aiemmin pidetyissä työmaapalavereissa. Samalla oli saatujen tietojen mukaan ohjeistettu, että maa-ainetta on poistettava riittävästi, ennen kuin sitä poistetaan sokkelipalkin alta ja sen toiselta puolelta. Kirjallista ohjeistusta tai suunnitelmaa työmenetelmän käyttöön ja sen sisältämiin vaaroihin ei kuitenkaan ollut laadittu. Työnjohdon mukaan työmenetelmän käyttöön sovellettiin yleensä säiliötöiden turvallisuusohjeita. Ohjeistus ja valvonta Työmenetelmään ei ollut laadittu selkeää ohjeistusta. Työntekijät päättivät henkilökohtaisen kokemuksen ja tuntemuksen mukaan kuinka paljon maa-ainetta poistetaan alapohjasta ja missä järjestyksessä. Työmenetelmän turvallisen toteutumisen valvonta on oletettavasti ollut puutteellista. 5

6 B2. Vaarallisen tapahtuman toteutuminen 2.1 Ihmisten toiminta ja työympäristön poikkeamat Maa-aineksen poistaminen sokkelipalkin alta Maa-aineksen sortumisen laukaisi ympärillä olleen pakkaantuneen hiekan liikkeelle lähteminen, joka oli seurausta maa-aineksen poistamisesta sokkelipalkin alta. Kohteen porrastetusta alapohjasta johtuen täyttömaata oli enemmänsokkelipalkin toisella puolella. Samanlaisia töitä oli tehty aikaisemmin alueen muihin rakennuksiin, mutta niiden alapohjassa ei ollut porrastusta. Sokkelipalkin toisella puolella maanpaine oli suurempi ja maa-aines lähti liikkeelle suuntaan, jossa NN käytti suurtehoimuria. NN ei ole ilmeisesti tiedostanut porrastetusta alapohjasta aiheutuvaa riskiä ja maanpaineen merkittävää eroa. B3. Mahdollisuudet välttää tai rajoittaa vahinkoa Ahtaan kaivannon ympärillä olleen maa-aineksen liikkeelle lähtemisen seurauksena NN jäi sen alle puristuksiin ja menehtyi hiekkaan tukehtumiseen ja hapenpuutteeseen tapahtumapaikalla. Seuraavassa käsitellään tekijöitä, jotka johtivat siihen, että NN jäi loukkuun vaaran laukeamisen jälkeen ja miksi häntä ei saatu pelastettua tilanteesta ajoissa. Ahdas ja matala kaivanto NN teki työtä ryömintäasennossa matalassa noin 0,5 metriä korkeassa tilassa. NN oli muodostanut tilan poistaen täyttöhiekkaa suurtehoimurin avulla. Kaivanto oli matala ja kapea (leveydeltään noin metrin), joten se täyttyi sortuvasta täyttöhiekasta nopeasti ja suhteellisen vähästä määrästä. Kaivannon pienestä koosta johtuen ei NN ole kyennyt pakenemaan nopeasti sortuvalta täyttöhiekalta. Puutteellinen kommunikointi työparin kanssa On mahdollista, että NN olisi saatu vedettyä ulos rakennuksen alapohjan alla olevasta kaivannosta nopeammin, jos työparilla olisi ollut häneen näkö- tai puheyhteys. Suurtehoimurin aiheuttama melu on aiheuttanut sen, että ajoneuvon vieressä seisonut työpari ei ole mahdollisesti kuullut NN:n mahdollista avun huutoa. Työpari oli mennyt katsomaan rakennuksen alle vasta siinä vaiheessa, kun huomasi, että imuletkusta ei tullut enää maa-ainesta. Työparin havaittua, että NN on jäänyt sortuneen täyttöhiekan alle, oli hän välittömästi ryöminyt kaivantoon ja poistanut sortunutta maa-ainesta NN:n päältä imupäätä käyttäen. Työpari oli saanut NN:n osittain näkyviin, jonka jälkeen hän oli ryöminyt ulos kaivannosta ja pyytänyt talon asukasta soittamaan hätänumeroon. Tämän jälkeen työpari oli ryöminyt takaisin kaivantoon ja saanut poistettua sen verran maa-ainesta, että sai vedettyä NN:n rakennuksen alta kaivannon suulle. Samaan aikaan ensiapuhenkilökunta oli saapunut paikalle ja aloittanut elvytyksen. 6

7 c. TurvallisuusjohtamiseEN LIITTYVÄT RISKITEKIJÄT Kaikki tunnistetut onnettomuuden syytekijät liittyvät välittömästi tai välillisesti vaaralliseen ihmisen inhimilliseen toimintaan ja sen hallitsemiseen. NN sovelsi tilanteessa hänelle ohjeistettua työmenetelmää. Turvallisuusjohtamisen näkökulmasta kyse oli suurilta osin riittämättömästä turvallisten työmenetelmien huomioinnista ja siihen liittyvästä riskien arvioinnista. C1. Riskien arviointi osana töiden suunnittelua Onnettomuus osoitti, että riskienhallinnan toteutukseen liittyi puutteita suurtehoimurin työmenetelmien suunnittelussa ja ohjeistamisessa. Turvallisuusjohtamisessa noudatettavilla toimintamalleilla ei ollut täysin kyetty varmistamaan, että usein tehtävässä työsuorituksessa noudatettavien työmenetelmien riskit olisi luotettavasti arvioitu. Työmenetelmään liittyviä riskejä ei ollut arvoitu riittävän kattavasti. Erityisesti seinämien sortumisesta aiheutuvaa vaaraa ei ollut huomioitu riittävästi. Työmenetelmään liittyviä riskejä oli arvioitu siltä osin, että maa-ainesta tulisi poistaa riittävän laajalta alueelta, jotta reunojen sortuessa imutyötä suorittava ei jäisi puristuksiin sen alle. Kuitenkaan mahdollisuutta työn suorittajan jäämisestä sortuman alle, ei ollut arvioitu. Ahtaassa kaivannossa maanpaineen muutoksesta herkästi häiriintyvän maa-aineksen lähtiessä liikkeelle on todennäköistä, että työntekijä sortumaa ehkäisevistä torjuntatoimenpiteistä huolimatta jää sortuman alle. Näin ollen riskien arvioinnissa tulee ottaa huomioon myös se mahdollisuus, että sortuman alle jäädään ja antaa toimintaohjeet, kuinka vahinkoa voidaan rajoittaa. Saatujen tietojen mukaan kohteen työkohdekohtaista kirjallista riskien kartoitusta ei ollut tehty. Käytännössä työmenetelmiin liittyvää ohjeistusta ei ollut dokumentoitu lainkaan. Käytäntönä oli, että kohdekohtainen perehdytys annetaan suullisesti ennen töiden aloittamista. C2. Töiden suunnittelussa tarvittavien taustatietojen hankkiminen ja käyttäminen Rakenteen piirustuksia ei ollut käytettävissä työmaalla. Maa-aineksen imutyötä tehnyt työpari ei ilmeisesti ollut nähnyt piirustuksia. Tämä on mahdollisesti ollut osasyynä siihen, että alapohjan imutyötä on tehty kuten aiemmissakin kohteissa, ottamatta huomioon alapohjan porrastuksesta aiheutuvia riskejä. 7

8 D. SUOSITUKSET TYÖTURVALLI- SUUDEN EDISTÄMISEKSI D1. Välittömien turvallisuuspoikkeamien torjunta 1.1 Töiden suunnittelu ja ohjeistaminen Ennen töiden aloittamista tulee selvittää alapohjan rakenne. Rakennepiirustusten perusteella on mahdollista arvioida kyseiseen kohteeseen liittyvät riskit ja suunnitella työvaiheet turvalliseksi. Imutyötä tekevien työntekijöiden kanssa tulee käydä läpi kyseiseen kohteeseen liittyvät vaarat, määrittää minkä kokoinen kaivanto tehdään ja miten sen seinämät tuetaan. Jos sortuman vaaraa ei voida täysin poistaa on suunniteltava myös menettelytavat siltä varalta, että sortuma syntyy ja sen alle jäädään. Suunnittelussa on otettava huomioon, että hengitysilmaa on riittävästi ja varmistettava, että työparilla on toisiinsa näkö- tai vähintäänkin kuuloyhteys. Yleisiä ohjeita maa-aineksen turvalliseen poistoon suurtehoimurilla ei ole tutkintaryhmän saamien tietojen mukaan saatavilla. 1.2 Töiden valvonta ja epäkohtiin puuttuminen Työtapojen turvallisuutta ja annettujen työohjeiden noudattamista tulee valvoa. Pelkästään töiden ohjeistaminen ei riitä, vaan on valvottava, että ohjeita noudatetaan myös käytännössä. Työmenetelmiin liittyvien vaarojen arvioinnissa tulee ottaa huomioon myös mahdollinen työohjeiden vastainen toiminta ja siitä aiheutuvat vaaratilanteet. Riittävällä valvonnalla pitää varmistua siitä, että käytännössä sovellettavat työtavat vastaavat ohjeistusta. Havaittuihin työohjeiden vastaisiin työtapoihin ja muihin epäkohtiin tulee puuttua. 1.3 Suurtehoimurin käytön turvallisuus Tehtyjen selvitysten perusteella suurtehoimurin käyttöön liittyy aina myös riski imuletkuun takertumisesta. Suurtehoimurin imuvoima on niin voimakas, että se voi ääritilanteessa olla hengenvaarallinen. Laitteen käyttäjän tulee varmistaa, että laitteen turvavarusteet ovat kunnossa ja noudattaa sen käyttöön liittyviä turvallisuusohjeita. Käyttäjän välittömästi saatavilla tulee olla hätä-seis painikkeella varustettu kaukosäädin siltä varalta, että jotain takertuu imuletkuun. Kaukosäätimellä saadaan imu katkaistua nopeasti, jos esim. raaja jostain syystä joutuu imuputkeen. Myös erilaiset imupäähän asennettavat kahvaratkaisut helpottavat työntekoa ja vähentävät riskiä raajojen joutumisesta imuputkeen. Kahvaratkaisuja käytettäessä ei myöskään tarvitse olla niin lähellä mahdollista sortumavaarallista aluetta. Suurtehoimuria käytetään usein todella ahtaissa ja matalissa tiloissa. Imurin letkut ovat usein todella pitkiä ja raskaita. Näistä syistä johtuen on suurtehoimurointi todella haasteellista työergonomian kannalta. Erilaisilla imupään kahvaratkaisuilla tai tekniikan ja robotiikan soveltamisella suurtehoimurointiin voidaan työmenetelmän turvallisuutta ja ergonomiaa tulevaisuudessa parantaa. 1.4 Parityöskentely tai kommunikointi työparin kesken Työpaikalla oli tapauksen jälkeen tehty turvallisuusselvitys ja laadittu työturvallisuusohjeet kyseiseen työvaiheeseen. Tärkeimpänä muutoksena on, että työtä ei tehdä ilman työparia, eikä sokkelipalkin alta poisteta maa-ainesta, ellei työparilla ole näköyhteyttä toisiinsa. Suurtehoimurin kovasta melusta johtuen voi olla, että pelkkä näköyhteys ei joissain tilanteissa ole riittävä. Tutkintaryhmän mukaan kommunikoinnin sujuvuutta voidaan helpottaa esim. kuulosuojaimiin yhdistetyllä radiopuhelimella. 8

9 1.5 Tulevat korjaustyöt huomioon jo rakennuksen suunnittelussa Jo rakennuksen suunnitteluvaiheessa tulisi ottaa huomioon millä tavalla putket tullaan tulevaisuudessa korjaamaan. Alapohjarakenteessa olevien taloteknisten ratkaisujen mahdollisten huolto- ja korjaustoimenpiteiden toteuttamismahdollisuudet tulisi huomioida jo suunnitteluvaiheessa, sekä esittää suunnitelmissa. Tuolloin olisi mahdollista rakentaa esim. huollon mahdollistava tunneli, jonne putket sijoitetaan. Kyseistä menetelmää on käytetty aiemmin ja sen on todettu helpottavan putkiston korjaustöitä huomattavasti. Ongelma korjattavien putkien esiin saamiseksi ei ole ainoastaan pientalorakentamisessa, vaan kaikissa muissakin maanvaraisissa rakenteissa. Tutkintatyöryhmän mukaan on oletettavaa, että tämän kaltaiset korjaustyöt tulevat lisääntymään tulevaisuudessa. Hyvällä ja systemaattisella suunnittelulla voidaan vastaavanlaiset työt toteuttaa helpommin ja huomattavasti turvallisemmin. D2. Turvallisuusjohtamisen kehittäminen 2.1 Riskien arviointi Työmenetelmän vaarojen tunnistaminen ja riskien arviointi on tehtävä hanke- ja työkohdekohtaisesti. Hyvin suunnitellut ja kattavat riskienarvioinnin ja -hallinnan menettelytavat ovat työympäristön ja työmenetelmien suunnittelun perusedellytyksiä. Työympäristön turvallisuuden varmistavien ratkaisujen ja työmenetelmien suunnittelun pitää aina perustua kattavan vaarojen tunnistamisen ja riskienarvioinnin tuloksiin. Kaikkien hankkeen osapuolten tulisi osallistua turvallisen työmenetelmän suunnitteluun. Hankkeen toteuttavassa organisaatiossa tulisi olla järjestelmällinen menettelytapa, jolla arvioidaan ja hallitaan prosesseihin ja työtehtäviin liittyviä riskejä. Menettelytavalla hallitaan koko toimintaa, käytettäviä työtiloja ja välineitä, sekä varmistetaan kaikkien toiminnan vaikutuspiirissä toimivien ihmisten turvallisuus. Tärkeää on, että tunnistetaan nimenomaan kohdekohtaiset vaarat. Tässä onnettomuudessa olisi riskienarvioinnin perusteella ollut tunnistettavissa porrastetusta alapohjasta aiheutuva poikkeuksellisen merkittävä sortumavaaran riski. 2.2 Työmenetelmien seuranta Työmenetelmien turvallisuus pitää aina varmistaa järjestelmällisen valvonnan ja muiden ns. hallinnollisten riskienhallintatoimenpiteiden avulla, mikäli riskiä ei voida poistaa tai vähentää siedettävälle tasolle teknisin toimenpitein. Työmenetelmien turvallisuuteen liittyviin epäkohtiin pitää puuttua välittömästi ja toimintatapa puuttumiseen pitää olla ennakolta suunniteltu. Töihin perehdyttämisen lisäksi työntekijöiden osaamista pitää vahvistaa riittävällä ylläpitävällä koulutuksella. Työmenetelmien välittömän valvonnan ohella on myös tärkeää, että työympäristön ja työmenetelmien turvallisuutta sekä riskienhallintatoimenpiteiden toimivuutta seurataan suunnitelmallisesti, säännöllisesti ja määrätyn toimintatavan mukaisesti toteutettavilla turvallisuuskierroksilla tms. sisäisillä tarkastuksilla. Seurannan tarkoituksena on säännöllisin väliajoin varmentaa, että olosuhteet ja sovellettavat työmenetelmät täyttävät niille asetetut vaatimukset. 9

10 Onnettomuussekvenssin vaiheet ja onnettomuuteen vaikuttaneet riskitekijät TOT 1/16 Riskien arviointi osana töiden suunnittelua Riskien arvionti osana töiden suunnittelussa tarvittavien taustatietojen hankkiminen ja käyttäminen Turvallisuusjohtamiseen liittyvät riskitekijät Yleisesti työpaikalla noudatettu työmenetelmä Suurtehoimurin aiheuttama melu on voinut omalta osaltaan estää NN avun huutojen kuulumisen työparille. Kohdekohtaisia riskejä ei ollut arvioitu riittävästi (Rakennuksen porrastettua alapohjaa) Suurtehoimuria ohjaavalla työparilla ei ollut näköyhteyttä NN:ään Myötävaikuttavat riskitekijät Herkästi häiriintyvän maa-aineksen poistaminen ahtaassa tilassa NN käsitteli imuria kapeassa sortumisvaarallisessa tunnelissa NN poisti hiekkaa poikittaissuuntaisen sokkelipalkin alta, jonka toisella puolella hiekan paine oli suurempi Ihmisen toiminta ja työympäristön poikkeamat NN (59v.) työskenteli rivitalotyömaalla, jossa oltiin aloittamassa viemäriputkien takuukorjauksia. Työtehtävänä oli suurtehoimuria käyttäen poisaa täyttöhiekkaa rakennuksen maanvaraisen alapohjan alta. Täyttöhiekan poistaminen pieneltä alueelta tukematta seinämiä aiheutti kaivannon sortumisen vaaran. NN käsitteli suurtehoimurin imuletkun päätä ahtaassa sortumavaarallisessa kaivannossa. NN poisti hiekkaa sokkelin alta, jolloin ympärillä ollut täyttöhiekka lähti liikkeelle ja täytti kaivantoa. NN jäi sortuneen täyttöhiekan alle puristuksiin ja hapensaanti estyi. NN kuoli täytehiekkaan tukehtumiseen ja hapenpuutteen seurauksena tapahtumapaikalla. VAARA VAARATILANNE VAARALLINEN VAHINGOITTUMINEN VAKAVUUS TAPAHTUMA Onnettomuussekvenssin vaiheet 10

11 yleistiedot Koneet ja laitteet Suurtehoimuri Koodi Työnantajan toimiala Muu rakennus- ja teollisuussiivous K1 Vahingoittuneen ammatti Työmies 620 Työympäristö Korjausrakennustyömaa 22 Työtehtävä Maa-aineksen poistaminen 2 Työsuoritus Imupumpun pään ohjaaminen 2 Poikkeama Kaivannon sortuminen 33 Vahingoittumistapa Hiekan alle hautautuminen 22 TUTKINTARYHMÄN KOKOONPANO Otto Veijola (Tapaturmavakuutuskeskus, tutkinnan johtaja) Ulla Juuti (OP-Pohjola) Juha Suvanto (Talonrakennusteollisuus ry) Tapio Jääskeläinen (Rakennusliitto) LISÄTIETOJA TOT-TUTKINNASTA: Työturvallisuusasiantuntija Otto Veijola, p , otto.veijola@tvk.fi Tutkimuspäällikkö Marja Kaari, p , marja.kaari@tvk.fi Raportti on hyväksytty TVK:n TOT-johtokunnan kokouksessa Tässä tutkintaraportissa esitetään tutkintaryhmän käsitys tapaturmaan johtaneiden tapahtumien kulusta ja tapaturmatekijöistä sekä suositukset vastaavien tapaturmien torjuntatoimenpiteistä. TOT-tutkinnan ja -raportin tarkoituksena on työtapaturmien torjunnan tehostaminen. Raportin tarkoituksena ei ole ottaa kantaa eri osapuolten syyllisyyteen eikä vastuisiin. Vapaasti kopioitavissa. Lähde: TVK 2016 TaPaTuRMaVakuuTuSkESkuS Itämerenkatu 11-13, Helsinki 11