Sarkoomaresek)ot ja marginaalit Toni- Karri Pakarinen Sarkoomakirurgi LT, ortopedian ja traumatologian el TAYS/COXA/Regea
orthopaedic oncology onkologinen ortopedi tuumoriortopedi tavallinen ortopedi Primaarien luu- ja pehmytkudossarkoomien kirurgisen hoidon vaa<mat erityispiirteet
Onkologinen ortopedia Suomessa luutuumorikirurgeja ehkä 10-15 kpl LUUKAS ry = Luukasvainkirurgien yhdistys (12 jäsentä) Luu- ja pehmytkudossarkoomien hoito on Tampereella onkologisten ortopedien vastuulla
TAYS Sarkooma)imi Uudet sarkoomatapaukset / vuosi 100 90 80 70 60 50 40 30 68 80 62 76 75 88 Bone STS Yhteensä 20 10 12 14 13 0 2013 2014 2015
Kirurginen aja>elu Sarkoomien biologia, kasvutapa ja paikallinen käy>äytyminen määräävät leikkauksissa tavoi>eena olevat marginaalit! RESEKTIO + RECO
STS STS Angiosarcoma Epitheloid sarcoma Synovial sarcoma Pushing Infiltra<ivinen 67%:ssa tuumorisoluja ad 4cm tuumorista ödeemavyöhykkeellä White et al 2005
Sarkoomakirurgian (= hoidon) tavoi>eet 1. Long- term survival 2. Paikallisresidiivin väl>äminen 3. Toiminnallisen tuloksen maksimoin< 4. Morbiditee<n minimoin<
LR > 90% OS < 90%
HG STS survival Brennan et al 2015 Sim et al 2010
STS kirurginen tau)? SytostaaOhoitojen teho << luusarkoomat Aggr. taudeissa tarviraisiin muutakin kuin puukkoa Sädehoito (HG, syvä, suuri, marginaalit) Local recurrence Brennan et al 2014
Ja näin ollen STS (ja ne asiat joihin kirurgialla voimme vaiku>aa) Mikä vaikuiaa elossapysymiseen? Gradus, koko, sijainx, varhainen residiivi Sim et al 2010
Ja näin ollen STS (ja ne asiat joihin kirurgialla voimme vaiku>aa) Mikä vaikuiaa elossapysymiseen? Gradus, koko, sijainx, varhainen residiivi Mikä vaikuiaa paikalliseen uusiutumiseen? Marginaalit, koko Mikä vaikuiaa toiminnalliseen tulokseen? Leikkauksessa uhratut rakenteet
Kirurgisen hoidon periaate = resek<o laajoilla marginaaleilla (wide)
Marginaaleista! Intralesionaalinen! Tuumorikudoksen sisällä! Harvoin pehmytkudostuumoreissa (PVNS?)! Jotkut LG malignit tai benignit aggressiiviset luukasvaimet (esim. GCT ja gr. I chondrosarc.) STS! Marginaalinen! Ei mennä tuumorikudoksen sisään, vaan pysytään ns. pseudokapselin / reac)ve zone alueella! LG malignit, suurin osa benigneistä! Wide! Tuumoria ei nähdä tai käsitellä, tervekudosmarginaalia >10 mm tai luonnol. barrier (fascia, lihaskalvo, periosx)! HG malignit, jotkut LG malignit! Radikaali! Kompartektomia Bone Enneking 1983
Mikä on wide? mm? Natural barrier?
Näin minut opetebin marginaalit Rii>ävä marginaali? 10mm terverä kudosta patologin mi>aamana tuumorin ympärillä TAI fascia (natural barrier) Whoops (intralesionaalinen prim tmp)? Re- resekxo koko kontaminoitu alue poistaen Paikallisresidiivi ilman metastasoin<a? Paikallisresidiivin kohdalla vanha operaa<oalue poistaen
Näin minut opetebin marginaalit (SSG, GB, Saksa) Joskus wide- resekxo ei ole ollut järkevää / mahdollista! tyydyry marginaaliseen poistoon + sädehoitoon ja oteru (po<laan kanssa) Xetoinen riski paikallisresidiivistä JA KAPPAS ONGELMIA EI AINA TULLUTKAAN EI LR EI METS OLISIKO TURVALLISTA OLLA JOSKUS SÄÄSTÄVÄMPI?
Tasapainoilua lisääntyvän tutkimusxedon myötä marginaalien riirävyyden, paikallisen uusiutumisen, poxlaiden eloonjäämisen ja toiminnallisuuden välillä
Marginaalien merkitys ennusteeseen deep HG STS survival >2mm >2cm <2mm Sim et al 2010
(Enneking) Preop. RTX! marginaalinen vrs wide kirurgia! sama CSS, OS, LR ja AFS
Mihin siren <2mm marginaali johtaa? Paikallisresidiivien määrä kasvaa Mitä paikallisresidiivistä seuraa? Willeumier et al 2015 <0mm 0-2mm >2mm
Gr nousee 20% Gr laskee 10% Gr pysyy ennallaan 70%
WDLGLS recid x 11! HG dediff. LS
Ennuste paikallisen uusiutumisen jälkeen? Eilber et al 2003 Uusintaresek)on periaaieet samat kuin primaaritaudissa
Posi)ivinen marginaali (R1)? Suunnitellus) harkiiu riski Pre- op histologia (WDLGLS) Iäkkäät, joilla wide- kirurgia johtaisi esim. laitoshoitoon Kriibsten rakenteiden suuntaan hallitusx tehtävissä SuunniIelemaIomas) HallitsemaRomasX, vahinko, huono suunnirelu, viive! ehkä todellisuudessa R2 Re- resekxo, jos mahdollista suoriraa Sädehoito ei anna riirävää paikalliskontrollia
Myxoid LS, krii[nen rakenne? Resekoida issias vai kuoria irx tuumorista?? Riski mikroskooppiseen posixiviseen marginaaliin (R1)
Marginaalit puhtaat but close.....iho kireällä tooosi kireällä Vanha mies kehno kunto Paikallisongelmainen HG STS Ei mahd. liitännäishoitoihin Ei suurta kirurgiaa
Paikallinen uusiutuminen suunnitellusx pienet marginaalit (HG STS) Cri<cal structure - Cri<cal structure resekoitu Cri<cal structure + O Donnell et al 2014
Survival suunnitellusx pienet marginaalit (HG STS) Cri<cal structure - Cri<cal structure resekoitu Cri<cal structure + O Donnell et al 2014
MuRa aina ei voi säästää Kainalon MPNST, NF- 1- poxlas, 23v 19v, NF1, MPNST
Vältä intralesionaalisuu>a (R2)! Heikentää ennustera >2mm rii>änee + RTX Suurempi marginaali ei lisää elinaikaa Kasvaimen biologinen käy>äytyminen määrää po<laan kohtalon Ainoastaan hyvin varhainen (<1v) paikallinen uusiutuminen huonontaa ennustera Sim et al 2010, Brennan et al 2014, O Donnel et al 2014, Willeumier et al 2015
Luun primaarisarkoomista Sytostaabhoitojen merki>ävämpi rooli (ei CS) Luuhun suunnitellaan 2 cm marginaali (tavoite patol mi>aamana 10mm pienempikin rii>änee) Pehmytkudosten osalta edelliset pelisäännöt EWS: älä leikkaa, ellet saa hyviä marginaaleja sädehoito tehokas paikallishoito Rekonstruk<ovaihtoehdot Tekonivelet / allograqit Biologiset rekonstruk<ot Amputaa<o
Periosteal OS HemikorXkaalinen
BIOLOGISET REKONSTRUKTIOT EWS prox <bia mikrovask. fibula
Chondrosarcoma, gr II tekonivelrekonstrukxo
Tampereen sarkooma<imi Anestesiologia Anssi Korppi Plas<ikkakirurgia Ilkka Kaar<nen Juha Kiiski Retroperit. team Marja Hyöty Erik Veskimäe Asiantun<jahoitajat Sh RiiOa Rantala Sh Virpi Aro Onkologinen ortopedia TAYS Minna Lai<nen T- K Pakarinen Piia Suomalainen Coxa Jyrki Nieminen Tonis Lont Käsikirurgia Jouni Havulinna Camilla Hellevuo Patologia Jyrki Parkkinen Mikkö Rönty Sanna Huovinen Teemu Tolonen Radiologia PenX MaXla Teemu Magga Onkologia Leena Keskinen Kaisa Sunela Hanna Mäenpää
KIITOS