Lääkityspoikkeamat potilasturvallisuuden haasteena Koulutussuunnittelija, proviisori, jatko-opiskelija Carita Linden-Lahti Sosiaalifarmasian osasto, Farmasian tiedekunta Potilasturvallisuuden tutkimuksen päivät 26.1.2011 Farmasian tiedekunta / Henkilön nimi / Esityksen nimi 1.2.2011 1 Lääkitysturvallisuus Lääkityspoikkeama (medication error) Lääkitysturvallisuus (medication safety) Lääkehoitoprosessin turvallisuutta kuvaava termi Lääketurvallisuus (drug safety) Lääkeaineen tai lääkevalmisteen turvallisuutta kuvaava termi Korkean riskin lääkkeet (high alert medication) Lääkkeet, jotka hyvin todennäköisesti väärin käytettyinä tai poikkeamatilanteissa aiheuttavat vakavaa haittaa Farmasian tiedekunta / Henkilön nimi / Esityksen nimi 1.2.2011 2 1
Lääkityspoikkeamien rooli potilasturvallisuudessa Potilaan lääkityksessä tapahtuvat poikkeamat suurin yksittäinen potilaan turvallisuutta uhkaava tekijä USAssa lääkkeen aiheuttamat haittatapahtumat 4-6. yleisin kuolinsyy Potilaan (lääke)hoito entistä useammalle taholle pirstaloitunutta Uusien lääkkeiden ja lääkemuotojen jatkuva virta Myös potilaalla/omaisilla/kotihoidolla entistä suurempi rooli ja vastuu lääkehoidon toteuttamisesta Turvallisen lääkehoidon takana on turvallinen prosessi, jossa on riittävästi poikkeamia estäviä turvamekanismeja ja jossa kommunikaatio terveydenhuollon ammattilaisten, organisaatioiden ja potilaan välillä toimii saumattomasti. Oikea lääke oikealla annoksella oikealle potilaalle oikeaan aikaan oikealla tavalla maailmalla 1/2 90-luku To err is human 2011 1999 2
maailmalla 2/2 Poikkeamia tapahtuu Poikkeamaanalyysit, Raportointijärjestelmät, high alert-listat Millaisia poikkeamia tapahtuu SAFETY CULTURE Poikkeamien prosessiluonne Poikkeamista oppiminen BLAMING CULTURE Suomessa Yksittäisiä tutkimuksia, pääasiassa organisaatioiden omia selvityksiä tai projekteja, oppilaitosten opinnäytetöitä Tutkimusrahoituksen haasteellisuus hidastaa tutkimusalueen vahvistumista Potilasturvallisuuskonferenssi lähtölaukaus Potilasturvallisuuden tutkimuksen päivät!!! 3
Helsingin yliopiston sosiaalifarmasian osastolla Professori Marja Airaksinen Tuula Teinilä: Medication errors and error prevention in primary care Saija Leikola: Comprehensive medication review prevention of drug related problems among older outpatients Anna-Riia Holmström: Reporting and learning from medication errors in healthcare Juha Sinnemäki: The impact of the automated dose dispensing service on patients drug consumption and the quality of pharmacotherapy Carita Linden-Lahti: Medication safety strategies and tools in national and local levels Medication safety strategies and tools in national and local levels 1. Osatutkimus Vakavista lääkityspoikkeamista oppiminen asiakirja-aineiston ja yksinkertaistetun root cause analyysin avulla Aineistona Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen lääkityspoikkeamat 2000-2005 Osa tuloksista julkaistu Lääkärilehdessä 2009 2. Osatutkimus Lääkehoitosuunnitelma turvallisen lääkehoidon apuvälineenä: osastonhoitajien näkemyksiä työkalun implementointiprosessista 40 osastonhoitajan puhelinhaastattelu puolistrukturoidulla haastattelurungolla 4
Medication safety strategies and tools in national and local levels 3. Osatutkimus Sairaaloiden lääkitysturvallisuus-työkalujen siirrettävyys Euroopan maasta toiseen EuNetPas-verkoston kautta kerätty aineisto koskien 7 lääkitysturvallisuustyökalua jotka otettiin käyttöön 11 EU:n jäsenvaltiossa Implementointi- ja evaluaatioraportti saatiin yhteensä 75 sairaalasta Tutkimuksen yleisraportti julkaistu kesäkuussa 2010 EUNetPas:in sivuilla Tutkimusartikkeli tulee keskittymään turvallisuustyökalujen implementointia estäviin ja edesauttaviin tekijöihin 4. Osatutkimus vielä määrittelemättä 5