ILMAILU Pienilmailun turvallisuus Pienilmailun onnettomuuksiin liittyy tiedon ja taidon puutteita mutta usein myös huolimattomuutta ja välinpitämättömyyttä. Vaikeat olosuhteet ovat vain harvoin onnettomuuden varsinainen syy, tekniset viat vielä harvemmin. PIETARI VANHALA ONNETTOMUUSTUTKINTAKESKUS, kuvat HANNU KYYRIÄINEN, Grafiikka Petollinen vedenpi peudella muutaman metrin korkeut een veden pinnasta. Kone oli lentänyt lähellä veden pintaa noin 2 3 metriä, kun kelluke osui veteen ja kone meni nokan kautta ympäri. Törmäyksen voimasta kellukkeet repeytyivät irti, takarunko katkesi ja kone upposi. Veden syvyys alueella on noin 16 17 metriä. Tapahtumapaikalle tuli nopeasti useita veneitä. Noin minuutti tapahtuman jälkeen pintaan nousi pelastusliivien nostamana etupenkillä istunut matkustaja, joka nostettiin lähti lentoon Vehmersalmen vierasvenesataman edustalta. Tämän jälkeen hän Ohjaaja kaartoi loivasti oikealle nousun aikana. Noin 6-7 metrin korkeudessa ohjaaja oikaisi lentokoneen vaakalentoon ja alkoi kaartaa vasemman kautta takaisin kohti lähtöpaikkaa aikomuksenaan tehdä ohilento matalalla. Hän vähensi lentokorkeutta ja lisäsi nopeutta. Ohjaaja oikaisi koneensa vaakalentoon suurella noveneeseen ja kuljetettiin rantaan. Sukeltajat löysivät muut koneessa olleet henkilöt järven pohjasta menehtyneinä. Kokenut lentäjä Onnettomuustutkintakeskuksen kuvaama Cessna 18D- koneen onnettomuus sattui kesäkuun lopussa 213. Se vaati lentäjän ja kahden matkustajan hengen. Lentäjää sanottiin erittäin kokeneeksi. Miksi hän laskeutui määrätietoisesti vauhdilla matalalle, vaikka lentäjille opetetaan, että tyynen tai heikkotuulisen veden pinnan korkeutta on vaikea arvioida? Päämeteorologi, ansiolentäjä ja lennonopettaja Ossi Korhonen on lentänyt vesilentokoneita kaksikymmentä vuotta ja kouluttanut monia vesilentäjiä. Hän ei hyväksy jälkiviisautta, maalla ollaan aina viisaita, kun ilmassa tai merellä tapahtuu vahinko. Pienissä porukoissa asia voi riipaista läheltä. Korhosen mukaan matalalle lentoa tyynen veden päällä muuten 84 TEKNIIKAN MAAILMA 1/214
on harrastelentotoiminnassa yleistä silloin, kun ollaan lennonjohdon valvonnan ulkopuolella. Monet unohtavat koulutusvaiheessa saamansa opin, jonka mukaan lentoonlähdön jälkeen on kerättävä mahdollisimman nopeasti korkeutta moottorihäiriötilanteen varalta, ja samalla on kuitenkin säilytettävä turvallinen ilmanopeus. Lentoasemilla on kiitotien jatkeella pitkästi tasaista aluetta, mikä helpottaa mahdollista pakkolaskua, mutta maasto-olosuhteissa tilanne voi olla toinen. Katselijat synnyttävät lentäjille painetta näyttämiseen, mistä voi seurata huonoa harkintaa, ja lentäjän terve päätöksentekokyky voi joutua koetukselle. Tilanne on johtanut usein vahinkoon. Ilmailupiinta KUVITUS: MARKKU PAKARINEN (pohjakuva JORMA POUTA / SKOY) luullut olevansa vielä parinkymmenen metrin korkeudella. Tilanne on turvallinen, jos käytetään oikeaa tekniikkaa, joka kuuluu vesilentokoulutukseen. Vaikka koulutuksen aikana ei olisikaan täysin tyyntä, tyynen veden tekniikkaa harjoitellaan, jotta sen omaksuisi kunnolla. Moottorilasku vaatii laajan vesialueen, ahtaisiin paikkoihin tyynellä on parempi olla edes yrittämättä. Ossi Korhonen sanoo valitsevansa jos suinkin mahdollista tyynessä laskeutumissuunnan myös niin, ettei aurinko paista ainakaan suoraan vastaan. Laskeutuminen rannan, reimarin tai muun kohteen lähelle auttaa arvioimaan korkeutta. Näyttämisen halu Vehmersalmen tapahtumien kulku oli niin ilmeinen, että onnettomuuden tutkijat kirjoittivat jo varhaisessa tiedotteessaan lentäjän aikomuksesta tehdä ohilento matalalla. Lentokorkeuden alarajan rikkominen näyttämistarkoituksessa CESSNA 18D -koneen onnettomuudessa kuolivat lentäjä ja kaksi matkustajaa Kuopion Vehmersalmella 29.6.213. Tutkinta on kesken, mutta ilmeinen syy on lentokorkeuden raju alitus. kuin laskeutumista varten pitää välttää. Tyynen sään moottorilaskusta taas on tarkat ohjeet: Vesilentokone tuodaan tyyneen veteen laskuun vakautettuna hyvissä ajoin oikeaan laskuasentoon ja suuntaan, oikealla ilmanopeudella ja laskulaippa-asetuksella. Vajoaminen säädetään moottoriteholla sellaiseksi, että vedenpinnan kohtaaminen voi sattua turvallisesti milloin vain. Korhonen kertoo itsekin joskus yllättyneensä, kun kellukkeet ovat kohahtaneet veteen, vaikka hän on Pienilmailun vauriot ja onnettomuudet 212-213 Paikkakunta Ajankohta Konetyyppi Kuolleet Vammautuneet Rääkkylä 4/11/212 Ikarus C42B -ultrakevyt 2 Juuka /16/212 Robinson R44 Astro -helikopteri 1, lievästi Rautavaara 7/3/212 Grob Astir CS -purjekone 1, vaikeasti Hyvinkää 8/26/212 Ikarus C42B -ultrakevyt Pakkolasku, ei vaurioita Utsjoki 9/23/212 FK-9 IV -ultrakevyt 2 Kontiolahti 11/8/212 Cessna 26H -yleisilmailukone 1 Teisko 1/1/213 Hughes 369D -helikopteri 1, lievästi Sysmä /3/213 Cora 22 Arius F -ultrakevyt 2 Alastaro /8/213 Cessna FA 12 Aerobat- yleisilmailukone 1 Orivesi /8/213 Rans Coyote II ES -ultrakevyt 1 Vehmersalmi 6/29/213 Cessna 18D -yleisilmailukone 3 Haapavesi 8/27/213 Rans Coyote -ultrakevyt 1 TEKNIIKAN MAAILMA 1/214 8
ILMAILU Pienilmailun turvallisuus NÄIN LENTO-ONNETTOMUUS TAPAHTUI VEHMERSALMELLA 29.6.213 Korkeus metriä 7 6 4 3 2 1. 1 3. Törmäyksen voimasta kellukkeet repeytyivät irti, takarunko katkesi ja kone upposi. 4.. 2. 6. 8. Minuutti tapahtuman jälkeen pintaan nousi pelastusliivien nostamana etupenkillä istunut matkustaja, joka nostettiin veneeseen ja kuljetettiin rantaan. TAPAHTUMIEN KULKU 1. Pilotti rullasi sillan suuntaan, mistä hän kääntyi nousukiitoon. 7. Vehmersalmen vierasvenesatama VEHMERSALMI 2. Lentoonlähdön jälkeen hän kaartoi loivasti oikealle nousun aikana. 7. 2-3 metrin jälkeen kelluke osui veteen ja kone meni nokan kautta ympäri. 6. Ohjaaja oikaisi koneen muutaman metrin korkeuteen veden pinnasta.. Kaarrossa hän vähensi lentokorkeutta ja lisäsi nopeutta. 3. Noin 6-7 metrin korkeudessa ohjaaja oikaisi lentokoneen vaakalentoon 4. Lentäjä alkoi kaartaa vasemman kautta takaisin kohti lentoonlähtöpaikkaa. 86 TEK NIIK AN MA AILMA 1/214
reissä liikkuu kuitenkin myönteisiäkin kertomuksia. Esimerkiksi eräs vesilentäjä ei saanut rajujen puuskien takia konettaan istumaan oikeassa asennossa veteen, vaan hän joutui tekemään ylösvedon. Vaikka ranta oli täynnä katselijoita ja kaikki odotukset kohdistuivat lentäjän taitavuuteen, hänen hermonsa eivät pettäneet kolmannenkaan yrityksen jälkeen. Hän suuntasi lennon kylmäpäisesti kokonaan toiseen paikkaan, missä lasku oli helpompi tehdä. Lentokone pysyi pystyssä ja ehjänä. Vehmersalmen onnettomuus on murhenäytelmä, josta tehdään julkinen tutkimus. Lento-onnettomuuksien tutkinnan tarkoitus on ehkäistä vastaavat onnettomuudet tulevaisuudessa. Monen asiantuntijan mielestä matalien ohilentojen kieltäminen pitäisi ottaa ilmailuyhdistysten sääntöihin siinä kuin ympäristökysymyksetkin. IKARUS C42B -tyyppinen ultrakevyt lentokone syöksyi jäälle Rääkkylän Orivesi-järvellä 11.4.212. Koneen 74-vuotias lentäjä ja samanikäinen matkustaja menehtyivät. Lentäjän viimeaikainen lentokokemus oli vähäinen, ja lentokone oli lievästi ylipainoinen. Onnettomuuden lopullinen syy jäi epäselväksi. FK-9 Mark IV -tyyppinen ultrakevyt lentokone syöksyi maastoon Utsjoella Petsikon Kaldoaivin erämaassa 23.9.212. Koneen ohjaaja ja matkustaja menehtyivät. Pyöräkellukekone oli runsaasti ylipainoinen. VAKAVIEN VAARA- TILANTEIDEN MÄÄRÄ VAKAVIA VAARATILANTEITA 2 1 1 KUOLLEIDEN MÄÄRÄ 6 2 2 27 27 29 29 211 213* VAKAVIEN VAARA- TILANTEIDEN MÄÄRÄ 2 1 Ultralentäjän arviointivirhe Vesi- ja suksikonetoiminta ovat pikkukonelentämisen vaativimpia lajeja. Niitä mainostetaan jokamiehen unelmaharrastukseksi sen vuoksi, että ne mahdollistavat ilmailun melkein rajattomasti tuhansien järvien maassa. Ketäpä ei kiehtoisi lähteä lennolle omasta mökkirannastaan. Vehmersalmen onnettomuuskone oli tehokas 4 6-paikkainen Cessna 18D, ja lentäjä oli pitkälle koulutettu ansiolentäjä. Orivedellä sattui toukokuun alussa 213 onnettomuus, jossa onnettomuuskone oli kaksipaikkainen, Cessnaan verrattuna hentorakenteinen ultrakevyt Rans Coyote ES II. Ultralentäjä yritti laskeutua tyynen järven pinnalle. Vasta-aurinko vaikeutti muutenkin hankalaa tilannetta, ja lentäjä arvioi korkeuden väärin. Lentokone osui pintaan suurella vajoamisnopeudella ja ponnahti siitä takaisin ilmaan. Lentäjä yritti saada koneen pysymään ilmassa säätämällä täyden moottoritehon. Nopeus oli kuitenkin niin alhainen, että kone putosi uudelleen pintaan ja kaatui nokan kautta ympäri. Ultrakevyen nopeus ja massa ovat pieniä edellä kuvattuun Cessna 18D -koneeseen verrattuna. Kone ei rikkoutunut pahasti vaan jäi kellumaan ylösalaisin kellukkeiden varaan. Lentäjä säilytti ympärimenossa toimintakykynsä, avasi kolmipistevyönsä ja ryhtyi avaamaan myös matkustajan turvavyötä. Lentäjän automaattinen pelastusliivi kuitenkin täyttyi ilmalla ja pakotti hänet pintaan. Vedenpinnalle päästyään hän riisui liivinsä ja sukelsi auttamaan matkustajaa. Tämänkin pelastusliivi oli kuitenkin täyttynyt, eikä lentäjä saanut häntä ulos. Matkustaja oli mahdollisesti menettänyt tajuntansa, kun päähän oli osunut isku lentokoneen ympärimenossa. Lentäjä nousi takaisin pintaan ja onnistui leikkaamaan puukolla koneen kankaalla päällystetyn run- 1 gon pohjasta auki ja pääsi sitä kautta katkaisemaan matkustajan turvavyön ja puhkaisemaan hänen pelastusliivinsä. Hän sai matkustajan ulos oven kautta noin kymmenen minuutin kuluttua koneen kaatumisesta, mutta matkustaja oli ehtinyt 2 menehtyä. 27 Onnettomuudes- 29 211 213* sa kuoli myös pieni koira. KUOLLEIDEN Pilotti oli saanut MÄÄRÄ koulutuksen moottoripurjekoneisiin 6 ja ultrakevyisiin lentokoneisiin. Hänen kokonaislentokokemuksensa oli noin 1 lentotuntia, joista vesilentokokemusta 31 tuntia. Hän oli lentänyt viime 4 kuukauden aikana neljä tuntia, viime vuorokauden aikana yhden tunnin ja tehnyt yhden 3 laskun. ONNETTOMUUKSIEN MÄÄRÄ ONNETTOMUUKSIA 8 7 6 4 3 2 1 2 27 27 29 211 213* *213 lokakuuhun mennessä Poronlaskentaa ultrakevyellä 2 Utsjoella sattui syyskuun lopussa 212 1 onnettomuus, jossa ultrakevyt lentokone tuhoutui ja lentäjä sekä matkustaja saivat surmansa. Tutkintaraportti 2 27 on viranomaismääräysten näkökulmasta lohdutonta 29 211 213* luettavaa. Lentäjän lentolupakirja ei ollut voimassa, eikä hän pitänyt lentopäiväkirjaa eikä lentokoneensa päiväkirjaa. Lentäjän viimeisestä lentokoulutuksesta oli kulunut vuosia, eikä hän ollut saanut peruskoulutuksen jälkeen koulutusta pakkotilanteisiin, hidaslentoon eikä matalalla VAKAVIEN lentämiseen. Hän VAARA- oli saanut vesilentokelpuutuksen TILANTEIDEN MÄÄRÄ kolmella lennolla, mutta sekin oli edellyttänyt tarkastuslentäjän 2 vaihtamista, kun ensimmäinen lento oli päättynyt reputukseen suorituksen puutteellisten dokumenttien takia. 1 Ohjaaja lensi ja oli lentänyt aiemminkin lentotyötä, johon hänellä eikä hänen koneellaan ollut kelpoisuutta. 1 Ohjaajalla ei ollut koulutusta eikä kokemusta porojen ajamisesta lentokoneella, eikä hänellä ei ollut lupaa alittaa minimilentokorkeutta. Lentäjä ei harraste- ollut laa- tinut lentosuunnitelmaa asianmukaisella tavalla. Lentäjä ei käyttänyt ilmailu tankatessaan sihtiä veden ja roskien 2 27 29 211 213* KUOLLEIDEN MÄÄRÄ 6 4 3 2 1 KUOLLEITA 2 27 29 211 213* ONNETTOMUUKSIEN MÄÄRÄ TEKNIIKAN MAAILMA 1/214 87
ILMAILU Pienilmailun turvallisuus CESSNA FA 12 Aerobat -kone tuhoutui ja ammattilentäjän koulutusohjelmassa opiskellut lentäjä kuoli jyrkässä maahansyöksyssä Alastaron moottoriradalla 8..213. Lentokoneesta ei ole löydetty vikaa. Tutkinta on kesken. CESSNA 172N -yleisilmailukone vaurioitui pahoin pakkolaskussa Porvoonväylällä 28.9.27. Tämän onnettomuuden syy oli TAE-dieselmoottoriin tullut vika. Koneen lentäjä ja kaksi matkustajaa selvisivät vammoitta. ROBINSON R44 Astro -helikopteri tuhoutui sahauslennolla Juuan Rasivaarassa 16..212. Ohjaaja sai lieviä vammoja. Onnettomuuden todennäköinen syy oli lentäjän havaintovirhe ja tilannetietoisuuden heikkeneminen vaativassa lentotehtävässä. suodattamiseksi, ja koneen kellukkeidenkin tiedettiin vuotavan. Kaiken lisäksi kevyessä lentokoneessa oli 117 kiloa ylikuormaa. Kuormaa ei tosin olisi tarvinnut olla paljonkaan, sillä ultrakevytkoneeseen oli asennettu painavat pyöräkellukkeet. Sen ei pitänyt olla ilmailumääräysten mukaan luvallista. Tutkintakertomuksen mukaan asennukseen oli kuitenkin lupa Trafilta, joka oli myös hyväksynyt koneen lentotoimintaan. Lentokone oli syöksynyt maahan jyrkässä kulmassa ja palanut pahoin. Teknistä vikaa tai lentäjän sairaskohtausta ei tulipalon takia voitu sulkea kokonaan pois tutkinnassa. Onnettomuuden todennäköinen syy oli kuitenkin ohjattavuuden menetys matalalla, mihin suuri ylipaino ja sen seurauksena suurentunut sakkausnopeus vaikuttivat ratkaisevasti. Tutkintaraportin mukaan myötävaikuttavana tekijänä voi pitää myös ultrakevyttoiminnassa val88 litsevaa puutteellista turvallisuuskulttuuria Puutteita esiintyy sekä harrastajien toiminnassa että toiminnan valvonnassa. Lentäjiä pystymetsästä Ilmailuharrastus aloitetaan yleensä pystymetsästä, ilmailun johtava tutkija Ismo Aaltonen Onnettomuustutkintakeskuksesta sanoo. Lennokkipojasta lähtevä ilmailuopiskelu on nykyään harvinaista. Tyypillinen uusi harrastaja on aikuinen mies. Lentämisestä on kenties haaveiltu jo pitkään, mutta perhesyyt, asuntovelka ja muut seikat ovat lykänneet aloittamista. Korkeakaan ikä ei sinänsä ole ongelma. Uusien asioiden omaksuminen vie kauemmin kuin nuorella, mutta varttunut harrastaja osaa myös olla varovaisempi. Aaltonen toteaa lennonopettajan kokemuksella, että joskus tulee vastaan oppilas, jonka pitäisi luopua ilmailuajatuksesta kokonaan epäsopivien taipumustensa takia. Ilmavoimissa ja siviilissä lentänyt ja kouluttanut Aaltonen tuntee tarkoin ammatti-lentäjien soveltuvuustestit, jotka karsivat ei-soveltuvat henkilöt armotta. Mutta harrastepuolella ihmisiä ei voi kieltää lentämisen opiskelusta luonnesyiden perusteella, jos lääketieteelliset vaatimukset täyttyvät. Lentäminen liian itsenäistä Ismo Aaltonen näkee yhdeksi suurimmaksi turvallisuusongelmaksi sen, että itsenäinen lentotoiminta halutaan aloittaa liian varhain. Joku on jo ehtinyt ostaa lentokoneenkin itselleen ennen kuin tulee lentokurssille. Aaltonen muistuttaa, että lentolupakirjan saaminen merkitsee aluksi lähinnä lupaa harjoitella lentämistä itsenäisesti. Ilmailu on ikuista oppimista. Vaikka olisi lentänyt tuhansia tunteja, jokaiseen laskuun täytyy suhtautua kuin ensimmäisellä lennolla. Ei pitäisi pyrkiä etenemään liian nopeasti. Kaikkea ei voi saada heti, TEK NIIK AN MA AILMA 1/214 ilmailuun pitää kasvaa. Sitä kautta se on turvallista. Onnettomuuksien yhteydessä puhutaan usein vääristä asenteista. Voiko niitä korjata? Ismo Aaltonen sanoo, että asenteiden siemenet kylvetään lentokoulutuksen aikana. Ja toimintamallit iskostuvat siinä vaiheessa, kun lentolupakirjaa lennetään, Jostakin syystä selvät säännöt, esimerkiksi lentokorkeuden noudattaminen unohtuvat joiltakin. Räimiminen eli näyttävät matalat ohilennot ovat olleet suurimpia yksittäisiä onnettomuuksien syitä jo 19-luvulta lähtien. Sieltä asti on tunnettu onnettomuuden kuvaus: kukistui kotikoivuun. Onnettomuuksia olisi huomattavasti vähemmän, jos olisi noudatettu minimilentokorkeuksia, Aaltonen vahvistaa. Hän tietää, että joillakin lentokerhoilla on toimintasääntöjä, joissa esimerkiksi näytöstyyliset lennot on kielletty. Mutta miten on näiden kerhojen ulko-
puolella? Entä yksinäisten harrastajien mökkirannoissa? Vaativa vesilentäminen Jos ostaa ultrakevyen vesilentokoneen, lentoharrastuksen tulee aloittaneeksi vaativimmasta päästä. Ensimmäinen ultrakevytkoulutus on annettava pyöräkoneella, mutta jo 3 lentotunnin jälkeen voi mennä vesilentokurssille. Trafi tosin suunnittelee tuntirajan nostamista. Vesilentämisessä on elementtejä, jotka tekevät siitä paljon vaativampaa kuin maakoneella lentämisestä. Pitäisi kerätä rauhassa lentokokemusta ja saada aikanaan hyvä koulutus vesilentotoimintaan. Sittenkin pitää harkita tarkoin, milloin ja missä olosuhteissa lähtee lentämään, Aaltonen painottaa. Lentämään ei lähdetä samalla tavoin kuin autoilemaan. Vaikka kaverit haluaisivat tulla kyytiin ja on kiire päästä jonnekin, pitää hyväksyä, että pikkukone on aika epävarma kulkuväline. Sää on monesti esteenä. PIPER PA-28R-2 Arrow II -yleisilmailukone tuhoutui onnettomuudessa Porvoon Emäsalossa 23.4.21. Tarkastuslentäjä ja matkustaja vammautuivat vaikeasti, ja tarkastettavana ollut lentäjä kuoli. Moottori sammui jäätymisen takia. Myötävaikuttavina tekijöinä olivat paine suorittaa tarkastuslento loppuun huonosta säästä huolimatta sekä käsikirjan puutteellinen ohje jäätymisen ehkäisemisestä. Silloin pitää olla kyky sanoa ei. Pitää olla kriittinen, kun tekee päätöksen lähteä lentämään, oli kokemusta tai ei. On harkittava huolella etukäteen, sallivatko olosuhteet turvallisen lentämisen. Aaltonen sanoo suoraan, että ei ole hyvä tapa harrastaa ilmailua yksikseen, sillä tiedonvaihto, kuppilatiima on arvokasta. Harrastukseen täytyy varata riittävästi aikaa, pitää olla kärsivällisyyttä ja on osallistuttava ilmailuyhteisössä turvallisuusalan tapahtumiin. Pitää imuroida itselleen turvallisia toimintamalleja. Joku voi tietysti haluta harrastaa lentämistä yksinkin, eikä siitä voi ketään tuomita. Mutta silloin pitäisi viimeistään tiedostaa, mitä kaikkea lentokenttien liepeillä liikkuvaa hiljaista tietoa jää saamatta ja pyrkiä hankkimaan vastaava tieto muuten. XXJutun lähteenä on käytetty Onnettomuustutkintakeskuksen tutkintaraportteja ja tiedotteita. Mitä ovat inhimilliset tekijät? LENTO-ONNETTOMUUDEN syyksi ilmoitetaan useimiten lentäjän virhe tai inhimilliset tekijät. Tarkoittaako tämä sitä, että lentäminen muuttuu turvalliseksi vasta sitten, kun lentäjistä onnistutaan tekemään virheettömiä tai inhimillinen toiminta on siirretty automaatiolle? Filosofian tohtori Anna-Maria Teperi on tutkinut väitöstyössään inhimillisten tekijöiden hallintaa lennonjohdossa. Hän on myös toiminut asiantuntijana ilmailun vaaratilannetutkinnoissa. Mitä termi inhimilliset tekijät tarkoittaa ilmailussa? Inhimilliset tekijät kattavat niin yksilön toiminnan, lentoolosuhteiden ja laitejärjestelmien tarkastelun kuin ryhmän ja laajan organisaationkin toiminnan. Inhimillisiä tekijöitä on tutkittava ammattimaisesti, eri näkökulmista. Ei riitä, että esimerkiksi onnettomuudessa tutkitaan vain heikoimman lenkin, yksittäisen lentäjän toimintaa kuten vireystilaa, asenteita tai tekemisiä. On tutkittava myös yleisilmailijoiden toimintakulttuuria. Tunnistetaanko siinä turvallisuutta edistävät ja heikentävät tekijät ja toimitaanko sen mukaan? Lennon onnistumiseen vaikuttavat lentäjän oman toiminnan lisäksi monet muut osatekijät kuten lennonvarmistuksen palvelut, kiitotien kunnossapito, lentokoneen huolto ja niin edelleen. Inhimillistä tekijää ei voi määrittää onnettomuuden syyksi, vaan se on tutkinnan lähtökohta. Se on oma tieteenalansa, jolla on omat tutkintamenetelmänsä ja jonka hallinta vaatii oman kouluttautumisensa. Inhimillisistä tekijöistä puhuttaessa saatetaan viitata kallonkutistukseen tai pehmeisiin arvoihin. Inhimillisten tekijöiden hallinta ei tarkoita mielenterveyden hoitamista tai elämänkriisien hallintaa, vaan se on operatiivista riskien hallintaa. Onko esimerkiksi lentäjän tilannetietoisuus ajantasainen lennon eri vaiheissa, mitkä seikat siihen vaikuttavat, tekeekö hän oikeita ratkaisuja? Onnettomuuksien sanotaan usein aiheutuneen vääristä asenteista. Voiko asenteita muuttaa? Asenteita voi muuttaa, mutta se vaatii työtä. Itseriittoisuus, macho-kulttuuri, mukavuudenhalu, välinpitämättömyys tai ylimielisyys pitää kuitenkin tunnistaa, ennen kuin niitä voi lähteä muuttamaan. Jos väärien asenteiden ylläpitämisestä ei puhuta ääneen, niitä ei ole olemassa eikä niitä voi muuttaa. Yhteisö voi elää pitkäänkin haitallisten ajattelutapojen vallassa ilman, että niihin puututaan. Ajan mittaan se johtaa riskeihin, jopa onnettomuuksiin. Asenteista on vastuussa koko yhteisö, ei vain yksittäinen henkilö. Oikean tiedon tarjoaminen ei vielä auta, vaan pitää varmistaa, että ihmiset ottavat tiedon vastaan. Minä tiedän jo kaiken - tai ei kuulu mulle -asenteet ovat riskejä. Ne voivat kertoa, että uutta tietoa ei omaksuta tai että omaa vastuuta ei tunnisteta. Turvallisuuskriittisillä alueilla ei ole varaa tällaisille oletuksille. Onnettomuudet poikivat usein lisämääräyksiä. Lisäävätkö määräykset turvallisuutta? Määräyksiä lisäämällä turvallisuudessa ei aina saavuteta lisäarvoa. Noudattavatko työntekijät ja johto normeja? Tietävätkö he, miksi niitä pitäisi noudattaa? Joskus luova ratkaisu voi pelastaa järjestelmän vaaratilanteelta. Määräykset on tehty kuitenkin noudatettaviksi, alun perin niillä on hyvä tarkoitus. Monet haluavat lentää omasta mökkirannastaan. Miten yksinäinen harrastaja varmistaa turvallisuutensa? Eikö yksinäisinkin harrastaja ole lopulta osa lentotoiminnan järjestelmää? Yksinäisenkin lentäjän on tavalla tai toisella oltava yhteydessä ulkomaailmaan, esimerkiksi lennonvarmistukseen saadakseen lennolla tarvitsemansa tiedot. TEKNIIKAN MAAILMA 1/214 89