HENGITYSVAJAUS Sami Mäenpää KAKS / teho-osasto
Hengitysvaikeus Kuuluu 10 yleisimmän sairaalan ulkopuolisen sairaankuljetustehtävän joukkoon (v 2002 6,5 % kaikista tehtävistä Helsingissä) - 10 yleisimmän sairaankuljetuskoodin joukosta toiseksi eniten kuolemia sairaalan ulkopuolella Hengitysvajaus yleisin elintoimintahäiriö sepsispotilailla - FINNSEPSIS-tutkimuksessa 86,2 % potilaista hengityskoneessa - keuhkot yleisin infektiofokus 42,4 % Hengitysvajausta aiheuttaa muutkin syyt kuin sepsis - trauma, intoksikaatio, sydämen vajaatoiminta, operatiivinen hoito => käytännössä potilaan joutuessa teho-osastolle hengitysvajauksen uhka on aina ilmeinen
Hengitysvajauksen epidemiologia ja ennuste Äkillisen hengitysvajauksen insidenssi 78-89 / 100000 ( > 24 h mekaaninen ventilaatio ) Kyseessä vaikea hengitysvajaus, josta ei selvitä ilman hengityskonehoitoa Ensihoidossa kohdataan moninkertainen määrä lievempiä tapauksia, jotka ilman alkuhoitoa voivat johtaa tilan romahtamiseen Mortaliteetti 25-41 % keuhkokuume/sepsis/aspiraatio => 34-43 % traumat 11 %
FINNALI-tutkimus 2010 Äkillisen hengitysvajauksen insidenssi 149,5 hoitojaksoa / 100 000 asukasta / vuosi 90 päivän mortaliteetti 31% ja vuoden mortaliteetti 35%
Määritelmä Äkillinen hengitysvajaus ei ole itsenäinen sairaus vaan elintoimintahäiriö. liittyy sairauksiin, jotka kohdentuvat: keuhkoihin keuhkoverenkiertoon keskushermostoon hengityslihaksiin rintakehään
Määritelmä Äkillinen hengitysvajaus: äkillinen tilanne + happeutumisen häiriö ja/tai ( SpO2 < 90 / po2 <8 ) hiilidioksidin kertyminen ja/tai ( ph < 7.35 ) hengitystyön lisääntyminen ( frekv. > 25 / min ) aiheuttavat elimistön tasapainoon häiriön ja välittömien hoitotoimien tarpeen
Edellytykset hengitykselle Keskushermoston säätely ydinjatkoksen hengityskeskus hengityksen tärkein säätelijä CO2 hypoksemia lisää hengityksentarvetta vasta vaikeassa hapenpuutteessa lääkityksen tai sairauskohtauksen aiheuttama hengityskeskuksen depressio johtaa hengitysvajaukseen, koska hengityskeskus ei jaa käskyjä hengityslihaksille
Edellytykset hengitykselle Avoin hengitystie tajuton ei koskaan hengitä hyvin intubaatio trakeostomia LMA / LT pelkkä tajunnantason lasku voi edellyttää keinoilmatietä, vaikka kaasujenvaihto vielä kunnossa aspiraatioriski
Edellytykset hengitykselle Rintakehän toiminta hengityslihakset pallea Kylkivälilihakset luinen tukirakenne kylkiluut trauman aiheuttama rintakehän toiminnan vajaus keuhkoperäinen ongelma johtaa hengityslihasten väsymiseen
Edellytykset hengitykselle Keuhkojen toiminta alveolit tarjoavat happirikasta ilmaa elimistön käyttöön verenkierto tuo niukkahappista ilmaa alveoleihin kuljettaa happirikasta ilmaa elimistön käyttöön Oleellista on kaasujenvaihto alveolien ja keuhkoverenkierron välillä
Äkillisen hengitysvajauksen patofysiologia Alveolitason kaasujenvaihtohäiriö ventilaatio/perfuusio epäsuhta keuhkoverenkierron osittainen oikovirtaus (FIO2 ei korjaa ) diffuusiohäiriö (FiO2 korjaa) Hengitystyön lisääntyminen elimistön reservit ylittäväksi tavallinen häiriö sekä kaasujenvaihtohäiriössä että ventilaatiovajauksessa verenkierron häiriöt liittyvät keskeisinä taudinkuvaan Ventilaatiovajaus keuhkotuuletuksen väheneminen hengityksen säätelyn häiriö hengityslihasten toiminnan häiriö keuhkojen ja rintakehän mekaaninen häiriö hukkatilaventilaation lisääntyminen Äkillinen hengitysvajaus on tavallisesti yhdistelmä useista eri mekanismeista!!!
Diffuusiohäiriö Lisähappi auttaa happeutumiseen
Ventilaatio - perfuusioepäsuhta Kaasut ja verenkierto eivät kohtaa EI ventilaatiota Huono ventilaatio Normaali ventilaatio Tyypillinen syy EI ventilaatio alveoleihin on atelektaasi O2 ei paranna happeutumista! - Vaaditaan keuhkojen rekrytointia
Hengityksen monitorointi on keskeistä vakavasti sairaiden potilaiden hoidossa! SpO2 etco2 Kliininen status
SpO2 = happeutuminen Mitataan pulssioksimetrilla + helppo ja nopea mittausmenetelmä - helposti artefaktaa, vääriä tuloksia ei kerro ventilaatiosta vai kertooko? PAO2 = 0,21 x (101,3 6,3) kpa -5,3 kpa = 14,6 kpa FiO2 ilmanpaine-vesihöyryn paine -PaCO2 Esim! 0,5 x (101,3-6,3) -10 = 37,5 kpa Suhteuta tulos aina potilaan kliiniseen vointiin! < 90 lukemat kuvaavat akuutisti esiintyessään hypoksemiaa
etco2 = keuhkotuuletus -luotettava lukema vaatii keinoilmatien -tavoitteena 4-4,5 kpa -hyperventilaatio supistaa mm. aivoverisuonia -hypoventilaatio aiheuttaa respiratorisen asidoosin Oleellista ymmärtää hengityksen kaksi eri komponenttia = SpO2 ja etco2 = happeutuminen ja tuuletus
Kliininen status Hengitysfrekvenssi -kertoo tulevasta -normaalisti 8-12 -jos > 30 syytä huolestua ja etsiä ratkaisu ongelmaan Hengitysmekaniikka -ovatko apuhengityslihakset käytössä -onko hengitys dyssynkronista -kuvastaa uhkaavaa romahdusta Levottomuus, sekavuus EI sedatiiveja, vaan hoida perussyy
Hengitysvajauksen hoito Avoimen hengitystien varmistaminen # tajunta heikentynyt - vamma, intoksikaatio, sairaskohtaus # kriittisesti sairaan lisääntynyt hengitystyö - sepsis, trauma # hengityksen pysähdys - sydänpysähdys # puutteellinen tai hidas vaste NIV:N ( arvioitavissa 30-60 min) Kuka hengitystien varmistaa ja miten??
FIO2 suurentaminen spontaanisti hengittävällä potilaalla # tavoitteena nostaa po2 8 10 kpa eli SpO2 > 90 # COPD:n pahenemisvaiheessa SaO2 85-92 % ilman hiilidioksidiretention pahenemista
O2-viikset, FiO2 0,24-0,60
O2-maski, FiO2 0,24-0,5
Venturi-maski, FiO2 säädettävissä halutuksi
Maski varaajapussilla
Noninvasiivinen ventilaatio C-PAP tai BiPAP # C-PAP - happeutumisongelmaan - PEEP 5-10 cmh2o - oleellista tiivis maski ja riittävä virtaus # BiPAP - ventilaatio- ja happeutumisongelma - epap : ipap 6 /12 cmh2o - aloita riittävän ajoissa
C-PAP laitteisto
Miten poistaa hiilidioksidia Ventilaatiovajaus: - etsi hoidettavissa oleva syy esim. intoksikaatio => antidootti - onko noninvasiivisella ventilaatiolla mahdollisuutta => Bipap # potilaan tajunnantaso, aspiraatioriski - tee hoitokokeilu ja tarkkaile virkistyykö potilas => jos potilas ekshaustiossa = hengityskoneeseen lepäämään
Hiilidioksidi ongelmana Valtimoveren hiilidioksidiosapaineen määräävät hiilidioksidin tuotto ja alveoliventilaatio Alveoliventilaatio koostuu minuuttiventilaatiosta ja kuolleen tilan ventilaatiosta VCO2 = hiilidioksidin tuotto VE = minuuttiventilaatio VCO2 = 200 ml VE = 6 l/min VD/VT = 0,25 ARDS VCO2 = 300 ml VD/VT = 0,7 VD/VT = kuolleen tilan osuus kertahengitystilavuudesta PaCO2 = 5,1 kpa VE = 23 l/min
Mekaaninen ventilaatio - viimeinen hoitokeino - Hengityskoneen säädöt Hengityskonepotilaan asento Hengityskoneesta vierottaminen Hengityskoneessa olevan muu hoito Oma kokonaisuutensa, jossa paljon yksityiskohtia!
Hengityksen tukemisen lisäksi Pyri vaikuttamaan perussyyhyn: -Erota inspiratorinen ja ekspiratorinen stridor -Sisäänhengitysvaikeus = ylähengitystieahtauma => adrenaliini-inhalaatio, kortisoni -Uloshengitysvaikeus = obstruktio => bronkodilataattorit, kortisoni, teofylliini -Mistä diffuusiohäiriö johtuu? - infektio = antibiootti - keuhkokongestio = nitraatti, diureetti - keuhkofibroosi = akutisoituessa ennuste huono
Take home message! Yksinkertaiset asiat ovat tärkeitä kriittisesti sairaalla - hoida etupainotteisesti - jos potilas ekshaustiossa, niin tarvitaan hengityskonehoitoa jos potilas on aktiivihoidon piirissä Erota happeutuminen ja ventilaatio - tajuton EI koskaan hengitä hyvin Muista miten eri tukihoitoja käytetään - lisähapenanto - C-PAP