Kuntoutus parantaa työikäisten masennuspotilaiden työkykyä

ALKUPERÄISTUTKIMUS TIETEESSÄ JOUKO LIND VTT, dosentti, johtava tutkija jouko.lind@kela.fi ANNAMARI TUULIO- HENRIKSSON FT, dosentti, johtava tutkija ILONA AUTTI-RÄMÖ LKT, tutkimusprofessori, terveystutkimuksen päällikkö Kela, Tutkimusosasto Helsinki Kuntoutus parantaa työikäisten masennuspotilaiden työkykyä Lähtökohdat Artikkelissa kuvataan masennuspotilaiden taustaa sekä työtilannetta ennen kuntoutusjakson alkamista ja sen päätyttyä vuonna 2003. Tutkimuskysymyksenä on selvittää kuntoutujan keskeisten sosiodemografisten tekijöiden, kuntoutusta edeltäneen terveydentilan ja kuntoutustoimenpiteiden merkitystä vuoden 2006 työmarkkina-aktiivisuuteen, ts. kuuluuko kuntoutuja työvoimaan vai ei tai onko hän opiskelemassa. Menetelmät Seurantatutkimus perustuu Kelan kuntoutuksen vuonna 2003 päättäneitä koskeviin rekisteritietoihin. Kohderyhmä (n = 3 655) koostuu vuoden 2006 lopussa elossa olleista henkilöistä, jotka kuntoutukseen hakeutuessa olivat 16 60-vuotiaita ja joilla kuntoutushakemuksen päädiagnoosi oli masennus. Kuntoutujien alkutilanteen ja seuranta-ajankohdan kuvaus perustuu jakaumiin ja tunnuslukuihin sekä vuoden 2006 työmarkkina-aseman monimuuttujatarkastelu askeltavaan logistiseen regressioanalyysiin. Tulokset Masennuspotilaat, jotka kuntoutukseen hakeutuessaan olivat työelämässä tai opiskelemassa, olivat työmarkkina-asemaltaan useimmin aktiiveja kolmen vuoden kuluttua kuntoutuksen jälkeen. Kuntoutukseen hakeutuessa työkyvyltään rajoittuneista lähes 40 % oli vuoden 2006 lopussa työelämässä tai opiskelemassa. Työhön paluun tai opiskelun edellytykset heikkenivät selvästi kuntoutusta edeltäneiden sairauspäivärahapäivien määrän lisääntyessä. Aktiivien osuus oli suurin kuntoutukseen hakeutuessa 25 34-vuotiaiden ikäluokassa ja ns. henkisen työn ammateissa. Päätelmät Kuten monet muut etenevät ja pitkäkestoiset sairaudet, myös masennus tulisi tunnistaa mahdollisimman varhaisessa vaiheessa ja aloittaa sen hoito- sekä kuntoutustoimenpiteet. Erityistä huomiota tulee kiinnittää nuorten aikuisten masennuksen tunnistamiseen ja oikea-aikaisen hoidon sekä kuntoutuksen järjestymiseen. VERTAISARVIOITU VV Masennustila on moniulotteinen oireyhtymä, jota esiintyy noin viidesosalla väestöstä elämän aikana (1,2,3). Mielenterveyden häiriöiden ja erityisesti masennuksen aiheuttamat sairauspoissaolot ja työkyvyttömyyseläkkeet ovat lisääntyneet merkittävästi viime vuosina. Työkyvyttömyyseläkkeen syynä masennus vaihtelee sukupuolen ja ammatin mukaan. Työkyvyttömyyseläkkeelle johtanutta masennusta on eniten ns. henkisen työn tekijöillä, ja naisilla useammin kuin miehillä (4,5,6,7). Masennuksen aiheuttamien haittojen yleistyminen on käynnistänyt masennuksen ehkäisemiseen tähtäävien selvitysten ja toimenpideohjelmien laatimisen paitsi Suomessa (8,9,10,) myös maailmanlaajuisesti (11,12). Sosiaali- ja terveysministeriön MASTO-hankkeen (13) tavoitteeksi asetettiin masennusperäisen työkyvyttömyyden vähentäminen, työssä jatkamisen ja työhön paluun tukeminen sekä masennuksen hyvä hoito ja kuntoutus. Myös lasten, nuorten ja lapsiperheiden psykososiaalisiin ongelmiin ja tarpeisiin vastaamiseksi on kehitetty omia toimintamalleja (14). Kelan tehtävänä on järjestää ja kustantaa vajaakuntoisten ammatillista kuntoutusta, vaikeavammaisten lääkinnällistä kuntoutusta ja kuntoutuspsykoterapiaa. Harkinnanvaraisena kuntoutuksena tarjotaan myös muuta ammatillista tai lääkinnällistä kuntoutusta sekä toteutetaan Suomen Lääkärilehti 43/2011 vsk 66 3213

ALKUPERÄISTUTKIMUS KIRJALLISUUTTA 1 Miettunen J, Suvisaari J, Haukka J, Isohanni M. Use of case registries in psychiatric epidemiology. Kirjassa: Tsuang M, Tohen M, Jones P, toim. Textbook in psychiatric epidemiology, 3. painos. Wiley-Blackwell 2011;117 31. 2 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Depressio. Käypä hoito -suositus 4.7.2009. Päivitetty 21.10.2010. www.kaypahoito.fi/web/kh/ suositukset/naytaartikkeli/tunnu s/hoi50023 3 Aromaa A, Koskinen S, toim. Terveys ja toimintakyky Suomessa. Terveys 2000- tutkimuksen perustulokset. Helsinki: Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B3/2002. 4 Gould R, Grönlund H, Korpiluoma R, Nyman H, Tuominen K. Miksi masennus vie eläkkeelle? Työkyvyttömyysasiain neuvottelukunta. Eläketurvakeskuksen raportteja 2007:1. Helsinki 2007. 5 Raitasalo R, Maaniemi K. Mielenterveyden häiriöiden aiheuttamat haitat jatkavat kasvuaan. Sosiaalivakuutus 2007;6:14 6. 6 Pensola T, Gould R, Polvinen A. Ammatit ja työkyvyttömyyseläkkeet. Masennukseen, muihin mielenterveyden häiriöihin sekä tuki- ja liikuntaelinten sairauksiin perustuvat eläkkeet. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2010:16. Helsinki 2010. 7 Päihdeongelmaisen masennuksen tunnistamiseen ja hoitoon uusia menetelmiä. Sosiaali- ja terveysministeriö. Tiedote 241/2007, 28.8.2007. www.stm.fi/resource.phx/publis hing/documents/12403/index.htx kehittämishankkeita (15). Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää minkälaisia Kelan järjestämiä kuntoutustoimenpiteitä masennusdiagnoosin saaneille henkilöille on järjestetty. Lisäksi tarkastelemme masennusdiagnoosin vuoksi kuntoutusta saaneiden työkykyä ja työtilannetta sekä työmarkkina-aktiivisuuteen vaikuttavia tekijöitä kolmen vuoden kuluttua kuntoutuksen päättymisestä. Selvitys perustuu seurantatietoihin, jotka on saatu kuntoutuksen vuonna 2003 päättäneiden henkilöiden tilanteesta vuoden 2006 loppuun mennessä (16). Aineisto ja menetelmät Selvitystä varten on poimittu kaikista vuonna 2003 Kelan järjestämän kuntoutuksen päättäneistä (n = 43 436) niiden henkilöiden tiedot, joiden kuntoutushakemuksen päädiagnoosi ICD-10 tautiluokituksen (17) mukaan oli masennustila (F32), toistuva masennus (F33) tai pitkäaikainen masennus (F34.1). Yhteensä selvitettiin 3 850 henkilön (1 138 miehen, 2 712 naisen) tiedot. Tutkimus kohdistettiin kun - toutukseen hakeutuessa 16 60-vuotiaisiin (n = 3 700; 1 056 miestä, 2 644 naista). Aineistosta poistettiin yli 60-vuotiaat ja vuoden 2006 loppuun mennessä kuolleet (n = 45). Lopullisen kohderyhmän koko on 3 655 kuntoutujaa (1 036 miestä, 2 619 naista). Yläikärajan asettamisella pyrittiin vähentämään kuntoutujien seuranta-aikana tapahtuvan normaalin, 60 ikävuoden jälkeen ajoittuvan eläkkeelle siirtymisen vaikutusta seuranta-ajankohdan työtilanteeseen. Masennuskuntoutusta on tarkasteltu toimenpiteittäin sekä lakiperusteiden mukaisesti (15,18). Työtilanne ennen kuntoutusta perustuu kuntoutushakemuksessa ilmoitettuun tilanteeseen ja kuntoutuksen jälkeinen työtilanne Kelan ja Eläketurvakeskuksen (ETK) eläkerekisteritietoihin, ETK:n työsuhdetietoihin sekä Kelan ja Finanssivalvonnan työttömyysturvarekistereihin. Työttömyys on määritelty työttömyysajan perus- ja ansioturvan perusteella (16). Terveydentilaa kuntoutuksen alkuvaiheessa on kuvattu masennusdiagnoosin ja mahdollisten lisäsairauksien perusteella sekä sairauspäivärahapäivien kertymällä vuosina 2000 2002 tertiileihin luokiteltuna. Masennushäiriöihin liittyvän samanaikaissairastavuuden yhtenä kuvaajana otettiin huomioon sekä psyykkisiin että somaattisiin sairauksiin saatujen erityiskorvattujen lääkkeiden käyttö. Kuntoutuksen tuloksellisuus perustuu vuoden 2006 työtilanteeseen, jota on tarkasteltu muodostetun kaksiluokkaisen työmarkkina-asema-käsitteen avulla: aktiivi (ansiotyössä täysi- tai osa-aikaisesti, työtön, opiskelija) ja eiaktiivi (eläkkeellä, muu tilanne). Pääpaino tarkastelussa on aktiivien osuuden muutoksessa. Joissakin tapauksissa ei-aktiivien ryhmää on tarkasteltu myös kaksiluokkaisena (eläkkeellä, muu tilanne). Kuntoutusta edeltänyt työtilanne perustuu asiakastyössä käytettyyn kuntoutushakemukseen, jossa yli 60 päivää sairauspäivärahaa saaneet ovat omana luokkana työkyvyttömien rinnalla. TAULUKKO 1. T Työmarkkina-aktiivisuuteen vaikuttavat muuttujat kuntoutushakemuksen luokittelun mukaan. Sosiodemografinen tausta Ikä: 16 24-, 25 34-, 35 44-, 45 54-, vähintään 55-vuotiaat Työtilanne: opiskelija, ansiotyössä, työtön, työkyvytön (pitkällä sairauslomalla), eläkkeellä, muu tilanne Kuntoutusta edeltänyt terveydentila Ensimmäinen lisäsairaus: mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriö, tuki- ja liikuntaelinten sairaus, muu sairaus, ei lisäsairautta Sairauspäivärahapäivien kertymä vuosina 2000 2002: ei sairauspäivärahapäiviä, sairauspäivärahapäivien määrä tertiileittäin erikseen miehille ja naisille Erityiskorvattujen lääkkeiden käyttö vuosina 2000 2002: ei/kyllä Psyykenlääkkeiden käyttö vuosina 2000 2002: ei/kyllä Kuntoutustoimenpiteet Ensisijainen kuntoutustoimenpide: psykoterapia, kehittämis- ja kokeilutoiminta, kuntoutuskurssi, kuntoutustutkimus, Tyk-toiminta, muu toimenpide Tilastomenetelmät Työmarkkina-aktiivisuuteen (aktiivi ei aktiivi) vuonna 2006 yhteydessä olevia tekijöitä analysoitiin askeltavalla logistisella regressioanalyysilla. Kyseeseen tulevien selittäjien valinnassa otettiin huomioon sosiodemografisten tekijöiden ja henkilön yleisen terveydentilan yhteys masennuksen esiintymiseen (4,5,6,7) sekä kuntoutustoimenpiteiden määräytyminen kuntoutustarpeen mukaan. Alustavien tarkastelujen jälkeen analyysi toteutettiin samoilla muuttujilla erikseen miehille ja naisille (taulukko 1). Psyykenlääkettä merkittiin käytetyksi, jos kuntoutujalla oli ko. vuotena Kelan lääkerekisterissä korvaus psykoosilääkkeestä (N05A), neuroosilääkkeestä (N05B), unilääkkeestä (N05C) tai masennuslääkkeestä (N06A) (19). Kohderyhmää tarkasteltiin luokkamuuttujien 3214 Suomen Lääkärilehti 43/2011 vsk 66

TIETEESSÄ 8 Vuorela M. Työtä haluaville uusia mahdollisuuksia työhön. Työ- ja elinkeinoministeriö 10.3.2008. www.tem.fi/files/18750/vuorela_ loppuraportti.pdf 9 Lehto M, Lindström K, Lönnqvist J ym. Mielenterveyden häiriöt työkyvyttömyyseläkkeen syynä ajatuksia ehkäisystä, hoidosta ja kuntoutuksesta. Sosiaali- ja terveysministeriö. Selvityksiä 2005:1. Helsinki 2005. 10 Lehto M. Kaikki mukaan! Osatyökykyiset työmarkkinoilla. Selvityshenkilön raportti. Sosiaali- ja terveysministeriö. Selvityksiä 2011:5. Helsinki 2011. 11 Euroopan Yhteisöjen Komissio 2005. Väestön mielenterveyden parantaminen. Tavoitteena Euroopan unionin mielenterveysstrategia. Bryssel 14.10.2005. KOM(2005) 484 lopullinen. Vihreä kirja. http://eurlex.europa.eu/ LexUriServ/site/fi/com/2005/ com2005_0484fi01.pdf 12 Scaling up care for mental, neurological, and substance use disorders. mhgap Mental Health Gap Action Programme. World Health Organization 2008. www.who.int/mental_health/mh gap_final_english.pdf 13 Masto-hankkeen (2008 2011) loppuraportti. Masennusperäisen työkyvyttömyyden vähentämiseen tähtäävän hankkeen toiminta ja ehdotukset. Sosiaalija terveysministeriön selvityksiä 2011:15. Helsinki 30.3.2011. www.stm.fi/julkaisut/nayta/_julk aisu/1557700#fi 14 Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma. KASTE 2008 2011. Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja 2008:6. Helsinki 2008. 15 Laki Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuuksista ja kuntoutusrahaetuuksista. Suomen Säädöskokoelma 15.7.2005/566. 16 Lind J, Aaltonen T, Autti-Rämö I, Halonen JP. Kelan kuntoutuksen vuonna 2003 päättäneet. Kuntoutujien rekisteriseuranta vuosina 2003 2006. Helsinki: Kela, Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 105, 2009. 17 Tautiluokitus ICD-10 1999. THL 2010. Päivitetty 17.06.2010. http://194.89.160.67/codeserver/d istributionaction.do?action=versio n&key=58 18 Kelan tilastollinen vuosikirja 2009. Helsinki: Kansaneläkelaitos. SVT, Sosiaaliturva 2009. www.kela.fi/it/kelasto/kelasto.ns f/alias/vk_09_pdf/$file/vk_09.p df?openelement 19 ATC-DDD luokitus. Fimea 2010. www.fimea.fi/laaketieto/atc-ddd 20 Raitasalo R, Toikka T, Saarijärvi S, Salminen JK. Masennus ja työssäkäynti. Viiden vuoden seurantatutkimus. Suom Lääkäril 2010;65:481 4. TAULUKKO 2. Kohderyhmän taustatietoja. Tarkasteltava muuttuja Miehet Naiset Kaikki n = 1 036 n = 2 619 n = 3 655 n % n % n % Työtilanne kuntoutushakemuksessa opiskelija 156 15 444 17 600 16 ansiotyössä 383 37 1 270 48 1 653 45 työtön 137 13 238 9 375 10 työkyvytön 238 23 390 15 628 17 eläkkeellä 108 10 205 8 313 9 muu tilanne 14 1 72 3 86 2 yhteensä 1 036 100 2 619 100 3 655 100 Ammatti teknill., tieteell., lainopillinen yms. työ 224 22 479 18 703 19 terveydenhuolto, sosiaalialan työ 72 7 629 24 701 19 hallinto- ja toimistotyö 127 12 417 16 544 15 teollisuus-, rakennus- yms. työ 193 19 77 3 270 7 opiskelijat 176 17 508 19 684 19 muu työ 244 23 509 20 753 21 yhteensä 1 036 100 2 619 100 3 655 100 Ensimmäinen lisäsairaus mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriö 294 28 600 23 894 24 tuki- ja liikuntaelinten sairaus 63 6 178 7 241 7 muu sairaus 103 10 237 9 340 9 ei lisäsairautta 576 56 1 604 61 2 180 60 yhteensä 1 036 100 2 619 100 3 655 100 Ensisijainen kuntoutustoimenpide psykoterapia 319 31 997 38 1316 36 kehittämis- ja kokeilutoiminta 146 14 461 18 607 17 kuntoutuskurssi 104 10 312 12 416 11 kuntoutustutkimus 150 14 182 7 332 9 Tyk-toiminta 59 6 152 6 211 6 muu toimenpide 258 25 515 20 773 21 yhteensä 1 036 100 2 619 100 3 655 100 perusteella, ikää ja sairauspäivärahapäiviä myös jatkuvina muuttujina. Luokkamuuttujien riippumattomuustarkastelut suoritettiin χ 2 -testillä ja jatkuvien muuttujien ryhmien väliset vertailut kahden otoksen t-testillä ja muutosten vertailut parittaisella t-testillä. Luokkamuuttujien osalta tulokset esitetään jakaumina ja jatkuvien muuttujien osalta keskiarvoina ja keskihajontoina. Aineisto analysoitiin SAS EG 4.1 -ohjelmalla. Tulokset Enemmistö (72 %) kohderyhmään kuuluneista oli naisia (taulukko 2). Koko aineistossa keskiikä kuntoutukseen hakeutuessa oli 39,8 (11,9) vuotta, miehet olivat vuoden vanhempia kuin naiset. Joka neljäs oli alle 25-vuotias tai yli 54- vuotias. Kuntoutukseen hakeutumisajankohtana naiset olivat miehiä useammin työmarkkinaasemaltaan aktiiveja (p < 0,0001). Teknillisen, tieteellisen, lainopillisen yms. työn sekä opiskelijoiden osuus oli kummankin sukupuolen kohdalla noin viidennes. Luokassa muu työ suurimpia ammattialoja olivat palvelutyö ja kaupallinen työ. Masennusdiagnoosin lisäksi miehistä 44 prosentilla ja naisista 39 prosentilla oli lisäsairaus, useimmiten toinen mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriö tai tuki- ja liikuntaelinten sairaus. Keskimäärin 14 prosentilla oli kuntoutushakemuksessa vähintään kaksi lisäsairautta, Suomen Lääkärilehti 43/2011 vsk 66 3215

ALKUPERÄISTUTKIMUS TAULUKKO 3. Kuntoutusta edeltäneen tilanteen yhteys vuoden 2006 työmarkkina-aktiivisuuteen 1. Askeltavat logistiset regressiomallit sukupuolen mukaan. Miehet, n = 609 Naiset, n = 1 687 Riippumattomat muuttujat OR 2 95 %:n LV 3 OR 2 95 %:n LV 3 Työtilanne kuntoutushakemuksessa opiskelija 1,013 0,29 3,49 1,460 0,85 2,50 ansiotyössä 2,188 0,67 7,15 2,987 1,79 4,99 työtön 0,991 0,30 3,29 1,234 0,71 2,14 työkyvytön 1,128 0,35 3,69 1,288 0,75 2,21 eläkkeellä 0,476 0,14 1,62 0,487 0,27 0,88 muu tilanne 1,000 1,000 Ikä kuntoutushakemuksessa 16 24-vuotiaat 3,183 1,49 6,80 2,624 1,60 4,32 25 34-vuotiaat 4,700 2,52 8,77 3,596 2,44 5,30 35 44-vuotiaat 4,726 2,65 8,43 4,511 3,17 6,43 45 54-vuotiaat 2,983 1,77 5,02 2,853 2,07 3,94 55 60-vuotiaat 1,000 1,000 Sairauspäivärahapäivät 2000 2002 ei sairauspäivärahapäiviä 2,392 1,54 3,72 1,725 1,32 2,26 on sairauspäivärahapäiviä 1. tertiili 1,790 1,13 2,83 2,006 1,4862 2,72 2. tertiili 1,368 0,90 2,09 1,039 0,79 1,36 3. tertiili 1,000 1,000 Ensisijainen kuntoutustoimenpide psykoterapia 1,620 1,07 2,45 1,564 1,20 2,04 kehittämis- ja kokeilutoiminta 1,673 0,96 2,90 2,051 1,40 3,00 kuntoutuskurssi 1,731 1,02 2,94 1,430 1,03 1,98 kuntoutustutkimus 0,601 0,38 0,96 0,736 0,50 1,08 Tyk -toiminta 1,883 0,92 3,85 1,325 0,9 2,06 muu toimenpide 1,000 1,000 Erityiskorvattavat lääkkeet 2000 2002 ei käyttänyt 1,658 1,18 2,33 1,529 1,22 1,91 on käyttänyt 1,000 1,000 Ensimmäinen lisäsairaus mielenterveyden ja käyttäytym. häiriö 0,525 0,38 0,73 0,918 0,74 1,14 tuki- ja liikuntaelinten sairaus 1,305 0,69 2,49 1,552 1,06 2,28 muu sairaus 0,900 0,55 1,48 1,573 1,11 2,22 ei lisäsairautta 1,000 1,000 Likelihood ratio p < 0,0001 p < 0,0001 1 Ansiotyössä täysi- tai osa-aikaisesti, työttömänä tai opiskelijana vuonna 2006 olleet. 2 Odds Ratio (ristitulosuhde). 3 95 %:n luottamusväli. Luottamusvälit (LV), jotka eivät sisällä arvoa 1, ovat tilastollisesti merkitseviä tasolla p < 0,05. 21 Aaltonen T, Lind J. Miten työkyky muuttuu Kelan tukeman psykoterapiakuntoutuksen jälkeen? Rekisteriseuranta Kelan psykoterapiaa saaneiden työ- ja opiskelukyvystä vuosina 2002 2004. Helsinki: Kela, Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 95, 2008. miehillä useammin kuin naisilla (16 % vs. 12 %; p = 0,001). Lakiperusteen (15) mukaan kuntoutus oli yleensä ollut harkinnanvaraista kuntoutusta, naisilla useammin kuin miehillä (64 % vs. 76 %; p < 0,0001). Muu kuntoutus oli pääsääntöisesti vajaakuntoisten ammatillista kuntoutusta. Vain seitsemän henkilöä oli saanut kuntoutusta vaikeavammaisuuden perusteella. Kuntoutuksena korvattava psykoterapia sekä kehittämis- ja kokeilutoiminta muodostivat yli puolet ensisijaisista kuntoutustoimenpiteistä (taulukko 2). Miesten ja naisten kuntoutuk sen sisällöt poikkesivat toisistaan selvästi (p < 0,0001). Kuntoutuspsykoterapiaa saaneista naisten osuus oli suurempi kuin miesten, joilla vastaavasti korostui ammatillisia mahdollisuuksia laajasti kartoittava kuntoutustutkimus. Luokassa muu toimenpide (taulukko 2) yleisimpiä olivat sopeutumisvalmennuskurssit, Aslak-kurssit, kuntoutustarveselvitykset ja työhönvalmennus. Osalla (5 %) oli ollut vähintään kaksi kuntoutustoimenpidettä. Kehittämis- ja kokeilutoimintaan osallistuneet olivat keskimääräistä nuorempia (26,0 vuotta) ja Tyk-toimintaan osallistuneet keskimääräistä vanhempia (51,3 vuotta). Kuntoutuksen päättymistä edeltäneenä vuonna (2002) kolmasosa kuntoutujista oli käyttänyt masennuslääkkeitä (miehet 27 %, naiset 34 %), 10 % uni- ja rauhoittavia lääkkeitä tai molempia ja 4 % psykoosilääkkeitä. Kolme neljästä psyykenlääkkeitä vuonna 2002 käyttäneistä käytti niitä edelleen kuntoutuksen päättymisen jälkeisenä vuotena 2004 ja 12 % oli ostanut psyykenlääkkeitä jokaisena vuotena ajanjaksolla 2000 2006. Joka viides kohderyhmään kuuluneista oli käyttänyt erityiskorvattuja lääkkeitä vuonna 2002, näistä neljäsosa oli ollut psyykenlääkkeitä. Erityiskorvattavia lääkkeitä käyttäneistä joka toisella oli kuntoutushakemuksessa lisäsairaus, joista puolet oli muita kuin mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöitä. Useimmin erityiskorvattuja lääkkeitä olivat käyttäneet ne, jotka olivat eläkkeellä, työkyvyttömänä tai joiden työtilanne oli muu tilanne. Erityiskorvattuja lääkkeitä vuonna 2002 käyttäneistä 90 % käytti niitä edelleen vuonna 2006. Toisaalta vuonna 2006 erityiskorvattuja lääkkeitä käyttäneistä 37 % ei ollut käyttänyt niitä vuonna 2002. Miehistä 47 % ja naisista 40 % oli saanut vuonna 2002 sairauspäivärahaa, miehillä 60 päivää oli täyttynyt useammin kuin naisilla (30 % vs. 20 %; p < 0,0001). Kohderyhmään kuuluneista 64 % oli saanut sairauspäivärahaa vuosina 2000 2002. Sairauspäivärahapäivien kertymässä oli suurta vaihtelua sekä eri kuntoutustoimenpiteitä saaneiden että sukupuolten välillä. Sairauspäivärahaa saaneiden sairauspäivien kertymän tertiilien ylärajat olivat miehillä 72 3216 Suomen Lääkärilehti 43/2011 vsk 66

TIETEESSÄ KUVIO 1. Työmarkkina-asemaltaan aktiivien (ansiotyössä täysi- tai osa-aikaisesti, työtön, opiskelija) sekä eläkkeellä ja muussa työtilanteessa olleiden ryhmät kuntoutushakemuksessa sekä vuosina 2003 ja 2006. Kuntoutushakemus vuonna 2003 vuonna 2006 Aktiivi 72 % (n = 2 628) Eläkkeellä 26 % (n = 941) Muu tilanne 2 % (n = 86) 77 % 10 % 31 % 63 % 21 % 58 % 21 % 22 Koskenvuo K, Hytti H, Autti-Rämö I. Alle 25-vuotiaiden nuorten työkyvyttömyys- ja kuntoutusetuuksien käyttö ajalla 1995 2008. Kuntoutus 2010;2:34 43. 23 Karlsson H, Joukamaa M, Lehtinen V, Kokki-Saarinen T. Frequent attender profiles: different clinical subgroups among frequent attender patients in primary care. J Psychosom Res 1997;42:157 66. 24 Koskela TH. Terveyspalveluiden pitkäaikaisen suurkäyttäjän ennustekijät. Kuopion yliopiston julkaisuja D. Lääketiede 425. Kuopio 2008. 25 Melartin T, Rytsälä H, Leskelä U, Lestelä-Mielonen P, Sokero P, Isometsä E. Continuity is the main challenge in treating major depressive disorder in psychiatric care. J Clin Psychiatry 2005;66:220 7. 26 Rytsälä H, Melartin T, Leskelä U, Lestelä-Mielonen P, Sokero P, Isometsä E. Determinants of functional disability and social adjustment in major depressive disorder: a prospective study. J Nerv Ment Dis 2006;194:570 6. Aktiivi 64 % (n = 2 355) Eläkkeellä 24 % (n = 877) Muu tilanne 12 % (n = 423) 79 % 9 % 22 % 74 % 12 % 59 % 29 % Aktiivi 63 % (n = 2 296) Eläkkeellä 25 % (n = 920) Muu tilanne 12 % (n = 439) päivää, 232 päivää ja 542 päivää sekä naisilla vastaavasti 50 päivää, 184 päivää ja 585 päivää. Kuntoutuksen jälkeen vuonna 2003 työmarkkina-asemaltaan aktiivien osuus oli lähes 10 prosenttiyksikköä pienempi kuin vastaava työvoimaan kuuluneiden (ansiotyössä, työtön) ja opiskelijoiden osuus kuntoutushakemuksessa. Samanaikaisesti myös eläkkeellä ja muussa työtilanteessa olleista osa oli siirtynyt aktiiviksi (kuvio 1). Vuoteen 2006 mennessä aktiivien kokonaisosuus oli edelleen jonkin verran pienentynyt. Eläkkeellä olleiden osuudessa tapahtuneet muutokset olivat pieniä. Vuoden 2006 lopussa naisista 64 % ja miehistä 59 % oli työmarkkina-asemaltaan aktiiveja. Kuntoutushakemuksen työtilanteen mukaan tarkasteltuna opiskelijoista aktiiveja oli 68 %, työvoimaan kuuluneista 73 %, työkyvyttömistä ja eläkkeellä olleista 39 % sekä 55 % niistä, joiden työtilanne oli ollut jokin muu. Hakemusajankohdan ammatin mukaan teollisuus- yms. työssä työskennelleistä puolet oli aktiiveja, teknillisessä, tieteellisessä, lainopillisessa yms. työssä lähes kolme neljästä sekä kaksi kolmesta terveydenhuollossa ja sosiaalialan työssä samoin kuin hallinto- ja toimistotyössä työskennelleistä. Kuntoutukseen hakeutuessa opiskelijana olleista joka toinen oli siirtynyt työvoimaan vuoteen 2006 mennessä ja yleensä myös työllistynyt, joka viides oli edelleen opiskelija. Opiskelijoista eläkkeelle oli siirtynyt lähes joka kymmenes ja joka neljännen työ- tai eläketilanne ei ollut selkiytynyt ( muu tilanne ). Työllisinä olleista kolme neljästä kuului myös vuonna 2006 työvoimaan ja 13 % oli siirtynyt eläkkeelle. Joka neljäs työttömänä olleista oli työllistynyt, joka viides oli edelleen työtön ja kolmasosa oli siirtynyt eläkkeelle. Työttömien työja eläketilanne oli vuonna 2006 useammin selkiytymätön (15 %) kuin kuntoutukseen hakeutuessa työllisinä olleiden (10 %). Työkyvyttömänä, ts. usein pitkällä sairauslomalla olleista lähes joka toinen kuului vuonna 2006 työvoimaan, kuntoutustuella (määräaikaisella työkyvyttömyyseläkkeellä) olleista joka neljäs. Työkyvyttömänä tai eläkkeellä olleista työmarkkina-asemaltaan aktiiviksi vuonna 2006 siirtyneiden osuus pieneni selvästi iän myötä: hakemusajankohtana alle 45-vuotiaista keskimäärin 46 %, 45 54-vuotiaista 37 % ja 55 60- vuotiaista 22 % oli aktiiveja. Muulle kuin työkyvyttömyyseläkkeelle, lähinnä ikäeläkkeelle koko kohderyhmästä oli siirtynyt 2 %. Vuonna 2006 eläkettä saavan hoitotukea sai 86 henkilöä ja vammaistukea 35 henkilöä, joista 15 myös jo ennen kuntoutusta. Työmarkkina-asemaltaan aktiivien osuus vuonna 2006 vaihteli huomattavasti kuntoutustoimenpiteen mukaan (kuvio 2). Aktiivien osuus oli suurin työelämään sidoksissa olevassa Aslak-kuntoutuksessa. Psykoterapiaa saaneiden joukossa sekä nuoriin että ja työelämään suuntautuneisiin kehittämishankkeisiin ja Tyk-toimintaan osallistuneista aktiiveja oli noin 70 %. Sekä miehillä että naisilla kuntoutuksen jälkeistä työmarkkina-aktiivisuutta kuvaavat askeltavat logistiset regressiomallit samoin kuin kaikki niihin tulleet muuttujat osoittautuivat tilastollisesti erittäin merkitseviksi. Keskeisimpinä tekijöinä olivat työtilanne ennen kuntoutusta ja ikä (taulukko 3). Yleistä terveydentilaa kuvannut erityiskorvattujen lääkkeiden käyttö kuntoutuksen päättymistä edeltäneinä vuosina merkitsi seurantaajankohtana sekä miehillä että naisilla pienem- Suomen Lääkärilehti 43/2011 vsk 66 3217

ALKUPERÄISTUTKIMUS 27 Bond G, Drake RE, Becker D. An update on randomized controlled trials of evidence based supported employment. Psychiatr Rehabil J 2008;31:280 90. 28 Työhyvinvointityöryhmän raportti. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2011:4. Helsinki 2011. SIDONNAISUUDET Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Ei sidonnaisuuksia. Tästä asiasta tiedettiin Masennusta esiintyy jossakin elämänvaiheessa noin viidesosalla väestöstä. Masennuksesta johtuva sairauspoissaolojen määrä on kasvanut ja työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyminen yleistynyt viime vuosina. Tämä tutkimus opetti Masennusdiagnoosilla Kelan järjestämään kuntoutukseen osallistuneiden työmarkkinaasemaltaan aktiivien osuus väheni kolmen vuoden seuranta-aikana. Useimmin aktiiveja olivat ne, jotka olivat olleet aktiiveja myös ennen kuntoutusta, mutta myös pitkällä sairauslomalla sekä eläkkeellä olleista lähes kaksi viidestä oli seuranta-ajankohtana työmarkkinaasemaltaan aktiiveja. pää aktiivien osuutta verrattuna lääkkeitä käyttämättömiin (taulukko 3). Kuntoutusta edeltäneiden psyykenlääkkeiden käyttö ei miehillä eikä naisilla tullut mukaan askeltavaan malliin, ei myöskään silloin kun erityiskorvatut lääkkeet jätettiin pois. Miehillä mielenterveyden häiriö lisäsairautena oli yhteydessä pienempään työmarkkina-asemaltaan aktiivien osuuteen verrattuna niihin, joilla ei ollut lisäsairautta. Tuki- ja liikuntaelinten sairaus ja naisilla lisäksi muu sairaus olivat yhteydessä suurempaan aktiivien osuuteen (taulukko 3). Pohdinta Kuten kuntoutuksessa yleensä, myös masennuskuntoutusta edeltäneellä työtilanteella ja siihen liittyvällä työkyvyllä on keskeinen merkitys myöhempään työmarkkina-aktiivisuuteen (20). Ne, jotka kuntoutuksen alkaessa olivat olleet joko työelämässä tai opiskelijoita, olivat todennäköisimmin kolmen vuoden seuranta-ajan jälkeen työmarkkina-asemaltaan aktiiveja. Työkyvyttömistä ja pitkällä sairauslomalla sekä eläkkeellä pääsääntöisesti kuntoutustuella olleista aktiiveja oli seuranta-ajan jälkeen noin kaksi viidestä. Myös tässä aineistossa henkisen työn ammattien osuus oli suurempi kuin ruumiillisen työn ammattien, henkisen työn tekijöistä suurempi osa oli myös aktiiveja vuonna 2006. Kuntoutukseen hakeutuessa ns. parhaassa työiässä olleiden 25 44-vuotiaiden ikäluokassa aktiivien osuus oli suurin. Iän painopiste oli naisilla jonkin verran korkeampi kuin miehillä, mikä saattaa kuvata perhesyiden merkitystä naisten säännölliseen työelämään siirtymisessä. Koko kohderyhmässä työmarkkina-asemaltaan aktiivien osuus väheni seuranta-aikana 72 prosentista 63 prosenttiin. Psyykenlääkkeillä on keskeinen asema masennuksen hoidossa (2). Olemme aiemmin todenneet tällä samalla aineistolla psyykenlääkityksen myötävaikuttavan psykoterapian tuloksellisuuteen (21). Tässä tutkimuksessa, jossa olivat mukana kaikki masennusdiagnoosilla Kelan kuntoutusta saaneet, psyykenlääkkeillä ei kuitenkaan ollut yhteyttä kolmen vuoden seurantaajankohdan työmarkkina-aktiivisuuteen: kuntoutuksen päättymistä edeltäneiden kahden vuoden aikainen psyykenlääkkeiden käyttö ei tullut mukaan askeltavaan regressiomalliin. Tämä selittynee kuntoutujien masennuksen asteen, sairaushistorian ja liitännäissairauksien merkittävällä vaikutuksella sekä työtilanteeseen ennen kuntoutusta että siihen, mihin kuntoutustoimenpiteisiin kuntoutuja ohjautui. Huomiota herättää myös se, että masennuslääkkeitä oli käyttänyt vain kolmasosa kuntoutusta saaneista, vaikka kaikilla oli jokin masennushäiriö. Vaikka tuloksistamme ei voi päätellä mitään todellisesta masennuslääkkeiden tarpeesta, on mahdollista, että kuntoutuksen aikainen muu oireenmukainen hoito ei toteudu kaikkien kohdalla riittävästi. Rekisteritutkimus ei kuitenkaan mahdollista hoidon laadun arviointia sekä lääkehoidon käyttöön liittyvien syiden tutkimusta. Niistä, joilla oli mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriö lisädiagnoosina vain kolmasosa oli ansiotyössä kuntoutukseen hakeutuessaan, muu sairaus lisädiagnoosina olleista kaksi kolmasosaa. Masennusdiagnoosilla Kelan kuntoutusta saaneista kuntoutus edisti työmarkkinaaktiivisuutta erityisesti niillä, joilla erityiskorvattujen lääkkeiden käyttö ja sairauslomien kesto oli ollut vähäisintä. Sairauspäivärahakausien pitkittyminen lisäsi työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisen todennäköisyyttä, mikä korostaa varhain käynnistyvien kuntoutustoimenpiteiden merkitystä (22). Sairauspäiväraha ei kuitenkaan välttämättä aina johtunut masennuksesta. Niillä, joilla oli lisäksi muita mielenterveyden häiriöitä, oli heikommat edellytykset säilyttää tai parantaa työkykyään. Etenkin miehillä tuki- ja liikuntaelinten sairaus lisädiagnoosina liittyi työmarkkina-asemaltaan aktiivien suurempaan ristitulosuhteeseen verrattuna niihin, joilla ei ollut lisäsairautta. Tämä saattaa kuvastaa paitsi erilaisia kuntoutustarpeita myös masennuksen erilaista etiologiaa tässä kuntoutujien ryhmässä. Psyykkisiä sairauksia potevat hakeutuvat usein terveyspalvelujen piiriin fyysisten vaivojen vuoksi, mikä vaikeuttaa terveysongelmien tunnistamista ja diagnoosin tekoa (23,24). Oikein ajoitettu ja työelämän olosuhteet, vaativuuden ja fyysisen rasittavuuden huomioon ottava kuntoutus saattaa katkaista masennusta ruokkivan kehän (8,9,10). Hoidon, kuntoutuksen ja seurannan jatkuvuuden turvaaminen on suuri haaste masennuksen hoidossa (25,26). Hoidon jatkuvuudella ja kuntoutuksen oikea-aikaisuudella voidaan parantaa myös kuntoutuksen tuloksellisuutta. Ensisijaisten kuntoutustoimenpiteiden työmarkkina-aktiivisuutta kuvaavat ristitulosuhteet ilmen- 3218 Suomen Lääkärilehti 43/2011 vsk 66

TIETEESSÄ KUVIO 2. Työmarkkina-asemaltaan aktiivien (ansiotyössä täysi- tai osa-aikaisesti, työtön, opiskelija) osuus vuonna 2006 ensisijaisen kuntoutustoimenpiteen 1 mukaan. Kuntoutustarveselvitys (n = 132) Kuntoutustutkimus (n = 332) Työhönvalmennus (n = 102) Työ- ja koulutuskokeilu (n = 60) Ammatillinen kuntoutuskurssi (n = 64) Sopeutumisvalmennuskurssi (n = 156) Ammattikoulutus (n = 56) Kuntoutuskurssi (n = 416) Tyk-toiminta (n = 211) Kehittämis- ja kokeilutoiminta (n = 607) Psykoterapia (n = 1 316) ASLAK-kurssi (n = 137) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 % 1 Kuntoutustoimenpiteet, joihin oli osallistunut yli 50 henkilöä. Perinteinen ajatteluketju hoida, kuntouta, kouluta ja työllisty näyttää toimivan vain harvan masennuspotilaan kohdalla tavoitteen mukaisesti. tävät erilaisia sairaushistorioita, kuntoutustarpeita ja työhistoriaa. Parhaan tuloksen kuntoutus tuotti korostuneen yksilökeskeisessä ja tavoitehakuisessa kuntoutuksessa, kuten psykoterapiassa, ja kun tavoitteena oli työelämässä olevan työkyvyn säilyttäminen, kuten mm. Aslakkuntoutuksessa. Moniammatillisen kuntoutustutkimuksen pieni ristitulosuhde heijastanee sitä, että tähän toimenpiteeseen ohjautuu usein vaikeammin työllistyvät ja monioireiset henkilöt. Rekisteritutkimuksiin liittyy usein rekisterin sisällöstä aiheutuvia menetelmällisiä ongelmia. Tässä tutkimuksessa ei ollut käytettävissä tietoja kuntoutujan sairaushistoriasta, psykiatrisesta hoidosta ja mahdollisista muista mielenterveyskuntoutuksen muodoista ennen Kelan järjestämää kuntoutusta. Erityiskorvattuja lääkkeitä käyttäneistä joka toisella oli lisädiagnoosi, emmekä voi olla varmoja, että ilmoitetut liitännäisdiagnoosit kattoivat kaikki työkyvyn kannalta merkittävät sairaudet. Reseptitiedoston sisältöön vaikuttavat myös korvausjärjestelmän muutokset, joista merkittävin on kiinteän omavastuun poistuminen vuonna 2006. Tätä ennen esimerkiksi pienet unilääkepakkaukset eivät kirjautuneet Kelan reseptitiedostoon. Ammatillisen kuntoutuksen päätavoitteeseen työkykyyn ja sitä kautta työllistymiseen vaikuttavat myös yleinen työllisyystilanne sekä vajaakuntoisten työllistymisedellytykset ja välityömarkkinoiden toimivuus (8,10). Koska kyseessä on rekisteripohjainen analyysi, näitä vaikutuksia ei tässä ole mahdollista eritellä. Kuntoutustoimenpiteiden vaikutusten arviointi edellyttää seurantaa ja seurannan toteutus tulee mahdolliseksi ja perustelluksi vasta tarkastelun kohteena olevan toiminnan kannalta riittävän viiveen jälkeen. Tässä tarkastelun kohteena oleva rekisteriseuranta koski ajanjaksoa ennen viime vuosikymmenen lopulla alkanutta taloudellista taantumaa. Masennusdia - gnoosilla kuntoutukseen ohjautuneiden työllistyminen saattaakin nykytilanteessa olla vielä vaikeampaa kuin aiemmin. Lopuksi Tässä tutkimuksessa todettiin, että perinteinen ajatteluketju hoida, kuntouta, kouluta ja työllisty näyttäisi toimivan vain harvan masennuspotilaan kohdalla tavoitteen mukaisesti (27). Työllä sinänsä on kuntoutumista tukeva ja työkykyä vahvistava vaikutus. Tarvitaankin paitsi hoidon ja kuntoutuksen kehittämistä myös työelämän hyvinvoinnin kohentamista (28) sekä vajaakuntoisten työllistymismahdollisuuksien parantamista (10). Masennuksesta aiheutuvien sairauspäivärahakausien pitkittyessä ja kuntoutustoimenpiteiden viivästyessä on suuri riski, että työmarkkinat menettävät arvokasta tulevaisuuden työvoimaa. Kuntoutuksen sisällön kehittämisen ja ajoittamisen suurimmat haasteet kohdistuvat opiskeluun ja työelämään kiinnittymättömien nuorten aikuisten sekä monioireisista mielenterveyshäiriöistä kärsivien tarpeisiin vastaamiseen. Kiitämme tutkija Maria Valastetta tilastotieteellisestä konsultaatiosta. English summary www.laakarilehti.fi > in english Rehabilitation improves working ability in patients with depression Suomen Lääkärilehti 43/2011 vsk 66 3219

TIETEESSÄ JOUKO LIND D.Soc Sc., Adj. Prof. Social Insurance Institution in Finland (Kela), Research Department jouko.lind@kela.fi ANNAMARI TUULIO- HENRIKSSON ILONA AUTTI-RÄMÖ ENGLISH SUMMARY Rehabilitation improves working ability in patients with depression Background Mental disorders are the main reason for rehabilitation and early retirement in Finland. This article describes the background and outcomes for people diagnosed with depression who had received rehabilitation organized by the Social Insurance Institution in Finland (Kela) ending in 2003. Kela organizes and funds vocational rehabilitation, medical rehabilitation for persons with severe disabilities and discretionary rehabilitation. Population The target group consisted of people who were aged 16-60 when entering rehabilitation with a diagnosis of depression (F32, F33 or F34.1 of the ICD-10) and who were alive in 2006 (n = 3655). Method The impact of the rehabilitation client s occupational status at the timing of the rehabilitation on the situation at follow-up was analyzed by stepwise logistic regression analysis. Results The percentage of subjects in the active labour force at follow-up in 2006 was highest among rehabilitants who had been employed prior to rehabilitation (76%) compared to those who had been unemployed (47%) or students (68%). The proportion with active labour force status at follow-up was highest in subjects in the age-group 25 34 years at the time of applying for rehabilitation and also among those working in white-collar occupations. Longer period of sickness allowance or unemployment at the time of applying for rehabilitation reduced the likelihood of being in the active labour force at the follow-up time. Conclusions It is important that depression is diagnosed at an early stage and that the care and rehabilitation processes are timely started. The likelihood of positive rehabilitation outcomes is lowest among depressed adults aged 16 24 years who were unemployed or who had difficulties in their studies. Suomen Lääkärilehti 43/2011 vsk 66 3219a