Terveydenhuollon ammattihenkilövalvonta ja valvontaan johtaneet syyt Omavalvontaseminaari Markus Henriksson Ryhmäpäällikkö, lääkintöneuvos Helena Mönttinen Ryhmäpäällikkö, esittelijäneuvos Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira), Terveydenhuollon valvontaosasto
Miten potilaan/asiakkaan oikeus hyvään hoitoon ja kohteluun voidaan turvata? Asianmukaisella koulutuksella ja omavalvonnalla Kouluttajien, samaistumiskohteiden ja avainasiantuntijoiden hyvällä esimerkillä Asianmukaisilla työn järjestelyillä Hyvällä työyhteisöllä, hyvällä kollegiaalisuudella Hyvällä esimiestoiminnalla Hyvällä työnantajatoiminnalla Järjestöjen ohjeilla ja linjauksilla Viranomaisten ohjauksella ja valvonnalla
Työnantaja on vastuussa välittömästä potilasturvallisuudesta Työnantaja on ensisijainen toimintayksikön toimintaa ja työntekijöitä valvova taho, ja ainoa, jolla on mahdollisuus ohjeistaa, seurata ja arvioida toimintaa reaaliaikaisesti sekä puuttua viivytyksettä havaittuihin epäkohtiin. Useimmissa tapauksissa epäasianmukaisuudet voidaan hoitaa työnantajan toimenpitein, eikä niistä tarvitse ilmoittaa valvontaviranomaisille. Tavoitteena on, että sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköissä toteutetaan suunnitelmallista omavalvontaa, jonka avulla ehkäistään epäasianmukainen menettely, havaitaan epäkohdat ja puututaan niihin viivytyksettä ja tehokkaasti ja näin varmistetaan toiminnan laatu ja potilasturvallisuus. On tärkeää, että työpaikan ilmapiiri sallii ja kannustaa puuttumaan ja tuomaan esille mahdollisimman varhaisessa vaiheessa havaitut epäkohdat ja riskit - sekä toimintakäytäntöihin että työntekijöiden toimintaan liittyvät.
Ilmoitusten ja muiden yhteydenottojen perusteella selvitettäviksi otettujen valvontaasioiden ryhmä Apteekkien ilmoitukset PKV-lääkkeiden (pääasiassa keskushermostoon vaikuttavien) määräämiseen ja käyttöön liittyvistä epäillyistä väärinkäytöksistä Työnantajien ilmoitukset lisääntyneet selvästi noin kolmen viime vuoden aikana; liittyvät mm. hoitohenkilökunnan lääkkeiden anastuksiin ja lääke-/päihderiippuvuuksiin sekä ammattitaidon ja/tai toimintakyvyn puutetta koskeviin epäilyihin (potilasturvallisuuden vaarantumisepäily) Muilta tahoilta saadut ilmoitukset/tiedot: mm. poliisilta, tuomioistuimilta, työtovereilta Valviran oma-aloitteisesti vireille ottamat asiat (esim. tiedotusvälineissä olevien juttujen perusteella)
1400 kpl 1200 Valviran (ja TEOn) selvitettäväksi tulleet uudet terveydenhuollon valvonta-asiat 1993-2014 (ei sisällä aluehallintovirastoihin siirrettyjä asioita) 1086 1123 1247 1126 1167 1000 800 Kantelut "Muun valvonnan asiat" Lausuntopyynnöt Yhteensä uusia asioita Varsinaiset valvonta-asia/muun valvonnan asiat : ilmoituksen tai muun yhteydenoton perustella vireille tulleet asiat sekä omaaloitteisesti selvitettäväksi otetut asiat sekä suunnitelmiin perustuvat valvonta-asiat 795 893 897 687 600 400 200 0 Poliisin, eduskunnan oikeusasiamiehen, oikeuskanslerin yms. lausuntopyynnöt, joiden perusteella selvitetään hoidon/toiminnan asianmukaisuutta 408 420 451 566 490 363 366 371 307 283 327 346 353 252 245 267 306 311 274 264 235 209 223 219 189 218 194 203 176 189 216 201 220 179 182 137 139 146 155 180 113 105 114 100 109 101 87 108 106 119 135 163 142 175 106 65 37 73 110 63 38 34 64 43 609 585 660 539 494 434 386 195 174 589 652 392 390 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 145 125
80 70 Lääkärien ja hoitotoimen harjoittajien* ammatinharjoittamisoikeuksien poistamista (menetys) ja rajoittamista koskevat päätökset vuosina 2002-2014 63 71 60 56 57 50 * Sairaanhoitajat, fysioterapeutit, lähihoitajat, perushoitajat, apuhoitajat, suuhygienistit, kätilöt, terveydenhoitajat, röntgenhoitajat, mielisairaanhoitajat, mielenterveyshoitajat, hammasteknikot ja sairaanhoitajaopiskelijat 48 46 Lääkärit menetys 40 39 Lääkärit rajoitus 30 35 30 28 Hoitajat menetys Hoitajat rajoitus 20 10 0 16 14 14 7 7 8 5 1 0 1 1 8 6 6 3 3 2 1 13 13 9 8 5 3 3 2 0 24 21 20 18 18 16 16 15 13 12 12 11 11 7 7 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Lähde: Valvira
Terveydenhuollon ammattihenkilön ammattioikeuksien rajoittamisen tai poiston (turvaamistoimenpiteiden) syyt Terveydentilan ja toimintakyvyn alentuminen (noin 80%) - päihdehäiriöt (noin 70%) - psykoosit - persoonallisuushäiriöt ja neuropsykiatriset häiriöt - muistisairaudet Epäasianmukainen ammattitoiminta (noin 15%) - epäasianmukainen lääkkeenmäärääminen - vakava rikollisuus ammattitoiminnassa - epäasianmukaiset lääkärinlausunnot Ammattitaidon puutteet (noin 5%)
ILMOITUKSELLA VIREILLE TULLEEN VALVONTA-ASIAN KÄSITTELYPROSESSI - Aina määräajat - Tarv. saantitod. - Tarv. haastemies Vireilletulo Arvioidaan, kuuluuko Valviran toimivaltaan ja ryhdytäänkö selvittämään Määrätään asialle esittelijä Selvitysvaihe - Reseptikyselyt apteekkeihin (tarv. uusi) - Lausunnot työnantajilta - Omat potilasasiakirjat - Hoitavien lääkärien lausunnot - Henkilön laatimat potilasasiakirjat - Tiedot Kelalta, verottajalta, poliisilta ym. - Valvottavan omat selvitykset Jatkoselvitykset tarv. Vastaanottotarkastus Terveydentilaselvitys (kuuleminen) Ammattitaidon selvitys (kuuleminen) Arviointivaihe Pyydetään tarv. yksi tai useampia asiantuntijalausuntoja koskien: * ammattihenkilön ammattitoimintaa * ammattihenkilön ammattitaitoa * ammattihenkilön omaa kykenevyyttä Käytetään omaa asiantuntemusta * Tarv. valvontamuistio ja valvontapalaverit Valvontapalaveri (esittelijä, asiantuntija, esimiehet, esittelijäneuvos) Potilasturvallisuusriskin arviointi Kuuleminen (jos moitittavaa) Esittelijä laatii ratkaisuehdotuksen ja esittelee sen ratkaisijalle tai valvontalautakunnalle Ratkaisu * jakelu, tiedoksi-jakelu, mahd. muu tiedotus ja ohjaus (saantitod. ao:lle) * Terhikki-merkinnät * Tiedoksi mm. apteekkariliitto, Kela, Fimea, Gemalto Oy
Terveydenhuollon ammattihenkilöiden päihdehäiriöt: havaintoja (1/2) Päihdeongelmat jatkuneet yleensä pitkään ja pahentuneet vuosien ajan Lisääntyvästi myös nuoria, joilla ongelmat esiin heti 1. työpaikassa, monella alkaneet jo ennen opiskelua (etenkin lähihoitajilla) Työnantajan toimenpiteet usein myöhään ja monesti puutteellisia; kaikkia keinoja ei käytetä Työnantajan toimenpiteet riittämättömiä, jos ammattihenkilö irtisanoutuu tai irtisanotaan Lääke- ja omaisuusvarkauksia (etenkin hoitohenkilökunnassa) Päihderiippuvaiset lääkärit kirjoittavat itselleen epäasianmukaisesti lääkemääräyksiä; päihderiippuvaiset hoitajat anastavat lääkkeitä Yleensä monipäihderiippuvuus: lääkkeet (vars. bentsodiatsepiinit ja muut nukahtamislääkkeet, opioidit, pregabaliini, ADHD-lääkkeet ), alkoholi, toistuvasti myös laittomat huumeet Toleranssin vuoksi kognitiiviset oireet voivat kehittyä pahoiksi ilman väsymystä ja tokkuraisuuttakin
Terveydenhuollon ammattihenkilöiden päihdeongelmat: havaintoja 2/2 Lääkeriippuvuuden epäily ja havaitseminen työpaikoilla haaste Työpaikan tiheä vaihtuminen ja vuokratyövoimana toimiminen tavallista; vaikeuttaa ongelman havaitsemista vaikeuttaa omavalvonnan toteuttamista vaikeuttaa hoitoon ohjaamista ja toteuttamista Hoitoon hakeutuminen, sen järjestyminen ja siihen sitoutuminen usein ongelmallista motivaation puute oman tilan arviointi puutteellista taipumus itsehoitoon (vars. lääkärit) työterveyshuollon palvelut katkeavat työpaikan vaihtoon tai irtisanomiseen / irtisanoutumiseen tuttuun hoitoympäristöön ei kehdata mennä potilaaksi tilanne kehittynyt ajan myötä niin vaikeaksi, että vaatii monialaista intensiivistä hoitoa ja siihen kiinnittymistä sopivaa hoito- ja kuntoutumisyhteisöä vaikea löytää hoidon jatkuvuus ongelma Valvontaviranomaisen toimenpiteet myöhäistä puuttumista varhaisemman puuttumisen ja tuen keinoja kehitettävä
Varhaisemman puuttumisen keinoja? Opiskelijavalintojen kehittäminen? Opiskelijoiden terveydenhuollon kehittäminen? Opiskelijoiden soveltumattomuuteen puuttuminen (Sora ym.)? Perus- ja jatkokoulutukseen lääkkeiden väärinkäyttöön ja epäasianmukaiseen itsehoitoon liittyviä asioita? Työterveyshuollon menettelyjen edelleen kehittäminen? Järjestöjen antaman tuen edelleen kehittäminen? Uudet innovaatiot?
Lääkkeiden epäasianmukainen määrääminen: keskeiset lääkkeet vuonna 2014 Bentsodiatsepiinit, erityisesti pienannos - bentsodiatsepiinit: klonatsepaami ja alpratsolaami Nukahtamislääkkeet, erityisesti midatsolaami Pregabaliini Kodeiini-parasetamoli/ibuprofeeni ja tramadoli ADHD-lääkkeet, erityisesti deksamfetamiini Vahvat opioidit, erityisesti buprenorfiini Joskus: titsanidiini, anaboliset steroidit, erektiolääkkeet Uudet asiat: trijodotyroniini, kortisonivalmisteet, lääkekannabis 27.8.2015 12
Lääkkeiden epäasianmukainen määrääminen: keskeiset asiat Potilasta ei ole tutkittu, ei ole annettu diagnoosia eikä tehty mitään erotusdiagnostiikkaa; ei-lääkkeellisten hoitojen tai muun lääkehoidon mahdollisuuksia ei ole lainkaan arvioitu: siis lääkehoitoa ei ole perusteltu. Lääkettä on määrätty, koska potilas pyysi. Toisen lääkärin aloittamaa lääkehoitoa on jatkettu selvittämättä perusteita (huom. lääkemääräyksen uusiminen on lääkemääräys). Lääkehoidolla ei ole suunnitelmaa eikä seurantaa. Ilmeisen vaikeasti riippuvaisen potilaan hoidossa ei ole yritettykään tehdä ohjausta päihdehoitoon, ei ole konsultoitu ketään, ei ole pyritty apteekkisopimukseen. Potilasasiakirjoja ei ole laadittu. Väärinkäyttöön soveltuvilla lääkkeillä on hoidettu itseä ja läheisiä muutoin kuin vain tilapäisesti tai ensiapuluonteisesti. 27.8.2015 13
Työnantaja on ensisijainen palveluksessaan olevaa / toimintayksikössään työskentelevää terveydenhuollon ammattihenkilöä valvova taho, ja ainoa, jolla on mahdollisuus puuttua toimintaan reaaliaikaisesti ja varmistaa potilasturvallisuus ajoissa.
Milloin terveydenhuollon ammattihenkilöä koskeva toimintayksikön ilmoitus Valviralle tulisi tehdä? Silloin, kun on perusteltu syy epäillä ammattihenkilön vaarantavan potilasturvallisuuden, ja kun pitkän aikavälin potilasturvallisuutta ei pystytä varmistamaan esimiehen toimenpitein: Henkilö ei ymmärrä omaa tilaansa, eikä hän ole asianmukaisessa hoidossa, eivätkä työnjohdolliset tai koulutukselliset toimenpiteet ole riittäviä tai mahdollisia
Laki Valvirasta (669/2008) 6 : Tietojen antaminen Valtion ja kunnan viranomainen sekä muu julkisoikeudellinen yhteisö, Kansaneläkelaitos, Eläketurvakeskus, potilasvahinkolautakunta, eläkesäätiö ja muu eläkelaitos, vakuutuslaitos, huoltotoimintaa tai sairaanhoitotoimintaa harjoittava yhteisö tai laitos sekä apteekki ovat velvollisia pyynnöstä antamaan maksutta virastolle 2 :ssa tarkoitettujen tehtävien suorittamiseksi tarpeelliset tiedot ja selvitykset sen estämättä, mitä salassapitovelvollisuudesta säädetään. Edellä 1 momentissa tarkoitetuilla on oikeus ilman viraston pyyntöäkin ilmoittaa sille seikasta, joka voi vaarantaa asiakas- tai potilasturvallisuutta
Valvontaseuraamukset (Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 559/1994) Hallinnollinen ohjaus (ei valitusoikeutta) Käsityksen ilmaiseminen Huomion kiinnittäminen Huomautus Kirjallinen varoitus Turvaamistoimenpiteet Ammatinharjoittamisoikeuden rajoitus Ammatinharjoittamisoikeuden poistaminen Huomautus ja kirjallinen varoitus merkitään Terhikki-rekisteriin 10 vuoden ajaksi.
Ammattioikeuksia rajoitetaan räätälöidysti siinä määrin kuin se on saadun selvityksen nojalla perusteltua, esim: Lääkäriä voidaan kieltää määräämästä varsinaisia huumausaineita ja/tai PKV-lääkkeitä ja/tai alkoholia tai jotakin tiettyä lääkettä tai tekemästä jotain tiettyä tehtävää Ammattioikeuksia voidaan rajoittaa siten, että henkilöllä on oikeus toimia vain julkisen terveydenhuollon toimintayksikössä toisen ammattihenkilön johdon ja valvonnan alaisena Sairaanhoitajan rajoituksiin voidaan liittää lisäksi esim. rajoitus ilman oikeutta käsitellä lääkkeitä Huom. Lähihoitajaa voidaan kieltää käyttämästä lähihoitajan ammattinimikettä; lähihoitajan oikeuksia ei voida vain rajoittaa 27.8.2015 Markus.Henriksson@valvira.fi 18
Terveydenhuollon ammattihenkilöistä Laillistetut ammattihenkilöt - ammatinharjoittamisoikeus ja ammattinimikkeen käyttöoikeus; edellytyksenä Valviran laillistus - kaikkien laillistettujen ammattihenkilöiden tiedot ovat Terhikkirekisterissä - esimerkiksi lääkäri, sairaanhoitaja, kätilö Nimikesuojatut ammattihenkilöt - oikeus käyttää asetuksella säädettyä ammattinimikettä - asetuksella säädettyyn ammattiin johtava koulutus tuo oikeuden käyttää kyseistä ammattinimikettä (ei edellytä Valviran rekisteröintiä) - kaikkien nimikesuojattujen tiedot eivät ole Terhikki-rekisterissä - esimerkiksi lähihoitaja - ammatissa voivat toimia muutkin henkilöt, joilla on riittävä koulutus, kokemus ja ammattitaito
Valviran Terhikki-rekisteri: terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteri Rekisteriin merkitään henkilötiedot, koulutus ja ammatinharjoittamisoikeudet. Rekisteriin merkitään tiedot myös, jos ammattitoiminnassa on todettu moitittavuutta, virheellisyyttä tai laiminlyöntejä sekä ammattitoiminnassa saadusta varoituksesta, sakko- tai vankeusrangaistuksesta, viraltapanosta tai virantoimituksesta pidättämisestä. Tieto ammatinharjoittamisoikeudesta ja sen mahdollisista rajoituksista on julkinen. Ns. JulkiTerhikki sisältää vain osan julkisista tiedoista. Huom.: Terhikki ei ole työkykyrekisteri
Julkinen tietopalvelu ns. JulkiTerhikki - nimi - rekisteröintinumero - syntymävuosi - ammattipätevyys - tieto ammatinharjoittamisoikeuden rajoittamisesta (rajoitus tiedusteltava erikseen Valvirasta) - lääketieteen ja hammaslääketieteen sekä farmasian opiskelijat siitä lähtien, kun saavat tilapäisesti toimia laillistetun ammattihenkilön tehtävissä - https://julkiterhikki.valvira.fi Huom. Soveltuvuuden arviointi erikseen!
Opiskelijan asemasta - Opiskelijan ollessa opintoihin kuuluvassa harjoittelussa: ei terveydenhuollon ammattihenkilön oikeuksia, toimii ohjaajan vastuulla - Laillistetun ammattihenkilön tehtävissä voi toimia tilapäisesti myös kyseiseen ammattiin opiskeleva kyseistä ammattia itsenäisesti harjoittamaan oikeutetun laillistetun ammattihenkilön johdon ja valvonnan alaisena - ammattiin opiskeleva (opinto-oikeus oltava voimassa) - ei oikeutta, jos opintojen aloittamisesta on kulunut yli 10 vuotta - nimettävä kirjallisesti ohjaaja - työnantaja arvioi ja määrittää tehtävät
Omavalvontakin onnistuu: esimerkki - Käräjäoikeus tuomitsi sairaanhoitajan varkaudesta ja huumausainerikoksesta yhteiseen rangaistukseen - Sairaanhoitaja oli anastanut työpaikaltaan huumausaineiksi luokiteltavia lääkkeitä - Ammattitoiminnassa tehty rikos, merkintä Terhikkiin - Työnantajan selvitys: - Työnantaja ohjannut hoitoon - Toistaiseksi voimassa oleva työsuhde - Sairaanhoitaja toiminut useita vuosia täysin moitteettomasti - Työnantaja tietoinen tuomiosta - Työnantaja oli rajannut sairaanhoitajan tehtäväkuvan siten, ettei hän osallistunut lainkaan lääkehoitoon - Valvira ei selvittänyt enempää sairaanhoitajan ammatinharjoittamista
Valvonnallako potilaan/asiakkaan kohtelu ja turvallisuus paremmiksi? Kyllä, silläkin mutta myös valvonnan itsensä tulee olla kaikille osapuolille turvallista ja kohteliasta. Kantelun, selvitysten tai muutoin valvontaasioiden kohteeksi tulleet tarvitsevat esimiesten, työyhteisön ja kollegojen tukea. Lisätietoja: www.valvira.fi