KUNTOUTUKSEN MENETTELYTAPAOHJEET

KUNTOUTUKSEN MENETTELYTAPAOHJEET Hyväksytty Vakuutuskuntoutus VKK ry:n hallituksen kokouksessa 28.2.2005

Sisällysluettelo 1. JOHDANTO...3 2. YLEISIÄ KUNTOUTUSKÄSITTELYN PERIAATTEITA...4 2.1 Sovellettavat periaatteet... 4 2.2 Asiakaspalvelu, kuntoutujan neuvonta ja asian selvittely... 5 2.3 Kuntoutujan näkökantojen huomioiminen kuntoutussuunnittelussa... 5 2.3.1 Asiointikieli... 6 2.3.2 Ketä kuntoutussuunnittelussa kuullaan?... 6 3. KUNTOUTUSASIAN VIREILLETULO...7 3.1 Vakuutusyhtiö toimeksiantajana... 8 3.1.1 Mitkä tapaukset?... 8 3.1.2 Milloin?... 9 3.1.3 Toimeksiantolomakkeet... 9 3.1.4 Tietosuoja... 10 3.1.5 Kuntoutujan informointi toimeksiannosta... 10 3.1.6 Ansionmenetyskorvaus kuntoutusajalta... 11 3.2 Vakuutusyhtiön ulkopuolelta tullut kuntoutusaloite... 11 4. KUNTOUTUSASIAN KÄSITTELY VKK:SSA...12 4.1 Selvittelyvaihe... 12 4.2 Käsittelymuistio... 13 4.3 Yhteydenpito toimeksiantajaan... 13 4.4 Tietojen anto VKK:lle... 13 4.5 Osallistuminen asiakasyhteistyöryhmään... 14 4.6 Palveluntuottajien käytöstä aiheutuvien kustannusten korvaaminen... 14 4.7 Kuntoutusasian käsittely kuntoutuslautakunnassa... 14 4.8 Kuntoutusohjelman seuranta ja kuntoutujan tukeminen ohjelman aikana... 16 4.9 Käsittelyn päättäminen VKK:ssa... 16 5. VKK:N LAUSUNNOT...17 5.1 Lausunto kuntoutustarpeesta ja -mahdollisuuksista... 17 5.2 Kuntoutuslausunto ja kuntoutussuositus... 18 5.3 Kuntoutustiedote... 18 5.4 Vastaus rajattuun toimeksiantoon... 19 5.5 Loppulausunto... 19 5.6 Kuntoutuslautakunnassa käsitelty asia... 19 5.7 Ohjaus muiden palveluiden piiriin... 19 6. VKK:N LAUSUNTOJEN TIEDOKSIANTO...19 7. KUNTOUTUJAN INFORMOINTI JA OHJAUS KIELTEISESSÄ KUNTOUTUSPÄÄTÖKSESSÄ...20 7.1 Menettely... 20 7.2 Ohjaus Kelaan... 21 7.3 Ohjaus työeläkeyhtiöön...21 7.4 Ohjaus toimintakykykuntoutusasioissa... 21 7.5 Toteuttaminen käytännössä... 21 Liite 1 Liite 2 Liite 3 toimeksiantolomake rajattu toimeksianto -lomake suostumuslomake

OHJE 2004 3 (31) KUNTOUTUKSEN MENETTELYTAPAOHJEET 1. Johdanto Nämä ohjeet koskevat vakuutusyhtiöiden ja Vakuutuskuntoutus VKK:n välistä yhteistyötä tapaturma- ja liikennevakuutuksen kuntoutusasioissa. Korvattavan kuntoutuksen sisällöstä sekä ammatillisen että toimintakykykuntoutuksen osalta on annettu vuosina 2001 2002 omat ohjeensa, jotka ovat nähtävillä VKK:n verkkosivuilla www.vkk.fi Vakuutuskuntoutus VKK:n tehtävänä on palveluohjauksen keinoin selvittää vakuutusyhtiön toimeksiannosta kuntoutujien kuntoutustarvetta ja -mahdollisuuksia, suunnitella tarkoituksenmukaisia ja kuntoutuslakien mukaisia kuntoutusohjelmia sekä huolehtia kuntoutusohjelmien toteuttamisesta. Tästä VKK:n perustehtävästä käytetään jatkossa nimitystä kuntoutussuunnittelu, joka tässä yhteydessä käsittää siten sekä kuntoutusselvittelyn, kuntoutusohjelman suunnittelun että kuntoutusohjelman toteutuksen. Kuntoutussuunnittelu perustuu kuntoutujan ja kuntoutussuunnittelijan väliseen tasa-arvoiseen vuorovaikutukseen, jossa kunnioitetaan kuntoutujan yksilöllisyyttä, persoonallisuutta ja itsemääräämisoikeutta. Kuntoutussuunnittelussa tärkeää on kuntoutujan tilanteen kartoittaminen ja ymmärtäminen kokonaisuutena. Tavoitteena on luotettavasti selvittää, kenellä kuntoutujista on edellytyksiä ammatilliseen kuntoutukseen ja ketkä ovat toimintakykykuntoutuksen tarpeessa. Kuntoutussuunnittelun tavoitteena on kuntoutujan oman motivaation herättäminen, tukeminen ja ohjaaminen niin, että lopputulos on sekä kuntoutujan, vakuutusjärjestelmän että yhteiskunnan kannalta mahdollisimman onnistunut. Jos kuntoutussuunnittelu päättyy sillä perusteella, ettei tarvetta tai edellytyksiä kuntoutukselle ole, tulee VKK:n lausunnossa olla riittävät tiedot oikeudenmukaista korvauspäätöstä varten. Päätöksen kuntoutuksen ja siihen liittyvien erityisten toimenpiteiden korvaamisesta tekee vakuutusyhtiö. Vakuutusyhtiön ja VKK:n yhteistyön merkitystä onnistuneen lopputuloksen kannalta ei voi liikaa korostaa. Kummankin osapuolen on oltava perillä toisen näkemyksistä, kulloisestakin käsittelyvaiheesta ja korvaustilanteesta.

OHJE 2004 4 (31) 2. Yleisiä kuntoutuskäsittelyn periaatteita 2.1 Sovellettavat periaatteet Kuntoutussuunnittelun ja kuntoutuksen korvaustoiminnan tulee olla oikeudenmukaista, oikein ajoitettua ja kuntoutujan näkökantoja kunnioittavaa. Periaatteita, joita voidaan soveltaa myös kuntoutussuunnittelussa, on esitetty muun muassa liikenne- ja autovakuutuksen korvauskäytännön yleisohjeissa (LVK:n kiertokirje 22/2003), tapaturma-asiain korvauslautakunnan kiertokirjeissä 3/2003 ja 7/2004, hallintolain (434/2003) esitöissä sekä TVL:n kiertokirjeessä 12/2004. Hallintolaissa mainittuja hyvän hallinnon periaatteita, jotka sinänsä seuraisivat jo hyvää vakuutustapaa koskevista ohjeista, ovat muun muassa tasapuolisen kohtelun edellyttäminen, palveluperiaate, maksuton neuvonta ja ohjaus; asiallisen, selkeän ja ymmärrettävän kielen käyttö, sekä viranomaisten välinen yhteistyö. Asian selvittämiseen ja asianosaisen kuulemiseen liittyvät oikeusohjeet on esitetty hallintolain 6 luvussa. Niiden mukaan viranomaisen on huolehdittava asian riittävästä ja asianmukaisesta selvittämisestä hankkimalla asian ratkaisemiseksi tarpeelliset tiedot sekä selvitykset. Asianosaisen on puolestaan esitettävä selvitystä vaatimuksensa perusteista. Asianosaisen on muutoinkin myötävaikutettava asian selvittämiseen. (31 ) Asianosaiselle on hallintolain 34 :n mukaan ennen asian ratkaisemista varattava tilaisuus lausua mielipiteensä asiasta sekä antaa selityksensä sellaisista vaatimuksista ja selvityksistä, jotka saattavat vaikuttaa asian ratkaisuun. Tällöin asianosaiselle on ilmoitettava kuulemisen tarkoitus ja selityksen antamiselle varattu määräaika. (36 ) Hallintolain 45 :n mukaan päätös on perusteltava. Perusteluissa on ilmoitettava, mitkä seikat ja selvitykset ovat vaikuttaneet ratkaisuun sekä mainittava sovelletut säännökset. Hallintolaissa (434/2003) esitetyt hyvän hallinnon periaatteet ja menettelyvaatimukset ovat analogisesti sovellettavissa myös VKK:n kuntoutussuunnitteluun, vaikka VKK ei olekaan hallintolaissa tarkoitettu viranomainen tai julkista hallintotehtävää hoitava organisaatio. Hallintolain soveltamisesta tapaturmavakuutukseen on annettu tarkemmat ohjeet TVL:n kiertokirjeessä 12/2004. Hallintolain soveltamisesta liikennevakuutustoimintaan on annettu ohjeet LVK:n kiertokirjeessä 13/2004. TVL:n kiertokirjeen 12/2004 ja tapaturma-asian korvauslautakunnan kiertokirjeen 7/2004 mukaan vakuutuslaitoksen on syytä kuulla vahingoittunutta VKK:n kuntoutuslausunnoista etenkin silloin, kun vakuutuslaitos harkitsee VKK:n suosituksesta poikkeavan päätöksen antamista. Vaikka liikennevakuutuksen osalta vastaavaa nimenomaista ohjetta ei olekaan annettu, tämä ohje soveltuu myös liikennevakuutuksen kuntoutusta koskevaan korvaustoimintaan. Koska vakuutusyhtiön velvollisuudesta kuulla asianosaista on annettu tar-

OHJE 2004 5 (31) kempia ohjeita kyseisessä kiertokirjeessä sekä muissa 1. osassa tarkemmin mainituissa kiertokirjeissä, ei tässä ohjeessa käsitellä sen enempää kuulemisperiaatteen käytännön toteutusta vakuutusyhtiön korvaustoiminnassa. 2.2 Asiakaspalvelu, kuntoutujan neuvonta ja asian selvittely Niin vakuutusyhtiön kuin VKK:nkin tulee täyttää neuvonta-, palveluja selvittelyvelvollisuutensa. Käytännössä neuvonta- ja palveluvelvollisuus on osa hyvää asiakaspalvelua, jossa kuntoutuja saa riittävästi tietoa korvattavasta kuntoutuksesta, neuvoja menettelytapakysymyksissä ja ylipäänsä riittävästi kussakin tilanteessa tarvittavaa tietoa. Näitä tietoja kuntoutuja tarvitsee voidakseen oikein informoituna tehdä omat kuntoutustaan koskevat valintansa tietoisena valintojensa merkityksestä muun muassa kuntoutuslain nojalla maksettaviin korvauksiin. Vakuutusyhtiön ja VKK:n tulee antaa tarvittavat tiedot mahdollisuuksien mukaan oma-aloittaisesti eikä niin, että kuntoutujan tarvitsee niitä nimenomaisesti tiedustella. Vakuutusyhtiölle ja VKK:lle kertyy kuntoutuksen yhteydessä erilaista selvitystä suoraan myös eri palveluntuottajilta, tutkimus- ja hoitolaitoksista jne. Jos näiden tietojen lisäksi tarvitaan muuta selvitystä, tulee vakuutusyhtiön ja VKK:n ensisijaisesti pyrkiä hankkimaan tarvittavat asiakirjat ja selvitykset itse tai, jos se ei ole mahdollista, on pyydettävä kuntoutujaa hankkimaan ja toimittamaan ne. Kuntoutujalle selvityksen hankkimisesta aiheutuvat tarpeelliset ja kohtuulliset kustannukset korvataan vahingon selvittelykuluina. 2.3 Kuntoutujan näkökantojen huomioiminen kuntoutussuunnittelussa Olennainen osa kuntoutussuunnittelua on kuntoutujan informointi siitä, mitä mahdollisuuksia, keinoja ja palveluja hänen kuntoutuksessaan on käytettävissä, sekä informointi kuntoutuskorvauksista. Kuntoutujan kuulemisperiaate toteutuu silloin, kun kuntoutuja kokee, että hän on saanut riittävästi tietoa ja että hänellä on ollut tilaisuus esittää omat näkemyksensä ja perustelunsa kulloinkin ratkaistavana olevasta asiasta. Käytännössä kuntoutuja tulee kuulluksi kuntoutussuunnittelun aikaisessa yhteydenpidossa siten, että kuntoutujalle annetaan hänen tarvitsemansa tiedot, hänen kanssaan keskustellaan kuntoutukseen liittyvistä kysymyksistä, ja kuntoutuja voi itse vaikuttaa häntä koskeviin kuntoutusratkaisuihin.

OHJE 2004 6 (31) Käytännössä kuntoutujan oikeus (ja velvollisuus) osallistua kuntoutussuunnitteluun pitää sisällään muun muassa seuraavia seikkoja: Kuntoutujalla on ollut kohtuullinen aika esittää oma näkemyksensä kuntoutustarpeen ja -mahdollisuuksien arviointiin vaikuttavista seikoista, kuten terveydentilastaan, vahinkotapahtumasta aiheutuneiden rajoitteiden luonteesta ja merkityksestä, opiskeluedellytyksistään, omasta ammatillisesta suuntautuneisuudestaan, motivaatiostaan jne. Ensisijaisesti VKK huolehtii oma-aloitteisesti tarvittavien selvitysten hankkimisesta, jos se on mahdollista. Jos käytettävissä ei ole riittäviä selvityksiä, kuntoutujalla ilmoitetaan tästä ja varataan tarvittaessa tilaisuus esittää lisäperusteluja. Jos kuntoutujan omaan suunnitelmaan ei kuntoutuslain soveltamiskäytännön mukaan voida yhtyä, kuntoutujalle ilmoitetaan tästä ja hänelle varataan tarvittaessa tilaisuus esittää lisäperusteita näkemyksensä tueksi (esim. liittyykö tapaukseen erityisiä syitä, joiden perusteella soveltamiskäytännöstä mahdollisesti voitaisiin poiketa). Lisäselvitysten tai -perusteluiden esittämiseen tulisi varata kohtuullinen aika. Asiasta, sen kiireellisyydestä ja olosuhteista riippuu, mitä aikaa kulloinkin voidaan pitää riittävänä. 2.3.1 Asiointikieli 2.3.2 Ketä kuntoutussuunnittelussa kuullaan? Kuntoutusasian selvittely edellyttää sitä, että asiointi tapahtuu ja lausunnot kirjoitetaan kuntoutujan omalla äidinkielellä joko suomeksi tai ruotsiksi. Asiointikielenä on siten joko suomi tai ruotsi kuntoutujan valinnan mukaan (ks. myös saamen kielilaki). Ulkomaalaisten kuntoutujien kohdalla asiointi pyritään hoitamaan mahdollisuuksien mukaan englannin kielellä. Käytännössä kuntoutussuunnittelun yhteydessä asiointi tapahtuu yleensä kuntoutujan itsensä tai hänen asiointiin kirjallisesti valtuuttamansa henkilön kanssa, kun kyseessä on täysivaltainen 18 vuotta täyttänyt henkilö tai vajaavaltainen täysi-ikäinen henkilö, jos hän kykenee ymmärtämään asian merkityksen. Luonnollisesti asiointitavan valinnassa on otettava huomioon se, missä määrin vahingoittuneen ikä tai vamma rajoittaa hänen käsityskykyään. Esimerkiksi aivovammaisten kuntoutustarpeen ja -mahdollisuuksien kartoittamiseksi on useimmissa tapauksissa syytä keskustella myös omaisten kanssa, mutta tällöinkin keskustelu edellyttää kuntoutujan suostumusta, ellei omaista ole määrätty hänen edunvalvojakseen.

OHJE 2004 7 (31) Alaikäisen lapsen osalta puhevaltaa käyttää hänen huoltajansa, edunvalvojansa tai muu laillinen edustajansa. Hallintolain mukaan 12 vuotta täyttäneellä alaikäisellä ja hänen huoltajallaan tai muulla laillisella edustajallaan on kummallakin oikeus erikseen käyttää puhevaltaa asiassa, joka koskee alaikäisen henkilöä taikka henkilökohtaista etua tai oikeutta. Tapaturmavakuutuslain 41a :n mukaan alle 15-vuotiaan puhevaltaa muussa kuin henkilöä koskevassa asiassa käyttää hänen edunvalvojansa. Liikennevakuutuslaissa ei ole säännöstä puhevallan käyttämisestä. Vajaavaltaisella tarkoitetaan alle 18-vuotiasta henkilöä ja sellaista 18 vuotta täyttänyttä henkilöä, joka on julistettu vajaavaltaiseksi (L holhoustoimesta 442/1999, 2 ). Myös henkilölle, jota ei ole julistettu vajaavaltaiseksi, voi tapauksesta riippuen joko käräjäoikeus tai holhousviranomainen (= maistraatti) määrätä edunvalvojan, jos hän tarvitsee tukea asioittensa hoitamisessa, tai käräjäoikeus voi rajoittaa hänen toimintakelpoisuuttaan. Tässä yhteydessä ei käydä tarkasti läpi tilanteita, joissa kuntoutujalle on määrätty edunvalvoja tai hänen toimintakelpoisuuttaan on rajoitettu. Niissä ratkaisevaa on kuitenkin se, minkä sisältöinen edunvalvojamääräys on. 3. Kuntoutusasian vireilletulo Käytännössä kuntoutusasioissa lapsen itsensä kuuleminen hänen henkilöään tai henkilökohtaista etuaan koskevassa asiassa on yleensä tarkoituksenmukaista vasta, kun lapsi on täyttänyt 15 vuotta. Lainkohta Kuntoutuslain 11 Jos korvattavasta vammasta aiheutuu pitkäaikaisia rajoituksia työ- ja toimintakyvylle ja ansiomahdollisuuksille, vakuutuslaitoksen tulee omasta aloitteestaan viipymättä saattaa 5 :ssä tarkoitettu kuntoutusasia vireille ja huolehtia kuntoutustarpeen selvittämisestä ja kuntoutukseen ohjaamisesta. Tässä tarkoitetun kuntoutuksen tarve ja mahdollisuudet tulee tarvittaessa selvittää vakuutuslaitoksen toimesta ennen kuin vahingoittuneelle voidaan myöntää pysyvä eläke. Kuntoutusaloitteen voi tehdä myös vahingoittunut, työnantaja, sairaanhoitolaitos, työvoimaviranomainen tai muu kuntoutusasiaa hoitava henkilö. Vakuutuslaitoksen tulee aloitteen johdosta ja viipymättä ryhtyä toimenpiteisiin kuntoutustarpeen ja mahdollisuuksien selvittämiseksi. Jos aloite tämän lain mukaisesta kuntoutuksesta on hylätty, vakuutuslaitoksen tehtävänä on huolehtia siitä, että vahingoittuneelle annetaan tietoja muista kuntoutusmahdollisuuksista ja että hänet ohjataan kuntoutustarvettaan vastaavaan kuntoutukseen tai muiden palveluiden piiriin yhteistyössä niitä järjestävien tahojen kanssa. (L 506 ja 507/2003) Lisäksi vakuutuslaitoksen on noudatettava, mitä kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä annetussa laissa (497/2003) säädetään. (L 506 ja 507/2003).

OHJE 2004 8 (31) 3.1 Vakuutusyhtiö toimeksiantajana 3.1.1 Mitkä tapaukset? Vakuutusyhtiön tulee selvittää vahingoittuneen kuntoutusmahdollisuudet ennen pysyvää eläkeratkaisua. Ammatillisen kuntoutuksen osalta kuntoutustarpeen ja - mahdollisuuksien selvittely on tarkoituksenmukaista antaa VKK:n tehtäväksi, kun on todennäköistä, että korvattavan vamman tai sairauden vuoksi: vahingoittunut ei voi jatkaa työssään tai sijoittua työelämään ilman kuntoutuslakien mukaisia toimenpiteitä vahingoittuneen työ- tai toimintakyky voi myöhemmin olennaisesti heikentyä. Vakuutusyhtiö voi itse selvittää työhönpaluumahdollisuudet vahingoittuneen nykyisen työnantajan kanssa, jos pitää sitä tarkoituksenmukaisena. VKK:lle on syytä toimittaa etenkin ne tapaukset, joissa kuntoutujan on vaihdettava työnantajaa tai ammattia ja kuntoutuja on tarpeen ohjata valitsemaan terveydentilan puolesta sopiva uusi ammatti. Koska kuntoutusasioiden keskitetty käsittely VKK:ssa osaltaan edistää kuntoutuksen menettelytapojen ja kuntoutuslakien soveltamiskäytännön yhdenmukaisuutta, on etenkin periaatteelliset tai intressiltään suuret asiat syytä toimittaa VKK:n käsittelyyn, oli kyse sitten ammatillisen tai toimintakykyyn liittyvän kuntoutuksen asiasta. Tällaisia ovat esimerkiksi: huomattavia kustannuksia aiheuttavat apuvälinehankinnat tai asunnonmuutostyöt ammatillisen kuntoutuksen suunnitelmat, joihin liittyy epävarmuustekijöitä (esimerkiksi epävarmuus työllistymisestä sekä tapaukset, joissa kuntoutuja tarvitsee erityistä tukea motivoituakseen tai kuntoutusohjelmasta suoriutuakseen) asiat, jotka koskevat ammatillista uudelleenkoulutusta tai yritystoiminnan tukemista. Toimintakykyyn liittyvän kuntoutuksen (mm. lääkinnällistä kuntoutusta, apuvälineitä ja -laitteita, asunnonmuutostöitä sekä ympäristönhallintalaitteita koskevat asiat) osalta VKK:n käsiteltäväksi on perusteltua toimittaa asiat, joissa on tarpeen tehdä kuntoutustarpeen kokonaiskartoitus (= selvittää olosuhteet, avun tarve, saatavilla olevat

OHJE 2004 9 (31) palvelut yms.). Tällainen tilanne on esimerkiksi silloin, jos on aihetta epäillä, ettei vaikeasti vammautuneella kuntoutujalla ole ajan tasalla olevaa kuntoutussuunnitelmaa. Jos toimintakykykuntoutuksen lisäksi voi myöhemmin tulla tarvetta ammatillisen kuntoutuksen mahdollisuuksien selvittelyyn, on asian kokonaisvaltaisen selvittämisen kannalta perusteltua antaa VKK:lle toimeksianto. Tämä koskee erityisesti lapsena tai nuorena vammautuneiden henkilöiden kuntoutusta. Yksittäistä apuvälinettä, laitetta tai esimerkiksi työpaikalla tehtäviä järjestelyjä koskevat asiat vakuutusyhtiö voi selvittää ilman toimeksiantoa VKK:lle, jos asia ei edellytä kuntoutujan kuntoutustarpeen ja -mahdollisuuksien laajempaa arviointia, ja jos ratkaisu on tehtävissä kuntoutuksen korvaustoiminnan ohjeiden nojalla. 3.1.2 Milloin? 3.1.3 Toimeksiantolomakkeet Lähtökohtaisesti kuntoutustarpeen ja -mahdollisuuksien selvittäminen on kaikkien osapuolten edun vuoksi syytä aloittaa mahdollisimman pian. Ammatillisen kuntoutuksen toimeksiantoa VKK:lle tulisi kuitenkin lykätä, jos vahingoittuneen hoito on vielä niin kesken, että työkyvyn palautumista ei voida luotettavasti ennustaa, tai jos käynnissä olevien hoitotoimenpiteiden vuoksi olisi kohtuutonta edellyttää vahingoittuneen selvittelevän kuntoutusmahdollisuuksiaan. Toimeksiannon tulisi tällöinkin tapahtua viimeistään silloin, kun on arvioitavissa, ettei kuntoutuja todennäköisesti kykene palaamaan entiseen työhönsä, mutta hänellä on kuitenkin kuntoutusmahdollisuuksia. Toimintakykyasioissa toimeksianto VKK:lle on samoin syytä tehdä mahdollisimman pian, kun akuuttivaiheen sairaalahoito on päättynyt ja kuntoutujalle jäävät rajoitteet ovat riittävällä todennäköisyydellä arvioitavissa. Jos vahingoittunut on alaikäinen, selvitetään kuntoutusselvittelyn alkuvaiheessa usein toimintakykykuntoutuksen tarve. Myöhemmin kun ammatinvalinta on ajankohtainen, selvitetään vaikuttavatko rajoitteet ammatinvalintaan ja selvitellään mahdollisesti tarvittavat ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteet. Tämän vuoksi lapsuusiässä vammautuneiden kuntoutusselvittelytoimeksianto on syytä antaa VKK:lle viimeistään, kun lapsi on peruskoulun 8. luokalla, jos rajoitteet rajaavat ammatinvalintamahdollisuuksia. Toimeksianto VKK:lle tapahtuu toimittamalla toimeksiantolomake siinä pyydetyin tiedoin ja liittein VKK:een. Käytössä on kaksi toimeksiantolomaketta. Varsinaista toimeksiantolomaketta käytetään sekä ammatillisen että toimintakykyyn liittyvän kuntoutuksen asioissa. Sen lisäksi käytössä on rajattu toimeksiantolomake, jota käytetään, jos VKK:lle esitettävä kysymyksenasettelu on hyvin rajallinen tai jos ky-

OHJE 2004 10 (31) se on vain yksittäisen apuvälineen korvausarvioinnista. Toimeksiantolomakkeet ovat tämän ohjeen liitteinä 1 ja 2. Tärkeää on toimittaa myös toimeksiannon jälkeen VKK:lle kaikki uusi kuntoutusselvittelyyn vaikuttava selvitys, kuten tieto mihin saakka ansionmenetyskorvausta on kulloinkin myönnetty sekä kopiot toimeksiannon jälkeen kertyvistä lääkärinlausunnoista ja sairauskertomuksista. Samoin VKK:n kuntoutuslausuntoihin perustuvat korvausratkaisut sekä mahdolliset kuntoutusta koskevat muutoksenhakuelinten ratkaisut on syytä antaa VKK:lle tiedoksi. Jos vakuutusyhtiö haluaa asian käsiteltäväksi VKK:n kuntoutuslautakunnassa, se voi mainita tästä toimeksiantolomakkeen Lisätietojakohdassa. Kuntoutuslautakunta; ks. kohta 4. 3.1.4 Tietosuoja 3.1.5 Kuntoutujan informointi toimeksiannosta VKK:lla on oikeus saada kuntoutusselvittelyssä tarvittavat tiedot toimeksiantajana olevalta vakuutusyhtiöltä tapaturma- ja liikennevakuutuksessa noudatettavien tietosuojasäännösten perusteella (julkisuuslaki ja vakuutusyhtiölaki). Vastaavasti toimeksiannon antaneella vakuutusyhtiöllä on oikeus saada VKK:lta sinne kuntoutusasian vireilläolon aikana kertyneet tiedot ja asiakirjat (käytännössä ei kuitenkaan käsittelymuistiota; ks. kohta 4.2). Vakuutusyhtiön ja VKK:n välisessä tietoliikenteessä tulee noudattaa henkilötietolain säännöksiä ja tietosuojaa koskevia erityissäännöksiä, joita on muun muassa tapaturmavakuutuslaissa, liikennevakuutuslaissa, hallintolaissa, julkisuuslaissa sekä vakuutusyhtiölaissa. Tämä merkitsee muun muassa sitä, että vaitiolovelvollisuuden piiriin kuuluvia tietoja, kuten kuntoutujan terveydentilaa tai taloudellista asemaa koskevia tietoja, ei saa välittää suojaamattomassa sähköpostiliikenteessä siten, että ulkopuolisilla on mahdollisuus todeta, ketä salassa pidettävät tiedot koskevat. Jos asiointi sähköpostin avulla on välttämätöntä, tulee yksilöintitietoina käyttää vakuutusyhtiön vahinkotunnusta ja VKK:n käsittelytunnusta. Kuntoutujan nimeä tai henkilötunnusta ei saa käyttää yksilöintitietona suojaamattomassa sähköpostiliikenteessä. Kun vakuutusyhtiö tekee toimeksiannon VKK:lle, se informoi kuntoutujaa tästä korvauspäätöksensä yhteydessä. Teksti tämän osalta voisi olla esimerkiksi seuraava:

OHJE 2004 11 (31) Olemme antaneet Vakuutuskuntoutus VKK ry:n (VKK) tehtäväksi selvittää kuntoutustarvettanne ja -mahdollisuuksianne. VKK:n kuntoutussuunnittelijat huolehtivat vakuutus- ja eläkelaitosten asiakkaiden kuntoutustarpeen ja -mahdollisuuksien arvioinnista. Kuntoutustarpeenne ja -mahdollisuuksienne arviointi perustuu lakiin tapaturma-/liikennevakuutuslain perusteella korvattavasta kuntoutuksesta. Kuntoutuslaissa on säännökset korvattavan kuntoutuksen sisällöstä ja kuntoutusajalta maksettavista korvauksista. Jos ette voi kuntoutustarpeen ja -mahdollisuuksien selvittelyaikana olla korvattavan vamman tai sairauden takia ansiotyössä, Teille maksetaan täyttä ansionmenetyskorvausta/tapaturmaeläkettä kohtuulliselta selvittelyajalta. Korvausten suorittaminen edellyttää kuitenkin, ettei kuntoutuja omalla menettelyllään vaikeuta kuntoutusasian käsittelyä esimerkiksi aiheettomasti kieltäytymällä tarpeellisiksi katsottavista tutkimuksista ja selvittelyistä. VKK:sta otetaan Teihin lähiaikoina yhteyttä. Oheisena on VKK:sta kertova esite. Saatte lisätietoa VKK:sta ja korvattavasta kuntoutuksesta mm. VKK:n verkkosivuilta www.vkk.fi tai VKK:sta. 3.1.6 Ansionmenetyskorvaus kuntoutusajalta 3.2 Vakuutusyhtiön ulkopuolelta tullut kuntoutusaloite Tämän lisäksi vahingoittuneelle annetaan toimeksiantolomake tiedoksi. Kun vakuutuslaitos ilmoittaa asiakkaalleen toimeksiannosta, on samassa yhteydessä syytä myös ilmoittaa, mihin saakka selvittelyajan ansionmenetyskorvausta maksetaan. Ilmoitukseen voidaan liittää myös VKK:sta kertova Vakuutuskuntoutus VKK ry -esite. Toimeksiantolomakkeen sähköistä versiota sekä Vakuutuskuntoutus VKK ry -esitettä voi tilata VKK:sta. Kuntoutusajalta maksettavaa ansionmenetyskorvausta on käsitelty ammatillisen kuntoutuksen korvaustoiminnan ohjeiden kohdassa 2.1.4. Toimeksiannon yhteydessä tulisi huolehtia siitä, että ansionmenetyskorvauspäätös on tehty riittävän pitkäksi ajaksi, jotta epävarmuus jatkokorvauksista ei vaikeuttaisi kuntoutusasian hoitoa. Käytännössä ammatillisen kuntoutuksen asioissa ansionmenetyskorvauspäätös tulisi olla tehty ainakin toimeksiantoa seuraavan neljän kuukauden jaksolle. Tämän jälkeen asian käsittelyvaiheesta ja olosuhteista riippuu, kuinka pitkälle tulevaisuuteen ansionmenetyskorvauspäätös voidaan tehdä. Tältäkin osin ratkaisu edellyttää korvauskäsittelijän ja kuntoutussuunnittelijan yhteydenpitoa. Kuntoutusta koskevan aloitteen voi tehdä myös vahingoittunut itse, palveluntuottaja, sairaala, tai ylipäänsä kuka/mikä tahansa henkilö

OHJE 2004 12 (31) 4. Kuntoutusasian käsittely VKK:ssa 4.1 Selvittelyvaihe tai organisaatio. Jos aloite on tullut VKK:lle, se harkitsee, onko asia sellainen, että on tarkoituksenmukaista toimittaa aloite vakuutusyhtiölle ja pyytää kuntoutustoimeksiantoa. Vakuutusyhtiö puolestaan harkitsee pyynnön saatuaan, onko tarkoituksenmukaista tehdä toimeksianto VKK:lle. Käytännössä useimmiten tällaiset aloitteet tulevat joko vahingoittuneelta itseltään, tai sitten ne voivat olla joko hoitavilta lääkäreiltä tulleita lausuntoja tai Työterveyslaitoksen lausuntoja ammattitautiepäilyistä. VKK ei kuitenkaan voi ryhtyä kustannuksia aiheuttaviin toimenpiteisiin ennen kuin se on saanut vakuutusyhtiöltä kuntoutusta koskevan toimeksiannon. Tarvittaessa VKK kuitenkin neuvoo ja ohjaa kuntoutujaa asian viemiseksi eteenpäin. Toimeksiannon saavuttua VKK:lle asialle annetaan käsittelytunnus ja nimetään asiaa jatkossa hoitava kuntoutussuunnittelija. VKK:n kuntoutussuunnittelija on tämän jälkeen yhteydessä kuntoutujaan joko suullisesti tai lähettää hänelle kirjeen. Kirjeen mukana lähetetään myös VKK:n toimintaa tarkemmin kuvaava esite. Kuntoutujaa pyydetään muun muassa täyttämään ja palauttamaan kirjeen mukana olevat taustatietolomake ja suostumuslomake (suostumuslomake on tämän ohjeen liitteenä 3) kuntoutujaa koskevien tietojen hankkimiseksi ja luovuttamiseksi. Kun ne ovat palautuneet, kuntoutussuunnittelija neuvottelee kuntoutujan kanssa menettelytavasta jatkossa ja tarvittaessa täydentää jo saatuja tietoja. Jos kuntoutuja ei suostu kuntoutussuunnittelussa tarvittavien tietojen hankkimiseen tai luovuttamiseen, voi se estää kuntoutusasian käsittelyn. Kun kuntoutuja kieltää kaikkien tietojen hankkimisen tai luovuttamisen, VKK:n kuntoutussuunnittelija ilmoittaa tästä vakuutusyhtiölle välittömästi. Jos taas kuntoutuja rajaa suostumustaan tietojen vaihtoon joidenkin yhteistyötahojen osalta, on erikseen arvioitava, onko tästä niin paljon haittaa, että se estää kuntoutusasian käsittelyn. Jos kuntoutuja ei esimerkiksi anna suostumustaan siihen, että kuntoutussuunnittelija on yhteydessä hänen työnantajaansa, ei suostumuksen puute vaikeuta asian selvittelyä, jos työsuhde on jo päättynyt eikä kuntoutuja muutenkaan voisi rajoitteidensa vuoksi palata entisen työnantajansa palvelukseen. Jos taas kieltäytyminen merkitsee sitä, ettei uudelleensijoitusmahdollisuuksia nykyisellä työpaikalla voida selvittää, suostumuksen puute haittaa kuntoutussuunnittelua niin olennaisesti,

OHJE 2004 13 (31) että asian käsittely päätetään. Tällöin VKK ilmoittaa tästä kirjallisesti vakuutusyhtiölle sekä kuntoutujalle. 4.2. Käsittelymuistio 4.3. Yhteydenpito toimeksiantajaan 4.4. Tietojen anto VKK:lle Tehdyt toimenpiteet ja esimerkiksi käytyjen neuvottelujen sisältö kirjataan VKK:ssa erilliselle käsittelymuistio-dokumentille. Tätä käsittelymuistiota pidetään esittelymuistioon tai ratkaisuehdotukseen verrattavana asian valmistelua varten laadittuna asiakirjana, josta ei anneta asianosaisille tietoa ennen asian käsittelyn päättymistä. VKK tekee selkoa toimeksiantajalle asian käsittelyvaiheista viimeistään kolmen kuukauden kuluttua toimeksiannon saapumisesta. Tämän jälkeen VKK tiedottaa tapahtumista vakuutusyhtiölle vähintään kolmen kuukauden välein kuntoutustarpeen ja -mahdollisuuksien arviointi- ja selvittelyvaiheessa. Kuntoutusohjelman jo käynnistyttyä informoinnin tapa ja ajankohta harkitaan tapauskohtaisesti. Pyrkimyksenä on, että VKK tiedottaa korvausarviointiin vaikuttavista muutoksista, kuten kuntoutusohjelman pitkittymisestä tai keskeytymisestä mahdollisimman pian niistä tiedon saatuaan. Ulkopuolisten palvelutuottajien kanssa tekemistään toimenpiteistä VKK ilmoittaa toimeksiantajalle mahdollisimman pian (ks. jäljempänä kohta 4.6). VKK toimittaa toimeksiantajille palveluntuottajien laskut tarkistettuaan ne. Yhteydenpito voi tapauksesta ja tarpeesta riippuen tapahtua joko kuntoutustiedotteella, kuntoutussuosituksena, kuntoutuslausuntona, suullisesti tai sähköpostitse (ks. myös edellä kohta 3.1.4). Tavoitteena on, että osapuolten yhteydenpito olisi muodosta riippumatta sellaista, että kumpikin osapuoli koko ajan tietää tilanteen ja käsittelyvaiheen. Vakuutusyhtiö toimittaa kuntoutusta koskevat korvausratkaisunsa tiedoksi VKK:lle, kun ratkaisu on tarpeen joko kuntoutussuunnittelussa tai kuntoutusohjelman toteuttamisessa (esimerkiksi ansionmenetyskorvaus kuntoutusajalta) tai jos ratkaisu koskee etuutta, johon VKK:n lausunnossa on otettu kantaa. Etenkään ansionmenetyskorvauspäätösten osalta ei välttämättä ole tarpeen toimittaa kopiota päätöksestä VKK:lle vaan riittää, kun VKK:ssa on tieto siitä, mihin saakka ansionmenetyskorvausta on kulloinkin myönnetty. Myös hoitavan lääkärin lausunnot ja muut potilasasiakirjat on asian ollessa vireillä VKK:ssa syytä toimittaa VKK:ssa asiaa hoitavalle kuntoutussuunnittelijalle.

OHJE 2004 14 (31) 4.5. Osallistuminen asiakasyhteistyöryhmään 4.6. Palveluntuottajien käytöstä aiheutuvien kustannusten korvaaminen Vakuutusyhtiö toimittaa VKK:ssa käsiteltyä asiaa koskevat omat ja myöhemmät muutoksenhakuasteiden päätökset tiedoksi VKK:lle. Ne muutoksenhakuelinten ratkaisut, joilla on yleistäkin merkitystä kuntoutuslakien soveltamiskäytäntöön, vakuutusyhtiöt toimittavat tietosuojasäännökset huomioiden VKK:lle, vaikka asia ei olisikaan ollut VKK:ssa vireillä. Jos on tarpeen sopia kuntoutuksen suunnittelu- ja toteuttamisvastuusta eri toimijoiden kesken, voidaan asiaa käsitellä asiakasyhteistyölain mukaisesti kuntoutuksen asiakasyhteistyöryhmässä. Näissä tilanteissa VKK:n kuntoutussuunnittelija voi tarvittaessa toimia vakuutusyhtiön edustajana, mutta tästä on erikseen sovittava kussakin tapauksessa. Menettely perustuu tällöin lakiin kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä (497/2003). Kuntoutussuunnittelun käytännön toteutusta VKK:ssa on ammatillisen kuntoutuksen osalta selostettu työ- ja ansiokykyyn liittyvän kuntoutuksen korvaustoiminnan ohjeiden kohdassa 2.6.3. Niiden mukaan VKK voi oman harkintansa perusteella vakuutusyhtiön lukuun suorituttaa tarvittavia tavanomaisia kuntoutustutkimuksia ja lyhyehköjä valmentavia tai täydennyskoulutusohjelmia (muun muassa työvoimatoimistojen resurssiselvityksiä, neurologisia erikoistutkimuksia, enintään kolme kuukautta kestäviä työkokeiluja, urasuunnittelukursseja ja muita enintään kolme kuukautta kestäviä kursseja). VKK ilmoittaa mahdollisimman pian vakuutusyhtiölle näiden toimenpiteiden ajankohdan, keston, sisällön ja kustannukset. VKK toimittaa palveluntuottajien laskut näistä toimenpiteistä edelleen vakuutusyhtiölle maksettavaksi. Sen sijaan VKK:n palveluksessa olevien asiantuntijoiden käytöstä (esimerkiksi lääkäriasiantuntijat, rakennus- ja autotekniset asiantuntijat) aiheutuvia kustannuksia ei laskuteta vakuutusyhtiöltä erikseen, vaan nämä palkkiot maksetaan VKK:n toimintamäärärahoista. 4.7. Kuntoutusasian käsittely kuntoutuslautakunnassa VKK:n kuntoutuslautakunta on VKK:n yhteydessä toimiva asiantuntijaelin, jossa vakuutusalan edustajien lisäksi on jäseninä myös juridiikan ja lääketieteen asiantuntijoita ja vakuutusalasta riippumattomia kuntoutuksen, sosiaali- ja opetustoimen sekä asiakasjärjestöjen edustajia. Tapaturmavakuutusjaostossa on lisäksi työmarkkinajärjestöjen edustus.

OHJE 2004 15 (31) Kuntoutuslautakunnan toiminta perustuu VKK:n hallituksen vahvistamaan ohjesääntöön. Käsittelyyn kuntoutuslautakunnassa sovelletaan soveltuvin osin hallintolain säännöksiä. Ratkaistavana olevan asian esittelee yleensä VKK:n kuntoutussuunnittelija. Kuntoutuslautakunnan ratkaisu esitetään kuntoutuslausunnon muodossa. Kuntoutuslautakunnassa käsitellään asiat: joilla on periaatteellista merkitystä kuntoutuslain soveltamiskäytännön kannalta asiat, jotka kustannuksiltaan ylittävät huomattavasti tavanomaisen tason, ja joissa soveltamiskäytäntö ei ole vakiintunut asiat, joissa voi olla erityisiä perusteita poiketa vallitsevasta soveltamiskäytännöstä asiat, joissa VKK:n kanta poikkeaa merkittävästi kuntoutujan vaatimuksista (esimerkiksi merkittävä erimielisyys korvattavan koulutusohjelman pituudesta) yritystukiasiat, joissa on liikeideaan tai kannattavuuteen liittyviä merkittäviä epävarmuustekijöitä tai joissa yritystuen suuruus ylittää 25.000 euroa asiat, jotka vakuutusyhtiö tai kuntoutuja pyytää käsittelemään kuntoutuslautakunnassa asiat, joiden käsittelyä kuntoutuslautakunnassa VKK pitää muuten tarkoituksenmukaisena. Kuntoutujalle varataan mahdollisuuksien mukaan kohtuullinen aika esittää omat perustelunsa lautakunnalle. Tämä on erityisen tärkeää silloin, kun VKK:n esitys poikkeaa kuntoutujan kannasta tai jos on epävarmuutta ratkaisuun vaikuttavista tosiseikoista. Vakuutusyhtiö voi ilmoittaa jo toimeksiantolomakkeen Lisätietojakohdassa, että se haluaa asian käsiteltäväksi VKK:n kuntoutuslautakunnassa. Myös VKK voi harkintansa mukaan saattaa asian käsiteltäväksi lautakunnassa, jolloin se ilmoittaa tästä asianosaisille ennen käsittelyä.

OHJE 2004 16 (31) 4.8. Kuntoutusohjelman seuranta ja kuntoutujan tukeminen ohjelman aikana 4.9. Käsittelyn päättäminen VKK:ssa VKK:n kuntoutussuunnittelijat seuraavat kuntoutuja-asiakkaidensa kuntoutusohjelmien etenemistä tilanteen kulloinkin edellyttämällä tavalla. Tähän kuuluu muun muassa työkokeilujen, työhönvalmennuksen, työpaikalla toteutettavien kuntoutusohjelmien sekä ammatillisten koulutusohjelmien seuranta. Mahdollisista ongelmista tai kuntoutusohjelman muutoksista VKK informoi mahdollisimman pian toimeksiantajaa. Niille kuntoutujille, jotka ovat ammatillisessa koulutuksessa oppilaitoksessa, VKK lähettää lukukausien lopussa opintotodistuslomakkeet, joilla seurataan opintojen etenemistä. Nämä VKK toimittaa edelleen tiedoksi toimeksiantajalle. Yleensä opintojen etenemistä seurataan muutoinkin aktiivisesti. Jos opinnot eivät etene suunnitellusti, kuntoutussuunnittelija selvittää siihen vaikuttavat syyt. Samalla selvitetään yhteistyössä kuntoutujan ja opetuksen järjestäjän kanssa tarve ja mahdollisuudet tukitoimiin, kuten tukiopetukseen tai muuhun sellaiseen. Näistä VKK toimittaa lausunnon toimeksiantajalle. VKK lähettää opinto-ohjeet opiskeleville kuntoutujille ennen korvattavan opiskelun aloittamista ja sen jälkeen kerran vuodessa ennen syyslukukauden alkua. Arviointivaiheessa kuntoutusasian käsittely VKK:ssa voi päättyä lausuntoon kuntoutustarpeesta tai -mahdollisuuksista, tai rajatuissa toimeksiannoissa vastauksella rajattuun toimeksiantoon (jollei sen lisäksi ole tarpeen tehdä laajempaa kuntoutustarpeen ja - mahdollisuuksien arviointia). Toimintakykykuntoutusasioissa käsittely voi päättyä joko kuntoutuslausuntoon, kuntoutussuositukseen, loppulausuntoon tai rajattuun toimeksiantoon annettuun vastaukseen. Ammatillisen kuntoutuksen ohjelma päättyy loppulausuntoon. VKK:n lausunnoista tarkemmin kohdassa 5. Ammatillisen kuntoutuksen asian käsittely päätetään loppulausuntoon seuraavissa tilanteissa: Kuntoutuja on saanut ohjelman suoritettua ja on työllistynyt omatoimisesti. Kuntoutujalle on myönnetty yritystuki ja elinkeino- tai yritystoiminnan käynnistymisestä on kulunut kuusi kuukautta.

OHJE 2004 17 (31) Kuntoutuja on saanut ohjelman suoritettua ja on työllistynyt työhönvalmennuksen avulla. Kuntoutuja on saanut ohjelman suoritettua, häntä on informoitu työllistymisajan työhönvalmennusmahdollisuudesta, mutta hän ei ole työllistynyt puolen vuoden kuluessa uuden ammattipätevyyden saamisesta (joko työhönvalmennuksen jälkeenkään tai hänelle ei ole voitu järjestää työhönvalmennuspaikkaa). Ohjelma on jouduttu pysyvästi keskeyttämään, kun on osoittautunut, ettei kuntoutusedellytyksiä ole. Toimintakykykuntoutustarve on selvitetty, kuntoutuja on saanut riittävissä määrin toimintakykykuntoutusta eivätkä hänen elämäntilanteensa ja olosuhteensa anna aihetta pitää asiaa VKK:n seurannassa. Jos kyse on työpaikalle hankittavista apuvälineistä tai laitteista, asian käsittely VKK:ssa päättyy, kun kuntoutuja on saanut kyseiset välineet tai laitteet käyttöönsä työpaikalleen. Ammatillisen kuntoutuksen asian vireilläolo päättyy VKK:ssa edellä olevan mukaisesti, kun kuntoutuja työllistyy heti kuntoutusohjelman päätyttyä. Jos kuntoutuja ei työllisty välittömästi ohjelman jälkeen, informoi VKK toimeksiantajaa kuntoutujan tilanteesta esimerkiksi kuntoutustiedotteella. Asia on tämän jälkeen vireillä VKK:ssa yleensä enintään työllistymisaikaa vastaavan ajan eli enintään puoli vuotta varsinaisen kuntoutusohjelman päättymisajankohdasta ellei kuntoutuja työllisty sitä ennen. 5. VKK:n lausunnot 5.1. Lausunto kuntoutustarpeesta ja - mahdollisuuksista Lausunto kuntoutustarpeesta ja -mahdollisuuksista sisältää kannanoton siitä, onko kuntoutuja kuntoutuksen tarpeessa korvattavan vamman tai sairauden vuoksi. Kun lausunto koskee ammatillista kuntoutusta, siinä käydään läpi kuntoutuslain 5 :ssä todetut kuntoutustarvetta ja -mahdollisuuksia arvioitaessa huomioon otettavat seikat, eli kuntoutujan ikä, aiempi työkokemus ja koulutus, asumisolosuhteet, terveydentila, korvattavan vamman tai sairauden aiheuttamat rajoitteet, työllistymismahdollisuudet, sekä kuntoutujan kognitiiviset taidot. Jos kuntoutustarpeen katsotaan johtuvan vahinkotapahtumasta, arvioidaan lausunnossa lisäksi kuntoutusmahdollisuudet suhteessa

OHJE 2004 18 (31) 5.2. Kuntoutuslausunto ja kuntoutussuositus 5.3. Kuntoutustiedote edellä mainittuihin seikkoihin. Kuntoutusselvittely päättyy tähän lausuntoon, jos kuntoutustarvetta tai -mahdollisuuksia ei katsota olevan. Jos kuntoutusmahdollisuuksia on ja jos mahdollisuuksien arvioinnin yhteydessä on syntynyt toteuttamiskelpoinen kuntoutusohjelma, on lausunnon otsikkona tilanteesta riippuen joko kuntoutuslausunto tai kuntoutussuositus. VKK:n kuntoutuslausunnossa ja kuntoutussuosituksessa käydään seikkaperäisesti läpi kuntoutustarpeeseen ja -mahdollisuuksiin vaikuttavat seikat ja esitetään VKK:n perusteltu kannanotto kuntoutusmahdollisuuksista. Jos kuntoutusta esitetään korvattavaksi, lausunnossa otetaan perustellusta kantaa myös korvattaviin toimenpiteisiin (esimerkiksi työpaikkakuntoutusohjelma, ammatillinen uudelleenkoulutus, asunnonmuutostyöt ja ympäristönhallintalaitteet) ja niistä aiheutuviin kustannuksiin. VKK:n ehdotus ammatilliseksi kuntoutusohjelmaksi (tarvittaessa varasuunnitelmineen) tai jonkin/joidenkin kuntoutustoimenpiteiden tai toimintakykykuntoutuksena korvattavien toimenpiteiden, apuvälineiden tai laitteiden korvaamista koskeva kannanotto otsikoidaan kuntoutussuositukseksi, kun VKK:n näkemys vastaa kuntoutujan omaa kantaa. Jos VKK ja kuntoutuja ovat eri mieltä korvattavan kuntoutuksen sisällöstä tai laajuudesta (esimerkiksi kuntoutusohjelman pituuden tai jonkin apuvälineen korvattavuuden suhteen), käytetään kuntoutuslausuntoa. Kuntoutusasian etenemisestä tiedotetaan vakuutusyhtiölle kuntoutustiedotteella. Vähäiset muutokset, tai esimerkiksi lisälukukauden myöntäminen opintoihin hyväksyttävien opinto-ongelmien vuoksi hoidettaisiin tilanteesta riippuen joko lyhyehköllä kuntoutussuositukseksi/kuntoutuslausunnoksi otsikoidulla lausunnolla tai kuntoutustiedotteella. Jos korvattavaksi hyväksyttyä kuntoutusohjelmaa on tarpeen myöhemmin olennaisesti muuttaa, annetaan ehdotus uudeksi koulutusohjelmaksi. Tilanteissa, joissa kuntoutustiedote ei ole riittävä tapa antaa korvausratkaisun teossa tarvittavia tietoja, annetaan tiedot kuntoutuslausunnolla tai kuntoutussuosituksella.

OHJE 2004 19 (31) 5.4. Vastaus rajattuun toimeksiantoon 5.5. Loppulausunto 5.6. Kuntoutuslautakunnassa käsitelty asia 5.7. Ohjaus muiden palveluiden piiriin 6. VKK:n lausuntojen tiedoksianto Jos kyseessä on rajattu toimeksianto, vastataan siihen yleensä Vastaus rajattuun toimeksiantoon -lausunnolla. Kun kuntoutujan ammatillinen ohjelma on viety loppuun, päättyy asian käsittely VKK:ssa loppulausuntoon. Käsittelyn päättämistä on käsitelty edellä kohdassa 4.9. Jos asia on käsitelty VKK:n kuntoutuslautakunnassa, se ilmenee lausunnosta. Kuntoutuslautakunnan ratkaisuja ei kirjata erillisiksi lausunnoiksi, vaan ne esitetään kuntoutuslausunnon tai -suosituksen muodossa. Tarvittaessa VKK:n lausunnossa annetaan informaatio siitä, minkä muiden palveluiden piiriin kuntoutuja on jo ohjattu tai tulee korvausratkaisussa ohjata. Tiedottamisesta ja ohjauksesta tarkemmin kohdassa 7. VKK:n lausunnot kuntoutustarpeesta ja -mahdollisuuksista, kuntoutuslausunnot, kuntoutussuositukset ja kuntoutustiedotteet toimitetaan samanaikaisesti kuntoutujalle sekä vakuutusyhtiölle. VKK:n lausuntoon liitetään oheinen saatekirje: Hyvä kuntoutuja Oheisena on Vakuutuskuntoutus VKK ry:n (jäljempänä VKK) kuntoutustanne koskeva lausunto. Olemme toimittaneet lausunnon myös vakuutusyhtiöön, joka tekee kuntoutustanne koskevan ratkaisun. Lausuntomme on kuntoutustanne koskeva suositus, joka ei sido vakuutusyhtiötä sen tehdessä korvausratkaisuaan. Jos huomaatte lausunnossamme sellaisia virheitä tai puutteita, joilla voi olla vaikutusta kuntoutustanne koskevaan korvausratkaisuun, pyydämme mahdollisimman pian, viimeistään kahden viikon kuluessa tämän kirjeen päiväyksestä ottamaan yhteyttä asiaanne hoitavaan kuntoutussuunnittelijaan. Ystävällisin terveisin Vakuutuskuntoutus VKK r.y.

OHJE 2004 20 (31) 7. Kuntoutujan informointi ja ohjaus kielteisessä kuntoutuspäätöksessä Lainkohta Kuntoutuslain 11 :n 3 ja 4 momentit: Jos aloite tämän lain mukaisesta kuntoutuksesta on hylätty, vakuutuslaitoksen tehtävänä on huolehtia siitä, että työntekijälle/vahingoittuneelle annetaan tietoja muista kuntoutusmahdollisuuksistaan ja että hänet ohjataan kuntoutustarvettaan vastaavaan kuntoutukseen tai muiden palveluiden piiriin yhteistyössä niitä järjestävien tahojen kanssa. Lisäksi vakuutuslaitoksen on noudatettava, mitä kuntoutuksen asiakasyhteistyöstä annetussa laissa (497/2003) säädetään. 7.1. Menettely Vakuutusyhtiö voi tehdä kielteisen korvausratkaisun muun muassa seuraavin perustein: 1) kuntoutuja ei ole ylipäänsä kuntoutuksen tarpeessa, 2) kuntoutuja on kuntoutuksen tarpeessa, mutta tarve ei johdu korvattavasta vammasta tai sairaudesta, 3) haettu etuus ei kuulu kuntoutuslain korvauspiiriin, 4) haettu kuntoutus ei ole vakuutusyhtiön mielestä tarkoituksenmukaista. 1)-tilanteessa ei ole tarvetta ohjata vahingoittunutta kuntoutusta korvaavien tahojen (Kela, työeläkeyhtiöt) asiakkaaksi. Tässäkin tilanteessa voi joskus olla tarvetta ohjata vahingoittunut esimerkiksi työvoimatoimiston asiakkaaksi, jos vahingoittunut on työkykyinen ja työtä vailla. 2)-, 3)- ja 4)-tilanteissa kuntoutuja tulisi ohjata sen tahon asiakkaaksi, jonka korvattavaksi kuntoutus todennäköisesti kuuluu.

OHJE 2004 21 (31) 7.2. Ohjaus Kelaan 7.3. Ohjaus työeläkeyhtiöön Vahingoittunut tulee ohjata Kelan asiakkaaksi, jos: tarve koskee vaikeasti vammaisen lääkinnällistä kuntoutusta, eikä vahingoittunut ole julkisessa laitoshoidossa tarve koskee opintotukea 7.4. Ohjaus toimintakykykuntoutusasioissa 7.5. Toteuttaminen käytännössä tarve koskee ammatillista kuntoutusta, eikä kuntoutujalla ole oikeutta siihen työeläkelakien, julkisesta työvoimapalvelusta annetun lain (1295/2002) tai erityisopetusta koskevien säännösten perusteella. Vahingoittunut tulee ohjata työeläkelaitoksen asiakkaaksi, jos hän on ammatillisen kuntoutuksen tarpeessa ja työeläkekuntoutuksen myöntämiseen on todennäköiset edellytykset. Näitä edellytyksiä ovat muun muassa, että hakijalla on todettavissa työkyvyttömyyden uhka ja että hänellä on ollut riittävästi työeläkelakien piiriin kuuluvia ansioita työkyvyttömyyttä edeltäneiden 5 vuoden aikana Toimintakykykuntoutuksen asioissa kuntoutuja voidaan ohjata tapauksesta riippuen joko Kelaan (ei laitoshoidossa olevan vaikeasti vammaisen lääkinnällinen kuntoutus), kunnan sosiaalitoimesta vastaavaan toimielimeen (esimerkiksi apuvälineen, muutostöiden tai avustajan korvaaminen vammaispalvelulain nojalla), paikalliseen terveyskeskukseen (kansanterveyslain nojalla korvattava lääkinnällinen kuntoutus ja apuvälinehuolto) tai keskussairaalan kuntoutustutkimusyksikköön / apuvälineyksikköön (erikoissairaanhoidon nojalla korvattava lääkinnällinen kuntoutus ja apuvälinehuolto). Jos kuntoutustarvetta ja -mahdollisuuksia selviteltäessä ilmenee, että kuntoutustarve ei johdu korvattavasta vahingosta, kertoo VKK:n kuntoutussuunnittelija tämän kuntoutujalle ja neuvoo, mihin muihin tahoihin kuntoutujan tulisi olla yhteydessä. Tämä menettely ei kuitenkaan poista vakuutusyhtiön omaa tiedottamis- ja ohjausvastuuta korvauspäätöksessään. VKK:n lausunnossa ilmoitetaan tarvittaessa, minkä muiden palveluiden piiriin kuntoutuja tulee ohjata korvauspäätöksen yhteydessä.

OHJE 2004 22 (31) Liite 1

OHJE 2004 23 (31) Liite 1

OHJE 2004 24 (31) Liite 1

OHJE 2004 25 (31) Liite 1

OHJE 2004 26 (31) Liite 1

OHJE 2004 27 (31) Liite 2

OHJE 2004 28 (31) Liite 2

OHJE 2004 29 (31) Liite 2

OHJE 2004 30 (31) Liite 3

OHJE 2004 31 (31) Liite 3