UUDET ELVYTYS OHJEET PERTTI SUOMINEN LASTEN JA NUORTEN SAIRAALA 2015
Elvytysuositukset Uudet kansainväliset elvytyssuositukset julkaistaan noin 5 vuoden välein Uudet ohjeet julkaistu 10/2015 Lähiaikoina Käypähoito elvytyssuositusten päivitys Lasten elvytyssuosituksessa lapsella tarkoitetaan alle murrosikäistä ja imeväisellä alle yksivuotiasta Vastasyntyneiden elvytyksestä on oma hoitosuositus
1960
The paediatric work of the International Consensus on Science published by the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)
21 PICO (population, intervention, comparator, outcome) questions Detailed search for relevant articles was performed in each of three online databases (PubMed, Embase, and the Cochrane Library) The most relevant pediatric publications were identified Relevant adult literature was considered (extrapolated) in those PICO questions that overlapped with other task forces, or when there were insufficient pediatric data Appropriate animal studies in rare circumstances (in the absence of sufficient human data) A detailed systematic review based using the methodological approach proposed by Grading of Recommendations, Assessment, Develop and Evaluation (GRADE) working group.
21 PICO (population, intervention, comparator, outcome) questions As in previous ILCOR deliberations, there remains a paucity of good-quality evidence on paediatric resuscitation with many gaps in knowledge about paediatric resuscitation having been identified in this round of the Consensus on Science with Treatment Recommendations (CoSTR) process
The guidelines on paediatric life support must incorporate the best available scientific evidence but must also be simple and feasible 1. The incidence of critical illness, particularly cardiopulmonary arrest, and injury in children is much lower than in adults 2. The illnesses and pathophysiological responses of paediatric patients often differ from those seen in adults 3. Many paediatric emergencies are managed primarily by providers who are not paediatric specialists and who have limited paediatric emergency medical experience Finally, international guidelines need to acknowledge the variation in national and local emergency medical infrastructures and allow flexibility when necessary
Basic life support Management of foreign bodies in the airway Prevention of cardiac arrest Advanced life support during cardiac arrest Post resuscitation care
ERC Guidelines 2015 Ei merkittäviä muutoksia aikaisempaan 2010- ohjeeseen verrattuna Peruselvytys Puhalluksen/ventilaation kesto on 1 s eli samoin kuin aikuisilla Painanta elvytyksessä sternumin alaosan pitäisi painua 4 cm imeväisillä, 5 cm lapsilla ja 6 cm aikuisen kokoisilla murrosikäisillä eli 1/3 rintakehän syvyydestä Kriittisesti sairaan lapsen hoito ja sydänpysähdyksen ennalta ehkäisy Potilaan hoidossa systemaattinen ja toistuva arviointi ABCDE- systeemin mukaisesti MET- tiimien käyttöä suositellaan
ERC Guidelines 2015 Kriittisesti sairaan lapsen hoito Kuumeista lasta tulisi nesteyttää varovaisesti, ellei kyse ole septisestä sokista. J Jokaisen nesteboluksen jälkeen suoritetaan uusi arvio nesteytyksen tarpeesta Jossakin septisen shokin tapauksissa olisi parempi antaa rajoitetusti isotonisia nesteitä vapaan nesteytyksen sijaan Supraventrikulaarinen takykardia defibrilloidaan 1 J/kg annoksella
ERC Guidelines 2015 Elvytys algorytmit Yhtenäisyys aikuisten hoitokäytännön kanssa. Lisää värejä vuokaaviossa Elvytyksen jälkeinen hoito Spontaanin rytmin palautumisen (ROSC) jälkeisestä hypotermiahoidosta lapsilla ei ole vahvaa näyttöä, joten ohje suosittelee normotermiaa (36-37,5 C) tai lievää hypotermiaa (32-34 C). Tärkeintä kuumeen nousun ehkäisy Elvytyksen lopettamispäätöksen helpottamiseksi ei ole selkeitä ennustavia tekijöitä
Lasten PPE Ei herätettävissä? Hälytä lisäapua Avaa hengitystie Ei hengitä normaalisti? 5 puhallusta Ei elonmerkkejä? 15 painantaa 2 puhallusta 15 painantaa Kutsu hoitoelvytysryhmä 1 minuutin elvytyksen jälkeen
Elottomuuden tunnistaminen Ei reagoi kivulle Puuttuva tai haukkova hengitys Kalpeus tai syvä syanoosi Ei verenkiertoa tunnustele pulssia enintään 10 sekuntia pulssin tunnustelu vain ammattilaisille
Paineluelvytys eri ikäryhmissä Alle yksivuotiaat Alle murrosikäiset Murrosikäiset ja aikuiset Painelupaikka Rintalastan alaosa Rintalastan alaosa Rintalastan keskiosa Tekniikka 2 sormea 1 2 kättä 2 kättä Painallusten syvyys 1/3 rintakehästä (4 cm) 1/3 rintakehästä (5 cm) 1/3 rintakehästä (6 cm) Painalluksia minuutissa 100 120 100 120 100 120 Painallusten ja puhallusten suhde Puhalluksen kesto 1s 15:2 Puhalluksen kesto 1s 15:2 Puhalluksen kesto 1s 30:2
Lapsen PPE
Lasten ALS Ei herätettävissä? Ei hengitä tai haukkova hengitys Elvytys (5 ventilaatiota, sitten PPE 15:2) Kiinnitä defibrillaattori Vältä taukoja PPE:ssä Kutsu elvytysryhmä (Jos olet yksin 1min PPE:tä) Analysoi rytmi Defibrilloitava rytmi (VF / VT) Ei-defibrilloitava rytmi (PEA / asystolia) 1 Defibrillaatio 4J/kg Verenkierron palautuminen Jatka välittömästi PPE 2min Harkitse amiodaronia resitenssissä VF/VT Välitön elvytyksen jälkeinen hoito ABCD periaatteen mukaan Kontrolloitu hapetus ja ventilaatio Tutkimukset Perussyyn hoito Lämpötilan kontrollointi Jatka välittömästi PPE 2min Vältä taukoja Elvytyksen aikana Varmista laadukas PPE: taajuus, syvyys, rintakehän palautuminen Suunnittele toimenpiteet ennen taukoa PPE:ssä Anna happea Suoni- tai intraosseaali-yhteys Anna adrenaliinia 3-5 min välein Harkitse ilmateiden varmistamista ja kapnografiaa Katkeamaton PPE, kun ilmatiet varmistettu (intuboitu) Korjaa hoidettavissa olevat aiheuttajat Hoidettavissa olevat aiheuttajat Hypoksia Hypovolemia Hypo/hyperkalemia/ metaboliset syyt Hypotermia Paineilmarinta Myrkytykset Sydäntamponaatio Trombo-emboliat
Ilmatiet Maskiventilaatio Supraglottinen ilmatie/lma ei estä aspiraatiota 100 % happi Intubaatio suun kautta kokenut ammattilainen ETCO2 monitorointi
Elvytyslääkkeet Adrenaliini 0,01mg/kg= 0.1 ml/kg (adrenaliini 0.1 mg/ml) iv tai io Lisäannokset 3-5 min välein Vaihtoehtoisesti < 1v, 0.1 mg Isommalla kymmentä painokiloa kohti 0,1 mg =1ml Aikuisille 1mg Amiodaroni 5mg/kg iv Hidas iv-bolus 3:n defibrillaation jälkeen PPE:n aikana Tarvittaessa voi toistaa 5:n iskun jälkeen
Elvytyslääkkeet Atropiini 20 ug/kg iv vagaalisen heijasteen aiheuttamaan bradykardia tai kolinergisten lääkkeiden aiheuttama myrkytys annoksella Natriumbikarbonaatti 1 ml/kg pitkittynyt elvytys, vaikeassa asidoosi, hyperkalemia ja trisyklisten antidepressanttien myrkytys Magnesium 50 mg/kg (ad 1-2 g) 30-60 min infuusio hypomagnesemia tai kääntyvien kärkien kammiotakykardia Calcium Hypokalsemia, kalsiumsalpaaja intoksikaatio, massiviverensiirtojen yhteydessä
Suoniyhteys jos suoniyhteyttä ei saada nopeasti avattua (60 s) tai suonia ei näkyvissä intraosseaali-neulan laittoa harkittava
INTRAOSSEAALINEULAN LAITTO
Intraosseaali-infuusio Aluksi 5-10ml nestebolus, jonka tarkoituksena on avata hohkaluun trabekkelirakennetta Lievää kipua voi tuntua myös infuusion alussa tarv lidokaiini 0,5mg/kg (ad 40mg) Luuytimen sisäinen laskimopaine on 25-30mmHg infuusiopumppu maksimi siirtonopeus io-yhteyden kautta 100ml/min 1PS siirtonopeus 15min
INTRAOSSEAALINEULAN LAITTO
In newborns the medullary diameter is only 2 mm at the midpoint of the shaft of the tibia. (Rodriquez JI 1992)
IO-needle complications A low overall complication rate of 1% has been reported Compartment syndrome is a rare complication caused by extravasation of fluids and drugs Fat emboli has been detected in the experimental studies, but not in human studies The incidence of osteomyelits 0.6% (Rosetti 1985) The amputation of leg has been reported at least six times in case reports, but surprisingly it is not even mentioned as a possible complication in many of the review articles and ERC 2015 guidelines Tobias JD Anesth Analg 2010 Santos D Resuscitation 2013
Intraosseus infusion management One IO access attempt per bone The correct position of the IO needle should be confirmed by bone marrow aspiration and fluid bolus Unnecessary touching of the IO needle after fixing it in place should be avoided by inserting a luer-lock catheter with a three-way stop-cock for the IO drug and fluid administration Regular observation of the circulation and possible swelling of the leg should be performed The IO administration of inotropic infusions should also be avoided after the initial resuscitation phase When treating with therapeutic hypothermia it may be wise to remove the IO needle much earlier than the currently recommended 24 hours because of the problems in peripheral circulation and its monitoring
Defibrillaatio Lapsilla käytetään manuaalista laitetta Monofaasinen tai bifaasinen aaltomuoto Puoliautomaattista defibrillaattoria voi tarvittaessa käyttää yli 1v lapsella 1 isku 4J/kg, jonka jälkeen PPE 2 min ennen rytmin arviota VT tai VF: amiodaroni 5mg/kg tai lidokaiini 1.5mg/kg
2
Harjoitus tekee mestarin!