Käypä hoito -suositus. Elvytys

Transkriptio

1 Käypä hoito -suositus Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen neuvoston, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Punaisen Ristin asettama työryhmä Päivitetty Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa. Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä. Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisissä versioissa. Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, Helsinki. NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa. VASTUUN RAJAUS Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä

2 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Keskeinen sanoma 2 Hoitosuositus pohjautuu kansainvälisiin elvytyssuosituksiin, jotka julkaistiin lokakuussa 2010 [1]. Hoitosuosituksen tarkoitus on taata kaikille sydänpysähdyspotilaille tehokkain mahdollinen maallikoiden ja ammattilaisten (työtehtävässä) toteuttama elvytys. Tärkeä tavoite on tehostaa peruselintoimintojen häiriön tunnistamista ja aloittaa näille potilaille sellainen hoito, jolla mahdollisesti ehkäistään uhkaava sydänpysähdys. Hoitolaitoksissa tulee potilaskohtaisesti määrittää, mitä peruselintoimintoja kuvaavia parametreja mitataan ja kuinka useasti. Tavoitteena on taata tehokas ja laadukas peruselvytys eli painelu-puhalluselvytys ja mahdollisimman varhainen defibrillaatio neuvovalla laitteella sekä hoitolaitoksissa että muualla. Tavoitteena on myös tehostaa potilaan hoitoa elvytyksen onnistumisen jälkeen. Suositus antaa ohjeita elvytyksen aloittamatta jättämisestä tai lopettamisesta. Hoitolaitoksissa tulisi ottaa erityisesti kroonisen etenevän sairauden osalta ennalta kantaa siihen, miten potilasta mahdollisessa sydänpysähdystilanteessa hoidetaan. Suosituksen käyttöön saattaminen edellyttää määrätietoista koulutusta ja suosituksen toteuttamista käytännössä. Väestön elvytyskoulutuksessa opetetaan painelu-puhalluselvytys. Pelkkä paineluelvytys voi olla riittävä ensimmäisten minuuttien aikana sydänpysähdyksen jälkeen. Pelkkä paineluelvytys ei ole yhtä tehokasta kuin painelu-puhalluselvytys, kun kyseessä on lapsi tai hapenpuutteesta kärsivä aikuinen (esim. hukkunut tai tukehtunut). Paras elvytystapa on painelu-puhalluselvytys. Maallikot voivat antaa pelkkää paineluelvytystä, jos he eivät pysty myös puhaltamaan tai saavat elvytysohjeita puhelimitse. Suosituksen keskeisimmät muutokset Samanaikaisesti lisäavun hälyttämisen kanssa on järjestettävä defibrillaattorin kuljetus potilaan luokse. Sykettä ei tule tunnustella aikuiselta elvytyspäätöksen tekemiseksi. Lapselta terveydenhuollon ammattilainen tunnustelee tarvittaessa sykkeen alle 10 sekunnissa. Ennen puhalluselvytystä ei suositella ylähengitysteiden puhdistamista. Paineluelvytyksen laatuun tulee elvytyksen aikana kiinnittää erityistä huomiota: painelun on oltava mahdollisimman keskeytyksetöntä ja riittävän syvää. Rintakehän on annettava täysin palautua painallusten välissä. Defibrillaatiota ei ole tarpeen viivästyttää, vaan sitä yritetään heti, kun kammiovärinä on todettu ja defibrillaattori on latautunut. Paineluelvytystä jatketaan mahdollisuuksien mukaan laitteen latautumisen aikana ja sitä jatketaan heti defibrillaatioiskun jälkeen. Intubaatioputkeen ei anneta elvytyslääkkeitä. Ellei suoniyhteyden saaminen onnistu nopeasti, avataan luunsisäinen yhteys. Potilas intuboidaan elvytyksen aikana vain, jos paikalla on hyvin koulutettu ja kokenut intubaatiotaitoinen auttaja. Intubaatioputken paikka on varmistettava kapnografilla (laitteella, jolla mitataan uloshengitysilman hiilidioksidipitoisuutta). Lapsen intubaatiossa voidaan käyttää ilmakalvosimellisia putkia. Ainoat elvytyslääkkeet ovat adrenaliini ja amiodaroni, joiden ensimmäinen annos annetaan kammiovärinäpotilaalle samassa vaiheessa kolmannen defibrillaatioiskun jälkeen. Hypotermiahoito aloitetaan mahdollisimman nopeasti kaikille ennusteellisille elvytetyille potilaille. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

3 Määritelmiä ja lyhenteitä Suosituksessa lapsella tarkoitetaan alle murrosikäistä. Sitä vanhempaa hoidetaan kuten aikuista. ASY = asystole DNAR (do not attempt resuscitation) = elvytystä ei aloiteta PEA (pulseless electrical activity) = sykkeetön rytmi PPE = painelu-puhalluselvytys PPE-D = painelu-puhalluselvytys ja defibrillaatio ROSC (return of spontaneous circulation) = spontaanin verenkierron palautuminen VF (ventricular fibrillation) = kammiovärinä VT (ventricular tachycardia) = kammiotakykardia MET (medical emergency team) = sairaalansisäisiin hätätilanteisiin tarkoitettu ensihoitoryhmä Peruselvytys (PPE-D) eli painelupuhalluselvytys (PPE) ja defibrillaatio (D) Hätäilmoitus Hätäilmoitus yleiseen hätänumeroon 112 tai hoitolaitoksen hälytysnumeroon tulee tehdä heti, kun todetaan, että potilas ei herää puhutteluun eikä ravisteluun. Hätäilmoituksen kanssa samanaikaisesti tulee joku lähettää hakemaan defibrillaattoria. Jos kyseessä on alle murrosikäinen, tulee viiden alkupuhalluksen jälkeen elvyttää yksi minuutti ennen hätäilmoituksen tekoa, ellei näitä asioita voida tehdä samanaikaisesti. Lapsen sydän pysähtyy useimmiten hapen puutteesta, ja siksi lyhytkin painelupuhalluselvytys voi käynnistää sen. Yleiseen hätänumeroon vastaa koulutettu hätäkeskuspäivystäjä, joka kykenee tekemään riskiarvion tunnistamaan sydänpysähdystapaukset [2 4] hälyttämään nopeasti potilaan tarvitseman avun antamaan elvytysohjeita, jos soittaja ei osaa elvyttää. Puhelimitse on suositeltavampaa neuvoa suorittamaan pelkkä paineluelvytys kuin tavanomainen painelu-puhalluselvytys. Se on myös helpompi ja nopeampi neuvoa. Siksi hätäkeskuksen antaessa puhelimitse elvytysohjeita tulee keskittyä vain paineluelvytykseen [5] B, kun kyseessä ei ole hukuksiin joutunut, tukehtunut tai alle murrosikäinen. Tarkista, hengittääkö potilas normaalisti Aseta potilas selälleen. Avaa hengitystiet (kuva 1), [6]. Reagoimattoman, tajuttoman potilaan lihasjänteys on heikentynyt ja kieli ja kurkunkansi voivat tukkia hengitystien. Nostettaessa alaleukaa ylöspäin myös kieli nousee takanielusta ja hengitystie avautuu [7]. Lapsipotilaan tapauksessa muista vierasesineen mahdollisuus (ks. kohta Vierasesineen aiheuttama hengitysteiden tukkeutuminen). Katso, liikkuuko rintakehä säännöllisesti. Varmista, että ilma virtaa: tunnustele poskella tai kädenselällä ilman virtausta ja kuuntele sitä suusta ja sieraimista. Käytä enintään kymmenen sekuntia hengityksen tarkistamiseen. Arvioi, onko hengitys normaalia, epänormaalia vai lakannut kokonaan. Sydänpysähdyspotilailla esiintyy usein (jopa 40 %:lla) hengitysliikkeitä, vaikka verenkierto on pysähtynyt [8]. Vain nor- Käypä hoito -työryhmä Kuva 1. Hengitysteiden avaus elvytystilanteessa. Avaa hengitystiet kohottamalla toisen käden kahdella sormella leuan kärkeä ylöspäin ja taivuttamalla päätä taaksepäin toisella kädellä otsaa painaen. 3

4 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS maalisti hengittävää potilasta ei tarvitse elvyttää. Jos potilas on reagoimaton, mutta hengittää normaalisti, hänet tulee kääntää kylkiasentoon hengityksen turvaamiseksi. Tällöin mahdollinen neste tai oksennus valuu ulos suusta eikä tuki hengitysteitä [9]. Seuraa potilasta jatkuvasti ja varmista, että hengitys jatkuu. Potilaalle tulee aloittaa painelu-puhalluselvytys, jos hän ei herää eikä hengitä normaalisti päätös tulee tehdä enintään kymmenessä sekunnissa ja elvytys tulee aloittaa heti, jos potilas ei herää eikä hengitä normaalisti. Koska sykkeen tunnustelu on vaikeaa, ei terveydenhuollon ammatilaistenkaan tule tässä vaiheessa tunnustella sykettä [10] B. Jos potilas alkaa herätä (liikkuu, availee silmiä, hengittää normaalisti) elvytyksen jatkuessa, keskeytä paineluelvytys ja tarkista syke kaulavaltimosta. * Sykkeen tarkistukseen kaulalta ei tule käyttää enempää kuin 10 sekuntia. Lasten elvytys Alle yksivuotiaalla lapsella syketaajuus on tärkein sydämen minuuttitilavuutta säätelevä tekijä. Bradykardia romahduttaa heillä nopeasti sydämen minuuttitilavuuden. Tästä syystä syketaajuuteen alle 60/min tulisi suhtautua kuten sykkeettömyyteen. Alle yksivuotiaan lapsen sykettä tunnustellaan olkavarren sisäpuolelta (a. brachialis) tai nivusesta (a. femoralis) [11], (kuva 2). Lasten elvytys aloitetaan puhaltamalla viisi kertaa, minkä jälkeen aloitetaan paineluelvytys. Paineluelvytys Aloita heti tehokas paineluelvytys Potilaan tulee olla selällään vaakatasossa kovalla alustalla. Paineltaessa tulee tehdä vähintään 100 painallusta minuutissa, mutta ei enempää kuin 120/min (taulukko 1). Tämä tarkoittaa painelun keskinopeutta. Paineluelvytyksen tulee olla mahdollisimman keskeytyksetöntä [12] B. Aikuisella painelukohta on rintalastan keskellä (kuva 3). Aseta toisen käden kämmenen tyvi painelukohtaan ja toinen käsi sen päälle. Pidä käsivarret suorina ja hartiat kohtisuoraan elvytettävän henkilön rintakehän yläpuolella. Pidä sormet lomittain koukistettuina, mutta irti rintakehästä, jotta voima kohdistuisi vain rintalastaan eikä murtaisi kylkiluita. Painelusyvyyden tulee olla 5 6 cm ja painelun mäntämäistä, eli painallusvaihe on yhtä pitkä kuin kohoamisvaihe ja liike mahdollisimman tasainen. Rintakehän on palauduttava täysin painallusten välillä, mutta elvyttäjä ei kuitenkaan irrota käsiään potilaan rintakehältä. Aivojen ja sydänlihaksen tehokas perfuusio saadaan aikaan, kun painallusvaiheen osuus on 50 % ja kohoamisvaiheen 50 % [13]. Painelun ja puhallusten suhde on 30:2. Lapsilla painelupaikka on rintalastan alaosa. Käypä hoito -työryhmä 4 Kuva 2. Alle yksivuotiaan lapsen sykettä tunnustellaan olkavarren sisäpuolelta (a. brachialis) tai nivusesta (a. femoralis). Isommilla lapsilla syke tunnustellaan kaulalta. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

5 Taulukko 1. Paineluelvytys eri ikäryhmissä. Alle yksivuotiaat Alle murrosikäiset Murrosikäiset ja aikuiset Painelupaikka Rintalastan alaosa Rintalastan alaosa Rintalastan keskiosa Tekniikka 2 sormea 1 2 kättä 2 kättä Painallusten syvyys 1/3 rintakehästä (noin 4 cm) 1/3 rintakehästä (noin 5 cm) 1/3 rintakehästä (5 6 cm) Painalluksia minuutissa Painallusten ja puhallusten suhde 30:2 (maallikot) 15:2 (ammattilaiset) 30:2 (maallikot) 15:2 (ammattilaiset) 30:2 (kaikki) Yli yksivuotiasta mutta alle murrosikäistä elvytettäessä käytetään yhden tai kahden kämmenen tyveä. Alle yksivuotiaan elvytyksessä suositellaan käytettäväksi kahta sormea, jos elvyttäjä on maallikko tai yksin toimiva ammattilainen. Jos elvyttäjiä on kaksi tai enemmän, käytetään otetta, jossa kädet ovat lapsen rintakehän ympärillä, ja paineluelvytys suoritetaan peukaloiden avulla (kuva 4). Oikea painamissyvyys lasta elvytettäessä on noin kolmasosa rintakehän syvyydestä. Painelutaajuus on /min ja painallusten ja puhallusten suhde maallikoiden elvyttäessä 30:2 ja ammattilaisten elvyttäessä 15:2 (ks. taulukko 1). Kun lapsen hengitystie on varmistettu, painelua jatketaan keskeytyksettä. Ventilointi tapahtuu kertaa minuutissa. Paineluelvytykseen liittyy joskus komplikaatioita, mutta oikea painelutekniikka vähentää niiden mahdollisuutta, eikä komplikaatioiden pelko saa estää tehokkaan painelun aloitusta [14]. Paineluelvytyksessä tulee kaikin keinoin minimoida tauot painelussa, ylläpitää nopeutta /min sekä kammiovärinässä minimoida tauko painelun loppumisen ja defibrillaation välissä. Tutkimusnäyttö aikuisen paineluelvytyksessä käytettävistä mekaanisista apuvälineistä on toistaiseksi riittämätöntä, eikä niiden rutiinimaista käyttöä sen vuoksi suositella. Näitä välineitä voidaan kuitenkin käyttää erikoistilanteissa (esimerkiksi hypotermisen potilaan elvyttämiseen kuljetuksen aikana ja elvytyksen angiolaboratoriossa). Puhalluselvytys Aloita puhalluselvytys 30 painalluksen jälkeen: Puhalla kaksi rauhallista, sekunnin kestävää puhallusta elvytettävän keuhkoihin. Puhalluksen kertatilavuus suhteutetaan siten, että elvytettävän rintakehä nousee havaittavasti. Tarkista, että rintakehä nousee ja laskee puhallusten mukaan. Jos puhallukset eivät onnistu, seuraavan painelujakson aikana tarkista, että suu on tyhjä, ja poista tekohampaat, elleivät ne pysy paikoillaan, korjaa pään asentoa vielä kerran puhalla tämän jälkeen uudelleen kaksi kertaa mikäli puhallukset eivät tällöinkään on- Kuva 3. Paineluelvytyksessä painelukohta on aikuisella rintalastan keskellä. Toisen käden tyviosa tulee rintalastan päälle alimmaiseksi. Toinen käsi tulee sen päälle. Lapsella painelukohta on rintalastan alaosa. 5

6 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 6 Käypä hoito -työryhmä Kuva 4. Alle yksivuotiaille lapsille paineluelvytyksessä suositellaan käytettäväksi kahta sormea, jos kyseessä on maallikkoelvyttäjä tai ammattilainen toimii yksin (A). Jos elvyttäjiä on kaksi tai enemmän, tulisi käyttää otetta, jossa molemmilla käsillä ympäröidään lapsen rintakehä, ja paineluelvytys suoritetaan peukaloiden avulla (B). nistu, jatka paineluelvytystä. Hoitolaitoksessa: Jos elottomuuden tunnistamisen jälkeen paikalla on vain yksi elvyttäjä ja lisäapua on hälytetty, pelkkä paineluelvytys riittää, kunnes henkilökuntaa on enemmän paikalla ja käytettävissä on neuvova defibrillaattori sekä ventilointimahdollisuus. Ilman lisähappea tulee puhalluksen kertatilavuuden olla sellainen, että rintakehä juuri lähtee nousemaan, ja puhalluksen keston 1 sekunti. Suusta suuhun puhalluksen aikana ilma menee helposti mahalaukkuun keuhkojen sijasta, varsinkin jos puhallus on lyhyt ja voimakas ja puhallettu ilmamäärä suuri [15]. Jos mahalaukku täyttyy ilmasta, sitä ei saa yrittää tyhjentää käsin painamalla, koska tämä lisää regurgitaation riskiä. Mahalaukkuun kertyneen ilman poistamista nenä-mahaletkun (tai imukatetrin) avulla voidaan harkita erityisesti intubaation jälkeen. PPE:ssä voidaan käyttää apuna puhallusnaamaria. Sen etuna on suoran limakalvokontaktin välttäminen. Sen tulee olla läpinäkyvä, jotta mahansisällön mahdollinen nousu suuhun voidaan ajoissa havaita. Yksisuuntaisella venttiilillä varustettu puhallusnaamari on paras vaihtoehto PPE:ssä. Naamaripuhalluksiin saadaan paras teho asettumalla elvytettävän pääpuoleen ja pitämällä naamarista kahden käden otteella samalla leukaa taakse nostaen. Kun ammattilaiset käyttävät puhallusnaamaria, tulisi siinä olla tarpeelliset liitokset happea varten. Puhalluselvytyksessä suusta-suuhun annetun ilman happipitoisuus on vain %, ja siksi elvytyksessä on pyrittävä mahdollisimman nopeasti ventiloimaan potilasta 100 %:n happipitoisuudella. Myös lisähappea annettaessa tulee puhalluksen kertatilavuuden olla sellainen, että rintakehä juuri lähtee nousemaan ja puhalluksen keston 1 sekunti. Paljetta käytettäessä oikea tilavuus saadaan painamalla palje yhden käden sormien väliin niin, että sormet tuntuvat vastakkain. Naamari-paljeventilaation käyttö vaatii huomattavan paljon koulutusta ja kokemusta. Jos potilaalla on kurkunpääavanne, tulee puhaltaa siihen. Defibrillaatio Defibrillaatiot annetaan mahdollisimman nopeasti yksi isku kerrallaan painelutauko tehokkaasti minimoiden. Defibrillaatioiskujen välissä on aina kahden minuutin PPEjakso. Painelutauko saa olla enintään 5 sekuntia. Paineluelvytystä suositellaan annettavaksi myös latausvaiheen aikana, mikäli käytettävä defibrillaattori tämän sallii. Potilaan selviytymiseen kammiovärinästä vaikuttaa suoraan aika kammiovärinän alusta siihen, kunnes ensimmäinen defibrillaatioisku on annettu. Kammiovärinästä selviytymisen mah- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

7 dollisuus vähenee % jokaisen minuutin aikana, joka kuluu ennen defibrillaatiota, ellei PPE:tä ole aloitettu heti [16 18]. Sydänpysähdyspotilaan tehokkain hoito ennen defibrillaattorin paikalle saamista ja hoitoelvytyksen aloitusta on PPE. Defibrillaatio suoritetaan mahdollisimman nopeasti, kun laite on paikalla ja rytmi todettu kammiovärinäksi. Kammiovärinä Kammiovärinä (VF) on sydämen pumppaustoiminnan pysäyttävä rytmihäiriö. Ilman PPE:tä kammiovärinä muuttuu asystoleksi minuutin kuluessa sydänlihassolujen happivarastojen ehtyessä. Osassa sydänpysähdystapauksista ennen kammiovärinää on todettavissa suuritaajuuksinen kammiotakykardia (VT). Jos taajuus on hyvin suuri, potilas menettää nopeasti tajuntansa eikä kaulavaltimon syke ole tunnettavissa. Näissä tilanteissa kammiotakykardia hoidetaan kuten kammiovärinä. Lapsille sydänperäiset syyt aiheuttavat harvoin sydänpysähdyksiä. Kammioperäiset rytmihäiriöt liittyvät lähinnä vain sydänsairautta potevien lasten elvytyksiin, ja kammiovärinä on alkurytminä alle 10 %:lla potilaista [19 21]. Defibrillaation merkitys kammiovärinän hoidossa Fibrilloivat sydänlihassolut voidaan pysäyttää tasavirtasähköiskulla (defibrilloida) ja mahdollistaa näin sydämen oman tahdistuksen alkaminen uudestaan. Kammiovärinä saattaa alkaa heti uudestaan onnistuneenkin defibrillaation jälkeen. Defibrillaatiota ei tule käyttää asystolen tai sykkeettömän rytmin hoitoon. Defibrillointienergia riippuu aaltomuodosta eikä siitä, onko laite manuaalinen vai neuvova. Neuvova defibrillaattori suosittaa automaattisesti sopivaa energiamäärää. Bifaasista aaltomuotoa tuottavaa defibrillaattoria käytettäessä ensimmäinen ja seuraavat iskut annetaan J:n energialla. Lapsilla käytetään 4 J/kg energiaa aaltomuodosta riippumatta. Mikäli monitoroitu potilas saa kammiovärinän ja defibrillaatiota päästään yrittämään heti, voidaan isku toistaa tarvittaessa kolmesti ennen PPE-jakson aloittamista. Elektrodien sijoittelu Liimaelektrodit ovat defibrilloitaessa suositeltavampia kuin päitsimet [22]. Jotta defibrillaatiovirta kulkisi mahdollisimman tehokkaasti koko sydämen läpi, on elektrodien sijoitteluun kiinnitettävä huomiota [23 25], ks. kuva 5. Päitsimien alla tulee käyttää geelityynyä sähkön johtumista edistävää geeliä tai kosteita keittosuolataitoksia. Aikuispotilaan defibrillaatiossa sekä liimaelektrodien että päitsimien tulisi olla halkaisijaltaan noin 8 12 cm [22, 26, 27]. Alle 10 kg painavilla lapsilla käytetään 4.5 cm:n läpimittaisia päitsimiä. Isommilla lapsilla (yli yksivuotiailla) päitsinkoko on 8 12 cm. Liimalektrodeja käytettäessä lasten koot valitaan valmistajien ohjeiden mukaisesti. Jos potilaalla on kammiovärinä tai sykkeetön kammiotakykardia, ei synkronisaatiota tule käyttää. Jos potilaalla on pysyvä tahdistin tai implantoitu defibrillaattori, ei defibrillointielekrodeja tulisi sijoittaa suoraan näiden laitteiden päälle eikä aivan niiden viereen vaan vähintään viiden senttimetrin etäisyydelle. Oikeinkin suoritetun defibrillaation jälkeen on tahdistimen kynnysarvo ja implantoidun defibrillaattorin toiminta tarkistettava [28]. Liimaelektrodien käytössä on muistettava, että ne vanhetessaan kuivuvat ja muuttuvat käyttökelvottomiksi Elektrodit voivat kuivua myös ollessaan pitkään potilaan rintakehällä. Laitteiden valmistajat takaavat 2 4 tunnin käyttöajan suojapakkauksen avaamisen jälkeen. 7

8 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 8 Kuva 5. Elektrodien sijoittelu. Defibrillaatiovirta kulkee mahdollisimman tehokkaasti koko sydämen läpi, kun elektrodien sijoitteluun kiinnitetään huomiota. Vakiintunut käytäntö on asettaa yksi elektrodi oikealle rintalastan viereen (sternumelektrodi) juuri solisluun alle ja toinen vasemmalle nännistä niin, että elektrodin keskilinja on keskikainaloviivassa (apex-elektrodi). Defibrillointi neuvovalla laitteella Neuvovalla defibrillaattorilla tarkoitetaan laitetta, jossa on EKG-signaalin analyysiohjelma. Tämä ohjelma tunnistaa kammiovärinän ja hyvin nopean kammiotakykardian. Neuvova defibrillaattori tulee kiinnittää potilaaseen vasta, kun potilas on todettu reagoimattomaksi. Laite antaa tavallisesti myös äänikomentoja, jotka ohjaavat defibrillaatiota tai koko elvytystilanteen hoitoa (neuvova defibrillaattori). Varsinainen defibrillointi jää käyttäjälle. Lapsia elvytettäessä tulisi käyttää manuaalista defibrillaattoria. Jos sellaista ei ole saatavilla, voidaan käyttää neuvovaa defibrillaattoria yli yksivuotiaan elvytyksessä ja hätätapauksessa nuoremman lapsen elvytykseen. Neuvovassa defibrillaattorissa pitäisi olla lasten defibrillointiin sovitin, jonka avulla voidaan defibrilloida J:n energialla. Neuvovalla defibrillaattorilla voidaan aikuisten elektrodeja käyttäen defibrilloida yli 8-vuotias lapsi. Potilaan sydämentahdistimen impulssit saattavat estää kammiovärinän tunnistamisen. Tällöin käytetään manuaalista toimintoa. Defibrilloiminen manuaalisella laitteella Manuaalista defibrillaattoria käytettäessä käyttäjä tulkitsee itse monitorista näkyvän rytmin tekee päätöksen defibrilloimisesta ja energiamäärästä. Varhaisen defibrillaation käytännön järjestelyt hoitolaitoksissa Hoitolaitoksessa tavoite on päästä defibrilloimaan kammiovärinä kolmessa minuutissa. Hoitolaitoksissa on suositeltavaa yrittää defibrillaatiota heti, kun laite on käyttökunnossa. Ellei defibrillaattori ole välittömästi heti käyttövalmis tai lähettyvillä, tulee aloittaa keskeytyksetön paineluelvytys. Hoitolaitoksissa koko terveydenhuoltohenkilöstön elvytyskoulutukseen tulee liittää varhainen defibrillaatio. Myös muun henkilöstön kouluttaminen antamaan painelu-puhalluselvytystä ja tarvittaessa defibrilloimaan on suositeltavaa (esim. aulatilat, kahvilat, käytävät) [29], jotta päästään suositeltuun enintään kolmen minuutin defibrilloimisviiveeseen. Varhaisen defibrillaation käytännön järjestelyt muualla kuin hoitolaitoksissa Kaikkien ambulanssien ja ensivasteyksiköiden varusteisiin tulee kuulua neuvova defibrillaattori ja henkilöstöllä tulee olla asianmukainen koulutus, jotta varhainen defibrillaatio voidaan toteuttaa [30 32]. Defibrillointi tulisi suorittaa viiden minuutin kuluessa elottomuuden toteamisesta. Alueellisesti ensihoidon vastuulääkärin ja terveysviranomaisten tulee valvoa ja koordinoida tätä toimintaa. Hengitystien varmistaminen ja hengityksen avustaminen Millään yksittäisellä hengitystien varmistamiskeinolla ei ole osoitettu olevan elottoman potilaan ennustetta parantavaa vaikutusta. Käytännössä hengitystie pyritään kuitenkin varmistamaan intubaatiolla tai vaihtoehtoisella (ns. supraglottisella) hengitystien varmistamisvälineellä. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

9 Ikä Taulukko 2. Intubaatioputken koko lapsen elvytyksessä. Intubaatioputki ilman ilmakalvosinta Intubaatioputki ilmakalvosimella Vastasyntynyt 3.5 ei yleensä Imeväisikäinen vuotta Yli 2 vuotta ikä/4 + 4 ikä/ Näitä ovat mm. kurkunpäänaamari ja kurkunpääputki. Intubaation suorittajana tulee olla asianmukaisen koulutuksen saanut, intubaatiossa kokenut lääkäri tai ensihoidon ammattilainen, jolla on vastuulääkärin valtuutus. Harvoin intuboivilla henkilöillä intubaatioyritys epäonnistuu tai vaatii toistoa jopa 50 %:ssa tapauksista [33, 34]. Kokemattomien intuboijien tulisi tämän takia suosia vaihtoehtoisia hengitystien turvaamisvälineitä intubaation ja tarvittaessa myös naamariventilaation sijaan. Supraglottiset hengitystien varmistamisvälineet ovat koulutuksen jälkeen hyväksyttäviä elottoman potilaan hoidossa [35 37]. Kokeneissa käsissä intubaatio on optimaalinen menetelmä elottoman potilaan hengitystien varmistamiseksi, sillä se varmistaa happeutuksen ja ventilaation esteettömän suorittamisen mahdollistaa tauottoman paineluelvytyksen vähentää aspiraatioriskiä [38] helpottaa elvytystilanteen hoitamista vapauttamalla käsiparin muihin tehtäviin ja painelu-puhalluksen tehokkaan hoitamisen yhden henkilön suorittamana. Intubaatioon liittyy kuitenkin lukuisia komplikaatiomahdollisuuksia [33, 34, 38]. Vaarallisin on huomaamatta jäänyt putken kulkeutuminen ruokatorveen. Elottomuustilanteessa tämä johtaa potilaan kuolemaan. Pitkittyneet ja toistuvat intubaatioyritykset aiheuttavat katkoja painelu-puhalluselvytyksessä, mistä seuraa hapenpuutteen paheneminen ja verenkierron tukematta jättäminen. Intubaatio saattaa provosoida regurgitaatiota. Intuboidessa laryngoskopia tulee suorittaa painelun jatkuessa tauotta. Tarvittaessa painelu voidaan keskeyttää enintään kymmeneksi sekunniksi juuri, kun putki viedään henkitorveen. Ks. taulukko 2. Jos aikaa kuluu tätä enemmän, tulee intubaatioyritys keskeyttää ja potilasta happeuttaa naamariventilaatiolla ennen seuraavaa yritystä. Intubaatioputken oikea sijainti henkitorvessa on varmistettava heti toimenpiteen jälkeen käyttäen ensisijaisesti virtauskäyrää osoittavaa kapnografia [39, 40] B. Koska sydänpysähdystilanteessa paineluelvytyksen aikana uloshengitysilman hiilidioksidipitoisuus on hyvin matala, alle 1 kpa [41 43] ovat väri-indikaattorilla toimivat kapnometrit epäluotettavia näissä tilanteissa [40, 44]. Ilmaa on elvytyksen aikana saattanut kulkeutua myös mahalaukkuun, josta se voi poistua intubaatioputken kautta, jos on suoritettu tahaton ruokatorvi-intubaatio Intubaatioputken huurtuminen uloshengityksen aikana, rintakehän liikkeet ja jopa hengitysäänien kuuntelu stetoskoopilla, eivät takaa putken endotrakeaalista sijaintia [45 49]. Intubaation jälkeen kuunnellaan stetoskoopilla ensin ylävatsalta varmistaen, ettei sieltä kuulu ruokatorveen suuntautuvan ventilaation aiheuttamaa tyypillistä kurahtelevaa ääntä. Hengitysäänten symmetrisyys varmistetaan kuuntelemalla rintakehältä molemminpuolisesti sekä keuhkojen yläosilta että sivuilta. Kun potilas on intuboitu tai nieluun asetettu vaihtoehtoinen hengitystieväline, paineluelvytystä jatketaan ilman taukoja taajuudella painallusta minuutissa. Potilasta ventiloidaan tällöin taajuudella 10 kertaa minuutissa. Mikäli vaihtoehtoista hengitystien varmistamisvälinettä käytettäessä kuitenkin tapahtuu ilmavuotoa tauottoman paine- 9

10 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 10 lun aikana, käytetään painelu-puhallussuhdetta 30:2, johon sisältyy tauko ventilaation ajaksi. Kaikkien intubaatioita suorittavien tulee ylläpitää intubaatiotaitoaan harjoittelemalla säännöllisesti leikkaussalissa tai nuken avulla, ellei päivittäiseen toimenkuvaan sisälly intubaatiotoimenpiteitä. Elvytyksen aikana vältetään hyperventilaatiota ja käytetään suurinta saatavilla olevaa happilisää. Sydämen käynnistymisen jälkeen pyritään säätämään happilisä siten, että happikyllästeisyys on % [50] C, ja potilasta normoventiloidaan kapnografiaseurannassa. Kaikki ensihoitotilanteissa suoritetut intubaatiot tulee kirjata ensihoitojärjestelmän suoriteseurantaan. lääkkeet Sydänpysähdyksen lääkehoidon tavoitteena on parantaa elimistön vitaalialueiden verenkiertoa ja hoitaa verenkiertoa estävät rytmihäiriöt. Lääkehoitojen aloitus ei saa viivästyttää defibrillaatiota tai PPE:tä. Elvytyksen lääkehoitojen pitkäaikaishyödystä ei ole näyttöä. lääkkeet annetaan joko laskimoon tai luuytimeen. Taulukossa 3 on esitetty lääkkeiden annokset. Elvytyksen lääkehoidon toteutus Suoniyhteyden avaaminen ei saa keskeyttää PPE:tä, joten kanylointi vaatii paikalle kolmannen ammattihenkilön tai hengitystien varmistamisen jälkeisen yksinelvytyksen. Laskimokanyyli asetetaan kyynärtaipeeseen tai ulompaan kaulalaskimoon [51]. Raaja nostetaan lääkkeen annon yhteydessä kohoasentoon. Jos potilaalla on keskuslaskimokatetri, käytetään sitä. Lääkkeiden veto ruiskuun ei myöskään saa keskeyttää PPE:tä eikä viivästyttää defibrillaatiota. Infuusionesteenä käytetään Ringer-asetaattityyppistä liuosta tai 0.9-prosenttista keittosuolaliuosta. Lääkeinjektion jälkeen annetaan aina nopea noin 200 ml:n nesteinfuusio ja jatketaan tehokasta verta kierrättävää paineluelvytystä, jotta lääke saadaan varmemmin keskeiseen verenkiertoon. Ellei minuutin kuluessa saada laskimoyhteyttä, tulee viivyttelemättä ottaa käyttöön intraosseaaliyhteys; ks. myös artikkeli [52] ja kuvat 6 ja 7. Tarvittavat infuusiot ja kaikki elvytyslääkkeet voidaan antaa luun sisään [53 56]. Verenkiertoa parantavat lääkkeet Adrenaliini on elvytyksen peruslääke, vaikka sen hyödystä sydänpysähdyksissä ei ole lumekontrolloitua tutkimusnäyttöä [57]. Käypä hoito -työryhmä Kuva 6. Intraosseaaliyhteyden avaamispaikka sääriluussa on 1 2 cm sääriluun kyhmystä mediaalisesti ja 1 2 cm distaalisuuntaan. Käypä hoito -työryhmä Kuva 7. Intraosseaaliyhteys voidaan avata paristokäyttöisellä poralla. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

11 Taulukko 3. lääkkeiden käyttöaiheet ja annokset. Lääke Käyttöaihe Haitat sydämen käynnistyttyä Annos (i.v.) Verenkiertoa parantavat lääkkeet Adrenaliini (injektioneste 1 mg/ml, 1 ml:n tai 5 ml:n lasiampulli) Käytetään aina, kun PEA/ asystole tai jos sitkeä VF/ VT (sydän ei käynnisty kolmella defibrillaatio + PPE-jaksolla) Runsas anto voi aiheuttaa käynnistyneen sydämen kannalta haitallisia arytmoita (takykardia, kammioarytmiat) Adrenaliinia tulee antaa varoen iskeemiseen sydäntapahtumaan liittyvän kammiovärinän yhteydessä 1 mg:n nopea kerta-annos 3 5 minuutin välein PEA/asystolia-tilanteessa 1. annos heti suoniyhteyden avaamisen jälkeen VF/VT-tilanteessa 1. annos, jos VF/VT jatkuu vielä kolmannen defibrillointi + PPE-jakson jälkeen Adrenaliini (0.1 mg/ml) lapsille Huomaa vahvuus! 10 µg/kg Rytmihäiriölääkkeet Amiodaroni (injektioneste 50 mg/ml 3 ml:n lasiampulli) Ensisijainen vaihtoehto, kun kammiovärinä jatkuu adrenaliinin annon ja kolmannen defibrillaation jälkeen Voi aiheuttaa hypotensiota, joka yleensä reagoi hyvin runsaaseen nesteytykseen tai dopamiini-infuusioon Harvemmin bradykardiaa Kerta-annokset (300 mg mg) 3 5 minuutin välein Hypotensioriskin vuoksi samanaikainen nopea 200 ml:n nesteinfuusio boluksena Lasten annossuositus 5 mg/kg Tarvittaessa voidaan antaa toinen annos. Lidokaiini (injektioneste 20 mg/ml 5 ml:n lasiampulli) Toissijainen vaihtoehto kammiovärinä jatkuessa adrenaliinin ja kolmannen defibrillaation jälkeen, jos amiodaronia ei ole saatavilla Vakavat hemodynaamiset haittavaikutukset harvinaisia Johtumishäiriöt mahdollisia 100 mg + 50 mg + 50 mg; kerta-annokset 3 5 minuutin välein Lasten annos 1 mg/kg Muut elvytyslääkkeet ja infuusionesteet Natriumbikarbonaatti 7.5 % (liuos 75 mg/ml, 100 ml:n lasipullo) Epäily vaikeasta asidoosista (ph alle 7.1): tiedossa oleva hyperkalemia, taustalla natriumbikarbonaattiin reagoinut asidoosi tai trisyklisten masennuslääkkeiden aiheuttama vakava intoksikaatio Hukuksiin joutuneen pitkittynyt elvytys Liika-anto voi johtaa mm. hypernatremiaan sekä hyperosmolaarisuuteen 7.5 %:n liuosta 1 ml/kg (1 ml noin 1 mmol) (enintään 1.5 mmol eli 1.7 ml/kg/h) Adrenaliinin suonensisäinen kerta-annos on aina aikuisella 1 mg ja lapsella 10 µg/kg. Vaihtoehtoinen annostelu lapsen elvytyksessä on 0.1 mg alle 1-vuotiaille, 0.2 mg yli 1-vuotialle ja kouluikäisille ja sitä vanhemmille aikuisen annos 1 mg. Kammiovärinä- ja kammiotakykardiatilanteessa ensimmäinen adrenaliiniannos annetaan kolmannen defibrillaatioiskun jälkeen. Sykkeettömässä rytmissä (PEA) ja asystolessa ensimmäinen adrenaliiniannos (ks. taulukko 3) annetaan heti suoniyhteyden avaamisen jälkeen. Adrenaliinia annetaan toistetusti joka toisen kaksiminuuttisen PPE-jakson alussa (4 5 minuutin välein). 11

12 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 12 Rytmihäiriölääkkeet Näyttö rytmihäiriölääkkeiden hyödyllisyydestä kammiovärinän tai sykkeettömän kammiotakykardian hoidossa on heikkoa. Minkään rytmihäiriölääkkeen ei ole todettu lisäävän sairaalasta kotiutumisen määrää [58, 59]. Rytmihäiriölääkettä annetaan heti adrenaliinin jälkeen kammiovärinään, jos se jatkuu tai uusiutuu kolmannen defibrilloinnin jälkeen. Amiodaroni on ensisijainen rytmihäiriölääke, ja sen kerta-annos on aikuisilla ensin 300 mg ja sitten 150 mg. Toistuvassa VF/ VT-tilanteessa käytetään tarvittaessa amiodaroni-infuusiota (900 mg/vrk). Lapsilla amiodaronin kerta-annos on 5 mg/kg. Lidokaiinia voidaan käyttää amiodaronin asemesta, ellei viimeksi mainittua ole saatavissa [60 63]. Rytmihäiriölääkettä kannattaa antaa aikaisin etenkin potilaille, joilla verta kierrättävä rytmi saavutetaan vain lyhytaikaisesti (toistuva VF/VT) [64 66]. Muut elvytyslääkkeet Magnesiumsulfaattia voidaan elvytyksen aikana käyttää kääntyvien kärkien kammiotakykardian yhteydessä. Natriumbikarbonaatin käyttö on aiheellista vain epäillyssä hyperkalemiassa, trisyklisten depressiolääkkeiden aiheuttamassa intoksikaatiossa ja dokumentoidussa metabolisessa asidoosissa. Harkitse trombolyysiä elvytyksen aikana, kun sydänpysähdyksen taustalla on epäilty tai todettu keuhkoembolia. Kaikututkimuksen käyttö elvytyksen aikana Kaikututkimuksella on mahdollista tarkistaa sydämen toiminta ja löytää mahdolliset hoidettavissa olevat sydänpysähdyksen syyt. Anturi painetaan valmiiksi paikalleen ennen paineluelvytystaukoa, jotta havainnot voidaan tehdä 10 sekunnin aikana samalla, kun muut elvyttäjät tunnustelevat sykettä ja tarkistavat rytmin monitorista. Yleisin käyttöaihe on selvittää, supistuuko sykkeettömässä rytmissä oleva sydän. Ellei sydänlihas supistu lainkaan, potilaan selviytymismahdollisuudet ovat olemattomat. Sydämen supistuminen, kammiovärinä, tumman tamponaationestevaippa sekä massiivisen keuhkoembolian aiheuttama oikean puolen kuormitus saadaan yleensä ultraäänianturilla helpoiten näkyviin keskeltä kylkikaaren alta. Aortan tyven dissektoituma voidaan tunnistaa kylkiväleistä rintalastan vasemmalta puolelta, mutta tottumattomalle se on huomattavasti hitaampaa ja vaikeampaa. Kaikututkimusta tulee harjoitella riittävästi muissa tilanteissa ja erilaisen rintakehän rakenteen omaavilla ihmisillä, jotta sitä voidaan järkevästi hyödyntää nykyaikaisen lähes keskeytyksettömän paineluelvytyksen aikana. Johtaminen tilanteen aktiivinen johtaminen mahdollisesti parantaa elvytysryhmän toimintaa. Johtovastuu tulisi osoittaa yhdelle elvytysryhmän jäsenelle. Johtamiseen kuuluvat ainakin:tekniset asiat, päätöksenteko, kommunikaatio ja dokumentaatio. Tekniset asiat: varmistuminen hengitystievälineen oikeasta sijainnista ja suoniyhteyden toimivuudesta toimenpiteet ja lääkitys hoitokaavion mukaisessa järjestyksessä paineluelvytyksen laadun seuraaminen paineluelvyttäjien vuorottelu. Päätöksenteko: varmistuminen alkurytmistä nähty / kuultu vai löydetty elottomana viiveiden laskeminen esitietojen kartoitus (ennakko-oireet, toimintakyky) elvytyksen aloitus ja lopetus. Kommunikaatio ja dokumentaatio: selkeä ryhmänsisäinen kommunikaatio (jokaisen tehtävän osoittaminen nime- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

13 tylle henkilölle) omaiskommunikaatio tarvittaessa tilanteen läpikäynti jälkeenpäin siihen osallistuneiden kesken hoitokertomuksen sisällön tarkistaminen. tilanteen johtamisen tulee sisältyä elvytyskoulutukseen. Elvytyksen erityistilanteita Hukuksiin joutuminen Kun rytminä on PEA tai asystole, on tärkeintä hengitystien avaaminen ja ventilaation mahdollisimman nopea aloitus, mahdollisuuksien mukaan 100-prosenttisella hapella. PPE, kammiovärinän hoito ja muut elvytystoimet suoritetaan tavanomaiseen tapaan. Nopeasti kehittyvä hypotermia (alle 5 asteinen vesi) voi suojata aivovauriolta hukuksiinjoutumistapauksissa. tulee aloittaa viidellä puhalluksella, minkä jälkeen elvytystä jatketaan normaalisti. Ellei puhalluselvytys onnistu, tyhjennetään ylähengitystie kääntämällä potilas kyljelleen ja puhdistamalla suu. Hypotermian aiheuttama sydänpysähdys Hypotermian syventyessä potilaan elintoiminnot hidastuvat, ja syvässä hypotermiassa tilanne saattaa muistuttaa erehdyttävästi elottomuutta. Hypotermia suojaa etenkin hermokudosta hapenpuutteen aiheuttamilta vaurioilta. Tämän takia hypoterminen potilas sietää myös sydänpysähdystilanteessa pitempään hoidon viivästymistä kuin normoterminen. Tilanne on edullisin silloin, kun potilas jäähtyy ensin ja sydän pysähtyy vasta sen jälkeen, kuten esimerkiksi pitkäkestoisessa kylmäaltistuksessa ennen sydänpysähdystä. Epäiltäessä hypotermiaa potilasta tulee käsitellä varoen suurentuneen rytmihäiriövaaran takia. Sykettä tunnustellessasi muista, että se voi olla erittäin harva, mutta silti riittävä verenkierron ylläpitämiseksi. Jos epäillään elottomuutta, aloitetaan elvytys tavalliseen tapaan mukaan luettuina hengitystien turvaamistoimet. Vaikka kammiovärinä ei syvässä hypotermiassa reagoi defibrillaatioon, tämä toimenpide voi onnistua jo ennen kuin lämpötila on palautunut lähelle normaalia. Ellei sydän käynnisty defibrillaatioiskun ja sitä seuraavien 2 minuutin PPE-jakson jälkeen, aloitetaan heti kuljetus elvyttäen. Jos hypotermisen elottoman potilaan alkurytmi on ei-defibrilloitava, voidaan seurata ensimmäisen adrenaliiniannoksen ja sitä seuraavan PPE-jakson vastetta. Ellei sydän käynnisty, aloitetaan heti kuljetus elvyttäen. Hypoterminen eloton potilas tulee kuljettaa elvyttäen ensisijaisesti sellaiseen sairaalaan, jossa on sydän-keuhkokone. Useat potilaat toipuvat neurologisesti ennalleen elvytyksen pituudesta huolimatta, jos hypotermian hoitotavaksi on sydänpysähdystilanteessa valittu sydänkeuhkokone [67, 68] D. Tukehtumisesta johtuva sydänpysähdys ja sekundaarinen hypotermia merkitsevät huonoa ennustetta. Asystole alkurytminä yhdistettynä hitaaseen jäähtymiseen on erittäin huonon ennusteen merkki. Trauma Aloita normaali sydänpysähdyksen hoito, jos potilas on tavoitettu lyhyellä viiveellä tai sydän on pysähtynyt ensihoitohenkilöstön paikalla ollessa ja vammojen luonne tai laajuus eivät sulje pois selviytymismahdollisuutta. Etsi heti hoidettavissa olevia sydänpysähdyksen syitä (esim. hypovolemia, hypoksia, jänniteilmarinta, sydänpussin tamponaatio) ja aloita niiden hoito. Onnettomuustilanteen syy voi olla myös äkillinen sydäntapahtuma ja siihen liittyvä kammiovärinä, jolloin potilaan vammat saattavat olla hyvin lieviä. Vammapotilaan pitkittynyt elvytys on useimmiten tuloksetonta. Ellei veren- 13

14 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 14 kierto ole 16 minuutissa palautunut, on ennuste huono [69 73]. Raskaana olevan elvytys Raskaana olevan elvytyksestä noudatetaan kaikilta osiltaan normaalin elvytyksen algoritmeja: painelu, ventilaatio, defibrillaatio ja lääkitys. Raskaudenaikaiset fysiologiset muutokset asettavat lisävaatimuksia elvytykselle. Vähentyneet happivarastot, limakalvoturvotus, muuttuneet anatomiset olosuhteet, iso kohtu ja isot rinnat vaikeuttavat ventilaatiota ja intubaatiota sekä aiheuttavat lisääntyneen aspiraatioriskin. * Käytetään intubaatioputkea nro 6 tai 6 1/2. Makuuhypotensio-oireyhtymän eli aortokavaalisen kompression esto Suurentunut kohtu painaa raskausviikolta lähtien alaonttolaskimoa ja aorttaa ja heikentää laskimopaluuta ja kohdun verenkiertoa. * Kiilatyyny asetetaan potilaan lantion oikean puolen alle tai polvillaan oleva avustaja ottaa potilaan alaselän ja lantion oikean puolen polviensa päälle ja pitää vasemmalla kädellään kiinni potilaan vasemmasta olkapäästä ja oikealla lantion vasemmasta puolesta. Keisarileikkaus 4 minuutin kuluessa äidin sydänpysähdyksestä ja synnytys 5 minuutin kuluttua lisäävät obstetrisen potilaan ja hänen lapsensa eloonjäämistodennäköisyyttä [74]. Huomioidaan raskauden kesto sekä arvioidaan vauvan eloon jäämisen ja keskosen hoidon mahdollisuudet. Vauvan selviäminen on mahdollista 24. raskausviikolta lähtien. Karkea arvio raskauden kestosta: kohtu navassa = 20 raskausviikkoa kohtu kylkikaarissa = 36 raskausviikkoa Parasta sikiön hoitoa (sikiön/vauvan elvytystä) on äidin tehokas elvytys. Viimeisen raskauskolmanneksen aikana äidin kuolleeksi toteamisen jälkeinen keisarileikkaus tulee tehdä 4 minuutin kuluessa. Vierasesineen aiheuttama hengitysteiden tukkeutuminen Vierasesineen mahdollisuus tulee ottaa huomioon erityisesti lapsilla, joilla tukehtumisen tunne ja yskiminen ovat alkaneet äkillisesti leikkimisen tai ruokailun yhteydessä. Ellei vierasesinettä näy suussa, älä yritä poistaa sitä sormella kaivamalla ilman näkyvyyttä. Vierasesine poistuu parhaiten yskimällä. Ei ole varmuutta siitä, mikä olisi paras menetelmä vierasesineen saamiseksi pois potilaalta, jolla on merkittävä hengitysvaikeus ja joka ei pysty yskimään. Eri menetelmien tarkoituksena on nostaa rintakehänsisäistä painetta vierasesineen poistamiseksi hengitysteistä. Jos yksi menetelmä ei auta, kannattaa siirtyä toiseen. Kun kyseessä on alle vuoden ikäinen lapsi, aloitetaan viidellä kämmenen iskulla lapaluiden väliin lapsen maatessa pää tuettuna vatsa-asennossa pää alaspäin istuvan auttajan reisien päällä. Toinen vaihtoehto on kääntää lapsiselkäasentoon ja painella viisi kertaa rintalastan alaosasta voimakkaammin ja nopeammin kuin elvyttäessä. Heimlichin otetta voidaan käyttää, jos potilas pystyy vielä istumaan tai seisomaan merkittävästä hengitysvaikeudesta huolimatta. Tässä menetelmässä seistään potilaan takana kädet potilaan ympäri ja kämmenet yhdessä miekkalisäkkeen alapuolella. Suoritetaan viisi voimakasta vetoa ylös ja sisään päin huomioiden potilaan koko. Ellei Heimlichin ote onnistu, voidaan painella rintakehää potilaan maatessa selällään. Aikuisen ja lapsen elvytyskaaviot Ks. kaaviot aikuisen peruselvytyksestä kuva 8 ja hoitoelvytyksestä kuva 9 sekä lapsen peruselvytyksestä ammattilaisille kuva 10 ja maallikoille kuva 11 ja hoitoelvytyksestä kuva 12. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

15 > > > > > > > > Ei herätettävissä? Hälytä lisäapua Avaa hengitystie Ei hengitä normaalisti? Hengittää normaalisti Käännä kylkiasentoon 30 painantaa 2 puhallusta 30 painantaa 2 puhallusta Kuva 8. Aikuisen painelu-puhalluselvytys. Copyright European Resuscitation Council /005 The translation is the responsibility of Duodecim Copyright European Resuscitation Council /005 The translation is the responsibility of Duodecim Ei herätettävissä? Ei hengitä tai haukkova hengitys PPE 30:2 Kiinnitä defibrillaattori Vältä taukoja PPE:ssä Hälytä / varmista lisäapu Defibrilloitava rytmi (VF/VT) Analysoi rytmi Ei-defibrilloitava rytmi (PEA/ asystole) Defibrilloi x 1 Verenkierron palautuminen Jatka välittömästi PPE 2 min Vältä taukoja Elvytyksen aikana Varmista laadukas PPE: taajuus, syvyys, rintakehän palautuminen, lisähappi Varmista hengitystie, muista kapnografi Avaa suoniyhteys (i.v/i.o) Anna adrenaliinia 1 mg suoniyhteyden avaamisen jälkeen (asystole/pea) tai kolmannen defibrillaation jälkeen (VF/VT). Sen jälkeen 3-5 minuutin välein Anna amiodaronia 300 mg kolmannen defibrillaation jälkeen Harkitse syyn mukaista hoitoa Välitön elvytyksen jälkeinen hoito Tarkista ABC Kontrolloi happeutuminen ja ventilaatio 12-EKG Harkitse syyn mukaista hoitoa Estä lämmönnousu Jatka välittömästi PPE 2 min Vältä taukoja Harkitse syyn mukaista hoitoa Hypoksia Hypovolemia Hypo/hyperkalemia /metaboliset syyt Hypotermia Paineilmarinta Myrkytykset Sydäntamponaatio Keuhkoembolia Akuutti sydäninfarkti Kuva 9. Aikuisen hoitoelvytys. 15

16 < > > > > > > > > > > > > > < KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Ei herätettävissä? Ei herätettävissä? Hälytä lisäapua Hälytä lisäapua Jos olet yksin, > PPE:tä 1 min, sitten hälytys Avaa hengitystie Avaa hengitystie Ei hengitä normaalisti? Ei hengitä normaalisti? 5 puhallusta 5 puhallusta * Ei elonmerkkejä? 15 painantaa 2 puhallusta 15 painantaa 30 painantaa 2 puhallusta 30 painantaa * Vaikuttaako elottomalta? Copyright European Resuscitation Council /005 The translation is the responsibility of Duodecim Copyright European Resuscitation Council /005 The translation is the responsibility of Duodecim Kuva 10. Lapsen painelu-puhalluselvytys ammattilaisille. Kuva 11. Lapsen painelu-puhalluselvytys maallikoille. Copyright European Resuscitation Council /005 The translation is the responsibility of Duodecim Ei herätettävissä? Ei hengitä tai haukkova hengitys (5 ventilaatiota, sitten PPE 15:2) Kiinnitä defibrillaattori Vältä taukoja PPE:ssä Kutsu elvytysryhmä (Jos olet yksin 1 min PPE:tä) Analysoi rytmi > < Defibrilloitava rytmi (VF / VT) Ei-defibrilloitava rytmi (PEA / asystole) 1 defibrillaatio 4 J/kg Verenkierron palautuminen Jatka välittömästi PPE 2 min Vältä taukoja Elvytyksen aikana Varmista laadukas PPE: taajuus, syvyys, rintakehän palautuminen Suunnittele toimenpiteet ennen taukoa PPE:ssä Hapeta Suoni- tai intraosseaaliyhteys Anna adrenaliinia 3-5 min välein Harkitse ilmateiden varmistamista ja kapnografiaa Katkeamaton PPE, kun ilmatiet varmistettu (intuboitu) Korjaa hoidettavissa olevat aiheuttajat Välitön elvytyksen jälkeinen hoito ABCD periaatteella Kontrolloitu hapetus ja ventilaatio Tutkimukset Perussyyn hoito Lämpötilan kontrollointi Terapeuttinen hypotermia? Jatka välittömästi PPE 2 min Vältä taukoja Hoidettavissa olevat aiheuttajat Hypoksia Hypovolemia Hypo/hyperkalemia/ metaboliset syyt Hypotermia Paineilmarinta Myrkytykset Sydäntamponaatio Trombo-emboliat Kuva 12. Lapsen hoitoelvytys. 16 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

17 Elvytyksenjälkeinen hoito Elvytyksen jälkeen aikuista ja lasta hoidetaan samoja linjoja noudattaen. Tavoitteina ovat riittävän kudosverenkierron ja kaasujenvaihdon turvaaminen sydänpysähdyksen syyn määritys sydäninfarktitilanteessa reperfuusion aikaansaaminen. Neurologinen ennuste arvioidaan yleensä tunnin (viimeistään 72 tunnin) kuluessa tapahtumasta ja päätetään aktiivihoidon jatkamisesta. Ennen potilaan kotiuttamista tulee selvittää sydänpysähdyksen uusiutumisen ehkäisyyn tähtäävien toimenpiteiden tarve. Jo tapahtumapaikalla ja kuljetuksen aikana tulee noudattaa aktiivisen elvytyksenjälkeisen hoidon periaatteita. Välittömät toimenpiteet sydämen toiminnan käynnistyttyä aikuispotilaalla: * kontrolloi hengitystä palkeella tai siirtoventilaattorilla riippumatta siitä, hengittääkö potilas itsestään vai ei * turvaa %:n happikyllästeisyys välttäen hyperoksemiaa * vältä hyperventilaatiota käyttäen kapnografia hoidon ohjaukseen (ETCO 2 noin kpa) * jos keskiverenpaine jää alle 90 mmghg:n (tai systolinen verenpaine alle 120 mmhg:n) huolimatta riittävästä nestetäytöstä, aloita inotrooppitai vasopressori-infuusio * sedatoi tarvittaessa antamalla esimerkiksi opioideja tai bentsodiatsepiineja * estä lämpötilan kohoaminen * arvioi sydäninfarktin reperfuusiohoidon tarve. Ennusteellisen potilaan hypotermiahoito (32 34 C:ssa tunnin ajaksi) tulisi aloittaa mahdollisimman varhain [75 81]. Sairaalassa potilaan verenglukoosipitoisuutta tulee seurata aktiivisesti ja hoitaa hyperglykemia (yli 10 mmol/l) insuliinilla hypoglykemiaa välttäen. Jos elvytys on ollut aiheellinen, tehdään ennustearvio ja päätös aktiivihoidon jatkamisesta yleensä 24 tunnin kuluttua elvytyksestä. Hypotermiahoidon saaneen potilaan ennuste arvioidaan tehdään vasta normotermian saavuttamisen ja sedaation purkamisen jälkeen. Ennustetta ei voida määrittää kliinisen tutkimuksen perusteella sairaalaan tulovaiheessa. Mikään hermosoluvauriota kuvastava laboratorioarvo ei luotettavasti ennusta elvytyspotilaan selviytymistä. Ennusteen arviointia tulee siirtää yhdellä (tai kahdella) vuorokaudella intoksikaatio- ja hypotermiatilanteissa sedaatiovaikutuksen aikana ja epäselvissä tapauksissa. Aktiivihoidosta luopumisen puolesta puhuvat yli 12 minuutin viive defibrillaation aloituksessa yli 35 minuutin viive spontaanin verenkierron saavuttamisessa kammiovärinätilanteessa alkurytminä on ollut asystole tai sykkeetön rytmi [82] seerumin neuronispesifisen enolaasin suurentunut pitoisuus tunnin kuluttua. Tajunnan palautumattomuus ja yhden tai useamman aivorunkoheijasteen puuttuminen merkitsevät yleensä huonoa ennustetta. Myoklonisen status epilepticuksen kehittyminen merkitsee erittäin huonoa ennustetta [83] C ja puoltaa aktiivihoidosta luopumista. Heti elvytyksen jälkeen tehtävät laboratorio- ja röntgentutkimukset: EKG (kaksi eri rekisteröintiä, joista ensimmäinen aikaisintaan 20 minuutin kuluttua sydämen käynnistymisestä, vähintään 10 minuutin välein) perusverenkuva, seerumin kalium, natrium ja kreatiniini sekä verenglukoosi troponiini T verikaasuanalyysi thoraxröntgenkuva. 17

18 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS 18 Sairaalassa tapahtuvien sydänpysähdysten ehkäisy Koko henkilökunnan tulee koulutuksensa perusteella tunnistaa hätätila ja osata aloittaa hoito odotettaessa hätätiloihin perehtynyttä lisäapua. Sydänpysähdystä edeltävien tuntien aikana dokumentoidaan valtaosalla sairaalapotilaista peruselintoimintojen häiriöihin liittyviä muutoksia [84 89] A avoimen hengitystien ylläpidossa hengitystaajuudessa syketaajuudessa verenpaineessa happikyllästeisyydessä tajunnan tasossa virtsanerityksessä. Kriittisen tilanteen varhainen tunnistaminen ja tehokas hoito saattaa estää osan sydänpysähdyksistä kuolemista suunnittelemattomista siirroista tehoosastolle. Riittävän hoidon takaaminen kriittisesti sairaille potilaille myös muualla kuin teho- ja valvontaosastoilla edellyttää koko sairaalan kattavaa järjestelmää, jolla tunnistetaan kliinisen tilan huononeminen, hälytetään apua ja vastataan avuntarpeeseen. Henkilökunnan koulutus on keskeinen osa järjestelmän käyttöönottoa. Vuodeosastojen tarkkailukäytäntöjen tulee seuloa potilaat, joiden peruselintoiminnot ovat merkittävästi häiriintyneet tai ovat vaarassa häiriintyä. Yksinkertaiset rutiinimittaukset vuodeosastoilla auttavat löytämään riskipotilaita [90, 91] B. Potilaskohtaisesti tulee laatia arvioitua riskiä vastaava suunnitelma elintoimintojen mittauksista (mitä parametreja ja kuinka tiheästi). Sairaalassa tulee olla henkilökunnalle selvät ohjeet (esimerkiksi hälytyskriteerit) helpottamaan potilaan heikkenevän tilan tunnistamista. Sairaalassa tulee olla yhtenäinen menetelmä avun hälyttämiseen elintoimintojen merkittävistä häiriöistä kärsiville potilaille. Koko henkilökuntaa ammattiryhmästä riippumatta tulee rohkaista avun pyytämiseen kohdattaessa potilas, jonka tila on mahdollisesti huononemassa. Strukturoidun kommunikointitavan käyttäminen on suositeltavaa, jotta turvataan oikeellisen tiedon välittyminen. Sairaalassa tulee olla selkeästi määritetty ympärivuorokautinen vaste muualla kuin teho- ja valvontaosastoilla ilmeneviin peruselintoimintojen häiriöihin. Vastetoiminnasta huolehtivien henkilöiden tulee hallita riittävästi tehohoidon antaminen. Vaste voi olla teho-osastolta lähtevä Medical Emergency Team (MET) tai Rapid Response Team (RRT) [92 97] C. Milloin elvytystä ei tule aloittaa? Elvyttämättä jättämistä on aina punnittava tarkoin, ja päätöstä tehtäessä on huomioitava kokonaistilanne potilaan ja omaisten kannalta. Elvytyksestä luopumista koskevat ohjeet ja muut mahdolliset hoidon rajoitukset pitää merkitä selkeästi ja asianmukaisesti potilasasiakirjaan ja tehdä riittävän selvästi tiettäväksi hoitohenkilöstölle. Myös hoitotestamentti tai hoitotahdon ilmaus tulee sisällyttää papereihin. Määräystä elvyttämättä jättämisestä ei pidä antaa puhelimitse muulloin kuin erityistilanteissa. Ohjeet on syytä tarkistaa ajoittain, etenkin jos potilaan tilanne muuttuu. Seikkoja, jotka puoltavat elvyttämättä jättämistä: potilaan oma toive (hoitotahto tai -testamentti) ja tilan huono ennuste (terminaalivaiheen sairaus) potilaan (myös lapsen) sydänpysähdyksestä kulunut aika ei ole tiedossa ja alkurytminä on asystole (hukuksiin joutuneet ja hypotermiset potilaat pois luettuina) traumaperäinen sydänpysähdys (asystole) vitaalitoiminnot ovat heikentyneet eikä potilas riittävien taustatietojen perusteella hyödy elvytyksestä (lääkärin kon- Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä

19 sultaatio). Elvytykseen ei tule ryhtyä, jos sekundaariset kuoleman merkit (kuolonkankeus, lautumat) ovat havaittavissa.... ja milloin se tulee lopettaa? toimien lopettamisesta päätettäessä tulee huomioida ennusteelliset seikat, jotka liittyvät potilaan tilaan sydänpysähdyksen luonteeseen tavoittamis- ja defibrillointiviiveisiin perussairauksiin toimintakykyyn ennen sydänpysähdystä ja alkurytmiin. Tärkein huonoa tulosta ennustava tekijä on elvytysaika [98 100] B. Mitä pidempään elvytys kestää, sitä huonompi on tulos. Ellei vastetta saada tehokkaasta elvytyksestä huolimatta, ei nopeakaan kuljettaminen sairaalaan paranna selviytymisennustetta. Päivystävä tai ensihoidosta vastaava lääkäri voi puhelimessa annetun hoito-ohjeen perusteella valtuuttaa ensihoitajat lopettamaan elvytystoimet [ ]. voidaan lopettaa myös pysyväisohjeen perusteella. Elvytyksen lopettamista tulee harkita mikäli vastetta spontaaniverenkierron edes hetkellistä palautumista ei ilmaannu 35 minuutissa sydämen pysähtymisestä [103] B, ellei kyseessä ole hypotermia. Lapsiin pätee sama aikasääntö. Potilaan tilaa tulee arvioida koko elvytyksen ajan, ja elvytystoimet on syytä lopettaa, kun on riittävän todennäköistä, että vastetta ei saada. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa (27/2004) kuoleman toteamisesta (3 ) todetaan, että sydämen sykkimisen lakattua ihminen voidaan todeta kuolleeksi (kohta 3), kun hengitys ja verenkierto ovat pysähtyneet eikä verenkierto hoitotoimenpiteistä huolimatta käynnisty taikka hoitotoimenpiteisiin ei ryhdytä, koska ihmisellä olevan sairauden perusteella tiedetään, että hoitotoimenpiteistä ei ole hyötyä tai koska elvytystä ei ole voitu aloittaa riittävän ajoissa hengityksen ja verenkierron käynnistämiseksi (hengityksen ja verenkierron pysähtyminen). Potilaan sydämen käynnistyminen elvytystoimenpiteiden lopettamisen jälkeen on harvinainen mutta mahdollinen tapahtuma (ns. Lasarus-ilmiö) [104]. Tämän vuoksi EKG-seurantaa ja mahdollisten elonmerkkien (syke, hengitys, liikkuminen) havainnointia tulisi jatkaa vähintään 5 minuutin ajan elvytyksen lopettamisen jälkeen. Hengityspalje tai hengityskoneen letkusto tulisi irrottaa intubaatioputkesta auto-peepmahdollisuuden pois sulkemiseksi. toiminnan seuranta toiminnan valvonta ja tuloksellisuuden seuranta kuuluvat terveysviranomaisille. Vuonna 1990 kehitettiin kansainvälinen Utsteinin raportointi- ja analyysimalli sairaalan ulkopuolisille elvytyksille [105], ja vuonna 1997 julkaistiin samankaltainen malli sairaalaelvytyksille [105]. Tarkoituksena oli luoda yhdenmukainen sanasto ja menetelmä elvytyksen tehokkuuden mittaamiseksi. Yhtenäisen analyysimallin tavoitteena on mahdollistaa elvytystulosten kansallinen ja kansainvälinenvertailu sekä elvytystutkimuksen kriittinen arviointi. Elvytyksestä tulee täyttää lomake, jossa on huomioitu Utsteinin mallin mukaiset yksityiskohdat. Näin myös kyseistä analyysimallia on helppo käyttää seurattaessa elvytysten tehokkuutta. lomakkeen täytön tulee kuulua sekä hoitajien että lääkäreiden toimenkuvaan. Elvytyksestä vastaava henkilö kerää kyseisen hoitolaitoksen tai sairaalan ulkopuolisen yksikön elvytystiedot yhteen ja tekee joka vuosi Utsteinin mallin mukaisen analyysin. Siinä huomioidaan myös potilaiden selviytyminen ja arvioidaan alueen tai yksi- 19

20 KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS kön toiminnan tulokset. Sairaalassa tulee tilastoida ja arvioida myös elvytyshälytykset, joissa kyseessä ei olekaan sydänpysähdys, odottamattomat tehoosastolle siirrot ja toteutunut vaste näihin tapahtumiin. Seurannan avulla voidaan havaita selvät keskittymät ja ongelma-alueet sekä suunnitella tarvittavat toimenpiteet tilanteen korjaamiseksi. koulutus Sydänpysähdyksestä selviytymiseen vaikuttaa sen tieteellisen tutkimuksen laatu, johon hoito-ohjeet nojaavat, koulutuksen tehokkuus ja suositusten toimeenpanoon käytettävät resurssit. Tavoitteena on kouluttaa elvytystaitoja siten, että tositilanteessa toimittaisiin suosituksen mukaisesti (asioiden oppiminen ja muistaminen oikein). Huomion kiinnittäminen ei-teknisiin taitoihin (esim. johtaminen, tiimityö, tilannetietoisuus, kommunikointi) ja niiden harjoitteluun voi parantaa elvytystuloksia [106, 107]. Hyvin suunniteltu lyhyt videotai tietokonemuotoinen itseopiskelukurssi sekä toiminnallinen harjoittelu nukella voi olla yhtä tehokas harjoittelutapa kuin kouluttajajohtoinen PPE-kurssi. Tärkeää on, että harjoitteluun sisältyy henkilökohtaista painelu- ja puhalluselvytyksen harjoittelua ja palaute toiminnan laadusta. Väestön elvytyskoulutus sisältää painelupuhalluselvytyksen opetuksen. taidot vähenevät merkittävästi jo 3 6 kuukaudessa koulutustilaisuuden jälkeen [108, 109]. PPE:n laadusta palautetta antava laite voi tehostaa sekä maallikoiden että ammattilaisten elvytysharjoittelua ja elvytystaitoja tositilanteessa [110]. Elvytyksen läpikäynti siihen osallistuneen ryhmän kesken on hyvä opetusmenetelmä [111, 112]. Tutkijoita tulee kannustaa tutkimaan koulutuksen vaikutusta potilaiden selviytymiseen. Eettiset perusteet Suosituksen tarkoituksena on auttaa ja ohjata ammattihenkilöstöä elvytyksen aloittamista ja lopettamista koskevassa päätöksenteossa. Jokainen elvytyspäätös tulee tehdä yksilöllisesti eettisten periaatteiden ja tieteellisen tutkimustiedon pohjalta. Eettiset yleisperiaatteet ovat hyvän tekeminen haitan välttäminen itsemääräämisoikeus oikeudenmukaisuus [113, 114]. Elämän suojaaminen on lääkintäetiikan keskeinen periaate. Lääketieteellisen hoidon päämääriä ovat lisäksi terveyden edistäminen kärsimyksen lievittäminen vajaakuntoisuuden estäminen. Jokaisella on oikeus saada asianmukaista apua hengenvaaran uhatessa. Olennaista on potilaan tahdon kunnioittaminen. Potilaan vajavainen päätöksentekokyky on otettava huomioon ja vältettävä lääketieteellisesti perustelematonta hoitoa. Huomattava on myös, että lääkärin ja potilaan käsitykset hyväksyttävästä elämänlaadusta voivat olla erilaiset. Käsitykset vaihtelevat lisäksi yksilöstä ja elämänvaiheesta toiseen. Omaisten läsnäolo elvytyksen aikana voidaan sallia [115]. Huonojen uutisten kertominen omaisille vaatii ammattitaitoa ja hienotunteisuutta. Omaisten henkisen tuen tarve tulee arvioida elvytyksen jälkeen. Henkilökunnan jaksamisesta elvytyksen jälkeen tulee huolehtia. 20 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ym. asettama työryhmä