AMMATILLISESTI SYVENNETYN LÄÄKETIETEELLISEN KUNTOUTUKSEN VAIKUTUS HOITAJIEN TERVEYTEEN, TYÖKYKYYN JA FYYSISEEN SUORITUSKYKYYN

AMMATILLISESTI SYVENNETYN LÄÄKETIETEELLISEN KUNTOUTUKSEN VAIKUTUS HOITAJIEN TERVEYTEEN, TYÖKYKYYN JA FYYSISEEN SUORITUSKYKYYN Kati Huikuri Pro gradu tutkielma Ergonomia Kuopion yliopisto Fysiologian laitos Syyskuu 2005

KUOPION YLIOPISTO, lääketieteellinen tiedekunta Fysiologian laitos Ergonomia HUIKURI KATI: Ammatillisesti syvennetyn lääketieteellisen kuntoutuksen vaikutus hoitajien terveyteen, työkykyyn ja fyysiseen suorituskykyyn Opinnäytetutkielma, 62 sivua Ohjaajat: Yliassistentti Annina Ropponen, professori Veikko Louhevaara Syyskuu 2005 Avainsanat: Aslak -vaikutus, hoitotyö, terveys, työkyky, fyysinen suorituskyky Tämän tutkimuksen tavoitteena oli arvioida Ammatillisesti syvennetyn lääketieteellisen kuntoutuksen (Aslak ) vaikutusta hoitoalan kuntoutujien terveyteen, työkykyyn ja fyysiseen suorituskykyyn kolmen kuukauden ja vuoden seurannassa. Tutkimuksen tarkoitus oli lisäksi selvittää kuntoutujien terveyden, työkyvyn ja fyysisen suorituskyvyn välisiä yhteyksiä vuoden seurannassa. Aslak -toiminta on Kansaneläkelaitoksen kustantama työikäisten laitoskuntoutus, joka jakautuu kolmeen jaksoon. Aslak :n tavoitteena on osallistujien terveyden, työkyvyn sekä fyysisen ja psyykkisen toimintakyvyn parantaminen tilanteessa, jossa työkyvyn alenemisen uhka on todettavissa. Tutkimukseen osallistui 56 työikäistä naista kuudesta Aslak -ryhmästä eri puolilta Itä- Suomea. Seurantatutkimus kohdistui hoitoalan työntekijöihin. Aslak -kurssit järjestettiin 2001 2003 ja toteutuksesta vastasi moniammatillinen työryhmä. Itsearvioitua terveyttä ja psykosomaattisia oireita arvioitiin kyselylomakkeella ja koettua kokonaiskipua arvioitiin kipujanalla (VAS). Työkykyä selvitettiin työkykyindeksillä ja kyselylomakkeella. Tutkittaville tehdyt fyysisen suorituskyvyn mittaukset sisälsivät liikuntaelinten ja verenkiertoelimistön kunnon testaukset sekä tasapainon testauksen. Kyselyt ja mittaukset tehtiin kunkin kuntoutusjakson alussa, jolloin saatiin lähtötilanteeseen kolmen kuukauden ja yhden vuoden seurannat. Tulokset analysoitiin seurantamittausten osalta Wilcoxonin testillä ja toistettujen mittausten varianssianalyysillä (ANOVA), muutoin Spearmanin järjestyskorrelaatiokertoimella ja ristiintaulukoinnilla. Itsearvioitu terveydentila ja työkyky paranivat tilastollisesti merkitsevästi, erityisesti kuntoutujien työkyky ruumiillisten vaatimusten kannalta kohentui vuoden aikana. Koettu kokonaiskipu ja psykosomaattiset oireet vähentyivät seurannan aikana. Aslak -kursseilla oli hyödyllinen vaikutus fyysiseen suorituskykyyn, sillä lihaskunto, tasapaino ja maksimaalinen hapenottokyky kehittyivät ja lisääntyivät tilastollisesti merkitsevästi kuntoutuksen myötä. Kuntoutuksen jälkeen hoitoalan työntekijöiden fyysinen suorituskyky oli työn vaatimuksiin nähden hyvä lihaskunnon osalta, mutta heikko kestävyyskunnon osalta. Yhteenvetona voidaan todeta Aslak -kursseilla olevan myönteinen vaikutus itsearvioituun terveydentilaan, työkykyyn ja fyysiseen suorituskykyyn vuoden seurannassa. Aslak -toiminnan vaikutus oli Kelan asettamien tavoitteiden mukainen.

UNIVERSITY OF KUOPIO, Faculty of Medicine Department of Physiology Ergonomics HUIKURI KATI: Effects of vocationally oriented medical rehabilitation on nurses health, work ability and physical performance Thesis, 62 pages Tutors: Senior assistant Annina Ropponen, Professor Veikko Louhevaara September 2005 Keywords: effects of VOMR, nursing, health, work ability, physical performance The aim of this study was to evaluate the effects of vocationally oriented medical rehabilitation (VOMR ) to nurses health, working ability and physical performance during a follow-up of three months and one-year. The aim was also to study associations between participants health, working ability and physical performance on a follow-up of one-year. VOMR courses are divided into three inhouse phases carried out in institution. The courses are financed by the Finnish Social Insurance Institution for the working age population. The main goals of the courses are to increase the participants health, working ability as well as physical and psychological capacities in situation, where the risk of reducing perceived work ability is shown. The subjects were 56 women who participated in this study from six VORM groups from different eastern parts of Finland. The cohort study consisted of the workers of nursing. Courses were organized 2001-2003 by the multiprofessional working team. Perceived health and psychosomatic symptoms were examined by a questionnaire, perceived subjective severity of pain was rated on visual analogue scales (VAS). Work capacity was examined by Work Ability Index and a questionnaire. Physical performance consisted of measurements of muscler strength, cardiorespiratory fitness and dynamic balance. Questionnaires and physical capacity measurements were carried out once at each rehabilitation period, from the beginning to a follow-up of three months and one-year. The results were analysed by Wilcoxon test, an analysis of variance (ANOVA), the Spearman correlation and cross-tabulation. Perceived health and work capacity increased significantly. Specially work ability in relation to the physical demands of the work was improved among participants during the year. The subjectively rated severity of pain and psychosomatic symptoms decreased during follow-up. VOMR courses had positive effect on physical performance. The muscle strength parameters, dynamic balance and mean VO 2max showed significant increase and improveed after rehabilitation. After rehabilitation nurses physical capacity was good in part of muscle strength but weak in part of VO 2max with respect to work demands. In conclusion, this study suggest that VOMR courses have positive effects on perceived health, work ability and physical performance during the follow-up of oneyear. The effects of VOMR met the goals of these courses.

2 SISÄLTÖ 1 JOHDANTO... 3 2 KIRJALLISUUSKATSAUS... 4 2.1 Varhaiskuntoutus... 4 2.1.1 Varhaiskuntoutuksen vaikutusten arviointi... 6 2.2 Ammatillisesti syvennetty lääketieteellinen kuntoutus... 9 2.2.1 Aslak -kurssien vaikutus... 12 2.3 Hoitotyön kuormitustekijät... 14 2.3.1 Terveys ja työkyky hoitoalalla... 18 2.3.2 Interventioiden vaikutus fyysiseen suorituskykyyn hoitoalalla... 21 3 TUTKIMUKSEN TAVOITTEET... 23 4 AINEISTO JA MENETELMÄT... 23 4.1 Koehenkilöt... 23 4.2 Tutkimusasetelma ja tutkimuksen eteneminen... 26 4.3 Mittausmenetelmät... 27 4.3.1 Suorituskykytestit... 27 4.3.2 Kyselyt... 29 4.3.3 Tilastolliset menetelmät... 31 5 TULOKSET... 31 5.1 Itsearvioitu terveydentila... 31 5.2 Koetut oireet... 34 5.3 Koettu työkyky... 35 5.4 Fyysinen suorituskyky... 38 5.5 Muuttujien väliset yhteydet vuoden seurannassa... 40 6 POHDINTA... 42 6.1 Tutkimuksen ja mittausmenetelmien luotettavuus... 43 6.2 Tulosten pohdinta... 45 6.2.1 Itsearvioitu terveydentila... 45 6.2.2 Koettu työkyky... 47 6.2.3 Fyysinen suorituskyky... 49 7 JOHTOPÄÄTÖKSET... 53 LÄHTEET... 54

3 1 JOHDANTO Kuntoutustoiminta on laajentunut ja monipuolistunut sekä kuntoutuksen yhteiskunnallinen merkitys on vahvistunut viime vuosikymmeninä. Kuntoutuskustannusten kasvu on merkinnyt, että kiinnostus kuntoutuksen menetelmiin, laatuun ja tuloksiin on lisääntynyt. Valtioneuvoston kuntoutusselonteossa (2002) kuntoutuksen vaikuttavuuden lisääminen on keskeisenä aiheena. Kuntoutusselonteossa katsotaan, että kuntoutusjärjestelmän toimivuutta, eri kuntoutusmuotojen tehokkuutta ja kuntoutuksen taloudellisia vaikutuksia koskevaa tutkimusta pitää lisätä. Varhaiskuntoutuksen kehittyminen on merkinnyt reagointia työkyvyttömyyden uhan mahdollisuuteen eli vasta muodostumassa oleviin ongelmiin. Nykyisin Kansaneläkelaitos ja yksityinen eläkesektori käyttävätkin toiminnassaan varhaiskuntoutuksen käsitettä, jolla viitataan toimintaan, joka käynnistyy selvästi ennen työkyvyttömyyttä tai työkyvyn huomattavaa heikentymistä (Järvikoski ja Härkäpää, 2003). Varhaiskuntoutukselle on arvioitu olevan yhä enemmän tarvetta yhteiskunnallisen kehityksen sekä työelämän ja väestön ikärakenteen muutoksen vuoksi. Yhteiskunnallisesti varhaiskuntoutusta pidetään tärkeänä keinona parantaa väestön terveyttä sekä työ- ja toimintakykyä. Varhaiskuntoutuksen vaikuttavuudella tarkoitetaan toiminnan tavoitteen mukaisten tulosten saavuttamista, mihin keskeisesti vaikuttaa kuntoutuksen tarkoituksenmukainen kohdentuminen. (Kuntoutuksen tutkimuksen kehittämisohjelma, 2004) Ammatillisesti syvennetty lääketieteellinen kuntoutus (Aslak ) -toiminta on Kelassa kehitetty työssäkäyvään väestöön kohdistuva varhaiskuntoutuksen muoto. Keskeisinä Aslak -kurssin tavoitteena on työkyvyn parantaminen ja säilyttäminen tilanteessa, jossa työkyvyn alenemisen uhka on todettavissa sekä kuntoutujien terveyden ja toimintakyvyn ylläpitäminen ja parantaminen. Vaikka harkinnanvarainen kuntoutus ei periaatteessa edellytä valintatilanteessa sairautta, käytännössä Rissasen ja Järvisalon (2003) mukaan varhaisin vaihe kuntoutustoiminnan käynnistämiseksi on tilanne, jossa

4 voidaan todeta työkyvyn menetyksen riski. (Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi, 2002) Hoitoalan hyvä työkyky ja terveys ovat välttämätön perusedellytys korkealle työn tuottavuudelle ja laadulle. Hoitotyöntarve lisääntyy tulevina vuosina nopeasti ihmisten ikääntymisen takia aiheuttaen vaatimuksia hoitoalalla niin henkilöstölle kuin kiinteistöja välineresursseille. Muutos vaikuttaa edelleen hoitoalan työn vaatimuksien lisääntymiseen. Tilanteen tekee ongelmalliseksi se, että jo nyt hoitoalalla esiintyy runsaasti tuki- ja liikuntaelimistön oireita, sairauksia ja eläkkeelle hakeudutaan aikaisemmin kuin kunnallisella alalla keskimäärin. Lisäksi suuri osa hoitoalan työntekijöistä on ikääntyviä naisia, joiden työkyvyn ja fyysisen suorituskyvyn on todettu alentuneen useissa tutkimuksissa, mutta toisaalta erilaisilla työkykyä ylläpitävillä ja parantavilla interventioilla on saatu hyviä tuloksia. Tämän tutkielman tarkoituksena on selvittää, lisääntyvätkö varhaiskuntoutuksessa olevien hoitoalan kuntoutujien itsearvioitu terveydentila ja koettu työkyky sekä liikuntaelinten ja verenkiertoelimistön suorituskyky kolmen kuukauden ja vuoden seurannassa. Lisäksi pyritään selvittämään, ovatko nämä tekijät yhteydessä toisiinsa vuoden seurannassa. 2 KIRJALLISUUSKATSAUS 2.1 Varhaiskuntoutus Järvikoski ja Härkäpää (2003) määrittelevät varhaiskuntoutuksen suunnitelmalliseksi ja monialaiseksi toiminnaksi, jonka yleistavoitteena on auttaa kuntoutujaa toteuttamaan elämänprojektejaan ja ylläpitämään elämänhallintaansa tilanteissa, joissa hänen mahdollisuutensa sosiaaliseen selviytymiseen ja integraatioon ovat uhattuina tai heikentyneet. Varhaiskuntoutus perustuu kuntoutujan ja kuntouttajien yhteisesti laatimaan suunnitelmaan ja jatkuvaan prosessin arviointiin. Varhaiskuntoutus sisältää

5 yksilön terveyttä, toimintakykyä, voimavaroja ja elämänhallinnan tunnetta lisääviä sekä ympäristön tarjoamia toimintamahdollisuuksia parantavia toimenpiteitä. (Järvikoski ja Härkäpää, 1995) Lisäksi vuoden 2002 kuntoutusselonteossa varhaiskuntoutus määritellään ihmisen ja ympäristön muutosprosessiksi, jonka tavoitteena on toimintakyvyn, itsenäisen selviytymisen, hyvinvoinnin ja työllisyyden edistäminen. Sen mukaan varhaiskuntoutus on suunnitelmallista ja monialaista, yleensä pitkäjänteistä toimintaa, jonka tavoitteena on auttaa kuntoutujaa hallitsemaan elämäntilanteensa. (Valtioneuvosto, 2002) Yksilöllisenä tapahtumana kuntoutumista voidaan kuvata oppimis- tai kasvuprosessina ja ilman tällaista oppimistapahtumaa varhaiskuntoutuksen yksittäiset toimenpiteet voivat jäädä tuloksettomiksi. Varhaiskuntoutukseen hakeutuneet työntekijät kokivat mahdollisuutensa vaikuttaa omaan elämäänsä (työhön, perheeseen, vapaa-ajan viettoon, sairauden oireisiin) melko vähäisiksi. Hallinnantunteen lisääntyminen voikin käynnistyä millä tahansa elämänalueella ja laajentua vähitellen muihin alueisiin. (Järvikoski, 1996) Kelan toimintaedellytykset varhaiskuntoutuksessa perustuvat lakiin Kansaneläkelaitoksen järjestämästä kuntoutuksesta (27.3.1991/610). Kyseisen lain 4 pykälän perusteella Kela järjestää harkinnanvaraista kuntoutustoimintaa, johon luetaan mm. varhaiskuntoutuskurssit. (Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi, 2002) Kelan järjestämässä kuntoutuksessa työikäisten osuus on 86 % kaikista kuntoutujista eli noin 70 700 henkilöä vuonna 2000. Näistä harkinnanvaraisen kuntoutuksen Aslak - kursseille osallistui vajaa 13 800 henkilöä. (Kuntoutuksen kustannuksista ja vaikuttavuudesta, 2002) Kelan tilastojen mukaan vuonna 2002 terveydenhuolto- ja sosiaalialan töissä olevista kuntoutusta sai reilut 10 000 työntekijää, mikä on noin 12 % alan työvoimasta. Vuonna 2002 alkaneita sairauspäivärahakausia terveydenhuolto- ja sosiaalialalla oli vajaa 62 800 ja korvattuja päiviä oli noin 1925 500. (Kelan tilastollinen vuosikirja, 2003) Kelan tavoitteena on järjestää sellaista lääkinnällistä tai ammatillista varhaiskuntoutusta, joka vastaa kuntoutujan tarpeisiin sekä yhteiskunnan asettamiin vaatimuksiin ja jonka avulla kuntoutujien terveyttä työ- ja toimintakykyä voidaan

6 ylläpitää ja edistää. Keskeinen paino on asetettu tuloksellisuudelle ja varhaiskuntoutuksen tavoitteiden saavuttamiselle. Varhaiskuntoutusprosessi on kuntoutujan läpikäymä toimintosarja, johon kuuluvat kuntoutuksen suunnittelu, käynnistyminen, toteuttaminen ja päättäminen. Kelan mukaan hyvä varhaiskuntoutus toimitetaan parhaiten prosessina, jossa etukäteen huomioidaan kuntoutujan tarpeet ja joka toteutetaan asetettujen tavoitteiden pohjalta tuloksellisia ja yleisesti hyväksyttyjä kuntoutusmenetelmiä noudattaen. (Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi, 2002; Kelan Aslak -kurssien sisältö- ja hakuohjeita, 2003) 2.1.1 Varhaiskuntoutuksen vaikutusten arviointi Järvikoski työryhmänsä (2003) kanssa tarkoittaa varhaiskuntoutuksen arvioinnilla toiminnan tai toimenpiteiden kuvausta sekä tuottavuutta, vaikuttavuutta ja tehokkuutta koskevien johtopäätösten tekoa. Tuloksellisuudella viitataan toiminnan tuloksena tapahtuviin muutoksiin, jotka voivat olla asetetun tavoitteen mukaisia tai ennakoimattomia. He pitävät vaikuttavuutta tuloksellisuuden alakäsitteenä ja sillä tarkoitetaan muutosta toiminnan perimmäisessä tavoitteessa. Varhaiskuntoutuksessa vaikuttavuus merkitsee kuntoutumista, esimerkiksi kuntoutujan toimintakyvyssä tai työkyvyssä ilmeneviä muutoksia, ja kaikki tulokset ovat tärkeitä mitattaessa kuntoutujan saavuttamaa hyötyä (Bolton, 2001). Koska vaikuttavuuden arvioinnissa selvitetään asetettujen tavoitteiden suuntaisten muutosten esiintymistä, se vaatii perustakseen toiminnan tavoitteiden määrittelyn. Varhaiskuntoutuksen vaikuttavuustutkimuksissa selvitetään tavallisesti toimintakyvyssä, työkyvyssä, sairauden aiheuttamissa rajoituksissa ja elämänlaadussa tapahtuneita muutoksia. Tarkastelukulmat, potilasaineistot, menetelmät ja vaikuttavuuden mittarit vaihtelevat kuntoutusmuodon, kuntoutujaryhmän ja ajankohdan mukaan. Varhaiskuntoutuksen vaikuttavuuden ja tehokkuuden arviointiin soveltuvia luotettavia mittausmenetelmiä ei ole kehitetty. (Rissanen ja Aalto, 2002; Järvikoski ym., 2003; Rissanen ja Järvisalo, 2003)

7 Bolton (2001) korostaa sitä, että tärkein syy kuntoutuksen tuloksellisuuden arvioinnille on määritellä kuntoutujan hyöty ymmärtäen tekijät, jotka osaltansa ovat myötävaikuttaneet tai selittävät kuntoutujan onnistumista tai epäonnistumista kuntoutuksessa. Talo työryhmineen (2003) etsisi varhaiskuntoutuksen vaikutuksia fyysisen terveyden lisäksi laajemmin fyysisen toiminnan, psyyken, motivaation ja sosiaaliseen elämäntilanteeseen liittyvien asioiden parantumisesta. Laaditut osatavoitteet helpottavat varhaiskuntoutuksen tuloksellisuuden ja kuntoutumisen seurantaa. Kuntoutumisen onnistunut seuranta edellyttää yksilön ja hänen ympäristönsä suhteiden huomioonottoa, sillä ihminen ajattelee ja motivoituu vuorovaikutuksessa omiin elinehtoihinsa. (Talo ym., 2003) Nykyisin varhaiskuntoutuksen seurannassa keskitytään yhä enemmän seuraamaan palvelun tuotosta, jonka vaikuttavuutta niin palvelun käyttäjät kuin maksajatahotkin arvioivat (Heinemann, 2000). Varhaiskuntoutustuloksia selvitettäessä käytetään yleisesti mittaamisen käsitettä, joka yleensä liitetään kvantitatiiviseen määrän ilmaisemiseen muutoksen yhteydessä. Varhaiskuntoutusnäytön dokumentointiin parempi käsite olisi arvioiminen, joka tarkoittaa asiatilan kuvausta numerokoodista huolimatta. Varhaiskuntoutustuloksia ei voida dokumentoida ilman toistettavia ja valideja menetelmiä, joiden tulisi kuvata varhaiskuntoutuksen tuloksia niiden koko laajuudelta. (Bolton, 2001; Talo ym., 2003) Varhaiskuntoutuksen vaikuttavuuden kannalta eniten on näyttöjä kuntoutuksen oikean ajoituksen merkityksestä (Rissanen ja Järvisalo, 2003). Varhaisella interventiolla kuntoutuksessa tarkoitetaan varhaiskuntoutuksen käynnistämistä ensimmäisten työkykyisyyttä uhkaavien oireiden pohjalta jäämättä odottamaan ongelmien vaikeutumista. Marnetoftin ja Selanderin (2002) tutkimustulokset tukivat käsitystä, että ammatillinen varhaiskuntoutus on vaikuttavampaa sairauspoissaoloilla mitattuna kuin kuntoutuksen sijoittuminen myöhäisempään vaiheeseen. Työkykyisillä on havaittu kuntoutusmotivaation olevan vielä korkeamman kuin työkykynsä menettäneillä ja kuntoutuksen käynnistymisen viivästymisellä on vaikutusta kuntoutusta tarvitsevan itsetuntoon, motivaatioon, mielialaan sekä hallinnan tunteeseen (Järvikoski, 1996).

8 Suomessa on toteutettu joukko varhaiskuntoutuskokeiluja sekä varhaiskuntoutuksen tuloksia selvittäviä tutkimuksia. Yleistäen voidaan todeta, että hoidolliset ja liikunnalliset toimenpiteet ovat toteutuneet hyvin ja niillä on myönteisiä vaikutuksia eri tulosmuuttujiin. Varhaiskuntoutuksen vaikuttavuuden arvioinnissa korostuu kuntoutuksen kohdentamisen merkitys ja suuntaaminen kuntoutujan tarpeen mukaisesti. Työssä käyvillä vaikutukset ovat vankimpia, kun varhaiskuntoutukseen yhdistetään työpaikkaan ja työyhteisöön kohdistuvia toimenpiteitä. (Järvikoski, 1996; Härkäpää, 2002; Rissanen ja Aalto, 2002) Ekberg ja Linton (1994) kyseenalaistavat varhaisten interventioiden tulokset ja niiden mukaan myönteiset johtopäätökset ovat enemmänkin tulosta erilaisista tutkimusasetelmista, aineistoista ja arviointimenetelmistä. Härkäpään (2002) tekemässä kansainvälisen varhaiskuntoutuksen vaikuttavuutta arvioivassa katsauksessa vaikuttavuuden mittarit olivat yksilökohtaisia ja niiden avulla arvioitiin mm. muutoksia oireissa, toiminta- ja työkyvyssä sekä sairauspoissaoloissa. Katsauksen yhteenvetona saatiin näyttöä monialaisen varhaiskuntoutuksen vaikuttavuudesta koettujen oireiden vähentymiseen, koetun työkyvyn parantumiseen ja sairauspoissaolojen vähentymiseen sekä jonkin verran näyttöä toimintakyky- ja fysiologisten mittausten parantumiseen. Väänänen-Tomppo työryhmineen (2001) raportoi varhaiskuntoutuksen vaikuttaneen myönteisesti mm. tuki- ja liikuntaelinoireisiin, työkykyyn ja taloudellisia hyötyjä olivat sairauspoissaolopäivien väheneminen sekä työkyvyttömyyseläkeiän kasvu. Varhaiskuntoutuksen vaikutuksia on tutkittu kuntoutusinterventiota edeltävillä ja sen jälkeen tapahtuvilla mittauksilla, joilla on arvioitu terveydentilaa, toimintakykyä ja työkykyä. Ammatillisen varhaiskuntoutuksen tutkimuksessa vaikuttavuus ilmeni mm. koetun terveyden sekä fyysisen ja psyykkisen toimintakyvyn paranemisena. Kuntoutujat arvioivat tutkimuksessa subjektiivisesti terveydentilaansa, työkykyänsä ja toimintakykyänsä, lisäksi fyysinen toimintakyky arvioitiin lihaskuntotesteillä. Kuntoutujien koettu terveydentila sekä fyysinen ja psyykkinen toimintakyky paranivat ja lihaskuntotestit tukivat tuloksia. Koetut psyykkiset oireet vähenivät seurannan aikana. Asetettujen tavoitteiden toteutuminen tuki kuntoutujien kokemusta varhaiskuntoutuksen hyödystä. (Niemelä, 1996) Toisessa seurantatutkimuksessa arvioitiin erityisesti kyselylomakkeiden käyttöä ammatillisen varhaiskuntoutuksen

9 tuloksellisuuden arvioinnissa. Tutkijoiden mukaan kyselylomake on käyttökelpoinen, luotettava menetelmä arvioitaessa terveydentilaa ja varhaiskuntoutusprosessia. (Danner ym., 2000) Rissasen ja Aallon (2002) mukaan moniammatillinen yhteistyö näyttää olevan avain hyviin varhaiskuntoutustuloksiin. Kuntoutuja on saman varhaiskuntoutusprosessin aikana usein useamman kuin yhden ammattialanedustajan asiakkaana. Tuloksellinen toiminta edellyttää lisäksi eri organisaatioiden toimenpiteiden yhteensovittamista, koska merkittävä osa kuntoutujista on samaan aikaan asiakkaana useammassa kuin yhdessä palvelujärjestelmässä. (Valtioneuvosto, 2002) Aiemmasta poiketen Rissanen ja Järvisalo (2003) totesivat viime aikoina suoritettujen kansainvälisten arviointien pohjalta, ettei varhaiskuntoutuksen vaikuttavuudesta ole riittävästi näyttöä. Arvioinnit ovat perustuneet lääketieteen arviointikeinoihin ja siten ainakin osittain johtaneet väärinymmärrykseen. Satunnaistetut kliinisen kokeen toteuttamisen tekevät vaikeaksi mm. varhaiskuntoutuksen olosuhteiden suuri vaihtelu, yksilölliset tavoitteet, tilanteiden muuttuminen tutkimuksen aikana ja yhtäläisen lähestymistavan mahdottomuus. (Rissanen ja Järvisalo, 2003) 2.2 Ammatillisesti syvennetty lääketieteellinen kuntoutus Ammatillisesti syvennetty lääketieteellinen kuntoutus (Aslak ) on Kelassa kehitetty työssäkäyvään väestöön kohdistuva varhaiskuntoutuksen muoto. Keskeisenä Aslak - kurssin tavoitteena on terveyden, työkyvyn parantaminen sekä säilyttäminen tilanteessa, jossa vajaakuntoisuutta ennakoivia oireita on todettavissa. Aslak on suunniteltu niille työntekijäryhmille ja ammattialoille, joilla työstä johtuva fyysinen, henkinen tai sosiaalinen kuormitus on poikkeuksellisen suurta ja johtaa terveysongelmien kasautumiseen. Kela määrittelee haluamansa varhaiskuntoutuksen laatutason ja valvoo sen ylläpitämistä Aslak -toiminnalle vahvistetulla standardilla. (Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi, 2002; Kelan Aslak -kurssien sisältöja hakuohjeita, 2003)

10 Aslak -toiminta on työpaikan, työterveyshuollon, varhaiskuntoutuksen palveluntuottajan ja Kelan välistä yhteistyötä, jonka tukemana kuntoutujalle annetaan mahdollisuuksia ja aikaa toteuttaa muutoksia mm. asenteissa, elintavoissa, työtottumuksissa ja harrastuksissa. Aslak -toiminta perustuu oppimisprosessiin, jossa käytetään hyväksi yksityiskohtaista kokonaistilanteen ja voimavarojen arviointia, lääkinnällisen ja psykososiaalisen kuntoutuksen keinoja sekä terveysneuvontaa ja - ohjausta. Varhaiskuntoutuksen tuloksellisuuden kannalta keskeistä on se, että samanaikaisesti työpaikalla tuetaan kuntoutujaa uusiin pyrkimyksiin ja madalletaan kynnystä saada apua ongelmiin. (Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi, 2002; Kelan Aslak -kurssien sisältö- ja hakuohjeita, 2003) Kelan määrittämät yleiset Aslak -toiminnan tavoitteet ovat: 1) työkyvyn, aktiivisen terveydentilan ja suorituskyvyn, tuki- ja liikuntaelimistön tilan pitkäaikainen parantaminen ja säilyttäminen 2) harjaannuttaminen ja motivoiminen parantamaan fyysistä suorituskykyään ja lihashallintaansa sekä näiden merkityksen sisäistäminen työssä selviytymiseen 3) oikeiden työmenetelmien ja -tapojen sekä elpymisliikunnan omaksuminen osaksi työrutiinia 4) valmiuksien antaminen arvioida ja kehittää omia työmenetelmiä, työympäristöä ja työvälineitä ihanteellisen tuki- ja liikuntaelimistön kuormittumisen ja tarkoituksenmukaisen työsuorituksen kannalta 5) oppiminen aktiiviseen osallistumiseen työn kehittämisessä. (Kelan laitosmuotoisen kuntoutuksen standardi, 2002; Kelan Aslak -kurssien sisältö- ja hakuohjeita, 2003) Aslak -kursseja koskevissa tutkimuksissa varhaiskuntoutuksen vaikuttavuuden mittareina on käytetty liikuntaelimistön oireita, liikunta-aktiivisuutta, terveyspalvelujen käyttöä, muutosta työasennoissa, sairauspoissaoloissa, koetussa työkyvyssä, koetussa terveydentilassa ja fyysisessä suorituskyvyssä. (Nevala-Puranen, 1996; Arokoski ym., 1998; Arokoski ym., 2002) Arokoski työryhmineen (2002) arvioi Aslak -kurssien vaikutusta sairauspoissaoloihin, vapaa-ajan fyysiseen aktiivisuuteen, liikuntaelimistön oireisiin ja fyysiseen suorituskykyyn arvioitiin 1½ vuoden seurannassa. Tutkimukseen osallistui neljä ammattiryhmää (metsurit, kampaajat, poliisit ja naismaanviljelijät). Arvioinnissa

11 käytettiin kyselylomakkeita, lihastensuorituskykytestejä ja suoraa maksimaalista polkupyörätestiä. Arokoski työryhmineen (1998) vertasi Aslak -kurssin vaikutusta liikuntaelimistön oireisiin (koettuun kipuun ja koettuun kuormittumiseen) ja työskentelytekniikkaan kampaajilla verrattiin lähtötilanteesta kuntoutuksen jälkeiseen tilanteeseen. Arvioinnissa käytettiin kyselylomakkeita (kipujanat) ja OWASmenetelmää (Ovako Working Posture Analyzing System). Aslak -kurssien vaikutuksia ei ole tähän mennessä tutkittu satunnaistetulla koeasetelmalla ja arviointi tutkimuksissa käytettävillä menetelmillä on ongelmallista. Aslak -toiminnan vaikutuksia selvittäneissä tutkimuksissa on yleensä todettu, että työskentelytavoissa, työkyvyssä ja työstä suoriutumisessa sekä asennoitumisessa työhön ja työyhteisöön tapahtuu positiivisia muutoksia. Järvikosken ja työryhmän (2003) tulokset viittaavat siihen, että työssä käyvän väestön ammatillista varhaiskuntoutusta ei tulisi toteuttaa erillään työpaikasta ja työpaikan mahdollisuuksista. Varhaiskuntoutuksen positiivinen vaikutus on tulosta Aslak - kurssien monimuotoisuudesta ja varhaiskuntoutus sisältää useita eri tavoitteita yksilön, yhteisön ja ryhmän näkökulmasta vallitsevien olosuhteiden vaikuttaessa tavoitteiden toteutumiseen. (Arokoski ym., 1998; Arokoski ym., 2002) Varhaiskuntoutuksen ohjautumisen täsmällisyydestä ja tarkoituksenmukaisuudesta on tehty tutkimus, jossa Aslak -kuntoutujia verrattiin Tules-, Tyk-, Virveli- ja Yksilökuntoutujiin. Kuntoutujien terveydentilaa, toimintakykyä ja työkykyä arvioitiin erilaisilla kyselylomakkeilla. Aslak -kuntoutujilla terveyteen liittyvät osa-alueet (fyysinen, psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky, kivuttomuus ja koettu terveys) olivat paremmat kuin muilla kuntoutujilla. Aslak -kuntoutujilla oli vähemmän vähäisemmät kivut ja vähemmän somaattisia oireita kuin muilla kuntoutujilla sekä kaikkia muita kuntoutujia selvästi parempi työkyky vastaten työkykyindeksin mukaisesti hyvää työkykyä. Ryhmäkohtaisessa vertailussa Aslak -kuntoutujien psyykkinen toimintakyky oli parempi kuin väestössä keskimäärin, vaikkakin kuntoutujat olivat kivuliaampia ja kokivat terveytensä heikommaksi kuin väestö keskimäärin. (Pekkonen ym., 2002)

12 2.2.1 Aslak -kurssien vaikutus Tutkimuksien pohjalta Aslak -kursseilla on ollut pitkäkestoinen vaikutus kuntoutujan hyvinvointiin, fyysiseen suorituskykyyn, työskentelytekniikkaan ja ergonomiaan. Tuloksissa erilaiset liikuntaelimistön oireet olivat yhteydessä huonoihin työasentoihin ja työympäristöön. Varhaiskuntoutuksen myötä uudet työskentelyasennot, ergonomisesti oikein suunnitellut työvälineet ja ympäristö vaikuttivat koetun fyysisen kuormituksen ja oireiden vähentymiseen. Verrattuna lähtötilanteeseen työasentojen kuormittavuus väheni vaikuttaen työn subjektiivisen kuormittavuuden ja koetun kivun vähenemiseen. Liikuntaelimistönoireiden vähenemisen arvioitiin johtuvan lihaskunnon parantumisesta ja elpymis- ja taukoliikkeiden tekemisestä työpäivän lomassa. Tutkimuksessa saadut tulokset eivät yleisesti ottaen eronneet varhaiskuntoutuksen toiselta jaksolta kolmanteen käytetyillä mittausmenetelmillä. (Arokoski ym., 1998; Arokoski ym., 2002) Arokoski työryhmineen (2002) vertasi Aslak -toimintaan osallistuneita ammattiryhmiä toisiinsa. Tutkittavien vapaa-ajan liikunta-aktiivisuus parani merkittävästi naismaanviljelijöiden ja kampaajien parissa, vatsa- ja selkälihasten voima parani kaikilla ammattiryhmillä, maksimaalinen kestävyyskunto parani merkittävästi kaikissa muissa ammattiryhmissä paitsi naismaanviljelijöillä ja kehon painoindeksi aleni merkittävästi vain poliiseilla verrattuna lähtötilanteeseen. Aslak -kurssien vaikuttavuutta maanviljelijöiden liikuntaelimistön oireisiin, työkykyyn ja työskentelytekniikkaan arvioitiin kyselylomakkeilla ja OWASmenetelmällä ennen ja jälkeen varhaiskuntoutuksen sekä vuoden seurannan jälkeen. Tutkimus osoitti varhaiskuntoutuksen parantavan merkitsevästi ja pitkäkestoisesti kuntoutujan subjektiivista hyvinvointia, työkykyä ja työskentelytekniikka, mitkä yhdessä voivat vaikuttaa kokemukseen työkuormituksen keventymisestä. (Nevala- Puranen, 1996) Hitsaajien Aslak -kurssin vaikuttavuutta on arvioitu työkykyä ylläpitävänä toimintana. Kuntoutujien itse arvioidessaan vaikutuksia terveydentilaansa koettiin vaikutuksien kestäneen keskimäärin jonkin aikaa, liikuntainnostuksen lisääntyneen

13 jonkin verran ja erityisesti lihasvenyttelyjen vaikutus arvioitiin pitkäkestoiseksi. Kuntoutujien polkupyörä- sekä vatsa- ja selkälihastestien tuloksissa ei ollut merkittäviä muutoksia verrattaessa lähtötilannetta varhaiskuntoutuksen jälkeiseen tilanteeseen tai kolmen vuoden jälkeiseen seurantaan. Kuntoutujat kokivat, että varhaisempi kuntoutukseen osallistuminen olisi ollut merkittävämpi terveyden edistämisen ja tukija liikuntaelimistön oireiden kannalta. (Liukkonen, 1999) Kelan tilaamassa Aslak -toiminnan vaikuttavuustutkimuksessa ammattiryhmästä riippumatta kuntoutujat kokivat työkykynsä paremmiksi varhaiskuntoutuksen jälkeen, erityisesti naisilla muutos oli tilastollisesti merkitsevästi voimakkaampi ja pitkäaikaisempi. Aslak -kurssit aloittavien työkykyindeksi oli selvästi pienempi kuin työikäisillä keskimäärin ja siten heidän työkyky on kauempana kaikkien aikojen parhaimmasta kuin työikäisellä väestöllä keskimäärin. Varhaiskuntoutuksen päättäneiden ryhmissä työkyky oli työn ruumiillisten vaatimusten kannalta erittäin hyvä tai hyvä huomattavasti useammilla kuntoutujilla kuin aloittavien ryhmissä. Aineisto tuki käsitystä, että Aslak -kurssilla on ainakin vuoden kestävä positiivinen vaikutus kuntoutujien työkykyyn ja terveyteen. (Helo, 2000) Aslak -toiminnan vaikuttavuus kaikissa ammattiryhmissä fyysiseen toimintakykyyn oli naisilla huomattavasti parempi kuin miehillä, tosin kurssit aloittavat naiset olivat fyysiseltä toimintakyvyltään selvästi samanikäistä väestöä heikommassa kunnossa. Varhaiskuntoutuksen juuri päättäneet naiset kokivat terveyteen liittyvät osa-alueet tilastollisesti merkitsevästi paremmiksi kuin aloittaneiden ryhmissä. Tutkimukseen osallistuneista naiskuntoutujista lähes 80 % arvioi Aslak -kurssilla olevan myönteistä vaikutusta fyysiseen kuntoon melko tai erittäin paljon. Vaivoihin ja oireisiin lähes 70 % naiskuntoutujista koki melko tai erittäin paljon vaikutusta. Saatuun kuntoutukseen oli sisällöllisesti naisista erittäin tyytyväisiä 61,7 %. (Helo, 2000) Hinkka (2000) työryhmineen tutki merenkulkualan Aslak -kurssien vaikuttavuutta laboratorio- ja suorituskykymittareilla arvioituna. Seurannassa todettiin merkitsevät myönteiset muutokset mm. painossa ja kliinisen rasituskokeen muuttujissa. Myönteiset muutokset laboratoriotutkimusten tuloksissa olivat seurausta terveyttä edistävistä muutoksista henkilön käyttäytymisessä ja useat sydän- ja verenkiertosairauksien

14 vaaratekijöistä muuttuivat terveydelle edulliseen suuntaan. Suurimmat absoluuttiset muutokset tapahtuivat kuntoutujilla, joilla lähtötilanteessa mitattiin viitearvoista poikkeava tulos. Kirjoittajien mukaan objektiivisilla ja toistettavuudeltaan hyvillä lääketieteellisillä mittareilla on paikkansa osana varhaiskuntoutuksen vaikuttavuuden arviointia erityisesti, kun arvio perustuu ennen-jälkeen -asetelmaan ilman vertailuryhmää. Arvioitaessa Aslak -kurssien vaikuttavuutta sairastavuuden muutoksella ennen ja jälkeen varhaiskuntoutuksen tutkimus- ja vertailuryhmissä sairauspoissaolot vähenivät 1,5 vuoden seurannassa. Kuntoutettujen sairauslomapäivät vähenivät tilastollisesti merkitsevästi 3,9 päivää vuodessa, verrokkien sairauslomapäivät lisääntyivät 5,7 päivää vuodessa. Yhteisvaikuttavuus 9,6 päivää vuodessa oli korkea aikaisempiin tutkimuksiin nähden. Tutkimuksessa nähtiin, että sairauslomapäivät ovat ihanteellinen mittari varhaiskuntoutuksen tuloksellisuuden arvioimiseksi, koska sairauslomalle jääminen heijastaa sairastavuuden osa-alueita, sosiaalisia olosuhteita sekä antaa mahdollisuuden taloudellisten vaikutusten arviointiin. (Järvinen ym., 1995) 2.3 Hoitotyön kuormitustekijät Hoitotyön tarkoituksena on helpottaa yksilön selviytymistä jokapäiväisessä elämässä ja siihen kuuluvat yksilön fyysistä hyvinvointia parantavat palvelut ja hoito, kodin hoito ja asumispalvelut, avustava hoito sekä sosiaalis-emotionaalinen tuki. Lisäksi hoitoon ja hoivaan kuuluu sairaanhoidollisista tai terveyden säilyttämisen kannalta merkityksellisistä perustoimenpiteistä huolehtiminen. Hoito- ja hoivatyötä toteutetaan mm. perusterveydenhuollossa laitoshoidossa, palvelutaloissa, yksityisissä hoitokodeissa sekä asiakkaan omassa kodissa. (Ohtonen, 1997) Hoitotyö laitoshoidossa on sekä fyysisesti että psyykkisesti erittäin kuormittavaa (Sinervo, 2000). Ergonomisen työanalyysin (Pohjonen, 2001b) mukaan hoitotyöntekijöiden kuormitustekijät johtuvat työn fyysisestä kuormituksesta, kuten ylä- ja alaraajojen dynaamisesta lihastyöstä, staattisesta lihastyöstä, motorisesta

15 hallinnasta ja lyhytkestoiseksi jäävistä tauoista. Hoitotyössä hengitys- ja verenkiertoelimistön kuormittavuutta nostavat kuormitustekijät ovat pitkäkestoinen seisominen ja käveleminen. Kotihoidon työntekijöillä kuormitusta lisäävät ergonomisesti huonot työolosuhteet ja välineet asiakkaiden kotona, mitkä johtavat kuormittaviin työasentoihin erityisesti selän ja yläraajojen osalta. Fyysisesti kuormittavassa työssä työtekijän suorituskyky vaikuttaa työssä kuormittumiseen. Hoitotyössä työkyvyn edellytyksenä on oikeiden työskentelytekniikoiden hallinnan ohella riittävä lihaskunto ja taito käyttää omaa kehoa taloudellisesti ja tarkoituksenmukaisesti. Hoitotyössä tehdyissä fysiologisissa mittauksissa todettiin keskimääräisen työvuoronaikaisen sykintätaajuuden perusteella hoitotyö keskiraskaaksi tai jopa raskaaksi työksi. (Pohjonen ym., 2003) Nuikan (2002) mukaan keskitasoa parempikuntoiset kuormittuvat kaikissa ikäryhmissä perushoitotilanteissa ja hoitotoimenpiteissä vähemmän kuin keskitasoa huonompikuntoiset. Pohjosen (2001b) tuloksissa havaittiin lihasvoiman ja kestävyyskunnon olevan alhaisia fyysisesti kuormittavissa töissä. Tuloksissa näkyi ikääntyminen niin lihaskuntotesteissä kuin kestävyyskunnon testauksessa siten, että vanhemmilla työntekijöillä tulokset olivat tilastollisesti merkittävästi heikompia kuin nuoremmilla. Fyysisen työn aiheuttamaan kuormittumiseen hoitotilanteissa vaikuttavat potilaan käsittely vuoteessa, nostot ja siirrot sekä potilashuoneiden ja hoitotilojen ahtaus, potilasvuoteiden säätömahdollisuudet, apuvälineet ja nostolaitteet (Tamminen-Peter ja Wikström, 1998). Lisäksi kiireen kokeminen yhdessä työnpiirteiden kanssa selittää merkittävästi ergonomisia ongelmia (Elovainio ja Sinervo, 1996). Fyysiset kuormitustekijät lisäävät työpäivän aikana väsymyksen tunnetta siten, että hoitaja tuntee voimansa loppuvan sekä tunnistaa itsessään hermostuneisuuden, ahdistuneisuuden, epävarmuuden ja tyytymättömyyden tunnekokemuksia. Hoitajien fyysinen kuormittuminen hoitotilanteessa voidaan havaita fysiologisissa vasteissa kuten lihasjännityksenä, elimistön hapenkulutuksessa ja sydämensykintätaajuudessa. (Nuikka, 2002)

16 Hoitotyössä on ergonomisia epäkohtia kuten potilaannostaminen, kannattelu, tukeminen ja kuljettaminen sekä kiertyneet ja staattiset työasennot (Tamminen-Peter ja Wikströmin, 1998). Hignettin (1996) tutkimus osoittaa huonojen työasentojen merkitsevästi suuremman esiintymisen potilaan hoitoon liittyvissä tehtävissä kuin muissa hoitotyön tehtävissä. Liikuntaelimistölle haitallisimmat työasennot potilaan hoidollisissa tehtävissä ovat potilaan peseminen ja kylvettäminen, pukeminen tai peseminen sängyssä ja siirtäminen sängyssä. Osa potilassiirtoihin liittyvistä ongelmista johtuu hoitajien epäedullisista nostotekniikoista joskin huippukuormitustilanteet pysyvät suhteellisen lyhytkestoisina (Nuikka, 2002). Sinervon ja Elovainion (1998) tutkimuksen mukaan laitoshoidossa suurimpia ongelmia ovat lisäksi asiakkaisiin liittyvät rasitustekijät. Brulin työryhmineen (1998) selvitti, että huonot selän työasennot ovat tärkein työstä johtuvat kuormitustekijä suhteessa niskahartiaseudun ja alaselän oireisiin hoitotyössä. Smedley työryhmineen (2003) totesi hoitotyöntekijöiden niska- ja yläraajojen tuki- ja liikuntaelimistön kipuoireiden olevan yleisiä. Kipuoireet olivat yhteydessä potilaanhoitoon liittyviin tehtäviin, joissa muodostuu suurin hoitotyön fyysinen kuormittuminen. Voimakkain liikuntaelimistön oireita ennustava tekijä oli aikaisempi oireilu. Japanilaisessa tutkimuksessa ei saatu merkitsevää yhteyttä liikuntaelimistön kivulle ja perustyötehtäville tai itsearvioiduille riskitekijöille, vaikka potilaiden ikääntyminen ja kunnon heikentyminen nostavat hoitotyöhön liittyvää liikuntaelimistön oireilua (Ando ym., 2000). Tuloksien pohjalta työryhmä esitti hoitajien liikuntaelimistön kipujen olevan yhteydessä osaan hoitotyön perustehtävistä johtuen työasennoista, työn hallinnasta ja organisoinnista. Psykososiaalisten tekijöiden yhteys liikuntaelinten oireisiin on psyykkisen stressin kautta välittynyttä, ei niinkään fyysisen kuormituksen aiheuttamaa, ja fyysisiä rasitusoireita voidaan ehkäistä parantamalla työn organisointia (Sinervon, 2000). Smedleyn ja työryhmän (2003) tutkimuksessa väsyneille ja stressaantuneille hoitajille kehittyi myöhemmin todennäköisemmin liikuntaelimistön kipuja, joskaan työpaikan psykososiaaliset tekijät eivät olleet yhteydessä oireisiin. Toisen tutkimuksen mukaan työpaikan fyysisten ja psykososiaalisten riskitekijöiden yhteisvaikutus on yhteydessä lisääntyneisiin liikuntaelimistön oireisiin enemmän kuin kumpikaan riskitekijöistä

17 yksinään (Devereux ym., 2002). Aikaisemmasta poiketen ei hoitoalan tutkimuksessa löytynyt merkitsevää yhteyttä psykosomaattisista oireista fyysiseen tai psyykkiseen työn vaativuuteen, vaan hoitajien psykosomaattiset oireet olivat yhteydessä hoitotyön työympäristöstä tuleviin vaatimuksiin (Daraiseh ym., 2003). Stressiin on liitetty ihmiseen ympäristöstä ja elimistöstä itsestään kohdistuvat ärsykkeet, uhka- ja häiriötekijät, kuten työympäristössä työn suoritukseen, työaikoihin, yhteistoimintaan ja vuorovaikutukseen liittyvät tekijät. Työntekijän stressitila ilmenee fysiologisissa vasteissa, subjektiivisissa tuntemuksissa ja käyttäytymisessä. (Kalimo, 1987) Epäsäännölliset työajat ja vuorotyö voivat olla stressin syynä sekä vaikuttaa terveyteen, toimintakykyyn ja hyvinvointiin eri tavoin. Sairaalassa työskentelevistä kolmivuorotyöntekijöistä noin puolet arvioi vuorojärjestelmän aiheuttavan jonkin verran tai paljon stressiä. Palkansaajien keskuudessa säännöllistä päivätyötä tekevillä naisilla on vähemmän stressioireita kuin epäsäännöllisten työaikojen mukaan työskentelevillä. Eniten stressiin on yhteydessä kovat työkiireet ja toisena työaikajärjestelyt. Vuorotyöntekijöillä on päivätyöläisiä enemmän erilaisia psykosomaattisia oireita. (Härmä ym., 2000) Vuorotyön kuormittavuus ja haitat ovat nousseet esille viime vuosina (Nuikka, 2002). Tutkimukset vahvistavat käsitystä, että yöllä ihmisen fyysinen toimintakyky on heikentynyt ja työntekijän omat kokemukset ovat samansuuntaisia (Härmä ym., 1984). Fyysisen toimintakyvyn vuorokausivaihtelun tutkimuksissa maksimaalinen hapenottokyky laskee yöllä viidestä kuuteen prosenttiin sekä lihasvoimassa on noin kahdeksan prosentin ja tasapainossa kymmenien prosenttien vuorokausivaihtelu yön ja päivän välillä. Tutkimuksissa saatiin näyttöä siitä, että säännölliset, keskiraskaat työjaksot kuormittavat sydän- ja verenkiertoelimistöä yöllä enemmän kuin päivällä. (Härmä ym., 2000) Vuorotyön ohella yksilölliset ominaisuudet ja sosiaalinen ympäristö vaikuttavat hoitajien kuormittumiseen (Härmä, 1985). Vuorotyössä hyväkuntoinen kokee fyysisen rasituksen vähäisemmäksi ja palautuu työn jälkeen nopeammin kuin huonokuntoinen. Hoitajilla on epäsäännöllisessä kolmivuorotyössä merkittävästi enemmän mm. unihäiriöitä, väsymystä, päänsärkyä, vatsakipua kuin päivätyössä olevilla (Härmä ym.,

18 1984). Yötyötä tekevistä vuorotyöntekijöistä 20 75 %:lla on usein tai jatkuvasti erilaisia ruuansulatuselimistön oireita ja ikääntyneillä vuorotyöntekijöillä on samanikäisiin päivätyöntekijöihin verrattuna enemmän terveyshaittoja (Härmä ym., 2000). Härmä työryhmineen (1984) arvioi, että hoitajista 20 25 % ei koskaan sopeudu vuorotyöhön. 2.3.1 Terveys ja työkyky hoitoalalla Hoitotyössä kuormittumisella nähdään vaikutuksia mm. korkeaan verenpaineeseen, päänsärkyyn, migreeniin, vatsakipuihin sekä tuki- ja liikuntaelinoireisiin (Sinervo, 2000). Lyhytkestoisena tilanteena kuormittumisen oireet eivät aiheuta vaaraa terveydelle, mutta riittämättömän palautumisen seurauksena voi kehittyä kroonisia ongelmia ja sairauksia. Sinervon ja Elovainion (1998) tuloksissa fyysisiä oireita selittää fyysinen kuormitus ja psykosomaattisia oireita lisäksi työyhteisön ongelmat. Kotihoidossa fyysisiä ja psyykkisiä oireita sekä ongelmia on vähemmän kuin laitoshoidossa. Yksittäisistä oireista yleisimpiä ovat tuki- ja liikuntaelinkivut (niskahartiaseutu, lanne-ristiselkä sekä ylä- ja alaraajat), väsymys, päänsärky ja vatsakivut. Nuikan (2002) tutkimuksessa sairaanhoitajien tunnekokemukset viimeisen kuukauden olivat erittäin positiivisia ja negatiivisista vaihtoehdoista väsymystä esiintyi eniten (30 %), tyytymättömyyttä esiintyi 16 %:lla ja ärtyisyyttä 12 %:lla. Suomalaisista 45 54-vuotiaista naisista lähes 70 % luokittelee oman terveytensä hyväksi tai melko hyväksi ja koettu terveys heikentyy johdonmukaisesti iän mukana (Koskinen ja Aromaa, 2002). Sunin ja työryhmän (1998) saamissa tuloksissa naisista vain noin viidesosa kokee terveydentilansa hyväksi. Sosiaali- ja terveysalalla samanikäisiin verrattuna terveydentilaansa erittäin hyvänä tai melko hyvänä pitää kolme neljäsosaa (Piirainen ym., 2000). Sairaanhoitajista 74 % arvioi terveydentilansa erittäin hyväksi tai hyväksi (Nuikka, 2002). Hoitohenkilökunnan terveydentilaa tarkastelevassa tutkimuksessa sairaanhoitajien koettu terveys on hieman parempi ja heidän fyysinen toimintakyky on parempi kuin muilla hoitohenkilökuntaan kuuluvilla (Laaksonen ym., 2003).

19 Sairaalahenkilöstön tutkimuksessa vuosituhannen vaihteessa 18 % arvioi terveydentilansa ja 19 % työkykynsä alentuneeksi. Kuntien työntekijöistä naisista 29 % arvioi terveydentilansa ja 19 % työkykynsä alentuneeksi vuonna 1997, kolme vuotta myöhemmin vastaavat luvut olivat 35 % ja 32 %. Sairaalahenkilöstön tulokset ovat samansuuntaiset. Tutkimuksessa terveyden heikentyminen ei selittynyt ikääntymiseen liittyvillä tekijöillä. (Vahtera ym., 2002) Perushoitajat kokevat työnsä ruumiillisesti raskaaksi selvästi useammin ja heillä on hankalampia työasentoja yleisemmin kuin muilla hoitotyöntekijöillä (Laaksonen ym., 2003). Viisivuotisessa seurannassa interventioryhmän koettu terveys parani kontrolliryhmän terveyden heikentyessä ja kontrolliryhmän työkykyindeksi aleni kolme kertaa nopeammin kuin interventioryhmällä. Muutokset kehonkoostumuksessa ja maksimaalisessa hapenottokyvyssä olivat yhteydessä arvioihin terveydestä sekä lihaskunnon ja kestävyyden parantuminen yhteydessä työkykyyn. Tutkimuksen johtopäätös oli, että ainoa toimenpide saavuttaa välttämättömät edellytykset selvitä fyysisesti vaativasta hoitotyöstä on työtekijöiden vapaa-ajan fyysinen aktiivisuus. (Pohjonen ja Ranta, 2001) Työ- ja toimintakykyä kartoittavien tulosten pohjalta 45 54-vuotiaista työssä olevista 90 % arvioi olevansa täysin työkykyisiä. Viimeksi kuluneen vuoden aikana työssä olleista 30 44-vuotiaista runsaat 90 % piti työkykyään melko tai erittäin hyvänä sekä työnsä ruumiillisten että henkisten vaatimusten kannalta. Työn ruumiillisiin vaatimuksiin suhteutettu työkyky heikkeni iän mukana enemmän kuin työkyky työn henkisten vaatimusten kannalta. Naisista 45 54-vuotiaat arvioivat työkykynsä keskimäärin 8,5 pisteeseen suhteessa parhaaseen. Kaikkien 30 64-vuotiaiden työkykypistemäärän keskiarvo on lähes sama kuin 25 64-vuotiaiden vastaava pistemäärä vuoden 2000 Työ ja terveys -haastattelussa (Piirainen ym., 2000). Yhdeksän kymmenestä 44 54-vuotiaasta naisesta oletti pystyvänsä terveytensä puolesta työskentelemään nykyisessä ammatissaan vielä kahden vuoden kuluttua. (Koskinen ym., 2002)

20 Tutkittaessa ergonomiaintervention vaikuttavuutta hoitoalan työntekijät arvioivat työkykynsä keskimäärin kohtalaiseksi lähtötilanteessa. Työkykyindeksin keskiarvo laski verrattaessa lähtötilannetta ergonomiaintervention jälkeiseen tilanteeseen. Seurannassa kontrolliryhmässä huonon työkykyindeksin saaneiden osuus lisääntyi ja hyvän osuus väheni, kun taas interventioryhmässä hyvän työkyvyn osuus lisääntyi ollen 27 % ja huonoon luokkaan ei kuulunut ketään. Tutkittavien lihaskunto ja kestävyyskunto olivat ikään suhteutettuna alhaisemmat kuin suomalaisilla naisilla keskimäärin. Tuloksien pohjalta työntekijän matala lihaskunto sekä potilaiden korkea ikä lisäävät työn fyysistä ja psyykkistä kuormittavuutta. (Pohjonen ym., 1998) Vartalonlihasten dynaamisen kunnon on todistettu ennustavan työstä johtuvia selkäongelmia ja siten työkyvyn heikkenemistä (Rissanen ym., 2002). Ikääntymisen on havaittu systemaattisesti heikentävän hoitotyöntekijöiden työkykyä. Tuloksissa hoitajien työkyky parhaimmillaan oli keskimäärin alle kahdeksan ja työkyky suhteessa työn fyysisiin vaatimuksiin oli keskimäärin 3,6 (asteikolla 1-5). Tuloksissa työkyky on voimakkaasti yhteydessä arvioituun terveydentilaan. Alentuneen työkyvyn riskitekijöinä olivat liikuntaelinten kipuoireet ja psykosomaattiset oireet. Kotipalveluntyöntekijöiden työkyky oli heikompi kuin keskimäärin naistyöntekijöiden terveydenhuoltoalalla. (Pohjonen, 2001b) Sairauspoissaolot kuvaavat useita eri asioita heijastaen työssäkäyvien terveyttä ja ilmentäen työntekijän selviytymiskäyttäytymistä. Pitkäaikaisessa seurannassa poissaolojen lisäys oli erityisen voimakasta sosiaali- ja terveydenhuollossa työskentelevillä. Kodinhoitajien ja hoitoapulaisten korkeat poissaololuvut kasvoivat neljänneksellä ja sairaanhoitajien ja perushoitajien poissaolot lisääntyivät vähintään kolmanneksella. (Vahtera ym., 2002) Sairaanhoitajilla viimeksi kuluneen vuoden aikana sairauspoissaoloja oli ollut 1-7 päivää suurimmalla osalla (81 %) (Nuikka, 2002).

21 2.3.2 Interventioiden vaikutus fyysiseen suorituskykyyn hoitoalalla Liikuntainterventioon osallistumattomien hoitotyöntekijöiden fyysisen suorituskyvyn huomattiin laskevan 35 ikävuoden jälkeen (Pohjonen, 2001b). Maksimaalinen hapenottokyky näyttäisi heikentyvän seitsemästä kymmeneen prosenttia kymmenessä vuodessa. Tutkimukseen osallistuneilla hoitotyöntekijöillä esiintyi myös enemmän liikuntaelinsairauksia kuin suomalaisilla naisilla keskimäärin. Huonot fyysisen suorituskyvyn tulokset, korkea sairauksien esiintyvyys ja nopea työkyvyn aleneminen ovat huolestuttavia fyysisesti vaativassa hoitotyössä, jossa työnkuvaa harvoin pystytään muokkaamaan työntekijän muuttuvia ominaisuuksia vastaamaan. Viisivuotisessa seurantatutkimuksessa kotipalvelutyöntekijöiden työkyvyttömyys eläkkeelle siirtyminen oli korkeampaa kuin kunta-alalla keskimäärin, mikä viittaa terveydentilan ja työkyvyn ongelmiin. (Pohjonen, 2001a) Fyysisen työkykyä ylläpitävän intervention vaikuttavuustutkimus naishoitotyöntekijöillä osoitti toiminnan lisäävän fyysistä suorituskykyä fyysisesti vaativassa hoitotyössä. Vuoden kuluttua seurantamittauksissa interventioryhmän kehon rasvapitoisuus pieneni, lihaskunto ja maksimaalinen hapenottokyky olivat parantuneet tilastollisesti merkitsevästi ja pitkäaikainen vaikuttavuus pysyi johdonmukaisena viisivuotisseurannassa. (Pohjonen ja Ranta, 2001) Lisääntyneen hapenottokyvyn ja lihaskunnon vaikutusta liikuntaelimistön oireisiin tutkittiin naishoitotyöntekijöiden parissa ennen ja jälkeen kuntoutusintervention. Kestävyyskunnonharjoitteluryhmällä maksimaalinen hapenottokyky parani tilastollisesti merkitsevästi kuntoutusintervention jälkeen ja kontrolliryhmän tulokset pienenivät merkitsevästi samanaikaisesti. Niin lihaskunto- kuin kestävyyskuntoharjoitteluryhmillä koetut kipuoireet vähenivät merkitsevästi. Seurannassa arvioitiin intervention hyötyä liikuntaelimistön kipuun ja johtopäätöksenä todettiin, ettei parantuneella maksimaalinen hapenottokyvyllä ollut yhteyttä kipujen vähentymiseen. (Oldervoll ym., 2001) Matheson työryhmineen (2002) tutki selän ojentajien isometrisen voiman ja kestävyyskunnon yhteyttä työntekijän toimintakykyyn taakkojen käsittelyssä. Tutkimuksen mukaan nostokykyä tulisi kehittää harjoittamalla

22 niin selkälihasten voimaa kuin parantamalla peruskestävyyskuntoa ja näiden mittaukset ovat hyödyksi työntekijän toimintakyvyn arvioinnissa. Kehonpainoindeksi sekä vatsalihasten, yläraajojen ja tasapainon testit ennustavat voimakkaasti arvioitua työkykyä hoitotyössä (Pohjonen, 2001a). Merkittävää suurempi ylipainoisuus (kehonpainoindeksi > 30) ja huono lihaskunto aiheuttavat 7-9 -kertaisen riskin alentuneeseen työkykyyn verrattuna normaalipainoisiin ja hyväkuntoisiin. Tuloksissa keskivertoa matalampi maksimaalinen hapenottokyky oli 26 %:lla yli 35- vuotiaista tutkituista ja keskiverto noin kolmasosalla tutkituista. Fyysisten suorituskykytestien tuloksien ja koetun työkyvyn välillä vallitsi voimakas yhteys ja naisten lihaskunnolla oli korkea ennustearvo työkykyyn fyysisesti vaativassa hoitotyössä. (Pohjonen, 2001a). Sunin ja työryhmän (1998) tuloksissa kehonpainoindeksi oli yhteydessä heikkoon itsearvioituun terveyteen.

23 3 TUTKIMUKSEN TAVOITTEET Tutkimuksen kokonaistavoitteena oli selvittää Aslak -kurssien vaikutusta hoitoalan kuntoutujien terveyteen, työkykyyn sekä liikuntaelinten ja verenkiertoelimistön suorituskykyyn. Peruslähtökohta oli pitkittäistutkimus eli muutosta arvioitiin lähtötilanteesta varhaiskuntoutusprosessin edetessä noin kolmen kuukauden ja vuoden päästä tehtyihin seurantamittauksiin. Tutkimuksen tavoitteet olivat: 1) Lisääntyvätkö hoitoalan kuntoutujien itsearvioitu terveydentila ja koettu työkyky kolmen kuukauden ja vuoden seurannassa? 2) Lisääntyvätkö hoitoalan kuntoutujien liikuntaelinten ja verenkiertoelimistön suorituskyky kolmen kuukauden ja vuoden seurannassa? 3) Ovatko nämä tekijät yhteydessä toisiinsa vuoden seurannassa? 4 AINEISTO JA MENETELMÄT 4.1 Koehenkilöt Tämä tutkimus kohdistuu vuosina 2001 2003 itäsuomalaisessa, palveluntuottajana toimivassa, kuntoutuslaitoksessa järjestettyihin Kelan hoitoalan Aslak -kursseihin. Toteutuneita kursseja on kuusi ja aineisto koostuu 56 naiskuntoutujasta, jotka ovat koko kuntoutusprosessin läpikäyneitä. Aineistosta on tutkimuksen ulkopuolella jätetty ne kuntoutujat, jotka jostain syystä joutuivat keskeyttämään kuntoutuksen tai kuntoutumista haittasi yllättävä sairastuminen kesken prosessin. Kullekin Aslak -kurssille työterveyshuolto valitsi 10 kuntoutujaa Kelan (2003a) yleisten kriteereiden mukaisesti: 1) työssä oleva henkilö, 2) useiden vuosien ajan työskentelyä samassa työssä, 3) oireilua aiheuttavat ongelmat työhön liittyviä, 4) sairauslomien määrä kohtuullinen ja eläketodennäköisyys pieni ja 5)