Rotary Doctor Bank Finland (RDBF) Taustani Matkaraportti, Tansania 16.1. - 13.4.2013 Martti Laukkanen, LL, kirurgi Olen yleiskirurgiaan erikoistunut lääkäri, käynyt trooppisten tautien kurssin (DTM&H) Liverpoolissa 1977. Jäin eläkkeelle elokuussa 2012 ja olisin ollut valmis lähtemään Tansaniaan syyskuussa 2012, mutta oleskeluluvan viivästyessä lähtö lykkääntyi. Olen ollut Tansaniassa aikaisemmin yli 8 vuotta lähetysjärjestön lähettämänä: Haydom Lutheran Hospital 1979-1983 ja 1986-1990 sekä Bunda Designated District Hospital 3kk ajan 2003-2004. Aikaisemmilla työkausilla on ollut perhe mukana, tällä matkalla vaimo turistiviisumilla ja omalla kustannuksella. Matkat ja aikataulu Jämsä-Helsinki 15.1.2015 ja yöpyminen hotellissa. KLM:n lennot 16.1.2013: HEL AMS 0700 0840 AMS DAR 1005 2240 Kaksi yötä Dar es Salaamissa hotellissa, Holiday Inn Lento 18.1.2013, Precision Air: DAR MBI (Songwe, Mbeya) 1120 1310 Samana päivänä Mateman sairaalan järjestämä kuljetus Songwe-Matema, n. 4 t. Matema Lutheran Hospital 19.1.2013 15.2.2013 Itete Lutheran Hospital 16.2.2013 4.4.2013 Matka 5.4.2013 Itete Songwe (Mbeya) Iteten sairaalan autolla Lento 5.4.2013, Precision Air: MBI DAR 1340 1530 Tässä välissä 6.4.2013 11.4.2013 yksityistä lomailua, Unguja/Zanzibar. Yksi yö Dar es Salaamissa, Rainbow Hotel (Holiday Inn oli täynnä) KLM:n lennot 12.4.2013: DAR AMS 2245 0705 (13.4.2013) AMS HEL 0940 1305 Helsinki Jämsä 13.4.2013, kotiin illansuussa. Matema Lutheran Hospital Mateman sairaala sijaitsee aivan Nyasa(Malawi)- järven pohjoisrannalla, sairaala-alueen aita ulottuu kirjaimellisesti järven rantahiekalle. Mittaamani maksimilämpötila varjossa oli 33.4 astetta, minimi 20.0 astetta, vesi noin 30 astetta. Alava sijainti ja ilman kosteus suuren järven rannalla tekee ilmastosta trooppisen oloisen. Parissa viikossa kyllä tottui kohtuullisesti jatkuvaan kosteuteen hikoilun tai uimisen vuoksi. Asuimme suomalaisille lääkäreille tarkoitetussa talossa, jossa kuitenkin asui Dr. Heinke Schimanowski ja miehensä, joille on valmistumassa viereen oma talo. Saimme oman makuuhuoneen, kaikki muu oli yhteistä.
Tänä aikana sairaalassa oli sisällä potilaita keskimäärin 63 (vaihteluväli 53 78 merkitsemiltäni 15 päivältä). ICU/tarkkailuosaston rakennus on viimeistelyä vaille valmis, mutta tänä aikana rakennuksessa ei tapahtunut mitään. Rahan puute on ilmeinen, uuden osaston henkilökunnan palkkaamiseen ei ole varaa. Se on luultavasti suurin este myös rakennuksen valmistumiselle. Nykyisenkin henkilökunnan peruspalkat tulevat lähes kuukauden myöhässä, muut korvaukset ilmeisesti paljon enemmän myöhässä. Ylilääkäri Christopher C. Mwasongela on MO (Medical Officer, yliopistokoulutuksen saanut lääkäri), muut kolme lääkäriä olivat AMO (Assistant Medical Officer), joita siellä myös kutsutaan nimellä Doctor (koulutuksena Secondary Schoolin jälkeen 2 v Assistant Clinical Officer + 1 v Clinical Officer + vähintään 3 v työkokemus + 2 v AMO). Saksalainen gynekologi Heinke Schimanowski oli mukana aamuraporteilla ja sen lisäksi konsultoitavissa, mutta muuten hoiti lähinnä kohdunkaulan syövän tutkimustaan, johon liittyi outreach-ohjelmia mm. Itetessä. Olin mukana klo 7.30 aamuraporteilla, joilla päivystänyt Clinical Officer ja sairaanhoitaja raportoivat kaikki sairaalaan otetut, leikatut, synnyttäneet, kuolleet ja mahdollisesti muita erikoisempia tapauksia. Raportit pidetään neuvolarakennuksessa, johon kantautuu musiikkia ja muuta melua sairaalan ulkopuolelta heikentäen kuuluvuutta. Itse raportti on periaatteessa (afrikan)englanniksi, mutta suuri osa keskustelua käydään swahiliksi, pieneltä osin myös kinyakyusaksi. Tässä ja monessa muussakin kohdassa swahilin taidostani oli selvästi hyötyä. Samassa paikassa pidettiin raportin ja epämääräisen väliajan jälkeen aamuhartaus swahiliksi. Sen jälkeen vähitellen alkoivat kierrot. Leikkaussaleissa oli ensin aamusiivoukset ennekuin päästiin kumpaakaan salia käyttämään. Kahtena päivänä viikossa on mahdollisuus tehdä elektiivisiä leikkauksia. Mitään leikkausjonoja ei ole, potilaita leikataan sitä mukaa kuin heitä tulee. Anestesiahoitaja on vain yksi, hänen lomansa ajaksi tulee sijainen Mbeyasta, keskussairaalasta. Anestesiamuotoina spinaali tai ketamiini, myös intubatio ja halotaani on käytössä. Elektiivisiksi leikkauspäiviksi ei voi juuri kahta leikkausta enempää suunnitella, koska steriilit välineet ja varsinkin tekstiilit loppuvat kesken. Aina on nimittäin oltava valmius esim. keisarinleikkausten tekoon. Helmikuussa ainoasta autoklaavista meni lasiputki rikki, uusi valtiovallan kautta hankittu autoklaavi asennettiin, mutta ei silti saatu toimimaan. Sen jälkeen on steriloitu ulkona hiilivalkealla painekattilan tyyppisessä autoklaavissa. Leikkaussali on matala, leikkauslamppua ei saa nostetuksi otsan korkeutta ylemmäs (olen vain 180 cm pitkä), ilmastointia ei ole, rutiiniin kuuluu kullekin steriiliksi pukeutuneelle nimetty hikipyyhe sivupöydällä. Matemassa olin enemmänkin assisteeraamassa leikkauksia (9 leikkausta), leikkaajana useimmiten ylilääkäri, toki myös muut ainakin keisarinleikkauksen osasivat. Itse tein vain 4 leikkausta, joista nivustyrän leikkaus verkolla oli kaikille uutta. Menetelmä piti myös selostaa seuraavan aamun raportilla. Muutama tyräverkko jäi vielä varalle. Muut leikkaukset olivat vuotava extrauterina, ihonsiirto ja hydrocele. Kaikissa leikkauksissa oli paikallinen assistentti. Lisäksi oli pienessä leikkaussalissa kipsauksia ja pieniä toimenpiteitä ja siteenvaihtoja. Luennot tms. eivät oikein kuuluneet kulttuuriin, koulutus tapahtui raporteilla, kierroilla ja leikkauksissa tai yksityisissä keskusteluissa.
Sattumoisin paikalla olevana jouduin myös toimimaan tulkkina Mateman psykiatrisen tiimin ja Kristillisen Lääkäriseuran välillä projektin raportoinnin ja uuden budjetin laatimisen kanssa. Kummallekin osapuolelle vieras englannin kieli ja kulttuurierot - tai vain niiden pelko tuntuvat aiheuttavat arkuutta kommunikoinnissa. Kirurgille olisi kyllä käyttöä, ja leikattavia potilaita tulisi enemmän, jos olisi tieto kirurgin pidempiaikaisesta paikallaolosta. Tutkimusmahdollisuudet ovat aika rajalliset, paljon on kliinisen tutkimuksen varassa. Laboratoriosta saa lähinnä peruskokeet, malarian tutkimisen, verenkuvan, virtsan ja ulosteen perustutkimukset. Verirymän määritys ja ristikoe onnistuu, veri saadaan Mbeyan veripankista. Röntgenkuvia saa perjantaisin. Mitään endoskopiavälineitä ei ole. UÄ-laite toimii silloin kun on sähköä, tosin silloinkin sammuilee omia aikojaan. Paikalliset kollegat tekevät arvokasta työtä ja ovat taitaviakin kliinikkoja. Operatiivisella puolella gynekologia ja tietysti obstetriikka on parhaiten hallussa ainakin kirurgin silmin katsottuna. Erittäin ystävällisesti otettiin eurooppalainen vastaan ja hyvinkin tosissaan toivotettiin myös tervetulleeksi uudestaan. Itete Lutheran Hospital Itete on vähän yli kilometrin korkeudessa, ilmasto eurooppalaiselle helpompi. Luotettavan tuntuiset lämpötilalukemat olivat kuitenkin välillä 33.9 18.5 astetta. Vaikka maksimilukemat ovat Mateman luokkaa, ei ilma ole niin hautovan trooppista. Talo, Kaija's House, on hyvä, sairaalan alueella, lämmin suihku ja sähköäkin melko luotettavasti joko omasta vesivoimalasta tai valtakunnan verkosta. Itete Lutheran Hospital on Konden hiippakunnan pääsairaala, jonka dispensary Matema alunperin oli, kunnes sekin muuttui sairaalaksi. Molemmat sairaalat ovat Mbeyan läänissä (Region/Mkoa), Rungwen alueella (District/Wilaya), jonka hallinnollinen keskus on Tukuyu. Iteten ympärillä oleva itäinen osa Rungwen alueesta on erotettu omaksi Busokelon alueeksi (District), jonka uusi hallinnollinen keskus on Lwangwa, seitsemän kilometriä Itetestä luoteeseen. Parhaillaan on hyvässä vauhdissa suunitelma, jonka mukaan Iteten sairaalasta tulisi uuden alueen (Busokelo District/Wilaya ya Busokelo) aluesairaala, Designated District Hospital (Hospitali Teule ya Wilaya ya Busokelo). Virallisesti muutoksen odotetaan tulevan voimaan kesäkuussa 2013. Tällöin valtio tulee mukaan entistä enemmän sairaalan kustannuksiin ja palkanmaksuun, lääkkeiden toimituksen pitäisi olla varmempaa jne. Kokemukset valtion sairaaloista eivät kuitenkaan ole kovin vakuuttavia, joten tulevaisuus sisältää sekä toiveita että pelkoja. Uuden alueen terveydenhuollosta vastaava District Medical Officer ja muitakin valtion palkkalistoilla olevia on jo sijoitettu Iteteen. Iteten tulevaisuuden kannalta on varmaan hyväksi, että sairaalan alueella parhaalla näköalapaikalla asuu uuden aluehallinon johtaja (Mkurugenzi Mtendaji Wilaya ya Busokelo), tomeran tuntuinen nainen. Sairaalassa lasketaan virallisesti olevan 120 vuodepaikkaa, valtion maksama Bed Grant on kuitenkin saatu vain 60 vuodepaikasta. Panin muistiin aamuraporteilta potilasmäärät 30 päivän ajalta, keskimäärin potilaita oli 41, vaihteluväli 35 57. Tässä emosairaalassa potilaita oli siis parikymmentä vähemmän kuin Matemassa. Uudessa lastenosastossa on seinät ja vesikatto valmiina, mutta ovet, ikkunat ja sisustus puuttuu. Tänä aikana ei rakentaminen edistynyt yhtään. Lapset ovat miesten osaston toisessa päässä. Lasten siirtäminen uuteen osastoon vaatisi taas henkilökuntaa. Nytkin peruspalkat maksetaan vajaan kuukauden myöhässä. Esim. leikkaussalin henkilökunnan päivystyskorvauksia tai muita lisiä ei ole pystytty maksamaan lainkaan viime vuoden loppukesän jälkeen!
Röntgenkone on odottanut käyttölupaa asentamisestaan asti. Tanzania Atomic Energy Commission on viimeksi päivännyt raporttinsa 13.4.2011 ja siinä kielletään laitteen käyttö, kunnes on palkattu pätevä röntgenlaitteen käyttäjä, laitteen on korjannut pätevä henkilö ja sen jälkeen kutsuttu kyseinen valvontaviranomainen todentamaan turvallisuuden! Tähän asti ei ole katsottu olevan rahaa tähän tarkoitukseen. Nyt saatiin laitteen käyttäjä paikalle. Sekä sairaalan että Busokelon alueen johto on nyt päättänyt ruveta puuhaamaan koneelle uutta tarkastusta ja käyttölupaa. Sähkömiestä vielä arveluttaa sähköverkosta saatavan virran riittävyys, koska uudessa koneessa ei ole varaavaa laitetta lyhytaikaisen mutta suuren virtapiikin varmistamiseksi. Laboratorion toiminnasta keskustellaan usein aamuraportilla ja muutenkin. Tutkimuspyyntöjen tekemisessa, näytteenotossa ja toimittamisessa ja vastausten saannissa on kaiken aikaa jotakin kissanhännänvetoa. Malariaa tutkitaan pikakokeilla ja mikroskoopilla, täydellisen verenkuvan saa koneesta printattuna. Ulosteen ja virtsan perustutkimukset, veriryhmä ja ristikoe saadaan. Maksan toimintakokeita varten on myös hieno kone, mutta sen käyttö on ollut pitkään katkolla laserprintterin loppuneen värin vuoksi. Veret hankitaan Mbeyasta, niiden säilytykseen on asiallinen jääkaappi. Sairaalan ylilääkäri Dr. Nabwike Cheyo on AMO, kuten kaksi muutakin Iteten Doctoreista. Yksi Clinical Officereista on opiskelmassa Mbeyassa ja tullee syksyllä neljänneksi AMO:ksi. Yliopistokoulutusta saaneita lääkäreitä ei siis ole (vrt. Matema). Clinical Officereita on neljä, joista yksi mies ja yksi nainen suunnittelevat tai ainakin haaveilevat viisivuotisesta MO-koulutuksesta yliopistossa. Hoitopuolen työntekijät ylihoitajan ilmoituksen mukaan: Nursing Officers 10, Nurse/Midwifes 12, Nurse Attendants 16, siistijöitä 7. Sairaalassa on äskettäin työnsä aloittanut Hospital Administrator (Katibu wa Hospitali), kun edellinen siirtyi toisiin tehtäviin. Samoihin aikoihin sairaalan talousjohtaja (Mtunza Hazina) kuoli keisarinleikkaukseen Mbeyan sairaalassa, ja hänen tilalleen uusi tuli vasta maalis-huhtikuun vaihteessa ja sai melkoisen suman selvitettäväkseen. Itetessä anestesioita hoitavia sairaanhoitajia on kolme, anestesiamuotoina täällä spinaali ja yleisanestesiana ketamiini ilman intubointia. Laryngoskooppi ja putkia saattaa löytyä, mutta ei toimivia palkeita tai ehjiä letkuja. Maan politiikka on, ettei eetteriä enää käytetä, vaikka ilmeisesti toimivia E.M.O.-laitteita vielä on. Itetestä puuttui halotanihöyrystin tai ehjät letkut. Itetessä lähes kaikissa leikkuksissani oli assistenttina kirurgiasta kiinnostunut, viime vuonna Mbeyasta valmistunut AMO Alinikisa Mwangosi. Nivustyriä leikattiin verkolla neljä, viimeisessä olin enemmän assistenttina. Nyt Ali voisi osata Liechtensteinin menetelmän, verkkojakin jäi, ja yllättäen varastosta löytyi vanhentuneita verkkoja, joista kukaan ei tiennyt, mitä niillä tehdä. Tyristä kaksi oli kureutunutta, yhdessä piti tehdä suoliresektio. Lasten tyriä leikkasin 6, muita leikkauksia (epig/napatyrä/hydrocele jne) 6, transvesikaalinen prostatectomia 2, kilpirauhanen 2, hysterectomia, vuotava ekstrauterina, BTL(sterilisatio) ja yksi ranteen eksterni fiksatio (jossa ilman ultraääntä ja neurostimulaattoria tehty aksillariblokki + radialisblokki toimi erinomaisesti). Kolmessa sektiossa avustin. Iteten aamuraportit klo 7.30 alkoivat varsin täsmällisesti lääkärien huoneessa, jossa kuuluvuus oli parempi kuin Matemassa. Tällä raportilla läsnä lääkäri/välskäriporukka ja usein edustaja laboratoriosta ja apteekista, mutta ei sairaanhoitajat, joilla on oma raporttinsa. Keskustellaan potilaista, hoidoista, lääkkeistä yms asiallisesta, mutta joskus keskustelun tyyli tuntuu päivystäneen Clinical Officerin simputtamiselta. Varsinaisen raporttikirjan lukemisen jälkeen, ja sen aikanakin kieli kääntyy tavallisesti swahiliksi. Tosin paikalla ei nyt ollutkaan swahilia osaamattomia.
Täälläkään en luentoja pitänyt, mutta kaikissa toimenpiteissä oli paikallisia mukana ja joskus sivustakin katsomassa. Toivottavasti raporteilla ja keskusteluissa välittyi jotakin hyödyllistä. Tulevan aluesairaalasuunnitelman selvittäjä korosti aiheellisesti omavaraisuuden (kujitegemea) merkitystä. Lähtöpuheessani yritin koota vähän yhteen ajatuksiani siitä, että pieniä asioita ei pidä väheksyä: kaikki pienetkin työntekijät ovat tärkeitä, pienetkin korjaukset pitäisi tehdä tai niistä tulee suuria, pienetkin rahareiät pitäisi tukkia, pienetkin tulonlähteet pitäisi ottaa käyttöön... Sain osakseni myös ansiotonta arvonnousua, kun puuhailin Iringan Tumaini-yliopistoon lähetetyn kontin kanssa, josta tuotiin tavaraa myös Iteteen. Aivan tuore Hospital Administrator kävi hoitamassa kuorma-autokuljetuksen Iringasta. Tämän rahdin maksoi Suomen Kristillinen läääkäriseura. Suurin volyymi oli sairaalasänkyjä, patjoja, pyörätuoleja, rollaattoreja, kyynärsauvoja, rtg-valotauluja jne. Siinä tuli myös itse pakkaamani käytetyt, mutta täällä hyvin tarpeelliset leikkaussalin tekstiilit ja vähäinen määrä instrumentteja. Osa tavarasta lähti Matemaan. Kylkiäisinä saatiin kaksi tietokonetta Iteten sairaalaan ja kaksi Lupata Secondary Schooliin. Myös Itetessä otettiin hyvin vastaan ja erittäin sydämellisesti toivotettiin tulemaan takaisin. Vaikka otetaan huomioon afrikkalainen kohteliaisuus ja ihmisten huomioon ottaminen, niin uskon heidän ihan tosissaan toivottavan tervetulleeksi suomalaisen lääkärin, varsinkin kirurgin. Näissä sairaaloissa käydessä joutuu toteamaan, kuinka pienillä resursseilla tehdään tärkeää työtä. Afrikkalaiset kollegat tutkivat ilman kalliita koneita, hoitavat halvoilla lääkkeillä tappavaa malariaa, leikkaavat puutteellisissa oloissa ja pienellä palkalla esimerkiksi keisarinleikkauksia ja pelastavat kertaheitolla kaksi henkeä. Todella kustannustehokasta! Ongelmia on, sekä ymmärrettäviä että sellaisia, jotka vain suututtavat. Mutta kaikenkaikkiaan sekä sairaalasta että muusta afrikkalaisesta elämästä jää mielen sopukoihin itämään jotakin, mikä vaikuttaa monen asian arviointiin ja arvostukseen, jotakin, mitä on mahdotonta äkkiseltään selkein sanoin ilmaista. Ehkä se on sitä hiljaista tietoa. Kiitos Rotareille omasta puolestani ja uskallan sen sanoa myös afrikkalaisten puolesta! Jämsä, 19.4.2013 Martti Laukkanen