VASTAANOTOLLA YMPÄRILEIKATTU NAINEN Terveydenhoitajien kokemuksia ympärileikattujen naisten kohtaamisesta ja heidän ongelmistaan

VASTAANOTOLLA YMPÄRILEIKATTU NAINEN Terveydenhoitajien kokemuksia ympärileikattujen naisten kohtaamisesta ja heidän ongelmistaan Karzan Kadir Tawfik Opinnäytetyö, Syksy 2005 Diakonia-ammattikorkeakoulu Helsingin yksikkö Diakoninen sosiaali-, terveys- ja Kasvatusalan koulutusohjelma Terveydenhoitaja (AMK)

TIIVISTELMÄ Kadir Tafwik, Karzan. Vastaanotolla ympärileikattu nainen Terveydenhoitajien kokemuksia ympärileikattujen naisten kohtaamisesta ja heidän ongelmistaan. Helsinki, syksy 2005, 56 s, 2 liitettä. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Helsingin yksikkö. Diakoninen sosiaali-, terveys- ja kasvatusalan koulutusohjelma, terveydenhoitaja ( AMK). Tutkimuksen tehtävänä oli ensinnä selvittää, mitä tarkoitetaan ympärileikkauksella ja toiseksi selvittää terveydenhoitajien kokemuksia hoitotyön ongelmista heidän kohdatessaan ympärileikattuja naisasiakkaita ja näiden erilaisia ympärileikkaukseen liittyviä ongelmia. Opinnäytetyön empiirinen osa oli kvalitatiivinen tutkimus, jonka aineisto kerättiin neljältätoista terveydenhoitajalta, jotka toimivat Suur-Helsingin alueella äitiys- ja lastenneuvolassa, avovastaanotolla ja kouluterveydenhuollossa. Aineiston keruu tapahtui kirjallisena teemahaastatteluna, jossa teemoja oli neljä: terveydenhoitajien kokemukset vastaanottotilanteista, terveydenhoitajien kohtaamat ongelmat, ympärileikattujen asiakkaiden ongelmat ja terveydenhoitajien kokema tiedon tai koulutuksen puute. Kerätty aineisto analysoitiin sisällönanalyysimenetelmällä luokittelemalla vastaukset eri luokkiin. Tärkeimmät tutkimustulokset olivat: terveydenhoitajat olivat kohdanneet useimmiten somalialaisia uudelleensynnyttäjiä, joiden kanssa terveydenhoitajien oli vaikea puhua ympärileikkauksesta joko aiheen intiimiyden vuoksi tai yhteisen kielen puuttumisen takia. Naiset tulivat vastaanotolle usein tulehduksen vuoksi tai ympärileikkauksen avaamisen pelossa tai pelätessään tulevaa synnytystä. Terveydenhoitajan työn ongelmia olivat kulttuurierojen yhteensovittaminen ja se, miten suhtautua ympärileikkaustradition katkaisemiseen. Terveydenhoitajat kaipasivat lisäkoulutusta ja opastusta, erityisesti siten, että he pystyisivät ehkäisemään toimenpiteen. Asiasanat: Ympärileikkaus; terveydenhoitaja; hoitotyö.

ABSTRACT Kadir Tafwik, Karzan. Encountering Circumcised Females and Their Problems: Public Health Nurses' Experiences. Helsinki, autumn 2005, Language: Finnish, 56 pages, 2 appendices. Diaconia Polytechnic, Helsinki Unit, Degree Programme in Diaconal Social Welfare, Health Care and Education. The aim of this research was to clarify what is meant by circumcision (Female Genital Mutilation). Secondly, the aim was to investigate those problems health care professionals face when caring for circumcised women. The material for this research was collected from fourteen public health nurses working in the capital area s ante and postnatal clinics, out patient s clinics and school health care. The material was collected by written theme interviews. The themes were based on four questions: public health nurses experiences from the admissions situations. What problems did the circumcised women face? How did the public health nurses treat those problems? Lastly, the nurses experience of lack of knowledge or training in connection to circumcisions was explored. The collected material was analyzed with the contents analysis method by classifying answers to different groups. The most important results for this research were: public health nurses had faced mostly Somalian women in labor and had difficulties speaking about circumcision either because of the intimate nature of the topic or as a result of a language barrier. Women came often to the clinic because of the inflammation resulting from circumcision or for fear of opening the circumcision, or fear of the approaching child birth. Another problem was adjusting cultural differences and how to respond to breaking the circumcision tradition. Public health nurses needed extra training and guidance, especially as to how to be able to prevent such procedure. Key words: circumcision; public health nurse; nursing.

SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ...2 ABSTRACT...3 1 JOHDANTO...7 2 NAISTEN YMPÄRILEIKKAUS (FGM)...8 2.1 Kulttuuri ja naisten ympärileikkaus...8 2.2 Ympärileikkauksen historiaa...8 2.3 Naisten ympärileikkauksen yleisyys ja levinneisyys...9 2.4 Ympärileikkaustyypit ja tavat...10 2.5 Ympärileikkauksen syyt ja ympärileikkausriitti...11 2.6 Naisten ympärileikkauksen terveyshaitat ja seuraukset...14 2.7 Kansainvälinen ja Suomen lainsäädäntö...15 3 TERVEYDENHOITAJA JA YMPÄRILEIKATTUT ASIAKKAAT...18 4 AIKAISEMPIA TUTKIMUKSIA YMPÄRILEIKATUISTA NAISISTA SUOMESSA...21 5 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN...24 5.1 Tutkimuksen tarkoitus ja tehtävä...24 5.2 Tutkimusmenetelmät...24 5.3 Aineiston keruu ja kohderyhmä...25 5.4 Aineiston analyysi...26 5.5 Tutkimuksen luotettavuus...28 6 TUTKIMUSTULOKSET...30 6.1 Terveydenhoitajan kokemukset ympärileikattujen naisten hoitotilanteista...30 6.1.1 Asiakkaat...30 6.1.2 Kommunikointi asiakkaan kanssa...31 6.2 Terveydenhoitajien kohtaamat ongelmat ympärileikattujen asiakkaiden hoitamisessa...32 6.2.1 Kulttuurilliset ja kielelliset ongelmat hoitotilanteessa...32 6.2.2 Asiakkaan kulttuurilliset traditiot...33 6.3 Asiakkaiden terveydenhoitajalle esittämät ongelmat...34 6.3.1 Fyysiset ongelmat...34 6.3.2 Henkiset ongelmat...35 6.4 Terveydenhoitajien kokemus lisätiedosta ja koulutuksesta...36 7 POHDINTA...38 7.1 Opinnäytetyön tulosten pohdintaa...38 7.2 Tutkimusprosessin pohdintaa ja arviointia...43 7.3 Tutkimuksen eettinen pohdinta...46

8 JOHTOPÄÄTOKSET JA KEHITTÄMISEHDOTUKSET...48 9 LÄHTEET...51 Liite 1. Lupa-anomus...54 Liite 2. Teemaluettelo ja niihin ohjaavat kysymykset (tutkimuspyyntö)...56

1 JOHDANTO Ollessani teini-ikäisenä Lähi-idässä, kuulin naisten ympärileikkauksesta. Asia aiheutti minussa paljon suuria kysymyksiä ja ihmettelyä. Aihe herätti minussa suuttumusta ja keskustelin ympärileikkausta harjoittavan henkilön kanssa asiasta yrittäen ottaa selvää, miksi hän leikkaa naisia, vaikka hän tiesi tämän olevan hyvin haitallista naisille. Hänen ainoa perustelunsa asialle oli, että leikkaaminen on sunna eli islamin käytännön mukainen. Nainen, jota ei ole leikattu, on likainen ja hänen kanssaan eläminen on mahdotonta. Joissakin perheissä leikkaamaton nainen ei voi kuulua omaan yhteisöön ja elämä Lähiidässä ilman yhteisöä on lähestulkoon mahdotonta. Suomeen on tullut 1990-luvulta lähtien ympärileikattuja naisia ympärileikkausta harjoittavista maista, kuten Pohjois-Afrikasta sekä osista Aasiaa. Kaikista näistä maista Suomeen tulevat tytöt ja naiset ovat mahdollisia terveydenhuoltomme asiakkaita. Ympärileikatut naiset ovat maahanmuuttajien myötä tulleet suhteellisen uusi asiakasjoukko, jota terveydenhoitajat eivät ole välttämättä tavanneet ja heidän tietonsa asiasta saattaa olla puutteellinen. Leiningerin mallin mukaan terveydenhoitajan tulisi tiedostaa oma kulttuurinsa ja sen merkitys omassa hoitotyössään, jotta hän pystyisi hoitamaan erilaisista kulttuureista olevia asiakkaita tasavertaisesti. Leiningerin mielestä terveydenhoitajien kulttuurisokeus ja kulttuurishokki vaikeuttavat suuresti uuden tiedon löytämistä ja viime kädessä asiakkaalle annetun hoidon laatua. Hänen mielestään juuri kulttuurinmukainen hoito saa asiakkaat tuntemaan, että he saavat hyvää hoitoa ja se toimii siten tervehdyttävänä voimana. (Marriner - Tomey 1994, 416.) Suomen lain mukaan naisten ympärileikkaus on ihmisoikeuksia loukkaava rikos, mutta naisten ympärileikkausta harjoittavat etniset ryhmät perustelevat sitä osittain sillä, että se on naisten parhaaksi tehtävä toimenpide. Tämä ristiriita saattaa aiheuttaa osaltaan ongelmia sekä terveydenhoitajalle että asiakkaalle. Asumiseni Lähi-idän alueella, lääketieteen tutkintoni sekä opiskeluni terveydenhoitajaksi Suomessa herättivät kiinnostuksen tehdä opinnäytetyöni naisten ympärileikkauksesta. Olen myös Suomessa kohdannut ympärileikattuja naisia. Tämän opinnäytetyön tehtävänä on saada syvempää tietoa naisten ympärileikkausilmiöstä.

7 Toivon, että tämä tutkimus voisi kehittää terveydenhoitajien työtä siten, että lisäämällä terveydenhoitajien tietoa ja ymmärrystä naisten ympärileikkauksista johtuvista ongelmista sekä riskeistä mahdollistetaan se, että ympärileikatuille naisille pystytään antamaan parasta mahdollista hoitoa sekä terveyskasvatusta, kun tiedetään asiakkaan kulttuurinen tausta, huomioidaan ja ymmärretään se tai ainakin yritetään ymmärtää sitä. Suomessa asuvien ympärileikattujen naisten potilasturvallisuutta sekä terveydenhuollon palvelun laatua on ehkä mahdollista edistää lisäämällä tietoa naisten ympärileikkauksesta. Toivon, että tämä opinnäytetyö lisää terveydenhoitajien tietoisuutta ympärileikkauksesta ja kannustaa heitä valistamaan asiakkaitaan, jotta tämä ihmisoikeuksia ja naisen itsemääräämisoikeutta rikkova tapa saataisiin loppumaan. Tässä opinnäytetyössä keskeisenä ilmiönä on naisten ympärileikkaus. Kansainväliset järjestöt käyttävät naisten ympärileikkauksesta termiä female genital mutilation, (FGM), joka tarkoittaa suomeksi naisten sukuelinten silpomista. Naisten ympärileikkaus -termiä pidetään puolestaan harhaanjohtavana, koska se ei ole verrattavissa miehille suoritettavaan ympärileikkaukseen laajojen sukuelimiin kohdistuvien vaurioiden terveydellisten haittojen vuoksi. Miehille suoritettavalla ympärileikkauksellahan ei seurauksia ole. WHO (Maailman terveysjärjestö), UNICEF (YK:n lastenrahasto) ja UNFPA (YK:n väestöohjelmarahasto) ovat antaneet seuraavanlaisen määritelmän: Naisten sukuelinten silpominen sisältää kaikki menetelmät, jotka käsittävät naisten sukuelinten poiston kokonaan tai osittain tai naisten sukuelinten vahingoittamisen kulttuurisista tai muista ei-hoidollisista syistä. (Jokinen 2002, 2.) Olen tutkimuksessani käyttänyt rinnakkain termejä naisten ympärileikkaus sekä FGM. Tässä opinnäytetyössä terveydenhoitajalla tarkoitetaan terveydenhoitoalan koulutuksen saanutta henkilöä, joka työskentelee äitiys- ja lastenneuvolassa, avovastaanotolla, koulu- ja työterveydenhuollossa. Selvitän työssäni ensin kirjallisuuden perusteella ilmiötä ympärileikkaus ja tutkin sen perusteella ympärileikkauksen seurauksia terveydenhoitotyön kontekstissa.

8 2 NAISTEN YMPÄRILEIKKAUS (FGM) 2.1 Kulttuuri ja naisten ympärileikkaus Kulttuurilla tarkoitetaan niitä asioita, joita eri kansat ja ihmiset ovat oppineet tekemään, arvostamaan, uskomaan ja joista he ovat oppineet nauttimaan. Kulttuuri on tapa ajatella, tuntea, reagoida ja käyttäytyä ja toimia näiden pohjalta. Se on eri ihmisyhteisöjen persoonallisuutta. (Alitolppa- Niitamo 1993, 15.) Naisten ympärileikkaus on vuosituhansia jatkunut kulttuurinen perinne, jonka funktiot niissä yhteiskunnissa, joissa se edelleen on käytäntönä, ovat moninaiset. Nämä tehtävät liittyvät läheisesti ihmiselämän perusarvoihin: käsityksiin hyvästä ja pahasta, menneisyyden ja saadun kunnian arvostamiseen sekä kysymyksiin naiseudesta, siveydestä ja yhteisön edusta ennen yksilön etua. (Hakola 1993, 14.) 2.2 Ympärileikkauksen historiaa Ympärileikkaus on ikivanha perinne ja se juontaa juurensa jopa faraoniselle ajalle asti (Shaw & Nicholson 2000, 65.) Vanhimpia aiheeseen liittyviä viittauksia löytyy historioitsija Herodotokselta viidenneltä vuosisadalta ennen ajan laskun alkua. Hän viittaa tekstissään muinaisessa Egyptissä harjoitettuun naisten ympärileikkaukseen. Yleisimmin hyväksytyn teorian mukaan FGM on ollut käytössä jo muinaisessa Egyptissä, josta sen oletetaan levinneen lähialuille. Toisen teorian mukaan FGM on vanha afrikkalainen aikuistumisriitti, joka on omaksuttu Sudanista. Epäselvää tosin on, syntyikö se yhdellä ydinalueella, josta se levisi muualle, vai syntyikö se useassa eri paikassa toisistaan riippumatta (Warsame, Ahmad & Talle 1985, 3.) Myös El Saadawin (1992, 52) mukaan tyttöjen ympärileikkaamisen tapa oli hyvin laajalle levinnyt jo ennen islamia esim. Arabian niemimaalla. Sekä ylä- että alaluokan naisia on ympärileikattu, tosin ilmeisesti eri syistä. Egyptin orjamarkkinoilla ympärileikkaus on ollut takeena siitä, että naisorja ei kykene yhdyntään ja ei siten voi tulla raskaaksi. Tämä merkitsi orjan myyntihinnan kohoamista. Ylä-

9 luokan naisten ympärileikkauksen syynä on arveltu olleen naisen sosiaalisen statuksen julkituominen. (Lightfoot-Klein 1989, 28.) 2.3 Naisten ympärileikkauksen yleisyys ja levinneisyys WHO:n arvion mukaan maailmassa on 100 140 miljoonaa ympärileikattua naista ja vuosittain noin 2 miljoonaa tyttöä kuuluu riskiryhmään tulla ympärileikatuksi. Ympärileikatut tai ympärileikkausuhan alaiset tytöt ja naiset asuvat yli 28 eri Afrikan maassa ja eräissä Lähi-idän sekä Etelä- ja Kaakkois-Aasian maissa. Tänä päivänä ympärileikattuja ja ympärileikkausuhan alaisia tyttöjä ja naisia asuu yhä enemmän maahanmuuttajien keskuudessa länsimaissa. (Tiilikainen 2004, 12.) Tyttöjen ympärileikkausten esiintyvyyttä koskevat tilastot ja tutkimukset ovat eri maiden osalta vain suuntaa antavia. On huomattava, että myös maiden sisällä voi olla suuria eroja alueellisesti tai eri etnisissä ryhmissä: jossain päin maata tyttöjen ympärileikkaus saattaa olla erittäin yleinen, kun taas toisaalla sitä ei ehkä harjoiteta lainkaan. Tyttöjen ja naisten ympärileikkaus on osa pohjoisafrikkalaista kulttuuria, siksi ympärileikkaus on tavallisinta mm. Somaliassa, Egyptissä, Etiopiassa ja Sudanissa. Tyttöjen ympärileikkauksia tehdään jossakin määrin myös erityisesti muslimiväestön parissa mm. Intian niemimaalla. (Tiilikainen 2004, 12 14.) Tyttöjen ympärileikkaukset on alettu tiedostaa Suomessa 1990-luvun alusta lähtien, jolloin maahanmuuttajien määrä kääntyi nopeaan kasvuun. Ensimmäiseksi tyttöjen ympärileikkausperinteestä alkoi tihkua tietoa somalialaisten turvapaikanhakijoiden myötä. Asia nousi kunnissa ajankohtaiseksi vasta vuosina 1993 1995, jolloin naisten ja lasten määrä somaliväestön keskuudessa lisääntyi perheiden yhdistämisten seurauksena. Somalialaiset ovat toistaiseksi suurin, mutta eivät ainoa ympärileikkausta harjoittava ryhmä Suomessa. Muita maahanmuuttajaryhmiä, joiden lähtömaissa ainakin tietyillä alueilla harjoitetaan jonkinasteista tyttöjen ympärileikkausta, ovat muun muassa etiopialaiset, eritrealaiset, egyptiläiset, sudanilaiset, kenialaiset, ghanalaiset ja nigerialaiset. (Tiilikainen 2004, 16.)

10 2.4 Ympärileikkaustyypit ja tavat Naisten ympärileikkaus tarkoittaa naisten ja nuorten tyttöjen tai tyttövauvojen sukuelinten eriasteista amputointia (Juuden-Tupakka 2000, 172). Se on perinteinen tapa, jonka suorittaminen vaihtelee klitoriksen haavoittamisesta ulkosynnyttimien poistoon kokonaan tai osittain. Naisten ympärileikkauksen tavat ovat erilaisia. Leikkauksen tarkoitus vaihtelee riippuen maasta, alueesta ja etnisestä ryhmästä. (Mölsä 1994, 14.) Lääketieteen näkökulmasta naisten ympärileikkaus (FGM) voidaan luokitella neljään ryhmään Mölsän (2004, 14.) mukaan: I. Rituaalinen ympärileikkaus: klitoriksen haavoittaminen muutaman veripisaran vuodattamiseksi neulalla pistämällä tai nipistämällä, se aiheuttaa kipua, mutta ei ole varsinaisesta silpomisesta. Itse klitorista ja sen huppua ei poisteta lainkaan. Toimenpide muistuttaa verirituaalia (somalialaiset kutsuvat rituaalista ympärileikkausta myös sunnaksi ). II. Sunna (arabiaksi perinne): Suoritetaan poistamalla klitoriksen huppu, klitorista ei poisteta. Tätä toimenpidettä verrataan miesten ympärileikkaukseen. III. Excisio (arabiaksi khefad): Suoritetaan poistamalla kokonaan tai osittain klitoris, kokonaan tai osittain häpyhuulet (labia minora), mutta isot häpyhuulet säästetään. IV. Infibulaatio eli faraoninen: Suoritetaan poistamalla klitoris, pienet häpyhuulet ja isot häpyhuulet. Vulvan reunat ommellaan kiinni joko silkki- tai katgutti-langalla, perinteisesti akasian piikeillä. Virtsaamista ja kuukautisveren poistamista varten jätetään pikkusormen pään kokoinen aukko. Tämä on kaikkein radikaalein ja terveydellisesti haitallisin ympärileikkaustapa. (Mölsä1994, 14.) Mölsä lisää uudemmassa tutkimuksessaan (Mölsä 2004, 3.) tähän tyyppiluokkaan erilaiset luokittelemattomat tavat joita ovat klitoriksen ja/tai häpyhuulten pistely, lävistäminen tai viiltely, klitoriksen ja/ tai häpyhuulten venyttäminen, klitoriksen ja ympäröivien kudosten polttaminen, emätinaukon raaputtaminen (ns. angurya-viillot) tai emättimen viiltäminen (ns. gishiri-viillot), veren vuodattaminen emättimeen laitettavien syövyttävien aineiden avulla, emättimen ahtauttaminen

11 emättimeen laitettavien yrttien avulla ja muut tavat, jotka voidaan luokitella ympärileikkaukseksi. On arvioitu, että noin 80 prosenttia kaikista tehdyistä tyttöjen ympärileikkauksista kuuluisi tyyppeihin I ja II. Infibulaatioiden (tyyppi III) osuus on noin 15 prosenttia tehdyistä leikkauksista. Edellä olevat luokittelut ovat kuitenkin vain suuntaa antavia. Käytännössä voi olla vaikea erottaa, minkä tyyppisestä leikkauksesta kulloinkin on kyse. Avausleikkausten yhteydessä on esimerkiksi joskus todettu, että faraonisestikin leikatulla naisella on klitoris saattanut loppujen lopuksi olla tallella yhteen ommeltujen häpyhuulten alla. Toisaalta on epäselvää, mitä klitoriksen hupun poistaminen ensimmäisen ympärileikkaustyypin kohdalla tarkoittaa eli kuinka paljon kudosta on kokonaisuudessaan otettu pois. Käytännössä tyyppi I tarkoittaneekin aina klitoriksen osittaista tai täydellistä poistamista. ( Mölsä 2004, 3.) Syynä uudelleen kiinniompelemiseen synnytyksen jälkeen voidaan nähdä neitsyyden luominen uudelleen ja naisen puhtaaksi tekeminen. Ympärileikkausta kannattavien mielestä auki oleminen nähdään myös terveysriskinä, sillä tällöin lika pääsee kulkeutumaan vaginaan vapaasti. Myös erilaisia käsityksiä naisen seksuaalisuudesta ja reinfibulaatiosta liikkuu naisten piirissä. Tämän käsityksen mukaan, jos faraoninen leikkaus jätetään auki synnytyksen jälkeen, niin naisen seksuaalisuudesta nauttiminen kärsii, ja siksi vagina on ommeltava jälleen kiinni. (Mölsä 2004, 7.) 2.5 Ympärileikkauksen syyt ja ympärileikkausriitti Riitillä tarkoitetaan tiettyjä muotoja noudattavaa kaavaa. Termillä voidaan tarkoittaa myös ylimalkaan kaavamaista käyttäytymistä, rituaalia rutiinin merkityksessä. (Jargon 1995, 124.) Naisten ympärileikkauksia voidaan puolustella sosiologisilla, psykoseksuaalisilla, terveydellisillä, esteettisillä sekä uskonnollisilla syillä. Kulttuureissa, joissa naisten FGM on yleinen, on tytön neitsyydelle annettu suuri merkitys. Näissä patriarkaalisissa yhteiskunnissa miehet käyttävät valtaa ja omistusoikeuskin

12 on heidän hallussaan. Neitsyys on edellytys avioliiton solmimiselle, ja ympärileikkauksen katsotaan olevan neitsyyden takeena. ( Jokinen 2002, 28.) Naisen kunnialla tarkoitetaan hänen neitsyyttään ja naisen kunnia tarkoittaa samalla miehen kunniaa. Mies suojelee samalla itseään, kun hän suojelee naisen neitsyyttä. (Jokinen 2002, 28;Dorkenoo & Elworthy 1995, 35 36.) Monissa kulttuureissa naisista maksetaan niin sanottua morsiusrahaa, jonka edellytys on tytön neitsyys. Leikkauksella estetään tehokkaasti naista nauttimasta seksistä, joten hän ei tunne "kiusausta" aloittaa sukupuolielämää ennen kuin avioliiton solmiminen antaa siihen oikeuden. Ensimmäinen yhdyntä saattaa ympärileikkauksen vuoksi epäonnistua, koska mies ei välttämättä pysty rikkomaan paksua arpikudosta. (Lastensuojelun keskusliitto 1999.) Ympärileikkausta voidaan perustella myös moraalisella puhdistautumisella. Tytöltä poistetaan klitoris, joka pitää naista vallassaan ja aiheuttaa yliseksuaalisuutta, joka koetaan vaarallisena. Klitorikseen liitetään myös aggressiivisia piirteitä ja sen uskotaan voivan olla vaarallinen penikselle ja vahingoittaa syntyvää lasta. Ympärileikkaamaton tyttö voidaan kokea likaiseksi ja epäpuhtaaksi; mahdollisen epämiellyttävän eritteen ja hajun uskotaan tulevan klitoriksesta (Dorkenoo & Elworthy 1995 34 35.) Naisten ympärileikkausta perustellaan myös sillä, että se on naisen terveydelle ja yleiskunnolle ensisijaisen tärkeätä. Lisäksi sen katsotaan lisäävään hedelmällisyyttä, joka on monissa yhteisöissä usein ensisijaisen tärkeää naiselle. (Lightfoot-Klein 1989, 38 40.) Ympärileikkausta voidaan perustella myös esteettisillä syillä. Ympärileikkaamattoman naisen sukupuolielimet koetaan yksinkertaisesti rumiksi. (Dorkenoo & Elworthy 1992, 36.) Naisten ympärileikkausta pidetään islaminuskoon kuuluvana piirteenä, mutta Juden- Tupakan (2000, 176) mukaan Raamatussa ja Koraanissa ei ole määräyksiä eikä mainintaa naisten ympärileikkausta. Islamilaisen perimätiedon eli hadithin mukaan profeetta Muhammed olisi hyväksynyt naisten ympärileikkausta pienen leikkauksen, mutta ei suurta. Hadithin mukaan hän olisi sanonut naiselle, joka Medinan kaupungissa oli ympärileikkaamassa tyttöä: kosketa, mutta älä tuhoa. Se on valoisampaa naiselle ja nautinnollisempaa miehelle. (Juden-Tupakan 2000, 176.)

13 Maissa, kuten Sudanissa ja Somaliassa, joissa ympärileikkausta perinteisesti tehdään yleisesti enemmän kuin muualla, on haditheillä suurempi merkitys kuin muissa islamilaisissa maissa yleensä (Mölsä 2004, 3-4.) Kyse onkin siitä, miten näitä uskonnollisia tekstiä on käytännössä tulkittu. Klitoridektomia kuuluu perinteeseen, mutta ei islamin sanktioimiin tapoihin. Ympärileikkauksia tehdään muidenkin uskontokuntien keskuudessa, kuten etiopialaisten ortodoksikristittyjen parissa (Mölsä 2004, 3), joten tapa ei ole islamilainen, vaan sen voisi katsoa olevan alun perin alueellinen tapa, joka on islamilaisen kulttuurin levitessä omaksuttu islaminuskoon. Suurin osa maailman muslimeista ei FGM:ää harjoita ja Lightfoot-Kleinin (1989, 41) mukaan 80%:ssa islamilaisista maista ei naisten ympärileikkauksia suoriteta. Jokisen mukaan (2002, 32) sunna-muotoista FGM:ää ei määritellä tarkasti ja se voi tarkoittaa hyvinkin erilaisia leikkauksia. Tämä uskonnollisten auktoriteettien suhtautuminen on johtanut lievempien leikkaustapojen yleistymiseen. Uskonnollisten johtajien asenteet naisten ympärileikkausta kohtaan vaihtelevat hyväksynnästä kielteiseen suhtautumiseen. Tavallisten islaminuskoisten mielissä tämä saattaa aiheuttaa epätietoisuutta siitä, mikä oikeastaan on islamin todellinen käsitys asiasta. Synnytyksen ja siihen liittyvän kauden jälkeen daya, eli kyläkätilö, huolehtii tytön ympärileikkauksesta. Se tapahtuu tytön ollessa noin 8-12-vuotias. Naisten ja tyttöjen ympärileikkausta tarkoittava sanana on Egyptin arabiassa tahara, jonka merkitys on puhdistaminen. Ympärileikkauksella ajatellaan oleva rituaalinen puhdistava vaikutus. Ympärileikkauksessa dayan tehtävänä on varmistaa tytön puhtaus ja kunniallisuus. Tyttö, joka eroaa lapsen aseksuaalisesta, eli epäseksuaalisesta maailmasta ja siirtyy seksuaaliseen maailmaan, tarvitsee dayojen mielestä taharan varmentamaan heidän kunniallista elämäänsä neitsyinä ennen avioitumista. Ympärileikkauksella tyttö liitetään naisten maailman käyttäytymissääntöjen alaisuuteen. Se on syntymän jälkeen seuraava tytön elämän vaihe, jossa dayalla on merkittävä asema. (Juden-Tupakka 2000, 148.) Ympärileikkaus tehdään yleensä aikaisin aamulla jossakin eristetyssä paikassa. Monesti useampia tyttöjä leikataan samalla kerralla ja usein samalla veitsellä. Tällöin HIV:in ja muiden veren välityksellä tarttuvien tautien vaara on ilmeinen. Leikkausvälineenä voi-

14 daan käyttää ympärileikkaukseen tarkoitettua erityistä instrumenttia kuten partakoneen terää, saksia tai terävää lasinkappaletta. Useimmiten leikkaus suoritetaan alkeellisissa oloissa, maaseudulla perinteisen ympärileikkaajanaisen toimesta. Instrumentit ovat steriloimattomia ja tulehdukset ovat tavallisia jälkiseurauksia. Jäykkäkouristuksenkin riski on huomattava käytettäessä likaisia välineitä. (Hakola 1993, 19.) 2.6 Naisten ympärileikkauksen terveyshaitat ja seuraukset Naisten ympärileikkaus on vakava kansanterveysongelma, koska siitä aiheutuu naisille runsaasti erilaisia henkisiä vaikeuksia ja ruumiillisia sairauksia. (Lastensuojelun keskusliitto 1999.) Ympärileikkauksen seuraukset voidaan jakaa välittömiin, myöhäisiin sekä synnytykseen liittyviin ongelmiin. Tyttöjen ympärileikkausten seuraukset riippuvat suoritetun leikkauksen laajuudesta, käytetyistä välineistä, ympärileikkaajan taidoista, sekä muista leikkaukseen liittyvistä ja sen jälkeisistä olosuhteista. Tutkittua tietoa komplikaatioista on kuitenkin suhteellisen vähän. (Tiilikainen 2004, 15.) Tiilikaisen (2004,15) mukaan välittömänä seurauksena ympärileikkauksesta saattaa olla verenvuoto joka johtaa anemiaan, verenpaineen laskuun, vuotoshokkiin ja mahdollisesti kuolemaan. Erilaiset tulehdukset kuten haavatulehdus sekä haavan aukeaminen, verenmyrkytys, jäykkäkouristus, virusinfektiot (HIV, B- ja C-hepatiitit), septinen shokki ovat vaarana leikkauksen jälkeen. Lisäksi erilaiset virtsaamisvaikeudet ja niihin liittyvät ongelmat, kuten virtsaumpi, virtsaputken vaurioituminen ja virtsatietulehdus ovat mahdollisia. Luunmurtumat kiinnipitämisen seurauksena ja lähikudosten vaurioituminen ovat myös mahdollisia seurauksia ympärileikkauksesta. Myöhäisseuraamuksia ovat erilaiset kivut, kuten kuukautis- sekä yhdyntäkivut. Muita myöhäisseuraamuksia ovat arpeutumisen jälkivaivat, ulkosynnyttimien kystat ja märkäpesäkkeet, neuroomat, kudosten joustamattomuus, kuukautisvuodon pakkaantuminen emättimeen, avanteet rakkoon tai suoleen. Gynekologinen tutkimus ja katetrointi saattavat olla kivuliaita tai mahdottomia. Myöhäisseuraamuksia ovat myös virtsaamisongelmat kuten virtsatietulehdukset, pidätyskyvyttömyys ja virtsatiekivet. Leikkaamisella on

15 vaikutusta hedelmällisyyteen ja sukupuolielämään. FGM saattaa aiheuttaa yhdyntäkipuja ja vaginaalinen yhdyntä voi olla mahdoton. Lisäksi leikkaaminen aiheuttaa orgasmiongelmia ja kroonisia infektioita kuten HIV, B- ja C-hepatiitit. (Tiilikainen 2004, 15.) Ympärileikkauksen on epäilty laukaisevan esimerkiksi käytöshäiriöitä, riittämättömyyden tunnetta, ahdistusta, masennusta, posttraumaattista stressiä, painajaisia ja jopa psykoosia. Henkisistä ongelmista ei ole tutkimustietoa, mutta ympärileikkaus vaikuttaa naisen seksuaalisuuteen ja sitä kautta hänen parisuhteeseensa. (Tiilikainen 2004, 15.) Synnytykseen liittyvät ongelmat ovat synnytyspelot, ponnistusvaiheen pitkittyminen, vaikeus seurata synnytyksen kulkua ja sikiön vointia, repeämät joista voi seurata verenvuoto, tulehdukset sekä alkeellisissa olosuhteissa jäykkäkouristus ja verenmyrkytys. Turhat keisarileikkaukset ja kroonisten infektioiden siirtyminen äidiltä lapselle ovat mahdollisia. (Tiilikainen 2004, 15 16.) FGM saattaa aiheuttaa synnytyksessä ponnistusvaiheen pitkittymistä ja lisätä lapsen riskiä saada aivovaurio tai menehtyä hapenpuutteen vuoksi. ( Dorkenoo & Elworthy 1992, 22.) Terveydenhuollossa terveydenhoitaja voi kohdata ympärileikattuja naisia, joilla voi olla välittömiä tai myöhäisseuraamuksia ympärileikkauksesta kuten anemia, tulehduksia, arpeutuminen jälkivaivoja sekä muita leikkauksesta johtuvia ongelmia. Tässä opinnäytetyössä käytän edellä mainittuja tietoja rakentaessani teemahaastattelun teemoja. Käytän hyväksi tietoja myös tarkastellessani oman tutkimukseni tuloksia ja rakentaessani asiasta johtopäätöksiä. 2.7 Kansainvälinen ja Suomen lainsäädäntö Tyttöjen ja naisten ympärileikkaus on maailmanlaajuisesti tunnustettu ihmisoikeuksia loukkaavaksi käytännöksi, joka on hyökkäys tyttöjen ja naisten arvokkuutta, tasa-arvoa ja koskemattomuutta kohtaan. Ympärileikkausperinne loukkaa muun muassa oikeutta elämään ja fyysiseen koskemattomuuteen, oikeutta vapauteen väkivallasta, oikeutta ter-

16 veyteen, oikeutta elämään ilman syrjintää sekä yleisesti monia lasten oikeuksia. Vaikka suurin osa ihmisoikeussopimuksista ei erityisesti mainitse perinteisiä haitallisia käytäntöjä, niiden voidaan vakiintuneesti nähdä kieltävän tyttöjen ympärileikkaukset. (Tiilikainen 2004, 17 18.) Kansainväliset sopimukset, mm. Yhdistyneiden Kansakuntien lapsen oikeuksien yleissopimus, (The United Nations Convention on the Rights of the Child, 1989, artikla 19.) naisten syrjinnän poistamista koskeva yleissopimus (The United Nations Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination Against Women, 1979), sekä alueelliset sopimukset, kuten Euroopan ihmisoikeussopimus kriminalisoivat tyttöjen ja naisten ympärileikkaukset. (Tiilikainen 2004, 17 18.) Geneven pakolaisten oikeusasemaa koskeva yleissopimus (ns. Geneven sopimus vuodelta 1951) määrittelee pakolaisuuden. Viime aikoina on alettu kiinnittää yhä enemmän huomiota naispakolaisten erityisiin ongelmiin ja tunnustaa, että naisiin kohdistuva seksuaalinen väkivalta on yksi vainon muoto. Suomessa ei ole toistaiseksi ennakkotapausta, jossa nainen olisi hakenut turvapaikkaa ympärileikkauksen pelon takia, mutta periaatteessa Suomen lainsäädäntö mahdollistaa suojelun tarpeen sukupuoleen kohdistuvan vainon ja myös ympärileikkauksen uhan vuoksi. (Tiilikainen 2004, 17 18.) Ihmisoikeuskysymykseksi naisten ympärileikkaus on nostettu vasta 1990-luvulla. Ongelmaa on ollut vaikea lähestyä sen kulttuurisidonnaisuuden vuoksi sekä siksi että leikkausta haluavat tyttäriensä parasta ajavat vanhemmat. Ihmisoikeusjärjestöt ja YK näkevät kuitenkin ympärileikkauksen yhtenä naisiin kohdistuvan väkivallan muotona, jonka tavoitteena on kontrolloida naisen seksuaalisuutta sekä itsemääräämisoikeutta. Osaltaan ympärileikkaus auttaa ylläpitämään myös naisen heikkoa sosiaalista ja taloudellista asemaa. (Akkaryhmä. Amnesty International 2004.) Länsimaissa tyttöjen ympärileikkaus on yleensä kielletty joko erityisellä ympärileikkauksen kieltävällä lailla (ainakin Ruotsi, Englanti ja Norja) tai siihen sovelletaan jo olemassa olevaa rikoslakia. (Tiilikainen 2004,18.) Suomessa ei ole erillistä tyttöjen ympärileikkauksen kieltävää lakia. Tyttöjen ympärileikkaus on kaikissa muodoissaan Suomen rikoslain mukaan kuitenkin rangaistava teko.

17 Suomessa on tehty kolme lakialoitetta naisten ympärileikkauksen kieltämiseksi, ensimmäinen vuonna 1992 ja viimeisin vuonna 2003. Toistaiseksi oikeusministeriö on ottanut erillisen lain säätämiseen kielteisen kannan. Suomessa ei ole tiettävästi ollut yhtään tyttöjen ympärileikkaukseen liittyvää oikeustapausta, mutta todennäköisesti se katsottaisiin törkeäksi pahoinpitelyksi. (Tiilikainen 2004, 19 20.) Ympärileikkaamisesta tai siinä mukana olemisesta voi saada teon törkeysasteesta riippuen jopa kymmenen vuoden vankeusrangaistuksen. Näin on silloinkin, jos Suomessa asuva henkilö viedään leikattavaksi ulkomaille. Teko on rangaistava, kun se kohdistuu Suomen kansalaiseen tai täällä pysyvästi asuvaan tai kun tekijänä on Suomen kansalainen. (Tiilikainen 2004, 19 20.) Lain mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon tai muun virallisen tahon palveluksessa oleva henkilö on velvollinen viipymättä ilmoittamaan virkaa tai toimea hoitaessaan tietoonsa saamastaan ilmeisestä perhe- ja yksilökohtaisen lastensuojelun tarpeessa olevasta lapsesta sosiaalilautakunnalle. Lastensuojelulain mukaisiin toimenpiteisiin voidaan ryhtyä, jos tyttölasta uhkaa ympärileikkaus. Tällöin voi myös huostaanotto tulla kyseeseen lapsen suojelemiseksi. Toimenpiteisiin tulee ryhtyä, jos lapsen kasvuolot vaarantuvat tai eivät turvaa hänen terveyttään ja kehitystään. (Tiilikainen 2004, 18 19.) Jos tyttö on ympärileikattu hänen asuessaan Suomessa, lastensuojelun sosiaalityöntekijä arvioi vastaavalla tavalla kuin muissa pahoinpitelyepäilyissä, onko lapsen edun kannalta tarpeen tehdä tutkintapyyntö poliisille. Henkilö, joka etukäteen tietää törkeän terveyden vaarantamisen tai törkeän pahoinpitelyn olevan hankkeilla, on rangaistuksen uhalla velvollinen ilmoittamaan siitä etukäteen viranomaiselle tai sille, jota vaara uhkaa ja siten ehkäisemään teon toteutuminen. Ilmoitusvelvollisuus ei koske rikosta valmistelevien läheisiä. (Tiilikainen 2004, 18 19.) Mölsä (2004, 17) korostaa, että Suomessa maahanmuuttajille on tehtävä selväksi, että laki kieltää kaikki ympärileikkaukset, ei vain naiselle kaikista haitallisinta eli faraonista leikkausta.

18 3 TERVEYDENHOITAJA JA YMPÄRILEIKATTUT ASIAKKAAT Terveydenhoitaja on hoitotyön, terveyden edistämisen, terveydenhoitotyön ja kansanterveystyön asiantuntija. Hänen toimintansa perustuu alueen ja sen väestön, yhteisön, perheen ja yksilön kanssa terveyden, turvallisuuden ja hyvinvoinnin edistämiseksi ja ylläpitämiseksi. Terveydenhoitaja tukee ja vahvistaa ihmisen omia voimavaroja ja selviytymistä ihmisen arjessa moniammatillisesti. (Opetusministeriö 200, 69). Terveydenhoitajan ammatin edellyttämä osaaminen perustuu suoritettuun sairaanhoitajatutkintoon ja sitä kautta vahvaan teoreettiseen tietopohjaan sekä terveydenhoitajan valitsemaan suuntautumisvaihtoehtoon. Terveydenhoitajan ammatinharjoittaminen perustuu: 1) Työterveyshuollon menetelmien ja taitojen osaamiseen 2) Kansanterveydellisten riskitekijöiden tuntemiseen ja niiden kartoittamiseen väestöstä 3) Tartuntatautien ehkäisyyn ja hoitoon 4) Taitoon tunnistaa, tarttua ja osata auttaa yksilöitä ja riskiperheitä 5) Kuntouttavaan perhekeskeiseen hoitotyöhön, jonka tarkoituksena on tukea ja auttaa kodin ja perheen selviytymistä 6) Yhteisön ja ympäristön terveydenhoidon osaamiseen 7) Terveyttä edistävään työotteeseen, joka on lähtöisin vallitsevasta terveys- ja yhteiskuntapolitiikasta, yhteisön kulttuurista sekä yksilön ja perheen elämäntilanteesta 8) Väestön terveydentilan arviointiin ja menetelmien hallintaan 9) Vahvaan kliiniseen osaamiseen. (Opetusministeriö 200, 69 73). STHL:n mukaan ammattitaitoa on yksilöiden, perheiden, yhteisöjen ja ympäristön terveyttä edistävä ja ylläpitävä sekä sairauksia ehkäisevä ja kuntouttavaa hoitotyö. Terveydenhoitajan tehtäväalueeseen kuuluu terveyden edistäminen, terveysriskien ja sairauksien ehkäisy, varhainen toteaminen ja sairastuneiden hoitoon osallistuminen. Terveydenhoitajatyö perustuu tieteelliseen tutkittuun tietoon, kokemustietoon, uusimman tiedon hyödyntämiseen, käytännön hoitotyön osaamiseen sekä taitoon ja rohkeuteen eläytyä ihmisten elämäntilanteisiin. Terveydenhoitajatyössä tarvitaan hyviä yhteistyö-, ihmissuhde- ja vuorovaikutustaitoja. (STHL ry). Terveydenhoitajan tulee lisäksi hallita eri-ikäisten ihmisten terveydenhoitotyö, kuten lasten, nuorten ja vanhusten terveydenhoitotyö. Osa-alueeseen kuuluu myös yhteisöllis-

19 tä, monikulttuurista, lisääntymisterveys ja ympäristöllistä terveydenhoitotyötä. (Opetusministeriö 2001, 69 73). Yksi Suomessa toimivan terveydenhoitajan asiakasryhmä voi olla ympärileikatut naiset. Heitä terveydenhoitaja kohtaa eri julkisen palvelun sektorilla, kuten raskaudenajan neuvolassa, jossa asiakkaan ongelmina voi olla itse synnyttämiseen kohdentuvia pelkoja ja pelkoja siitä kuinka selvitä synnytyksen jälkeen. Terveydenhoitajan on yhteistyössä neuvolan lääkärin kanssa ohjattava raskaana olevaa, jotta synnytystä voitaisiin odottaa levollisesti. Kouluterveydenhuollon asiakkailla, koulu- ja opiskelijatytöillä, saattaa olla tarvetta keskustella nuoruusajan hygieniaongelmista ja teiniajan seurusteluasioista, jotka liittyvät ympärileikkaukseen. Alakoululaisilla voi olla vielä kyse siitä, lähettävätkö vanhemmat hänet ympärileikkaukseen ja tämä voi askarruttaa lasta ja hänen vanhempiaan. Lastenneuvolassa terveydenhoitaja voi kohdata vanhempien pohdinnat lähettääkö lapsi ympärileikkaukseen vai ei. Suositusten mukaan terveydenhoitaja varmaan selvittää vanhempien kanssa suomalaista lainsäädäntöä. Terveydenhoitajan työssä on otettava huomioon, että tavat ja tottumukset, jotka ajan myötä muotoutuvat ovat osa ihmisen omaa minäkuvaa ja ne ovat sinänsä tärkeitä turvallisuuden luojia. Jos näistä tavoista luovutaan, on uhkana turvallisuudentunteen menettäminen. Koska tavat ja tottumukset ovat syntyneet ihmisten välisessä kanssakäymisessä ja toiminnassa, ne ovat samalla myös keinoja selviytyä elämäntoiminnoista. Ydinkysymys on siinä, missä määrin jotkut tavat ja tottumukset ovat valheellista turvallisuutta luovia ja ovatko ne kuitenkin keinoja joilla ihminen selviytyy juuri sillä hetkellä. Terveydenhoitajan toiminnan kannalta tärkeä eettinen kysymys on se, onko oikeus tuhota tai ottaa pois ihmiseltä tietty käyttäytymismalli antamatta mitään sen tilalle. Tämä liittyy terveystapojen muuttamiseen kertomalla erityisesti terveysriskeistä tai terveellisistä elämäntavoista. Tausta-ajatuksena on se, että ihminen auttaa itse itseään. Tällöin terveydenhoitaja voi toimia elämänmuutokseen liittyvien valintojen helpottajana tai muutokseen liittyvään tulevaisuuteen valmentajana. Vuorovaikutuksessa tavoitellaan tietoisuuden kasvua. (Sirola ym. 1998, 14). Terveydenhoitajalla, joka tuntee ympärileikatun naisen kulttuurin taustat ja sen epäkohdat, on paremmat mahdollisuudet vaikuttaa ympärileikatun naisen ajatusmalleihin. Hän voi auttaa naista ymmärtämään, että ympärileikkaus on perinne, jolla ei ole uskonnollista pohjaa tai terveyteen positiivisesti vaikuttavaa merkitystä. Terveydenhoitajan asiakas-

20 lähtöisellä lähestymistavalla voisi mahdollisesti saada hyviä tuloksia aikaan ja ympärileikkausperinne saataisiin tulevaisuudessa loppumaan kokonaan. (Hakola 1993, 42 44.) Ulkomaalainen asiakas tuskin odottaa, että terveydenhoitaja tuntisi täydellisesti hänen kulttuurinsa tavat ja toimintamallit. Hänellä on kuitenkin oikeus olettaa saavansa ihmisarvoa kunnioittavaa hoitotyötä. Yksittäisten kulttuuritietojen sijaan voisi painottaa ulkomaalaisten kanssa työskentelevän terveydenhoitajan laajemman kulttuuritietoisuuden merkitystä. (Hakola 1993, 42 44.) Asiakkaan suhtautuminen voi Hakolan mukaan (1993, 42 44) olla negatiivinen johtuen asiakkaan huonoista kokemuksista esimerkiksi viranomaisten taholta. Pakolaisen tai ulkomaalaisen omat henkilökohtaiset asiat, kuten sosiaalinen ja taloudellinen asema mielestäni vaikuttavat varmasti suhtautumiseen viranomaisiin ja täten myös terveydenhoitajaan joka saattaa olla ensimmäisiä viranomaisia joita hän tapaa. Hakola korostaa, että tämän takia on ensisijaisen tärkeää, että ensimmäinen kohtaaminen on mahdollisimman positiivinen kokemus ympärileikatulle naiselle. Luottamuksen saavuttaminen potilaan ja terveydenhoitajan välille on tärkeä edellytys, jotta yhteistoimintaa olisi helppoa jatkossa. ( Hakola 1993, 42 44.) Nainen ei välttämättä osaa hyvin tai ei ollenkaan suomea, joten tulkkia tarvitaan tapaamisessa. Tulkkipalveluita on saatavissa pakolaistoimiston kanssa. Kuitenkin terveydenhoitajan omat arvot, asenteet ja normit tulevat esille hänen elekielessään. Elekielen käytössä on kuitenkin aina olemassa vaara väärintulkintaan. Terveydenhoitajan tulisi varmistua siitä, ettei väärinkäsityksiä ole päässyt syntymään. Isompien asioiden käsittelyssä tarvitaan aina tulkkia. Terveydenhoitajan ja tulkin välisen kommunikaation toimiminen on myös hyvin tärkeää. (Hakola 1993, 42 44.) Hakolan (1993, 42) tiedon mukaan Suomessa ei ole toistaiseksi tullut tietoon yhtään lasten ympärileikkausta. Kyseisiä tilanteita on kuitenkin muualla Euroopassa ollut. Ympärileikkausta harjoittavista maista tulee yhä enemmän Suomeen pakolaisia, joten on luultavasti vain ajan kysymys, milloin Suomeen saadaan ensimmäinen ennakkotapaus ympärileikatusta tytöstä.

21 4 AIKAISEMPIA TUTKIMUKSIA YMPÄRILEIKATUISTA NAISISTA SUO- MESSA Anttilan sekä Rantaison (1997) kvalitatiivisessa tutkimuksessa Terveydenhoitajien käsityksiä naisten ympärileikkauksesta, selvitettiin minkälaista tietoa sekä mitä mielipiteitä neljällä oululaisella terveydenhoitajalla oli naisten ympärileikkauksesta. Teemahaastattelulla kerätystä tutkimuksesta (Rantaiso 2004) ilmeni, että naisten ympärileikkausta pidetään kammottavana sekä vieraana tapana. Terveydenhoitajat kokivat, että he tarvitsevat lisää tietoa ympärileikkauksesta ja sitä harjoittavasta kulttuurista. Esille nousivat myös kommunikaatio-ongelmat ja tiedonpuute, jotka vaikeuttavat ympärileikatun naisen ja terveydenhoitajan kohtaamista sekä asiakkaan auttamismahdollisuuksia. Tietoa kulttuurista sekä ympärileikkauksesta tarvitaan Anttilan ja Rantaison (1997) mukaan lisää, sillä ympärileikkaus koettiin vieraana tapana, josta on liian vähän tietoa. Tämän kaltainen asenne on omiaan lisäämään kulttuurien yhteen törmäämistä ja dialogin hankaloitumista terveydenhoitajan sekä asiakkaan välillä. Mölsä (1994) on tutkinut tyttöjen ympärileikkauksen hoitoa ja ehkäisyä Suomessa. Hänen ensimmäinen tutkimuksensa oli Tyttöjen ympärileikkauksen hoito ja ehkäisy Suomessa, johon hän haastatteli kvantitatiivisella kyselylomakkeella 130 Suomessa asuvaa somalinaista. Tutkimuksen tekohetkellä somaliäidit olivat melko varmoja tyttäriensä ympärileikkauttamisesta ja yli puolet naimattomista naisista oli epätietoisesta asiasta. Haastatelluista naisista oli faraonisen ympärileikkauksen ja ympärileikkaustyyppi II:n kannattajia, mutta monet olivat lievempien ympärileikkausten kannalla. Jokisen (2002) pro gradu -tutkielmassa Ympärileikatun naisen kohtaaminen terveydenhuollossa, suomalaisten terveydenhoitajien ja kätilöiden osatekijöiden tarkastelua tutkija haastatteli kuutta kätilöitä ja terveydenhoitajia terveysasemilta sekä synnytyssairaalasta. Tutkimus oli kvalitatiivisessa. Aineiston hän analysoi kohdennetun sisällönanalyysin avulla. Hän tuli tutkimuksessaan siihen tulokseen, että terveydenhoitajat ja kätilöt eivät hyväksyneet ympärileikkausta, mutta he kykenivät ymmärtämään sen kulttuurisidonnaisuuden. FGM kohdattiin lähinnä asiakkaiden fyysisenä ongelmana. Hoita-

22 jille ympärileikkaus oli vaikeinta kohdata tunnetasolla. Lisäksi tutkimuksen mukaan hoitajat tarvitsivat lisää tietoa naisten ympärileikkauksesta. Ympärileikkaus nähdään Jokisen (2002) mukaan ihmisoikeusrikkomuksena ja loukkauksena naisen itsemääräämisoikeutta vastaan. Terveydenhoitajat eivät suhtaudu Jokisen (2002) mukaan ympärileikattuun naiseen negatiivisesti, vaan itse ympärileikkaustoimenpiteeseen. Jokisen mukaan hoitoalalla työskentelevän ihmisen asenteet eivät välttämättä poikkea yleisestä yhteiskunnasta vallalla olevasta asennoitumisesta, jossa FGM:n katsotaan loukkaavan ihmisoikeutta. Tiilikainen (2004, julkaisematon käsikirjoitus) on tehnyt Ihmisoikeusliiton KokoNainen-projektin puitteissa kvantitatiivisen lomaketutkimuksen, jossa oli mukana myös avoimia kysymyksiä. Nämä avoimet kysymykset tarkasteltiin sisällönanalyysin avulla. Tutkimus kohdistui pääkaupunkiseudulla toimiviin terveydenhoitajiin. Tutkimukseen saatiin lomakevastaukset 97:ltä terveydenhoitajalta. Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää tyttöjen ympärileikkauskysymyksen näkyvyyttä terveydenhoitajien työssä sekä heidän asiaan liittyviä materiaali- ja koulutustarpeitaan. Tutkimuksesta käy hyvin ilmi, että tyttöjen ympärileikkauskysymykset ovat Suomessa ajankohtaisia. Terveydenhoitajien vastauksissa korostui ympärileikkauksesta puhumisen vaikeus sekä tiedon, selkeiden ohjeiden ja materiaalin puute. Monet vastaajista toivat esiin sen, että aika- ja henkilöstöresurssien vähäisyys vaikeutti tai esti tyttöjen ympärileikkauskysymyksiin perehtymistä ja niiden käsittelyä asiakastyössä. Mölsä (2004) teki KokoNainen-projektin puitteissa toisen tutkimuksensa: Ajat ovat muuttuneet: selvitys tyttöjen ja naisten ympärileikkaukseen liittyvistä asenteista ja aikeista pääkaupunkiseudulla asuvien maahanmuuttajien keskuudessa. Tutkimusta varten Mölsä haastatteli 18 afrikkalaista naista sekä 12 miestä teemahaastatteluilla ja hän käsitteli tulokset sisällön analyysin avulla. Kymmenen vuoden aikana, jolloin hän teki ensimmäisen tutkimuksensa, oli asenteissa tapahtunut selvä muutos. Kukaan haastatelluista ei halunnut leikkauttaa nykyisiä tai tulevia tyttäriään faraonisella leikkauksella. Silti tästä huolimatta monet äidit ja isät, mutta myös usein nuoret, olivat epävarmoja tyttöjen ympärileikkauksen tarpeellisuudesta ja siihen liittyvistä aikeistaan tulevaisuudessa. Tutkimustulosten perusteella esille tuli haastateltujen tiedonpuute, sillä kaikki haastatellut eivät tienneet Suomen lainsäädännöstä tai pitäneet sitä merkittävänä ympä-

23 rileikkauspäätöksen kannalta. Todennäköisintä on, että leikkauksia tehdään ulkomaille suuntautuvilla matkoilla. Ympärileikattujen naisten hoidon ja ympärileikkausten ennaltaehkäisyn kannalta asian tekee vaikeaksi se, että naiset eivät ole yleensä katsoneet tarvitsevansa erityistä neuvontaa tai he saattavat vältellä asiaa toteamalla, että asia ei ole heille vielä ajankohtainen. Ympärileikatuille naisille asia tulee ajankohtaiseksi usein vasta avioitumisen yhteydessä, raskauden ja synnytyksen aikana sekä silloin, kun perheeseen on syntynyt tyttölapsi. (Mölsä 2004, 18.) Tiilikaisen ja Mölsän tutkimuksia on käytetty lähtökohtana laadittaessa Ihmisoikeusliiton julkaisemaa suositusta "Tyttöjen ja naisten ympärileikkaus Suomessa: Asiantuntijaryhmän suositukset sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstölle terveydenhuollon henkilöstölle" (Tiilikainen toim. 2004). Yhteenvetona edellä esitettyjen tutkimusten tuloksista voidaan esittää, että terveydenhoitajan ja ympärileikatun asiakkaan kohtaamisessa voi olla useita ongelmallisia tekijöitä, joista suurimpina voitaisiin pitää terveydenhoitajien tiedon puutetta sekä kommunikaatio-ongelmaa. Aiemmat tutkimukset osoittavat, että terveydenhoitajat asennoituvat kyllä positiivisesti, vaikka asia koettiin kulttuurisellisesti vieraaksi ja asiakkaan kanssa voi olla vaikea kommunikoida kun ei ole yhteistä kieltä. Asiakkaalla on odotuksia kohtelustaan ja asiakkaan asenne voi olla negatiivinenkin johtuen aiemmista kokemuksista eivätkä he välttämättä aina koe tarvitsevansa erityistä neuvontaa.

24 5 TUTKIMUKSEN TOTEUTTAMINEN 5.1 Tutkimuksen tarkoitus ja tehtävä Naisten ympärileikkausta vaikutuksineen on tutkittu Suomessa niukasti. Tutkimukset ovat keskittyneet naisten fyysisiin ongelmiin sekä eri kulttuurien ja sekä niiden eroihin liittyviin ongelmiin. Tutkimukseni tarkoituksena on syventää ja tuoda lisää näkökulmaa naisten ympärileikkaukseen suomalaisessa terveydenhuollossa ja selvittää, minkälaisia kokemuksia terveydenhoitajilla on ympärileikatuista naisista ja heidän ongelmistaan sekä lisäksi selventää minkälaisia tietoa tai koulutusta terveydenhoitajat katsovat tarvitsevansa. Tehtävänä on saatujen tutkimustuloksien avulla kehittää terveydenhoitajan valmiuksia kohdata ympärileikattu nainen vastaanotolla. Tiedon ja ymmärryksen lisääminen antaa terveydenhoitajille paremmat valmiudet hoitaa ympärileikattua naista parhaalla mahdollisella tavalla. Tutkimustehtävät tutkimuksessani olivat: 1. Selvittää, minkälaisia kokemuksia terveydenhoitajilla on ympärileikatuista naisista. 2. Minkälaisia ongelmia terveydenhoitajilla on esiintynyt kyseessä olevien ympärileikattujen asiakkaiden kanssa? 3. Minkälaisia ympärileikkauksesta johtuvia ongelmia naisasiakkaat ovat esittäneet tullessaan vastaanotolle? 4. Minkälaisia tietoja tai koulutusta terveydenhoitajat katsovat tarvitsevansa voidakseen paremmin auttaa ympärileikattuja asiakkaita? 5.2 Tutkimusmenetelmät Valitsin tutkimusmenetelmäksi kvalitatiivisen eli laadullisen tutkimuksen, koska se mielestäni mahdollistaa parhaiten terveydenhoitajien omien ajatusten ja kokemusten kuvaamisen.

25 Kvalitatiivisessa tutkimuksessa tutkijalla on vapautta, joka mahdollistaa joustavan tutkimuksen suunnittelun ja toteutuksen (Eskola & Suoranta 1998, 20). Laadullisen tutkimuksen ajatuksena on tosiasioiden moninaisuus ja siksi kohdetta lähestytään kokonaisvaltaisesti ( Hirsjärvi ym. 2000. 161 165). 5.3 Aineiston keruu ja kohderyhmä Tutkimuksen kohderyhmänä olivat Suur-Helsingin alueella työskentelevät terveydenhoitajat, jotka toimivat äitiys- ja lastenneuvolassa, avovastaanotolla sekä kouluterveydenhoitajina. Lähtökohta tiedon tuottajien valinnassa oli se, että tutkimukseen valitut vapaaehtoiset terveydenhoitajat olivat työssään kohdanneet ympärileikattuja naisia. Alun perin tarkoitukseni oli tutkia terveydenhoitajia, jotka toimivat terveydenhuollon eri aloilla, mutta keskusteltuani useiden terveydenhoitajien kanssa, tulin siihen tulokseen, että suurin osa terveydenhoitajista, joilla on kokemusta ympärileikatuista naista, työskentelee juuri äitiys- ja lastenneuvolassa, avovastaanotolla sekä kouluterveydenhoitajina. Sain tutkimusluvan helmikuussa 2005 Helsingin kaupungin terveyskeskuksen tutkimustoiminnan koordinaatioryhmältä (liite 1.) Keräsin aineiston keväällä 2005 neljältätoista Suur-Helsingissä toimivalta terveydenhoitajalta. Aineiston keruun suoritin teemahaastattelulla, jolla tarkoitan puolistrukturoitua kirjallista haastattelumenetelmää, joka sopii hyvin juuri tämänkaltaisen emotionaalisesti aran aiheen tutkimiseen ja jolla voidaan tuoda aiheeseen lisää syvyyttä ja jota myös ilmiön muut tutkijat, kuten Jokinen, ovat käyttäneet tutkimuksessaan. Teemahaastattelussa haastattelurunko ei koostu yksityiskohtaisista kysymyksistä, vaan teema-alueluettelosta. (Hirsjärvi 1991, 35 37.) Tutkimuksessani teemoja oli neljä; terveydenhoitajien kokemukset hoitotilanteista, hoitotyön ongelmat, asiakkaiden ongelmat ja terveydenhoitajien tarvitsema lisäkoulutus. Annoin terveydenhoitajille kirjallisesti teemaan ohjaavat kysymykset eli teemalomakkeen. (liite 2.) Annoin teemalomakkeen mukana tutkimukseen osallistuville terveydenhoitajille valmiin kirjekuoren (sisälsi postimerkin sekä osoitteeni), jotta vastausten palauttamisesta ei koituisi vastaajille mitään ylimääräistä vaivaa tai kuluja.

26 Aineiston keruu kohderyhmältä osoittautui oletettua vaikeammaksi tehtäväksi ja aineisto oli jäädä alle tavoitteideni. Otin yhteyttä FT Marja Tiilikaiseen, joka on tutkinut naisten ympärileikkausta. Hän auttoi minua sähköpostittamalla teemakysymykseni tuntemilleen terveydenhoitajille, jotka vastasivat kyselyyni sähköpostitse. Näin sain neljä vastausta lisää tutkimukseeni. Valitsin kyseisen aineistonkeruutavan, jotta terveydenhoitajilla olisi aikaa kysymyksiin vastaamiseen ja vastaukset olisivat huolellisesti mietittyjä. 5.4 Aineiston analyysi Sisällönanalyysi on tutkimusmenetelmä, jonka avulla voidaan tehdä toistettavia päätelmiä tutkimusaineiston suhteesta sen asia- ja sisältöyhteyteen. Laadullisen sisällönanalyysin tavoitteena on kuvata jonkin aineiston jakautumista luokkiin ja kategorioihin ja sillä tavoin ilmaista sisällön merkitystä. (Anttila 1998, 254.) Laadullisen aineiston analyysin tarkoitus on luoda aineistoon selkeyttä ja siten tuottaa uutta tietoa tutkittavasta asiasta. (Eskola & Suoranta 1998, 19, 83, 138.) Laadullisella tutkimuksella voidaan myös tulkita ilmiön olemusta, kuten esimerkiksi, mikä ilmiö on ja miten se ilmenee. (Anttila 1998, 168 169.) Analyysillä pyritään tiivistämään aineisto kadottamatta sen sisältämää informaatiota ja päinvastoin pyritään myös informaatioarvon kasvattamiseen luomalla hajanaisesta aineistosta selkeä ja mielekäs. Tavoitteena on saada yksittäisistä tutkimustuloksista yleistys, joka mahdollistaa myös muiden kuin kulloisessakin tutkimuksessa esiintyneiden ilmiöiden tunnistamisen, selittämisen, ymmärtämisen ja ennakoimisen. (Eskola & Suoranta 1998, 19, 83, 138.) Aineisto analysoitiin sisällön analyysimenetelmällä, kuten aikaisemmissakin tutkimuksissa, esim. Jokisen tutkimuksessa, on tehty. Tämä menetelmä sopii hyvin juuri tämän kaltaiseen tutkimukseen.