1 Akuuttipsykiatrisen tehostetun hoidon yksikön perustaminen akuutisti levottomille ja aggressiivisille potilaille Tausta Tampereen yliopistollisen sairaalaan psykiatrian toimialueen aikuispsykiatrian vastuualueella on meneillään Väkivallan hallinta -hanke, jonka tavoitteena on kehittää akuutisti levottomien ja aggressiivisten potilaiden hoitoa. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin psykiatrian tulevaisuushankkeen 9.11.2010 pidetyssä työkokouksessa Väkivallan hallinta -hankkeen työryhmä sai tehtäväksi valmistella suunnitelman akuuttipsykiatrisen teho-osaston perustamiseksi akuutisti levottomille ja aggressiivisille potilaille. Väkivallan hallinta -hankkeen yhteydessä tutustuttiin psykiatristen intensiiviyksiköiden toimintaan niin kirjallisuuden kuin opintokäyntien muodossa. Tältä pohjalta hankeryhmä esittää kaksi vaihtoehtoista suunnitelmaa. Suunnitelmien pohjaksi esitetään akuuttipsykiatrisen tehostetun hoidon yksikön perustamisen tarve ja hyödyt sekä keskeiset edellytykset yksikön toiminnalle. Akuuttipsykiatrisen tehostetun hoidon yksikön tarve ja hyödyt Psykiatrian tulevaisuushankkeessa keskeisenä tavoitteena on avohoidon kehittäminen siten, että sairaalapaikkoja voidaan edelleen vähentää. Hoitojärjestelmää kehitettäessä on syytä ottaa huomioon, että tehostuvasta avohoidosta ja osin suotuisammasta ennusteesta huolimatta (liittyen esimerkiksi psykoosien varhaiseen tunnistamiseen ja hoidon varhaiseen käynnistymiseen) osalla psykoosipotilaista sairauden kulku on uusiutuva, krooninen ja jopa vaikeutuva. Varsinkin yhtyneenä jatkuvaan päihdehäiriöön psykoosin uusiutumisjaksot saattavat edellyttää pitkittyviä sairaalahoitoja joskus myös tehostetun hoidon osastotasolla. Britannian hoitojärjestelmässä arvioidaan avohoidon kuntoutuspsykoosipotilaista noin 10 prosentin olevan kullakin hetkellä vaarassa sairastua uudelleen jonkin mittaista sairaalahoitoa edellyttävällä tavalla. Akuuttipsykiatrisen tehostetun hoidon yksikön yksityiskohtaisempaa suunnittelua tehtäessä on tärkeää ottaa huomioon myös alueelliset tarpeet tämän tyyppiselle psykiatriselle hoidolle; nykytilanne ja arvio tulevaisuudesta. Toistaiseksi ko. yksikön profiilin mukaista potilasryhmää voidaan pääosin hoitaa vain mielenterveyslain pohjalta psykiatrisessa sairaalassa ja todennäköisesti jatkossakaan korvaavia hoitomahdollisuuksia ei ole helppo järjestää. Väkivallan uhkaa ja väkivaltatilanteita esiintyy kaikilla aikuispsykiatrian osastoilla. Syyt väkivaltatilanteisiin liittyvät potilaan psyykkisiin oireisiin, henkilökunnan potilaaseen kohdistamaan vapauden rajoittamiseen, konfliktiin muiden potilaiden kanssa ja/tai potilaan henkilökohtaisiin ongelmiin. Usein väkivaltatilanteiden ennakointia ja niiden hoitamista hankaloittavat osastojen sopimattomat toimintaympäristöt ja riittämättömät henkilöstövoimavarat (henkilöstömäärä, ammattitaito/koulutus, motivaatio, pelon aiheuttama vetäytyminen tilanteista, iän tuomat fyysiset rajoitteet). Pitkäniemen sairaalan alueella sijaitsevista akuuttipsykiatrian osastoista neljä toimii hyvin sokkeloisissa, kaksikerroksisissa tiloissa. Useimmilla osastoilla yhden hengen huoneita on osastoa kohden vain 1-2, useimpien huoneiden ollessa 2-3 hengen huoneita. Ylipaikkatilanteissa huoneissa saattaa olla neljäkin psykoottisesti oireilevaa potilasta. Jo tämä henkilökohtaisen tilan vähyys on selkeä levottomuutta ja väkivallan uhkaa lisäävä tekijä. Oman osaston eristyksen ollessa käytössä
2 hyvin levottomia ja aggressiivisia potilaita joudutaan saattamaan eristyshuoneeseen pihapiirin toiseen rakennukseen, mikä on niin eettisyyden kuin turvallisuuden näkökulmasta katsoen erittäin arveluttavaa. Vuoden 2011 alusta tilanne on entisestään hankaloitunut APS6:n muututtua viikkoosastoksi, jolloin APS6:n eristyshuonetta ja lepositeitä voidaan käyttää vasta viimeisenä vaihtoehtona päivystystilanteissa. Lisäksi tahdosta riippumattomia hoitotoimia (ns. pakkotoimia) kuten eristämistä saatetaan joutua käyttämään tilanteissa, joissa olisi mahdollisuus vähemmän rajoittavaan toimintaan, jos henkilökuntaa ja yksityisyyttä olisi enemmän. Erityisesti tämä koskee tilanteita, joissa hoitajilla ei henkilökunnan riittämättömyyden vuoksi ole ollut aikaa tai mahdollisuutta havaita potilaan kiihtyvää käyttäytymistä muiden tehtäviensä vuoksi. Toiminnan mukaisesti mitoitettu henkilöstömäärä mahdollistaa paremmin väkivaltatilanteiden ennakoinnin ja kiihtyneelle potilaalle voidaan tarjota mahdollisuutta kahdenkeskiseen keskusteluun, vetäytymiseen rauhalliseen tilaan tai osallistumista erilaisiin hoitajien vetämiin aktiviteetteihin. Akuuttipsykiatrisen tehostetun hoidon yksikön perustamista tukee myös kansallinen mielenterveysja päihdesuunnitelma (Mieli 2009), jonka toimeenpanon yksi keskeinen tavoite on pakkotoimien käytön väheneminen. Huone-eristyksen ja lepositeiden käyttöaikaa voidaan todennäköisesti lyhentää jos henkilökuntaa on riittävästi vaikka potilaan vointi olisi vielä häilyvä. Akuuttipsykiatrisen tehostetun hoidon yksikön mahdollisuudet hoitaa potilaita ilman eristämis- tai sitomistoimenpiteitä ovat huomattavasti paremmat kuin perinteisillä akuuttiosastoilla. Tehostetun hoidon yksikkö rauhoittaisi myös muiden akuuttiosastojen toimintaa ja antaisi niille paremmat mahdollisuudet paneutua vähemmän rajoittavaan yksilölliseen hoitoon. Keskeiset edellytykset akuuttipsykiatrisen tehostetun hoidon yksikön toiminnalle Kansainvälisen kirjallisuuden pohjalta voidaan todeta psykiatristen intensiiviyksiköiden (PICU; Psychiatric Intensive Care Unit) perustamisen jo 1970 -luvulla Iso-Britanniassa sekä Yhdysvalloissa ja 1980 -luvulla Australiassa. Yksiköt vaihtelevat paljon niin sairaansija- ja henkilöstömäärien kuin toimintapolitiikan suhteen. Kirjallisuudesta voidaan kuitenkin löytää tukea nykyhetken mukaisen akuuttipsykiatrisen tehostetun hoidon yksikön perustamiseen. Seuraavassa kirjallisuuden ja opintokäyntien pohjalta esiin nousseet keskeiset edellytykset, jotka tulee ottaa huomioon akuuttipsykiatrian tehostetun hoidon yksikköä perustettaessa. Pieni sairaansijamäärä (korkeintaan 12) Potilas/hoitaja -suhde (1 potilas / 2-3 hoitajaa) Selkeä palvelun kuvaus o Hoitoon tuloon ja uloskirjoitukseen liittyvät kriteerit o Yhteistyö muiden yksiköiden kanssa o Hoidon kesto (muutamista päivistä viikkoihin) o Hoitomuodot Selkeä toimintapolitiikka o Hoidon toimintaperiaatteet - Nopea hoidon tarpeen arviointi ja toiminta kriittisissä tilanteissa - Potilaskeskeisyys - Moniammatillisuus - Intensiivisyys - Kokonaisvaltaisuus - Aktiivinen yhteistyö potilaan kanssa
3 o Kuvaus osastolla hoidettavista potilaista o Hoitoon tuloon ja hoidosta lähtöön liittyvät menettelytavat o Hoidon arviointimittarit o Hoitoon liittyvät lakisääteiset velvoitteet, ohjeet ja säännöt o Yhteistyö jatkohoitopaikkojen kanssa Turvallinen osastoympäristö o Turvallinen niin potilaille kuin henkilökunnalle o Yksikerroksinen, selkeä näkyvyys, valoisa o Hyvän havainnoinnin mahdollistava o Pohjakerroksessa, joka mahdollistaa turvapihan rakentamisen ulkoilua varten o Avautuvat ikkunat (sivuun vedettävä, säleikkö estämään ulospääsyn) o Tilaa tavanomaista enemmän potilasta kohden (suositus 30 m 2 - ei sisällä henkilökunnan tiloja) o Terapeuttinen, potilaiden yksilöllisten tarpeiden huomioinnin mahdollistava o Yhden hengen huoneet o Useita erilaisia toiminnallisia tiloja (taide, musiikki, kuntoilu, keskustelu, omaisten tapaaminen) o Henkilökunnan tilat sijoitettu ottaen huomioon turvallisuusnäkökohdat o Rauhoittumishuone o Eristyshuone - Rauhoittava väritys - Vahvat, helposti puhdistettavat pintamateriaalit - Potilaan käytössä WC ja suihku (voidaan sulkea tarvittaessa) - Kalustuksena korkea patja ja nojatuoli (repeytymätön, painava) - Viereisessä huoneessa hoitajalle tarkkailutila, jonne näkö- (peililasi), puhe- ja kuuloyhteys (mahdollisuus tarjota esim. rauhoittavaa musiikkia) o Mahdollisimman kodinomaista o Hälytinjärjestelmä o Nurkkapeilit näkyvyyden parantamiseksi ns. kuolleisiin kulmiin o Kamerajärjestelmän tarpeellisuudesta ei yhtenäistä näkemystä Johtaminen o Selkeä struktuuri esimiestyössä o Henkilöstöä osallistava johtaminen o Yhteistoiminnallisuus o Jokaisella henkilöstön jäsenellä selkeä oma rooli ja tehtävä o Henkilöstön rekrytoinnissa huomioitava yksikön profiili o Hyvä perehdytys o Työnohjaus o Välitön kriisitilanteiden reflektointi ja tarvittaessa debriefing o Henkilökunnan hyvinvoinnista huolehtiminen o Henkilöstön asiantuntijuuden kehittäminen jatkuvalla koulutuksella o Jatkuva kehittäminen / toiminnan arviointi o Toiminnan tilastointi Yksi keskeinen tekijä akuuttipsykiatrisen tehostetun hoidon toiminnassa on yksikön yhteisyö muiden akuuttipsykiatristen osastojen kanssa. Tehostetun hoidon yksikköön siirroille tulee olla mahdollisimman vähän poissulkukriteereitä ja akuuttipsykiatrian osastojen tulee ottaa potilaansa takaisin välittömästi tehostetun hoidon yksikön tarpeen päätyttyä. Osaston perustamistyöryhmään tulee nimetä kokemusasiantuntijoita.
4 Edellä esitetyistä edellytyksistä löytyy yksityiskohtaisempaa tietoa esim. kirjassa Beer, Pereira ja Paton (2008) Psychiatric Intensive Care (58). Esitys akuuttipsykiatrian tehostetun hoidon yksikön perustamiseksi TAYS:n psykiatrian toimialueelle Seuraavana kuvataan kaksi suunnitelmaa akuuttipsykiatrisen tehostetun hoidon yksikön perustamiseksi. Ensimmäisessä suunnitelmassa kuvataan perustaminen sen pohjalta, mikä kirjallisuuden ja opintokäynneiltä saadun tiedon pohjalta olisi potilas- ja henkilökunnan turvallisuuden ja laadukkaan hoidon kannalta tärkeää. Toisessa vaihtoehdossa suunnitelma pohjautuu nykyhetken resursseihin ja tiloihin, jolloin joudutaan tinkimään sekä potilaiden että henkilökunnan turvallisuudesta, hoidon laadusta ja työhyvinvoinnista. VAIHTOEHTO A: Rakennetaan akuuttipsykiatrisen tehostetun hoidon yksikön käyttöön hyvän hoidon ja turvallisuusnäkökohdat huomioon ottava uudisrakennus. Rakennetaan uudisrakennus otetaan yksikön suunnittelussa huomioon seuraavat keskeiset asiat: o Yksikerroksinen, avara, valoisa o Hyvän havainnoinnin mahdollistava o Hyödynnetään nykytekniikkaa (esim. ilmastointi) o Pohjakerroksessa, joka mahdollistaa turvapihan rakentamisen ulkoilua varten o Avautuvat ikkunat (sivuun vedettävä, säleikkö estää ulospääsyn) o Tilaa 30 m 2 potilasta kohden - lisäksi henkilökunnan tiloja o Yhden hengen huoneet o Useita erilaisia toiminnallisia tiloja (taide, musiikki, kuntoilu, keskustelu, omaisten tapaaminen) o Henkilökunnan tilat sijoitettu ottaen huomioon turvallisuusnäkökohdat o Rauhoittumishuone o Kaksi eristyshuonetta (ks. tarkemmin edellä eristystä koskeva kohta) o Mahdollisimman kodinomaista o Hälytin- ja valvontajärjestelmä o Sijoitetaan muiden akuuttiosastojen läheisyyteen o Henkilökunnan tiivis osallistuminen suunnitteluun Työryhmä suosittaa rakennuksen suunnitteluvaiheessa tutustumaan lähivuosina rakennettuihin vastaaviin yksiköihin. Hyvä malli löytyy esim. Lontoosta Springfieldin yliopistollisesta sairaalasta, jossa osaston suunnittelu- ja rakentamisvaihe on toteutettu tiiviissä yhteistyössä hoitavan henkilöstön kanssa. Kyseisen osaston suunnittelussa huomioitiin myös vahvasti saatavilla oleva tutkittu tieto ko. potilaiden hoidosta. Sairaansijamäärä o Maksimissaan 10 potilasta Potilaskuvaus o Akuutisti aggressiiviset, levottomat ja turvallisuutta uhkaavat potilaat, joiden hoito muilla osastoilla tuottaa suuria vaikeuksia o Aikuisikäiset o Pääsääntöisesti psykoottinen kriisi
5 Toiminnan kuvaus Selkeä palvelukuvauksen kirjaaminen o Hoitoon tuloon ja uloskirjoitukseen liittyvät kriteerit o Yhteistyö muiden yksiköiden kanssa o Konsultaatiot muille yksiköille o Hoidon kesto (muutamista päivistä viikkoihin) o Hoitomuodot Selkeä toimintapolitiikan kuvaaminen o Hoidon toimintaperiaatteet - Nopea hoidon tarpeen arviointi ja toiminta kriittisissä tilanteissa - Potilaskeskeisyys - Moniammatillisuus - Intensiivisyys - Kokonaisvaltaisuus - Aktiivinen yhteistyö potilaan kanssa o Hoitoon tuloon ja hoidosta lähtöön liittyvät menettelytavat o Hoidon arviointimittarit o Hoitoon liittyvät lakisääteiset velvoitteet, ohjeet ja säännöt o Yhteistyö jatkohoitopaikkojen kanssa Henkilökunta Moniammatillinen henkilökunta, jolla monipuolinen osaaminen ko. potilaiden hoitamisen keskeisiin hoitomenetelmiin. Potilas/hoitaja -suhde 10 sairaansijan osastolla tulisi olla 2,3 (ei sisällä osastonhoitajaa). Liitteessä on yksityiskohtainen kuvaus hoitajavakanssien tarpeesta. Taulukossa 1 on laskettu välitöntä hoitotyötä tekevien hoitajien kokonaistarve silloin kun aamu- ja iltavuoroissa on kuusi hoitajaa ja yössä kolme hoitajaa. Viikossa työtunteja tulee yhteensä 873,6. Yksi henkilö tekee viikossa 38,25 tuntia, joten laskennallinen hoitajien tarve on 22,8 hoitajaa. Tämän lisäksi tarvitaan sisäisten sijaisten työpanosta paikkaamaan vuosilomista, sairaslomista ym. aiheutuvia poissaoloja. Ensivaiheessa sisäisiä sijaisia suunnitellaan osastolle kolme. Osaston moniammatillinen kokoaikainen henkilökunta tulee olla seuraava: 1 osastonlääkäri 1 erikoistuva lääkäri 1 osastonhoitaja 13 sairaanhoitajaa (sis. oh:n varahenkilön) + 2 sairaanhoitajaa osaston sisäisenä sijaisena 10 mielenterveyshoitajaa + 1 mielenterveyshoitaja osaston sisäisenä sijaisena 1 psykologi 1 sosiaalityöntekijä 1 toimintaterapeutti 1 osastonsihteeri 3 sairaalahuoltajaa Lisäksi seuraavia palveluja osa-aikaisesti: fysioterapeutti, musiikkiterapeutti, kuvataideterapeutti, ravitsemusterapeutti, sairaalateologi.
6 Jotta turvataan aamu- ja iltavuoroon kolme mieshoitajaa ja yöhön kaksi mieshoitajaa tulee hoitajien sukupuolijakauma olla seuraava: miehiä 13, naisia10. Sisäisistä sijaisista kaksi miestä ja yksi nainen. Taulukko 1. Välitöntä hoitotyötä tekevien hoitajien laskennallinen kokonaismäärä MA TI KE TO PE LA SU Tunnit yht. I I I I I I I 53,5 Y Y Y Y Y Y Y 77 Y Y Y Y Y Y Y 77 Y Y Y Y Y Y Y 77 YHT. 873,6 * A ja I = 7,65 h ja Y = 11 h Ennen yksikön avaamista henkilökunnan tulee saada koulutusta ko. potilaiden hoitamiseen, mm. väkivaltariskin arviointiin sekä väkivallan ennakointiin ja käsittelyyn. Lisäksi ennen yksikön avaamista työryhmälle tulee varata aikaa myös yksikön palvelukuvauksen ja toimintapolitiikan yksityiskohtaiseen laatimiseen vastuualuejohdon antamien raamien pohjalta. Henkilökunnan jatkuvalle kouluttautumiselle ja työnohjaukselle tulee varata riittävä määräraha. Johtaminen o Selkeän struktuurin luominen esimiestyöhön o Henkilöstöä osallistava johtaminen o Yhteistoiminnallisuus o Jokaisella henkilöstön jäsenellä selkeä oma rooli ja tehtävä o Henkilöstön rekrytoinnissa huomioitava yksikön profiili o Hyvä perehdytys o Työnohjaus o Välitön kriisitilanteiden reflektointi ja tarvittaessa debriefing o Henkilökunnan hyvinvoinnista huolehtiminen o Henkilöstön asiantuntijuuden kehittäminen jatkuvalla koulutuksella o Jatkuva kehittäminen ja toiminnan arvioiminen VAIHTOEHTO B: Saneerataan jo olemassa oleva tila akuuttipsykiatrisen tehostetun hoidon yksikön käyttöön Edellä esitetyt keskeiset edellytykset akuuttipsykiatrisen teho-osaston toiminnalle tulee mahdollisimman hyvin huomioida vanhoja tiloja saneeratessa. Ensisijainen vaatimus on, että osaston tulee olla yhdessä kerroksessa, mahdollisimman avara ("tilan tuntua") ja yksittäisiä huoneita tulee olla niin paljon, että se mahdollistaa yhden hengen huoneet ja
7 lisäksi erilaisia muita toiminnallisia tiloja (rauhoittumishuone, toiminnalliset aktiviteetit). Erittäin tärkeää on myös ns. turvapihan rakentaminen. Tältä pohjalta työryhmä ehdottaa ensisijaisena vaihtoehtona harkittavaksi rakennus 9:n pohjakerroksen saneeraamista ko. osaston käyttöön. Toisilta osastoilta nopean avunsaannin mahdollistamiseksi tulisi saneerauskohteena olla rakennus 9:n länsipääty. Henkilökuntaa tulee kuulla saneeraussuunnitelmaa tehtäessä. Sairaansijamäärän, potilas- ja toiminnan kuvauksen sekä johtamisen osalta vaihtoehto B:hen esitetään samoja asiasisältöjä kuin on kirjattu vaihtoehtoon A. Henkilöstön osalta ensisijainen tavoite on myös sama kuin vaihtoehdossa A, jolloin voidaan esim. turvata muille osastoille tehtävät potilaiden arviointikäynnit ja konsultaatiot sekä toiminta asiantuntijana väkivallan hallintaa käsittelevissä koulutustilaisuuksissa. Työryhmä painottaa, että vanhoihin rakennuksiin sijoitettava yksikkö eli vaihtoehto B ei tule olemaan potilaiden laadukkaan hoidon ja potilas- tai henkilökunnan turvallisuuden kannalta hyvä vaihtoehto. Tulevaisuudessa tarvitaan asianmukainen uudisrakennus akuutisti levottomille ja aggressiivisille potilaille. Lähteet () Beer MD, Pereira S & Paton C 2008 Psychiatric Intensive Unit. 2. painos. Cambridge University Press, Cambridge. Bowers L, Jeffery D, Bilgin H, Jarrett M, Simpson A & Jones J (2008) Psychiatric intensive care units: a literature review. International Journal of Social Psychiatry 54, 56-68. Department of Health (2002) Mental health policy implementation guide. National minimum standards for general adult services in psychiatric intensive care units (PICU) and low secure environments. Department of Health Publications, London. http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@en/documen ts/digitalasset/dh_4060440.pdf. Lauronen E, Miettunen J, Veijola J, Karhu M, Jones PB, Isohanni M (2007) Outcome and its predictors in schizophrenia within the Northern Finland 1966 birth cohort. European Journal of Psychiatry 22: 129-136. Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma. Mieli 2009 -työryhmän ehdotukset mielenterveys- ja päihdetyön kehittämiseksi vuoteen 2015. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityk- siä 2009:3. http://pre20090115.stm.fi/pr1233819605898/passthru.pdf. Opintokäynti (2009) Springfield University Hospital, Lontoo. Opintokäynti (2010) Littlemore Hospital, Oxford. Skitsofrenian käypä hoito -suositus (2008) Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä. http://www.terveysportti.fi/xme dia/hoi/hoi35050.pdf.