ACTA plus Pentti Meklin, Marianne Pekola-Sjöblom (toim.) Kunnalliset palvelut ja Paras-uudistus Paras-ARTTU-ohjelman tutkimuksia nro 29
TOIMITTAJAT Pentti Meklin, emeritusprofessori, Tampereen yliopisto, ARTTU-ohjelman tieteellinen johtaja Marianne Pekola-Sjöblom, tutkimuspäällikkö, Suomen Kuntaliitto, ARTTU-ohjelman projektipäällikkö TYÖRYHMÄ (ARTTU-modulit ja tutkijat) Henkilöstö (Tampereen yliopisto): Tuula Heiskanen, Esa Jokinen Koulutuspalvelut (Jyväskylän yliopisto): Jouko Mehtäläinen, Jouni Välijärvi ja Hannu Jokinen Sosiaali- ja terveyspalvelut (Itä-Suomen yliopisto): Vuokko Niiranen, Juha Kinnunen, Alisa Puustinen ja Joakim Zitting Talous (Tampereen yliopisto): Olavi Kallio, Jarmo Vakkuri, Pentti Meklin ja Jari Tammi 1. painos ISBN 978-952-293-082-8 (nid.) ISBN 978-952-293-083-5 (pdf) ISSN 1237-8569 Suomen Kuntaliitto ja kirjoittajat Helsinki 2013 Painopaikka: Kuntatalon paino Suomen Kuntaliitto Toinen linja 14 PL 200 00101 Helsinki Puh. (09) 7711 Faksi (09) 771 2291 www.kunnat.net
3 Esipuhe Kunta- ja palvelurakenneuudistus eli Paras-hanke oli käynnissä puitelain (L 169/2007) ohjaamana helmikuusta 2007 vuoden 2012 loppuun asti. Paras-hankkeen rinnalla on toteutettu Paras-arviointitutkimusohjelmaa (ARTTU) yhteistyössä 40 tutkimuskunnan, usean eri yliopiston ja ministeriön sekä Kevan kanssa vuosina 2008 2012. Tähän käsillä olevaan Kunnalliset palvelut ja Paras-uudistus -julkaisuun niin kutsuttuun palvelujen kokoomaraporttiin on koottu havaintoja siitä miten Parasuudistus on näkynyt kunnallisten palvelujen saavutettavuudessa, palvelutasossa ja kustannuksissa. Raportissa kuvataan myös millaisia kokemuksia kuntien henkilöstöllä on ollut palvelujen uudistuksista sekä mitä mieltä kuntalaiset ovat olleet kunnallisten palvelujen hoidosta ja saavutettavuudesta Paras-hankkeen edetessä. Raportissa on tarkasteltu kunnallisia palveluja nimenomaan koulutus-, sosiaali- ja terveyspalvelujen näkökulmista. Raportti sisältää myös kolme tiivistä esimerkkikuvausta Paras-uudistusta erityyppisesti toteuttaneiden kuntien toimenpiteistä Paras-uudistuksen aikana. Raportti on toteutettu yhteistyössä ARTTU-ohjelman henkilöstö-, palvelu- ja talousmodulien tutkijoiden kanssa. Tekstin kokoamisesta, muokkaamisesta, viimeistelystä ja toimittamisesta ovat vastanneet kokoomaraportin toimittajat. Kiitämme lämpimästi kaikkia ARTTU-ohjelmaan eri tavalla osallistuneita tahoja ja henkilöitä. Toivomme, että ARTTU-tutkimusohjelma ja sen laaja tutkimuskokonaisuus, mukaan lukien tämä kokoomaraportti, voisi Paras-uudistuksesta tekemien havaintojen myötä edistää tietoon perustuvaa kunta- ja palvelurakenteen uudistamistyötä. Helsingissä ja Kurussa kesällä 2013 Pentti Meklin ja Marianne Pekola-Sjöblom Kunnalliset palvelut ja Paras-uudistus
4 ACTA
5 Sisältö Esipuhe 3 Kirjoittajien esittely 7 Luku 1. Johdanto 9 1.1 Taustaa 9 1.2 Keskeiset käsitteet 10 Luku 2. Havaintoja koulutus-, sosiaali- ja terveyspalvelujen saavutettavuuden ja palvelutason muutoksista 13 2.1 Koulutuspalvelut 13 2.1.1 Perusopetus: kouluverkko ja saavutettavuus 13 2.1.2 Lukiot: kouluverkko ja saavutettavuus 15 2.1.3 Palvelutaso 16 2.1.4 Johtamisjärjestelmä ja toimintatapa 17 2.2 Sosiaali- ja terveyspalvelut 18 2.2.1 Vanhuspalvelut 19 2.2.2 Lasten ja perheiden palvelut 21 2.2.3 Perusterveydenhuollon palvelut 22 2.2.4 Pohdintaa sote-palvelujen kehityksestä 23 2.3 Esimerkkejä kuntien erilaisista rakenneratkaisuista 23 2.3.1 Case Hämeenlinna 23 2.3.2 Case Kuusamo 24 2.3.3 Case Vimpeli 24 Luku 3. Havaintoja muutosten vaikutuksista koulutus-, sosiaali- ja terveyspalvelujen nettokäyttökustannuksiin 26 3.1 Koulutuksen nettokäyttökustannukset 26 3.2 Sosiaali- ja terveyspalvelujen nettokäyttökustannukset 27 3.2.1 Vanhuspalvelujen kustannusten kehitys 28 3.2.2 Perusterveydenhuollon kustannusten kehitys 31 Luku 4. Havaintoja kuntien henkilöstön muutoskokemuksista 33 Luku 5. Havaintoja kuntalaisten palveluarvioista ja niissä tapahtuneista muutoksista 36 5.1 Kuntalaisten arviot palveluista 2008 ja 2011 36 5.2 Kuntalaisten arviot sosiaali-, terveys- ja koulutuspalveluista 2008 ja 2011 37 5.3 Yhteenveto sosiaali-, terveys- ja koulutuspalvelujen palveluarvioissa havaituista muutoksista 44 Kunnalliset palvelut ja Paras-uudistus
6 Luku 6. Kokoavia havaintoja Paras-hankkeen aikaisista muutoksista 46 6.1 Päähavaintoja muutoksista 46 6.2 Muutamia täydentäviä tulkintoja 48 Liitteet Liite 1. Kartta ARTTU-tutkimuskunnista 50 Liite 2. ARTTU-tutkimusohjelmassa käytetyt luokitukset 51 Liite 3. Lista ARTTU-tutkimuskunnista ja niiden sijoittumisesta Paras- ARTTU-, kuntakoko-, tilastollinen kuntaryhmitys- sekä väestönmuutosluokituksen mukaisesti 52 Liite 4. Lista ARTTU-tutkimusohjelmassa ilmestyneistä tai ilmestyvistä tutkimusraporteista 53 ACTA
7 Kirjoittajien esittely Toimittajat: Pentti Meklin (hallintotieteiden maisteri, kauppatieteiden tohtori, dosentti) työskentelee emeritusprofessorina Tampereen yliopiston johtamiskorkeakoulussa. Meklinin ydinosaamisalueita ovat kuntien talousanalyysit, palvelujen tuloksellisuuden mittaus, palvelujen järjestämistavat, kuntakonsernit ja konsernijohtaminen. Marianne Pekola-Sjöblom (valtiotieteiden lisensiaatti) työskentelee tutkimuspäällikkönä Suomen Kuntaliiton kuntakehitys ja tutkimus -yksikössä. Pekola-Sjöblomin ydinosaamisalueita ovat kuntatutkimus, kunnallinen demokratia ja osallistuminen sekä kuntalaismielipiteet. Henkilöstö: Tuula Heiskanen (yhteiskuntatieteiden tohtori) työskentelee tutkimusjohtajana Tampereen yliopiston työelämän tutkimuskeskuksessa. Heiskasen ydinosaamisaluetta on laajasti ottaen työelämän monitieteinen tutkimus niin julkisella kuin yksityiselläkin sektorilla. Esa Jokinen (yhteiskuntatieteiden maisteri) työskentelee tutkijana Tampereen yliopiston työelämän tutkimuskeskuksessa. Jokisen ydinosaamisalueita ovat julkisen sektorin kehittämistyön evaluaatio ja työhyvinvointi. Koulutuspalvelut: Jouko Mehtäläinen (yhteiskuntatieteiden lisensiaatti) on toiminut tutkijana Jyväskylän yliopiston Koulutuksen tutkimuslaitoksessa. Mehtäläisen ydinosaamisalueita ovat perusopetus ja toisen asteen koulutus. Jouni Välijärvi (kasvatustieteiden tohtori) työskentelee koulutustutkimuksen professorina ja tutkimuslaitoksen johtajana Jyväskylän yliopiston koulutuksen tutkimuslaitoksessa. Välijärven ydinosaamisalueita ovat koulusaavutusten kansainvälinen vertailu, opetussuunnitelmien kehittäminen ja opettajatutkimus. Hannu Jokinen (filosofian maisteri) toimii projektipäällikkönä ja tutkijana Jyväskylän yliopiston Koulutuksen tutkimuslaitoksessa. Jokisen ydinosaamisalueita ovat opettajien perus- ja täydennyskoulutuksen, vertaisryhmämentoroinnin ja mentorien koulutuksen tutkimus- ja kehittämistyö sekä opettajien liikkuvuuden tutkimus. Kunnalliset palvelut ja Paras-uudistus
8 Sosiaali- ja terveyspalvelut: Vuokko Niiranen (yhteiskuntatieteiden tohtori, hallintotieteiden lisensiaatti) työskentelee sosiaalihallintotieteen professorina Itä-Suomen yliopiston sosiaali- ja terveysjohtamisen laitoksella. Niirasen ydinosaamisalueita ovat julkisen sektorin johtamisen, hallinnon ja ohjausmekanismien tutkimus, kuntatutkimus, sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteiden tutkimus sekä demokratian ja osallistumisen kysymykset. Juha Kinnunen (terveydenhuollon maisteri, terveystieteiden tohtori) on työskennellyt terveyshallintotieteen professorina sekä yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunnan dekaanina Itä-Suomen yliopistossa. Hänen ydinosaamisalueita ovat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmä tutkimus, johtaminen, muutosprosessien hallinnan kysymykset, organisaatiokulttuurien analyysit. Alisa Puustinen (yhteiskuntatieteiden maisteri) työskentelee tutkijana Itä-Suomen yliopiston sosiaali- ja terveysjohtamisen laitoksella. Puustisen ydinosaamisalueita ovat sosiaalisten verkostojen tutkimus, verkostojen johtamisen tutkimus sekä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteiden tutkimus. Joakim Zitting (yhteiskuntatieteiden maisteri) on työskennellyt tutkimusavustajana Itä-Suomen yliopiston sosiaali- ja terveysjohtamisen laitoksella. Zittingin ydinosaamisalueita ovat lähipalvelut sekä Euroopan unionin sosiaalipolitiikka. Talous: Jarmo Vakkuri (hallintotieteiden tohtori) työskentelee kunnallistalouden professorina Tampereen yliopiston johtamiskorkeakoulussa. Vakkurin ydinosaamisalueita ovat kuntien tuottavuus ja tuloksellisuus, taloudellinen päätöksenteko, laskenta-, arviointi- ja johtamismallien hyödyntäminen julkishallinnon uudistamisessa sekä julkisen toiminnan institutionaalinen muutos. Olavi Kallio (hallintotieteiden tohtori, dosentti) työskentelee yliopistotutkijana Tampereen yliopiston johtamiskorkeakoulussa. Kallion ydinosaamisalueita ovat kunnallisen palvelutuotannon erilaiset järjestämistavat, kuntien talousanalyysit ja laskennalliset atk-pohjaiset talouden mallinnukset. Lisäksi hän on tutkinut pelastustoimen alueellistamisen vaikutuksia. Jari Tammi (hallintotieteiden tohtori) työskentelee yliopistotutkijana Tampereen yliopiston johtamiskorkeakoulussa. Tammen ydinosaamisalueita ovat toimintolaskenta ja laskentainformaation hyödyntäminen kunnassa sekä kilpailuttaminen. ACTA
9 Luku 1. Johdanto 1.1 Taustaa Kunta- ja palvelurakenneuudistusta eli Paras-uudistusta koskevassa ns. puitelaissa (Laki kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta 9.2.2007/169) ja sen valmisteluasiakirjoissa on käsitelty monisanaisesti uudistuksen syitä. Keskustelua uudistuksen syistä ja keinoista on vaivannut hajanaisuus. Selvää kuitenkin on, että uudistuksen tavoitteena on ollut saada aikaan toimiva kunta- ja palvelurakenne tai elinvoimainen ja toimintakykyinen sekä eheä kuntarakenne. Uudistuksen yleisperusteluna oli se, että monien kuntien ei silloisilla rakenteillaan katsottu selviytyvän tulevaisuudessa tehtävistään tai ne selviytyvät niistä huonosti. Täsmällisemmin ilmaistuna perusteluna oli, että palvelutarpeet kasvavat, väestö ikääntyy ja palveluja tarvitaan yhä enemmän. Samanaikaisesti kasvavat palvelujen käyttäjien odotukset uusista, monipuolisemmista ja entistä korkealaatuisemmista palveluista. Tosiasia on, että kasvusta huolimatta palvelujen järjestämisestä aiheutuvien menojen kasvun on pysyttävä voimavarojen hankkimiseen tarvittavien tulojen kasvun tasolla. Tähän on periaatteessa kaksi tapaa: Ensiksikin kustannuksia lisääviä uusia tehtäviä on pyrittävä välttämään tai palveluja on jopa karsittava. Toiseksi on pyrittävä parantamaan tuloksellisuutta. Tämä tarkoittaa palvelujen tuottamista taloudellisemmin (tuottavuus) uusilla toimintatavoilla sekä kiinnittämällä erityistä huomiota palvelujen vaikuttavuuteen. Paras-uudistuksen julkilausuttuna tavoitteena ei ollut karsia palveluja, vaan tuottaa ne entistä tuloksellisemmin. Puitelaissa ja sen neljännessä pykälässä on määritelty kunta- ja palvelurakenneuudistuksen keinot. Lain mukaan uudistamisen keskeisenä keinona ovat kuntaliitokset eli kuntien tai niiden osien yhdistäminen suuremmiksi kokonaisuuksiksi. Terveyspalvelut ja niihin läheisesti liittyvät sosiaalipalvelut määrättiin järjestettäväksi vähintään noin 20 000 asukkaan yksiköissä. Toisen asteen koulutuksen väestöpohjaksi määriteltiin puolestaan vähintään 50 000 asukasta. Kuntarakenteen uudistamisessa kuntaliitoksia ja yhteistoiminta-alueiden muodostamista voidaan pitää ensivaiheen keinoina. Parasuudistuksen aikana on tehty 67 kuntaliitosta, joissa kuntien lukumäärä on vähentynyt 111:llä. Vuonna 2012 oli toiminnassa 54 yhteistoiminta-aluetta, joissa oli mukana 210 kuntaa. Kuntaliitosten ja yhteistoiminta-alueiden muodostamisen avulla ei kuitenkaan automaattisesti saavuteta tavoiteltuja vaikutuksia. Ne antavat vain kehittämispotentiaalia, joka kuntaliitosten tai yhteistoiminta-alueiden muodostamisen jälkeen on otettava käyttöön. ARTTU-tutkimusohjelman aikana on kehittämispotentiaalin käyttöönotossa voitu havaita kaksi vaihetta. Ensi vaiheessa tehdään yleensä erilaisten johtamisjärjestelmätason uudistuksia, mikä tarkoittaa hallinnon, organisaatioiden ja toimintatapojen uudistamista. Tällaista uudistusta kunnat voivat tehdä tekemättä kuntaliitoksia ja muodostamatta yhteistoiminta-alueita. ARTTU-ohjelman havain- Kunnalliset palvelut ja Paras-uudistus
10 tojen mukaan varsin monet kunnat ovat Paras-uudistuksen aikana tehneetkin johtamisjärjestelmän uudistuksia mm. muuttamalla lautakunta- ja konsernirakenteita, ottamalla käyttöön tilaaja-tuottajamalleja, prosessiorganisaatioita, elämänvaihemalleja jne. Kyseiset uudistukset luovat edellytyksiä ohjata ja johtaa palvelujen tuottamista. Uudistuksen edetessä toisena vaiheena on kuntalaisten saamien palvelujen ja niitä tuottavien palveluyksikköjen uudistaminen. Kyse on siitä, millaisia palveluja kunta tarjoaa ja miten, ja millaisia palveluja kuntalainen saa. Palvelut järjestetään ja tuotetaan palveluyksiköissä, joko kunnan omissa tai ostopalveluyksiköissä. Nämä muodostavat palveluverkon. Pääosa kunnan voimavaroista on palveluyksiköissä, joissa suurin osa kunnan tai muun palvelun tuottajan henkilöstöstä työskentelee. 1.2 Keskeiset käsitteet Kuntien tuottamat palvelut on totuttu jakamaan lähipalveluihin, seudullisiin palveluihin ja laajan väestöpohjan palveluihin. Luokittelu korostaa palvelujen erilaisuutta sekä palvelujen järjestäjän että käyttäjän kannalta. Kuntauudistuksen osana palveluja uudistettaessa on tärkeätä tarkastella, mitä palveluille tapahtuu erityisesti lähipalveluiksi tarkoitettujen palvelujen tasolla. Lähipalvelut. Lähipalvelut ovat kuntauudistuksissa paljon käytetty käsite. Osaksi sillä on retorinen merkitys, mutta selvää on, että kuntalaiset pitävät lähipalveluja erityisen tärkeinä. Lähipalvelujen turvaaminen nostetaan yleisesti tavoitteeksi myös poliittisessa keskustelussa. Lähipalveluja koskevaa keskustelua vaivaa pinnallisuus. Useinkaan ei riittävällä tarkkuudella määritellä, mitä lähipalvelulla yleensäkin tarkoitetaan tai mitä palvelulajeja ja palveluja pitäisi lukea lähipalvelujen piiriin. Lähipalveluja koskevissa keskusteluissa korostetaan muutamia keskeisiä piirteitä. Lähipalvelu viittaa kuntalaista lähellä olevaan ja helposti saatavaan palveluun. Keskeisiä vaatimuksia ovat ainakin a) saavutettavuus, jolla tarkoitetaan erityisesti matkaa ja matka-aikaa palvelun saamiseksi palvelun tuottajan aukioloaikoja, silloin kun sillä on merkitystä. b) palvelutaso, jolla tarkoitetaan erityisesti palvelun monipuolisuutta, palvelun tuottajan asiantuntemusta ja palvelun laatua palvelu kattaa riittävästi kuntalaisen tarpeen Palvelujen saavutettavuus. Usein lähipalveluista puhuttaessa taka-alalle jäävät palvelujen järjestämiskontekstit, ne pääasialliset tilanteet, joissa palvelun käyttäjä ja tuotettu palvelu kohtaavat. Tilanteina voidaan tunnistaa ainakin seuraavat neljä ryhmää (A, B, C ja D): ACTA
11 Ryhmä A: Kunnan tuottaja (kunnallinen tai muu) tuottaa palvelun omassa palveluyksikössä, jonne asiakas tulee. Tällaisia palveluja ovat mm. peruskoulut, lasten päiväkotihoito, palvelutalot tai terveyskeskukset. Näitä palveluja tuotettaessa tuottaja ja asiakas kohtaavat tuottajan palvelupisteessä. Ryhmä B: Asiakas asuu palvelun tuottajan tiloissa. Näitä palveluja ovat asumispalvelut, joissa palvelun käyttäjä asuu pääosan ajasta tuottajan tiloissa. Ryhmä C: Kunnan tuottaja tuottaa palvelun asiakkaan asuinpaikassa. Esimerkkeinä tällaisista palvelusta ovat kotihoito ja asiakkaan asuinpaikalle tai sen läheisyyteen saapuvat palveluautot. Ryhmä D: Tuottaja ja asiakas voivat olla eri paikoissa. Tietotekniikan kehitys mahdollistaa jo nykyisin monia sähköisiä palveluja, joiden käytön mahdollisuudet lisääntyvät tulevaisuudessa. Esimerkkinä näistä ovat monet rekisteröinti- ja lupapalvelut tai vaikkapa kirjastojen aineiston käyttö. Lähipalvelun järjestämisen haasteet eroavat merkittävästi eri ryhmissä. Ryhmän A palveluissa palveluverkko on saavutettavuuden kannalta keskeinen. Saavutettavuus heikkenee sen mukaan, mitä hankalammin kuljettavan matkan (matkan pituus ja yhteydet) päässä kuntalaisista palvelupisteet sijaitsevat. Palvelun saavutettavuuden kannalta palvelupiste voi olla lähellä asuinpaikkaa, työpaikkaa tai päivittäisen liikkumisen varrella. Ryhmien B, C ja D palvelut ovat jo itsessään lähipalveluja. Erityisesti sosiaalipalvelujen järjestämisessä viimeaikainen kehityssuunta on ollut pyrkimys vähentää palvelulaitosten (ryhmä B) osuutta ja siirtyä avohoitopalveluihin (Ryhmät C ja D). Tämä suunta saattaa muuttaa palvelun tuottajan ylläpitämien palveluyksikköjen ja palveluverkon merkitystä tulevaisuudessa. Saavutettavuuden kannalta oleellinen merkitys on sillä, kuinka usein kuntalainen käyttää palvelua eli palvelujen käytön tiheys. Toisessa ääripäässä ovat koulut ja lasten päivähoito, joita kuntalaiset tarvitsevat lähes päivittäin. Näissä palveluissa hyvä saavutettavuus on tärkeää. Toisessa ääripäässä ovat palvelut, joita kuntalainen tarvitsee hyvin harvoin, ehkä vain kerran elämänsä aikana. Tällaisia palveluja ovat ainakin eräät lupa-asiat. Palvelutaso. Palvelutasolla viitataan palvelujen monipuolisuuteen, henkilöstön erityisasiantuntemukseen ja yleensä palvelun laatutekijöihin. Lähipalvelu voi olla lähellä ja helposti saavutettavissa, mutta palvelutaso voi olla alhainen. Esimerkiksi terveyskeskus voi olla lähellä ja avoinna, ja paikalla on esimerkiksi hoitajia, mutta lääkäri vain joinakin päivinä tai harvemmin, niin ollen kuntalainen voi joutua hankkimaan palveluja kauempaa. Toisaalta terveyskeskuksessa voi olla hyvin monipuolinen palveluvalikoima ja asiantuntemus, joka vastaa suurta osaa kuntalaisen palvelutarpeesta, mutta tällaisen terveysaseman saavutettavuus voi olla huonompi. Saavutettavuus vai palvelutaso? Lähipalveluissa palvelujen saavutettavuus ja palvelutaso ovat usein, vaikkakaan ei välttämättä, vastakkaisia. On oletettavaa, että pienissä palveluyksiköissä palvelut ja niiden tuottajien asiantuntemus eivät ole niin monipuolisia kuin suuremmissa palveluyksiköissä. Samalla on muistutettava, että pienissä palveluyksiköissä voi olla riittävä palvelutaso, sillä kuntalaisten palvelutar- Kunnalliset palvelut ja Paras-uudistus
12 peista suuri osa on sellaisia, että niiden tyydyttäminen ei vaadi kovin monipuolista ja erityisasiantuntemusta vaativaa palvelua. Vähäväkisillä seuduilla asukkaita lähellä olevat ja saavutettavissa olevat palvelut tarkoittavat sitä, että palvelujen käyttäjiä ja palvelun maksajia (veronmaksajia) on harvalukuinen määrä, ja lähipalveluyksikkö on luonnostaan yleensä pieni. Palvelun keskittäminen voi korottaa palvelutasoa, mutta heikentää saavutettavuutta. Paras-uudistuksen keskeisenä keinona on ollut palvelujen järjestäjän koon kasvattaminen eli kuntien yhteen liittäminen ja yhteistoiminta-alueiden muodostaminen. Kun kuntauudistuksen keskeinen perustelu on turvata laadukkaat palvelut tilanteessa, jossa palvelutarpeet kasvavat selvästi voimavarojen kasvua nopeammin, ei kunta- ja palvelurakenneuudistus voi pitäytyä vain ensivaiheen keinojen käyttöön ja johtamisjärjestelmien uudistamiseen. Uudistuspaineet kohdistuvat palveluyksikköjen koon tarkasteluun ja palveluketjujen sujuvoittamiseen sekä tehokkaimman palvelun tuottajan valitsemiseen oman tuotannon ja ulkopuolisen tuotantoyksikön välillä. Näillä tekijöillä on vaikutusta palvelujen saavutettavuuteen ja palvelutasoon. *** ARTTU-tutkimusohjelman puitteissa tuotetuissa tutkimusraporteissa on tarkasteltu Paras-uudistuksen aikana toteutettujen kuntaliitosten sekä yhteistoiminta-alueiden perustamisen kautta käynnistetyn palveluyhteistyön vaikutuksia. Tähän raporttiin on koottu havaintoja seuraavista näkökulmista: Miten Paras-uudistus näkyy palvelun saavuttavuudessa ja palvelutasossa (luku 2) Miten uudistukset näkyvät palvelujen kustannuksissa (luku 4) Millaisia kokemuksia kuntien henkilöstöllä on palvelujen uudistuksista (luku 3) sekä Mitä mieltä kuntalaiset ovat kunnallisista palveluista (saatavuuden ja palvelutason tasolla) Paras-uudistuksen aikana (luku 5) Kuntien välisiä vertailuja on tehty tutkimusohjelmassa käytetyn kolmiluokkaisen Paras- ARTTU-luokituksen mukaisesti (kuntaliitoskunnat, syvenevän yhteistyön kunnat, muut kunnat). Tuloksia on soveltuvin osin peilattu myös kuntakoon, tilastollisen kuntaryhmityksen ja väestömäärän muutoksen mukaan. Tiedot ARTTU-tutkimuskunnista, käytetyistä luokituksista sekä tutkimuskuntien sijoittumisesta eri luokituksissa löytyvät liitteistä 1, 2 ja 3. Raportin aineisto on koottu pääsääntöisesti ARTTU-tutkimusohjelman moduulikohtaisista raporteista. Lista ARTTU-ohjelman puitteissa ilmestyneistä ja ilmestyvistä raporteista on liitteenä 4. ACTA
13 Luku 2. Havaintoja koulutus-, sosiaali- ja terveyspalvelujen saavutettavuuden ja palvelutason muutoksista Seuraavassa tarkastellaan palvelujen saavutettavuuden ja palvelutason muutoksia Paras-uudistuksen aikana eräissä sosiaali- ja terveyspalveluissa sekä koulutuspalveluissa. Kiinnostuksen kohteena on, onko erilaisen Paras-uudistuksen etenemistien (kuntaliitoskunnat, syvenevän yhteistyön kunnat ja muut kunnat ryhmä) valinneiden kuntien välillä nähtävissä eroja, ja jos niin millaisia. 2.1 Koulutuspalvelut Laajemmin koulutuspalvelujen loppuraportissa: Jouko Mehtäläinen, Hannu Jokinen ja Jouni Välijärvi (2013): Kuntarakenne muutoksessa entä koulutuspalvelut? Paras-hankkeen arvioinnin loppuraportti 2012. Paras-ARTTUohjelman tutkimuksia nro 26. Acta nro 246. Jyväskylän yliopisto ja Suomen Kuntaliitto. Helsinki. Palvelujen saavutettavuuden ja palvelutason muutoksia koulutuspalveluissa tarkastellaan seuraavassa perusopetuksen (ala-, ylä- ja yhtenäiskoulut) sekä lukioiden osalta. 2.1.1 Perusopetus: kouluverkko ja saavutettavuus Kuntien järjestämä perusopetus on tyypillinen lähipalvelu. Oppilaat tarvitsevat ja käyttävät palvelua päivittäin loma-aikoja lukuun ottamatta. Kyse on palvelusta, jossa asiakkaat menevät tuottajan tiloihin. Keskeisiä asioita ovat kouluverkko, koulun saavutettavuus ja palvelutaso. Kouluverkko. Koulujen määrän kehitystä on ARTTU-tutkimuksessa seurattu vuodesta 2000 alkaen kahdessa jaksossa, vuosina 2000 2006 eli ennen Paras-uudistusta sekä 2006 2011 eli Paras-uudistuksen aikana. Taulukko 1 sisältää tietoja perusopetusta antavien koulujen oppilasmääristä, koulujen lukumääristä ja keskikoosta koko maan tasolla vuosina 2000, 2006 ja 2011. Taulukosta 2 käy puolestaan ilmi perusopetusta antavien koulujen määrien prosentuaaliset muutokset eri etenemisvaihtoehdon valinneissa ARTTU-kunnissa ajanjaksoilla 2000 2006, 2006 2011 sekä koko tarkastelujaksolla 2000 2011. Kunnalliset palvelut ja Paras-uudistus
14 Taulukko 1. Koko maan perusopetusta antavien koulujen oppilasmäärä, koulujen lukumäärä ja keskikoko vuosina 2000, 2006 ja 2011. (Mehtäläinen ym. 2013, 50) Vuosi: 2000 2006 2011 Alakoulut (vuosiluokat 1 6) Oppilaiden lkm 370 158 310 613 274 532 Koulujen lkm 3037 2477 2018 Keskikoko 122 125 136 Yläkoulut (vuosiluokat 7 9) Oppilaiden lkm 158 321 140 386 108 447 Koulujen lkm 557 444 352 Keskikoko 284 315 308 Yhtenäiskoulut (vuosiluokat 1 9) Oppilaiden lkm 34 982 88 055 123 018 Koulujen lkm 104 234 340 Keskikoko 336 376 362 Perusopetusta antavien koulujen määrä on vähentynyt 2000-luvun aikana selvästi sekä ARTTU-tutkimuskunnissa että myös koko maassa. Syynä tähän yleiseen kehitykseen on ollut erityisesti oppilasikäluokkien pieneneminen. Samanaikaisesti on perusopetuksen kouluverkossa tapahtunut rakenteellinen muutos, kun erillisistä ala- ja yläkouluista on siirrytty ja siirrytään edelleen yhtenäiskouluihin, minkä seurauksena kouluyksiköiden määrä vähenee. Yhtenäiskoulujen ohella toinen perusopetuksen kouluverkossa tapahtunut merkittävä rakenteellinen muutos on perusasteen opetusta antavien erityiskoulujen väheneminen puoleen vuosikymmenen aikana. Oppilaita on siirretty yleisopetukseen ja yleisopetuksen yhteyteen erityisluokille. Taulukko 2. Ala-, ylä- ja yhtenäiskoulujen yhteenlaskettujen määrien prosentuaaliset muutokset ARTTU-tutkimuskunnissa ajanjaksoilla 2000 2006, 2006 2011 ja 2000 2011. Paras- ARTTU-luokittelun mukainen tarkastelu. (N = 40) (Mehtäläinen ym. 2013, 66) Syvenevän Tarkastelu- Liitos- yhteistyön Muut ARTTUvuodet kunnat kunnat kunnat kunnat yht. 2000 2006-7,2-9,2-11,9-9,3 2006 2011-10,3-8,0-8,3-8,9 2000 2011-16,8 % -16,0 % -19,9 % -17,7 % Perusopetusta tarjoavien koulujen määrät ovat supistuneet kaikissa ARTTU-tutkimusohjelmassa käytetyn Paras-luokituksen mukaisissa ryhmissä. Paras-hanketta edeltävällä ajanjaksolla 2000 2006 on perusopetusta antavien koulujen määrä vähentynyt keskimäärin eniten muut kunnat -ryhmässä ja syvenevän yhteistyön kunnissa. Parasuudistuksen aikana on vähennystä ollut eniten liitoskunnissa. Tulevissa liitoskunnissa on kouluverkon remonttia ehkä vuosina 2000 2006 siirretty odottamaan liitosratkaisua. ACTA
Kuntaliitoksissa puolestaan on hallinnon ja palvelujen järjestämissopimuksia varten kuntien kouluverkkoa katsottu tulevan uuden kunnan kokonaisuuden kannalta tarkoituksenmukaiseksi. Siinä yhteydessä etenkin pienten alakoulujen määrä on vähentynyt. Koko tarkastellulla ajanjaksolla vuosina 2000 2011 on koulujen määrä vähentynyt suhteessa eniten muut kunnat -ryhmässä. Erot eivät ole suuria. Kuntaliitoskunnat eivät pidemmällä ajanjaksolla eli vuosina 2000 2011 tarkasteltuna juuri poikkea muista kuntaryhmistä. Tämä viittaa siihen, että perusopetuksen kouluverkon muutosta selittää pääasiassa muut tekijät kuin Paras-uudistus. Perusopetuksen saavutettavuus. Perusopetusta antavien koulujen määrää on vähennetty, mutta siitä huolimatta koulutuspalvelujen saavutettavuus ei ole olennaisesti heikentynyt. Alakoulujen saavutettavuus, lasten etäisyys koulusta, on hieman heikentynyt vuosina 2006 2011. Alle kilometrin etäisyydellä koulusta asuvien 7 14-vuotiaiden määrä prosentteina ilmaistuna on ollut alhaisin voimakkaasti vähenevän väestön kunnissa ja korkein kasvukunnissa ja voimakkaan kasvun kunnissa. Myös yläkoulujen saavutettavuus on hieman heikentynyt. Alle kolmen kilometrin etäisyydellä yläkoulusta asuvien 7 14-vuotiaiden osuus on ollut alhaisin maaseutumaisissa ja korkein kaupunkimaisissa kunnissa. Vastaavasti koulukuljetusoppilaiden määrä on ARTTU-kunnissa hieman kasvanut ajan mittaan sekä maaseudulla että kaupungeissa, niin aivan pienimmissä kuin suurimmissakin kunnissa. Koulutuspalvelujen saavutettavuus on kuitenkin viimeisen viiden vuoden aikana heikentynyt liitoskunnissa vain hieman enemmän kuin syvenevän yhteistyön kunnissa ja muut kunnat -ryhmässä. 2.1.2 Lukiot: kouluverkko ja saavutettavuus Lukioverkko. Valtakunnallisesti lukioiden ja lukio-opiskelijoiden määrä on vuodesta 2000 vuoteen 2011 tasaisesti vähentynyt. Lukioiden keskikoko on hieman pienentynyt. Taulukossa 3 esitetyissä, lukioiden oppilaita ja koulujen lukumääriä sekä koulujen keskilukua koskevissa tiedoissa eivät ole mukana aikuislukiot eivätkä lukiossa yksittäistä ainetta opiskelevat. 15 Taulukko 3. Koko maan lukioiden opiskelijamäärät, koulujen lukumäärät ja koulujen keskikoot vuosina 2000, 2006 ja 2011. (Mehtäläinen ym. 2013, 76) Vuosi: 2000 2006 2011 Lukiot Oppilaiden lkm 108 449 99 119 91 738 Koulujen lkm 408 390 367 Keskikoko 266 254 250 Lukioiden määrä on ARTTU-kunnissa vähentynyt hieman enemmän kuin koko maassa keskimäärin. Vuosina 2000 2006 lukioiden määrä väheni suhteellisesti eniten syvenevän yhteistyön kunnissa ja vuosina 2006 2011 muut kunnat -ryhmässä. Koko ajanjaksolla 2000 2011 vähennystä oli eniten liitoskunnissa ja syvenevän yhteistyön kunnissa (taulukko 4). Kunnalliset palvelut ja Paras-uudistus
16 Taulukko 4. Lukioiden lukumäärän muutos (%) ARTTU-kunnissa vuosina 2000 2006 ja 2006 2011. Paras-ARTTU-luokittelun mukainen tarkastelu. (N = 40). (Mehtäläinen ym. 2013, 77) Syvenevän Tarkastelu- Liitos- yhteistyön Muut ARTTUvuodet kunnat kunnat kunnat kunnat yht. 2000 2006-10,9-14,3 0-8,3 2006 2011-6,1 0-7,4-5,7 Väestömäärän muutoksen mukaisessa tarkastelussa on käynyt ilmi, että lukioiden määrä on vuosina 2000 2011 vähentynyt sekä stabiileissa että kasvavissa kunnissa. Suhteellisesti eniten määrä on vähentynyt stabiilin väestömäärän kunnissa (23%). Vähenevän ja voimakkaasti vähenevän väestön kunnissa lukioiden määrä ei sen sijaan ole muuttunut ko. ajanjaksolla. Kuntatyypin ja kunnan koon mukainen tarkastelu kertoo samaa: lukioiden määrä on vähentynyt suhteessa eniten suurissa kaupungeissa. Pienimmissä ja maaseutumaisissa kunnissa määrä on pysynyt stabiilina. Lukion saavutettavuus. Alle viiden kilometrin etäisyydellä lukiosta asuvien 15 17 vuotiaiden prosenttiosuus ollut alhaisin syvenevän yhteistyön kunnissa. Vuosina 2006 2011 on alle viiden kilometrin etäisyydellä lukiosta asuvien prosenttiosuus laskenut suhteessa eniten liitoskunnissa. Lasku johtuu pääosin yhden kunnan lukioverkon uudelleenjärjestelyistä. Syvenevän yhteistyön kunnissa prosenttiosuus ei ole muuttunut. Lukioiden saavutettavuuteen on vahvimmin yhteydessä kuntatyyppi. Alle viiden kilometrin etäisyydellä lukiosta asuvien 15 17-vuotiaiden osuus on ollut alhaisin maaseutumaisissa kunnissa ja korkein kaupunkimaisissa kunnissa. Aikaa myöten osuus on noussut hieman maaseutumaisissa kunnissa ja laskenut hieman kaupunkimaisissa kunnissa. Maaseudulla asutus on ilmeisesti hieman keskittynyt (lukioiden määrä ei ole lisääntynyt) ja kaupungeissa lukioiden lakkautukset tai yhdistymiset ovat hieman heikentäneet saavutettavuutta. 2.1.3 Palvelutaso Palvelutasoa tarkastellaan ohessa muutamilla viitteellisillä piirteillä kuten opetusryhmien koolla ja oppilaskohtaisella oppituntien määrällä. Perusopetuksen vuosiluokkien 1 6 opetusryhmien keskikoko on vuosina 2008 2010 supistunut hieman lähes samassa suhteessa eri Paras-luokissa. Perusopetuksen vuosiluokkien 7 9 opetusryhmien keskikoko on vuodesta 2008 vuoteen 2010 pienentynyt syvenevän yhteistyön kunnissa hieman enemmän kuin liitoskunnissa ja muissa kunnissa. Opetusryhmien keskikoko kasvaa lähes lineaarisesti kuntakoon mukaan. Opetustunteja on perusopetuksessa (luokat 1 9) oppilasta kohden ollut sekä vuonna 2006 että vuonna 2010 eniten liitoskunnissa ja vähiten muissa kunnissa. Oppilaskohtaisten tuntien määrä on kasvanut kaikissa Paras-luokissa, suhteessa eniten muut kunnat -ryhmässä ja vähiten liitoskunnissa. Myös lukiokoulutuksessa on opiskelijakohtaisia opetustunteja ollut sekä vuonna 2006 että vuonna 2010 eniten liitoskunnissa ja vähiten muut kunnat -ryhmässä. Tuntien määrä on niin ikään kasvanut kaikissa Paras-luokissa, suhteessa eniten muissa kunnissa ja vähiten liitoskunnissa. Mitä ACTA
pienempi kunta, sitä suurempi on ollut opetustuntien määrä. Tuntimäärä on myös kasvanut eniten pienissä kunnissa. Tämä on seurausta siitä, että opiskelijamäärä on vähentynyt ja lukioiden määrä on pysynyt ennallaan. Perusopetuksen keväällä 2006 päättäneistä ARTTU-kuntien nuorista oli syksyllä 2006 joko ammatillisessa oppilaitoksessa tai lukiossa opiskelemassa 91,7 % ja keväällä 2010 päättäneistä nuorista saman vuoden syksyllä 91,5 %. Prosentuaalisesti eniten opiskelijoita oli syvenevän yhteistyön kuntien nuorista ja vähiten liitoskuntien nuorista. Erot eivät ole suuria ja ne ovat vuoteen 2010 tultaessa kaventuneet. 2.1.4 Johtamisjärjestelmä ja toimintatapa Koulutuspalveluissa ei ole ollut sosiaali- ja terveyspalvelujen tapaisia yhteistoimintaalueita (lukuun ottamatta ammatillista koulutusta tarjoavat kuntayhtymät). Parasuudistuksen aikana ARTTU-kunnissa on kuitenkin syntynyt yksi yhteistoiminta-alue, joka on koskenut myös koulutuspalveluja. Vimpeli, Alajärvi, Soini ovat keskittäneet hallintoaan perustamalla Järvi-Pohjanmaan yhteistoiminta-alueen (tästä tarkemmin luvussa 2.3). Muutoin kuntien kouluhallinto, mm. lautakuntarakenne ja lautakuntien tehtäväkuva, on pysynyt pääosin samankaltaisena. Tilanne on kuitenkin hiljalleen muuttumassa. Tämä tarkoittaa vähintään sitä, että varhaiskasvatus tulee osaksi koulutuspalveluja. Laajimmillaan muutos tarkoittaa sitä, että koulutuspalvelut ovat osana elinkaarimallista lautakuntaa, sisältäen kaikki kouluikäisten lasten ja nuorten varhaiskasvatus-, perusopetus- sekä sosiaali- ja terveyspalvelut. Toisena esimerkkinä vähitellen tapahtuvasta ja Paras-uudistuksesta riippumattomasta rakenteellisesta muutoksesta koulutuspalvelujen organisoinnissa on toisistaan erillään toimivista kouluyksiköistä siirtyminen erilaisiin alueellisiin malleihin. Tällainen alue muodostuu tavallisimmin yläkoulusta ja muutamasta alakoulusta. Pisimmälle vietynä kunnan kukin alue saa käyttöönsä tietyn resurssin ja voi sen ja kunnan opetussuunnitelman puitteissa päättää, miten opetuksen ja sen tukitoimia järjestää. Avainsanoja ovat taloudellisuus, alueellinen tasa-arvo sekä akuuttien ongelmien nopea ja tarkoituksenmukainen ratkaiseminen. Kuntien koulutuspalvelustrategioiden keskeisenä tavoitteena on ollut kattavan kouluverkon ylläpitäminen kohtuullisin kustannuksin. Tämä on näkynyt myös toiminnan tasolla. Kouluverkkoja on karsittu maltillisesti ja kustannustasoa on pyritty pitämään kurissa myös hallinnon uudelleenorganisoinnilla. Väestönmuutosten ja kuntien talouden erilaisuudesta seuraa, että osassa kuntia on edelleen painetta kouluverkon tiivistämiseen ja osassa puolestaan paineita uusien koulujen rakentamiseen näin riippumatta siitä, onko kyse kuntaliitoskunnasta vai ei. Tiivistettynä voidaan todeta, että kun koulutuspalveluja tässä tapauksessa peruskouluja ja lukioita - tarkastellaan lähipalveluina, on niiden uudistamiseen vaikuttanut voimakkaimmin yhteiskuntarakenteen ja väestön muutos. Paras-uudistuksen keinojen käytöllä, kuntaliitoksilla ja YT-alueiden muodostamisella näyttää olevan vain vähäinen yhteys palvelujen muutokseen. 17 Kunnalliset palvelut ja Paras-uudistus
18 2.2 Sosiaali- ja terveyspalvelut Laajemmin sosiaali- ja terveyspalvelujen loppuraportissa: Vuokko Niiranen, Alisa Puustinen, Joakim Zitting ja Juha Kinnunen (2013): Sosiaali- ja terveyspalvelut kunta- ja palvelurakenneuudistuksissa. SOTEPA sosiaali- ja terveyspalvelut Paras-hankkeessa -loppuraportti. Paras-ARTTU-ohjelman tutkimuksia nro 25. Acta nro 245. Itä-Suomen yliopisto ja Suomen Kuntaliitto. Helsinki. Sosiaali- ja terveyspalvelujen alue on varsin laaja. Alueen sisällä on lähipalveluja, seudullisia palveluja ja laajan väestöpohjan palveluja. ARTTU-tutkimusohjelmassa erityisen tarkastelun kohteena ovat olleet vanhuspalvelut, lasten ja perheiden palvelut sekä perusterveydenhuollon lääkäripalvelut. Lasten ja perheiden palveluissa kohdepalveluina olivat päivähoito sekä lastensuojelu. Vanhuspalveluista on tarkasteltu erityisesti ympärivuorokautisen laitoshoidon ja tehostetun kotihoidon kehitystä. Lisäksi on tarkasteltu kuntaryhmittäin näiden väliin jäävää aluetta, ikääntyneiden tavallista palveluasumista ja tehostettua palveluasumista. Vanhuspalveluja järjestetään pääasiassa laitospalveluina ja kotipalveluina. Laitospalvelut edustavat palvelujen saavutettavuuden mukaisessa tarkastelussa ryhmän B palveluja ja kotipalvelut vastaavasti ryhmän C palveluja (ks. ryhmittelyn kuvaus keskeisiä käsitteitä tarkastelevassa luvussa 1.3). Vanhukset käyttävät myös palvelujen saavutettavuuden mukaisen luokittelun ryhmien A ja D palveluja. Lasten ja nuorten palveluista suurin osa on ryhmien A ja B, osin myös ryhmän C palveluja. Perusterveydenhuollon palvelut ovat ensisijaisesti ryhmän A palveluja, jossa asiakas menee palvelujen tuottajan tiloihin (ks. luku 1.2). Edellä mainitun kuvaus viittaa siihen, että sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämistavoissa on paljon enemmän vaihtelua kuin koulupalvelujen järjestämisessä. Sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottajina voivat olla niin kunnan omat palveluyksiköt, yritykset kuin myös kolmannen sektorin toimijat. Paras-uudistuksessa kunnat saattoivat valita etenemistiekseen kuntaliitoksen, yhteistoiminta-alueen muodostamisen tai itsenäisenä jatkamisen. Näistä ensivaiheen keinojen valinnasta huolimatta kunnat ovat voineet toteuttaa palvelujen järjestämisen periaatteessa samoilla vaihtoehdoilla. Sote-palvelujen tutkimuksessa haluttiin selvittää, eroaako palvelujen järjestäminen eri etenemistien valinneissa kunnissa. Johtavatko esimerkiksi kuntaliitokset tai yhteistoiminta-alueiden muodostaminen samalla myös sosiaali- ja terveyspalvelujen keskittämiseen ja/tai lähipalvelujen vähenemiseen? Johtamisjärjestelmä ja toimintatapa ARTTU-tutkimuskunnat voidaan jakaa pelkistäen kolmeen pääryhmään sen mukaan, millaisia sosiaali- ja terveyspalvelujen organisaatioita tai järjestämistä koskevia ratkaisuja ne ovat tehneet tutkimusajanjakson kuluessa. Ensimmäiseen ryhmään kuuluvat 22 tutkimuskuntaa ovat säilyttäneet sosiaali- ja terveyspalvelut kunnan omana tuotantona, tekemistään kuntaliitoksista huolimatta. Toisessa, 16 tutkimuskunnan ryhmässä sosiaali- ja terveyspalvelut tuotettiin vielä vuoden 2008 alussa kunnan omana tuotantona tai ACTA
sosiaalipalvelut kunnan omana tuotantona ja terveyspalvelut tuotettiin kuntayhtymän kautta. Näissä kaikissa kunnissa siirryttiin sosiaali- ja terveyspalveluissa ajalla 2007 2012 kuntien väliseen yhteistoimintaan, ja lisäksi kunnista neljä teki kuntaliitoksen tutkimusajanjakson kuluessa. Kolmanteen ryhmään kuuluvat kaksi toimintatavoiltaan erilaista kuntaa; koko Paras-hankkeen ajan yhteistoiminta-alueeseen kuulunut kunta ja maakuntayhtymään kuuluva kunta. 2.2.1 Vanhuspalvelut Palvelun tuottamisen vaihtoehdot rakenne, saavutettavuus ja palvelutaso Vanhuspalvelut ovat lähitulevaisuudessa yhä keskeisemmässä asemassa kuntien sosiaalija terveyspalveluissa sekä palvelun järjestäjän ja palvelun käyttäjien että henkilöstön ja talouden näkökulmasta. Kuvioissa 1, 2, 3 ja 4 esitetään kunnallisten vanhuspalveluvaihtoehtojen, säännöllisen kotihoidon, pitkäaikaisen laitoshoidon, tavallisen palveluasumisen ja tehostetun palveluasumisen osuudet ja osuuksien muutokset yli 75-vuotiaista kaikissa tutkimuskunnissa. 19 13 12,5 12 11,5 11 10,5 10 Liitoskunnat Muut kunnat Syvenevän yhteistyön kunnat ARTTU kunnat yhteensä Koko maa 9,5 9 2007 2008 2009 2010 Kuvio 1. Säännöllisen kotihoidon piirissä olleiden 75 vuotta täyttäneiden osuus (%) ja sen muutos kaikista 75 vuotta täyttäneistä ARTTU-tutkimuskunnissa ja koko maassa vuosina 2007 2010. Paras-ARTTU-luokittelun mukainen tarkastelu. (Niiranen ym. 2013, 139.) Kunnalliset palvelut ja Paras-uudistus
20 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 Liitoskunnat Muut kunnat Syvenevän yhteistyön kunnat ARTTU kunnat yhteensä Koko maa 3,5 3 2007 2008 2009 2010 Kuvio 2. Pitkäaikaisessa laitoshoidossa olevien yli 75-vuotiaiden osuus (%) ja osuuden muutos kaikista 75 vuotta täyttäneistä ARTTU-tutkimuskunnissa ja koko maassa vuosina 2007 2010. Paras-ARTTU-luokittelun mukainen tarkastelu. (Niiranen ym. 2013, 141.) 3 2,5 2 1,5 1 0,5 Liitoskunnat Muut kunnat Syvenevän yhteistyön kunnat ARTTU kunnat yhteensä Koko maa 0 2007 2008 2009 2010 Kuvio 3. Tavallisessa palveluasumisen yli 75-vuotiaiden asiakkaiden osuus (%) ja osuuden muutos kaikista 75 vuotta täyttäneistä ARTTU-tutkimuskunnissa ja koko maassa vuosina 2007 2010. Paras-ARTTU-luokittelun mukainen tarkastelu. (Niiranen ym. 2013, 137.) 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 Liitoskunnat Muut kunnat Syvenevän yhteistyön kunnat ARTTU kunnat yhteensä Koko maa 3,5 3 2007 2008 2009 2010 Kuvio 4. Tehostetussa palveluasumisessa yli 75-vuotiaiden asiakkaiden osuus (%) ja osuuden muutos kaikista 75 vuotta täyttäneistä ARTTU-tutkimuskunnissa ja koko maassa vuosina 2007 2010. Paras-ARTTU-luokittelun mukainen tarkastelu. (Niiranen ym. 2013, 135.) ACTA
Vanhuspalveluissa on Paras-kauden aikana havaittavissa sekä koko maassa että kaikissa ARTTU-kunnissa valtakunnallisten suositusten mukaista siirtymistä kohti kevyempää palveluasumista sekä kotihoitoa. Vanhuspalveluiden kehittäminen ja lähes koko 2000-luvun ajan voimistunut laatuohjaus näkyivät lähinnä ympärivuorokautisen laitoshoidon vähentymisenä ja kotihoidon lisääntymisenä. Vanhuspalveluihin liittyy useita kehittämiskohteita, muun muassa se, että kuntouttava työote ja ylisektorinen yhteistyö hakevat vielä muotoaan. Ympärivuorokautinen hoiva on osittain siirtynyt tehostetun palveluasumisen piiriin. Vanhusten laitoshoito vähenee, mutta kotihoito ei lisäänny samaa vauhtia. Sen sijaan tehostettua palveluasumista käytetään runsaasti, enemmän kuin niin kutsuttua tavallista palveluasumista. Tulosten perusteella voidaan kysyä, jääkö jokin ryhmä palveluissa katvealueelle. Edellä kuvattu yleinen muutossuunta näkyy koko maassa, eri kunnissa. Sama suunta näkyy myös kaikissa ARTTU-kuntaryhmissä. Kuntaliitoskunnat ja yhteistoiminta-aluekunnat eivät ainakaan näin lyhyellä tutkimuksen aikavälillä (2007 2012) eroa merkittävästi muiden kuntien vanhuspalvelujen kehityssuunnasta. Tutkimus osoitti, että eri palvelumuotojen sisällä on runsasta kuntakohtaista vaihtelua. 2.2.2 Lasten ja perheiden palvelut Lasten ja perheiden palveluista tarkastellaan tässä päivähoitoa ja lastensuojelua. Lapsiperheille tarkoitetut palvelut ovat voimakkaassa muutoksessa sekä rakenteiden, toimintatapojen että palvelutarpeiden osalta. Lastensuojelun tarve on lisääntynyt koko maassa, ja sama kehitys näkyy ARTTUtutkimuskunnissa. Sekä avohuollon tukitoimien piirissä olevien 0 17-vuotiaiden lasten määrä (kuvio 5), että kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten määrä (kuvio 6) ovat kasvaneet samansuuntaisesti sekä koko maassa että ARTTU-kunnissa. Eniten kasvua on ollut syvenevän yhteistyön kunnissa. 21 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 Liitoskunnat Muut kunnat Syvenevän yhteistyön kunnat ARTTU kunnat yhteensä Koko maa 3,5 3 2007 2008 2009 2010 Kuvio 5. Lastensuojelun avohuollollisten tukitoimien piirissä olevien 0 17-vuotiaiden osuus ja osuuden muutos vastaavanikäisestä väestöstä ARTTU-tutkimuskunnissa ja koko maassa vuosina 2007 2010. Paras-ARTTU-luokittelun mukainen tarkastelu. (Niiranen ym. 2013, 133.) Kunnalliset palvelut ja Paras-uudistus
22 Kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten määrä suhteessa vastaavan ikäiseen väestöön on koko maassa säilynyt vuodesta 2008 vuoteen 2010 samalla tasolla, mutta ARTTUkuntaryhmien kehitys vaihtelee. Kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten määrä on vähentynyt syvenevän yhteistyön kunnissa, mutta on kasvanut liitoskunnissa ja muut kunnat -ryhmässä. Pidemmällä aikavälillä myös esimerkiksi kodin ulkopuolisten sijoitusten vähentyminen edellyttää pitkäjänteistä työtä ja monialaista eri toimialojen keskinäistä ehkäisevää työtä lasten ja perheiden palveluissa. 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 2007 2008 2009 2010 Liitoskunnat Muut kunnat Syvenevän yhteistyön kunnat ARTTU kunnat yhteensä Koko maa Kuvio 6. Kodin ulkopuolelle sijoitettujen 0 17-vuotiaiden osuus ja osuuden muutos vastaavanikäisestä väestöstä ARTTU-tutkimuskunnissa ja koko maassa vuosina 2007 2010. Paras- ARTTU-luokittelun mukainen tarkastelu. (Niiranen ym. 2013, 131) Eri kuntaryhmien tekemillä kunta- ja palvelurakenteeseen liittyvillä ratkaisuilla ei välttämättä ole vaikutuksia lastensuojelutarpeen kehitykseen ainakaan lyhyellä aikavälillä. Siirryttäessä suurempiin palvelutuotanto-organisaatioihin saattaa kuitenkin erityisosaaminen vahvistua, ja tämä puolestaan luo aiempaa laajemman osaamispohjan myös lastensuojelupalveluille. 2.2.3 Perusterveydenhuollon palvelut Perusterveydenhuollon toimintajärjestelmää on uudistettu Paras-hankkeen kuluessa samaan aikaan sekä lainsäädännöllä että uusilla toimintaratkaisuilla ja hankkeilla, ja lisäksi yhä useammin kunnat ostavat palveluja ja asiantuntemusta osittain tai kokonaan oman organisaationsa ulkopuolelta. ARTTU-tutkimuskuntien perusterveydenhuollon palvelupisteiden sijainnin osalta tutkimus osoitti, että kunta- ja palvelurakenneuudistukseen liittyvät ratkaisut, kuten kuntaliitokset, sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta tai esimerkiksi palvelualueuudistukset, eivät juuri ole vaikuttaneet terveysasemien sijaintiin ja määrään. Kuntaliitoskuntien ja sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminnassa mukana olevien kuntien osalta osittaisia uudistuksia on tapahtunut lähinnä yksittäisten terveysasemien palveluvalikoimissa. Esimerkiksi hoitajavastaanottojen määrää terveyskeskuksissa on lisätty, ja tämän myötä lääkärin vastaanottoaikoja on vähennetty. Tämän tyyppinen toimintamallien muuttaminen liittyy esimerkiksi ACTA
laajempiin KASTE-ohjelman mukaisiin tavoitteisiin ja eri ammattiryhmien välisen osaamisen tarkoituksenmukaisempaan käyttöön. Palveluverkon osalta voidaan todeta, että terveyskeskusten ja -asemien määrä ei ole vähentynyt tarkasteluajanjakson aikana. 2.2.4 Pohdintaa sote-palvelujen kehityksestä Paras-hanke herätti paljon keskustelua ja huolta palvelujen keskittymisestä kaupunkikeskuksiin. Tämä on ymmärrettävää, sillä yli neljä viidennestä suomalaisista pitää sosiaali- ja terveyspalvelujen saamista läheltä asuinpaikkaansa tärkeänä. Tutkimuksen perusteella näyttää siltä, että kunnat etenivät Paras-hankkeen alkuvaiheessa sosiaali- ja terveyspalvelujen palveluverkon uudistamisen osalta maltillisesti. Radikaalimpia uudistuksia tehtiin vasta Paras-puitelain voimassaolokauden loppuajalla, ja niitä tehdään edelleenkin. Näiden uudistusten taustalla ovat kuitenkin monet muutkin tekijät kuin Paras-uudistus, ennen kaikkea kansallisen ja kansainvälisen talouden vaikeudet, jotka näkyvät eri kunnissa varsin eri tavoin. Kuntaliitosten tai yhteistoiminta-alueiden myötä pienten kuntien palveluvalikoima on laajentunut jonkin verran, ja isompien yksiköiden myötä palvelujen saatavuuden kriteerit yhtenäistyivät. Tämä on saattanut joiltain osin parantaa kansalaisten tasaarvoa. Toisaalta esimerkiksi kuntaliitoksia tehneissä kunnissa on tapahtumassa myös palveluverkon karsimista, joidenkin palvelujen keskittämistä kuntaliitosten myötä ja erityisesti palvelujen supistamista liitoskuntien alueilta. Vuoden 2012 loppuun mennessä palveluiden keskittäminen näkyy muun muassa joidenkin terveysasemien palveluvalikoiman supistumisena sekä eräiden sosiaalitoimistojen keskittymisenä kuntaliitoksissa suurimpaan kuntakeskukseen. 2.3 Esimerkkejä kuntien erilaisista rakenneratkaisuista Puitelaki määritteli kunnille uudistuksen yleiset etenemisvaihtoehdot, mutta jätti kunnille omaa vapautta ja päätösvaltaa kuntien sisäisissä, palveluja koskevissa ratkaisuissa ja myös mahdollisuuksia valita kuntien välisen yhteistyön tapoja. Kunnat ovat edenneet jonkin verran eri tavoin. Osa kunnista on valtion tarkempia linjauksia odottaessaan pidättäytynyt kuntaliitoshankkeista tai kuntien välisen yhteistyön kehittämisestä. Osa kunnista on kehittänyt toimintaansa itsehallintonsa puitteissa. Seuraavassa on kolme esimerkkiä kuntien toimenpiteistä Paras-uudistuksen aikana. Hämeenlinna edustaa kuntaliitoskuntia, Kuusamo muut kunnat -ryhmää ja Vimpeli syvenevän yhteistyön kuntia. 2.3.1 Case Hämeenlinna ARTTU-ohjelman kuntaliitoskuntien ryhmään luokiteltu Hämeenlinnan kaupunki on uudistanut koko kaupungin julkisten palvelujen rakenteen kuluneen Paras-kauden (2007 2012) aikana. Uudet palvelualueet on muodostettu elämänkaari- ja prosessiajattelun mukaisesti. Lautakuntarakenne on yhtenevä palvelualuerakenneuudistuksen kanssa. Palvelualueuudistuksen lisäksi Hämeenlinnan kaupunki on ARTTU-ohjelman tarkastelukaudella toteuttanut myös kuntaliitoksen Hauhon, Kalvolan, Lammin, 23 Kunnalliset palvelut ja Paras-uudistus
24 Rengon ja Tuuloksen kuntien kanssa vuonna 2009. Palvelualueuudistuksen toteuttaminen aloitettiin samana vuonna. Palvelualueuudistus on mielenkiintoinen erityisesti sosiaali- ja terveyspalvelujen näkökulmasta, sillä uudet palvelualueet ylittävät monet perinteiset toimialarajat. Hämeenlinnan kaupungissa lasten ja nuorten lautakunnan alaisia palveluja ovat varhaiskasvatus, opetuspalvelut sekä lasten ja nuorten kasvua tukevat palvelut, jotka sisältävät mm. sosiaalityön palvelut, terapiapalveluja sekä kouluterveydenhuollon ja oppilashuollon palveluja. Terveyden ja toimintakyvyn lautakunnan alla puolestaan ovat toimintakykyä edistävät palvelut sekä varsinaiset perusterveydenhuollon palvelut, jotka tuotetaan Hämeenlinnan terveyspalvelut liikelaitoksen kautta. Ikäihmisten lautakunta vastaa koti- ja asumispalveluista sekä ikäihmisten hoivapalveluista. Perinteisen sosiaali- ja terveyslautakunnan toimialaan luettavia palvelukokonaisuuksia on myös elämänlaatulautakunnan vastuualueella, jonka toimialaa Hämeenlinnan uudessa organisaatiossa ovat kulttuuri-, liikunta- ja vapaan sivistystyön palvelut sekä kansalaisvaikuttaminen. Hämeenlinnan palvelut on järjestetty tilaaja-tuottajamallin mukaan, jossa lautakunnat toimivat palvelun tilaajina yhdessä viranhaltijaorganisaation tilaajatiimien kanssa. Palvelutuotannosta puolestaan vastaavat niin kaupungin omat palveluntuotantoyksiköt, kaupungin liikelaitokset ja yhtiöt kuin yksityisetkin palvelun tuottajat. Paras-hankkeen näkökulmasta Hämeenlinna on sekä toteuttanut lainsäädännön edellyttämiä muutoksia että kulkenut omaa kehittämispolkuaan. 2.3.2 Case Kuusamo Kuusamon kaupunki on kuulunut ARTTU-ohjelmassa muut kunnat -kuntaryhmään, johon kuuluvat kunnat eivät olleet Paras-hankkeen aikana velvollisia tekemään näkyviä, suuria uudistuksia kunta- tai palvelurakenteeseensa. Sosiaali- ja terveyspalvelujen sekä koulutuspalvelujen näkökulmasta Kuusamossa on kuitenkin toteutettu selkeä uudistus, jossa perinteiset toimialarajat on ylitetty. Vuoden 2009 alusta alkaen lapsi- ja perhetyön palvelut ovat kuuluneet osaksi uutta kasvatus- ja sivistystoimialaa. Toimialaan kuuluvat varhaiskasvatuksen palvelut (päivähoito, esiopetus, erityisvarhaiskasvatus), vammaisten lasten palvelut, lapsiperheiden kotipalvelu, neuvolapalvelut (äitiys- ja lastenneuvola, koulu- ja opiskelijaterveydenhuolto), lasten puhe- ja toimintaterapia sekä lastensuojelun sosiaalityön palvelut ja perheneuvola. Saman toimialan alla on siis sekä perinteisiä sosiaali- ja terveyspalveluja että koulutuspalveluja. Vuoden 2013 alun tietojen mukaan Kuusamon kaupungin organisaatiossa on kolme toimialaa: perusturva, kasvatus- ja sivistystoimi sekä yhdyskuntatekniikka. 2.3.3 Case Vimpeli Vimpeli on ARTTU-tutkimuskuntien joukossa esimerkki pisimmälle viedystä syvenevän yhteistyön palvelurakenneratkaisun tehneestä kunnasta. Vimpeli, Alajärvi ja Soini muodostivat vuonna 2009 yhdessä Järvi-Pohjanmaan yhteistoiminta-alueen, joka tuottaa kaikki kunnalliset palvelut kuntien välisenä yhteistoimintana. Kysymyksessä ei siis ole vain sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueratkaisu, vaan kaikki ACTA
kolmen jäsenkunnan julkiset palvelut ovat yhteistoiminnan piirissä. Yhteistoimintaalue on organisoitu isäntäkuntamallin 1 mukaisesti. Alajärvi toimii isäntäkuntana opetuspalveluissa, kirjasto- ja kulttuuripalveluissa, sosiaali- ja terveyspalveluissa sekä maaseutupalveluissa. Soini toimii isäntäkuntana nuoriso- ja liikuntapalveluista sekä teknisistä palveluista. Vimpeli puolestaan toimii isäntäkuntana ympäristönsuojelussa ja rakennusvalvonnassa. Järvi-Pohjanmaan yhteistoiminta-alueen mukaisesti palveluilla on yhteinen tuotantojärjestelmä, mutta palvelujen jakelujärjestelmä 2 on hajautettu kaikkiin kuntiin. Kunnat tekevät tilauksen ja vastaavat omistajaohjauksesta. Yhteistoiminta-alue toimittaa palvelun kuntien tilauksen mukaisesti. Elinkeinopalvelut ja hallintopalvelut hoidetaan kuntien yhteisen osakeyhtiö kautta. Järvi-Pohjanmaan yhteistoiminta-alueen tapauksessa kunnat ovat säilyttäneet itsenäisyytensä, mutta siirtyneet tuottamaan palvelut yhteistoiminnassa. 25 1 Järvi-Pohjanmaan yhteistoiminta-alue käyttää itse mallistaan termiä isäntäkuntamalli. Tämän vuoksi myös esimerkissä käytetään isäntäkuntamalli-termiä vastuukuntamallin sijasta. 2 Järvi-Pohjanmaan yhteistoiminta-alueella kuntakohtaisesta palveluverkosta käytetään nimitystä palvelujen jakelujärjestelmä. Yhteistoiminta-alue tuottaa palvelut, mutta niiden toimittaminen kuntalaisille hoidetaan kunkin kunnan olemassa olevan palvelupisteiden verkon kautta. Kunnalliset palvelut ja Paras-uudistus