Steroidihormonimääritykset lapsettomuuden hoidossa ja diagnostiikassa Helena Tinkanen LT Synnytys- ja naistentautien ja gynekologisen endokrinologian erikoislääkäri TAYS
Raskauden alkamiseen tarvitaan munasolun irtoaminen ja toimiva keltarauhanen toimivat munajohtimet toimiva kohdun limakalvo riittävästi hyvin liikkuvia siittiöitä
Lapsettomuuden syyt 1/3 johtuu miehestä 1/3 johtuu naisesta munasolun irtoamishäiriö eli anovulaatio huonosti toimiva keltarauhanen munajohtimien tukos endometrioosi kohdun ongelmat esim myomat 1/3 molemmista
Kuukautiskierto jokaisen kuukautiskierron alkaessa pääsääntöisesti yksi munarakkula alkaa kasvaa munarakkulan (follikkeli) granuloosasolut tuottavat estradiolia, jonka pitoisuus seerumissa on noin yksi nmol/l munarakkulan ollessa täysikokoinen ja munasolun irrotessa
Ovulaatio
Keltarauhanen tuottaa progesteronia ja estradiolia kohdun limakalvo muuttuu rakenteeltaan toimii n.14 vuorokautta mikäli raskaus ei ala
Progesteronituotanto progesteronituotanto suurimmillan n. viikon kuluttua ovulaatiosta suurta päivittäistä/tunnittaista vaihtelua vajaatoiminnan määrittäminen vaikeaa; useampi määritys raja-arvo 12 nmol/l (3.5 ng/ml)
Poikkeava kuukautiskierto munasarjoissa rajallinen määrä munarakkuloita, joiden määrä vähenee lapsuudesta alkaen munarakkuloiden määrän vähentyessä kuukautiskierto lyhenee ja munasolun irtoaminen aikaistuu
Alkukierron estradiolimääritys arvioitaessa munasarjan toimintaa, alkukierron (kp 2-3) korkea estradiolitaso (>20 nmol/l) on herkkä alkavan vajaatoiminnan mittari raskausennuste huono, mikäli munarakkuloiden määrä vähäinen
Puuttuva tai pitkä kuukautiskierto mikäli estradiolitaso on matala (<0.06 nmol/l), kyseessä on joko munasarjojen vajaatoiminta tai aivolisäke/hypothalamusperäinen syy FSH ja LH määritys: korkeat munasarjojen vajaatoiminta matalat sentraalinen syy
Sentraalinen munasarjojen vajaatoiminta yleisin syy alipaino (anoreksia), liiallinen urheilu, harvemmin aivolisäkkeen/ hypothalamuksen kasvaimet munarakkuloita riittävästi, ongelmana puuttuva säätely
anoreksiassa estradiolitaso hyvin matala; toivuttaessa seurataan sen nousua Estradiolista vain 1-2% vapaana, suurin osa sitoutuneena maksan tuottamaan sexhormone-binding globuliiniin (SHBG) hoikilla naisilla SHBG taso on korkea vapaa estradiolitaso on matala
Epäsäännöllinen kuukautiskierto mikäli ovulaatio ei tapahdu, mutta estradiolitaso ei ole matala, kohdun limakalvo paksunee, ja kuukautiset tulevat, mutta epäsäännöllisesti tällöin määritetään myös testosteroni testosteronimääritys alkukierrosta, koska kasvava munarakkula tuottaa testosteronia
Hyperandrogeeninen anovulaatio usein myös muita hyperandrogeenisia oireita yleisin hyperandrogeenisen anovulaation syy on polycystinen ovariooireyhtymä (PCOS) peritty taipumus, obesiteetti altistaa insuliiniresistenssin ilmenemä
Hyperandrogeeninen anovulaatio testosteronista vain 1% vapaana runsas ylipaino alentaa SHBG tasoa enemmän vapaata testosteronia jos testosteronitaso on korkea määritetään sen esiasteet (androstenedioni, DHEAS) ja tutkitaan myös kortisolituotanto (vrk-virtsan kortisoli, dexametasonijarrutus) jos testosteronitaso on hyvin korkea (<6 nmol/l), kohdun limakalvo ei paksune poissuljettava munasarjan ja lisämunuaisen mieshormonia tuottavat kasvaimet
Estradioli ja ovulaatioinduktio sentraalisen anovulaation yhteydessä munarakkulan kasvattaminen gonadotropiinipistoksilla hoitovasteen seuraaminen ultraäänellä (munarakkulan kasvaminen, kohdun limakalvon paksuneminen) ja tarvittaessa estradiolimäärityksellä
Ihanteellinen ovulaatioinduktio
Koeputkihedelmöitys (IVF) hoito mikäli lapsettomuuden syynä: munajohdinperäinen vaikea miehestä johtuva syy ovulaatioinduktio ei onnistu selittämätön, johon muut hoidot eivät ole tehonneet
Ovarioiden hyperstimulaatiooireyhtymä - OHSS munasarjoihin kasvatetaan gonadotropiinipistok silla useita munarakkuloita joskus vaste on liian voimakas estradiolitason nousu >20 nmol/l lisää OHSS riskiä
OHSS munarakkuloista muodostuneet keltarauhaset tuottavat kasvutekijöitä, minkä seurauksena verisuonistosta siirtyy nestettä vatsaonteloon
OHSS ja estradioli mikäli ovarioiden vaste on liian voimakas, on estradiolitasoa käytetty ennustamaan OHSS riskiä mikäli riski näyttänyt suurelta, hoitoa tarvittaessa muutettu, joskus peruutettu estradiolitason herkkyys ennustetekijänä ei ole hyvä siksi sen käyttö on vähentynyt ja luotetaan enemmän ultraäänilöydökseen riskipotilailla OHSS riski voidaan huomioida jo etukäteen stimulaatiomenetelmän valinnalla
Miehen lapsettomuustutkimukset jos siemennestetutkimuksen tulos on normaali muita tutkimuksia ei tarvita jos huono tulos, määritetään myös testosteroni jos testosteronitaso on matala (<12 nmol/l), on selvitettävä onko kyseessä kivesperäinen syy FSH ja LH korkeat sentraalinen syy - FSH ja LH matalat
Testosteronitaso miehellä sentraalinen syy lääkityksellä voidan parantaa siemennestettä ja testosteronitasoja kivesperäinen syy mikrohedelmöity infertiliteetin hoitona myöhemmin testosteronikorvaushoito