Aivohalvauksen akuuttihoito Suomessa akuuttihoitoprojektin raportti 2003-2006 aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry:n julkaisusarjan raportti numero: 3

Sisällysluettelo AKUUTTIHOITOPROJEKTIN RAPORTTI 2003-2004 TAUSTA Näyttöön perustuva AVH:n akuuttihoito Tutkimuksen tarkoitus Tutkimusmenetelmät 6 6 7 7 TULOKSET Potilasmäärät ja akuuttihoitosairaalat 8 8 AKUUTTIHOITOTULOKSET HÄTÄKESKUKSET JA ENSIHOITO AKUUTTIHOITORESURSSIT JA HOITOKÄYTÄNNÖT Aivoinfarktin liuotushoito Aivohalvausyksiköt Muut akuuttihoitoresurssit Varhaiskuntoutusresurssit 11 13 13 13 14 16 17 JOHTOPÄÄTÖKSET Väestöpohjaan perustuva aivohalvausyksiköiden tarve Suomessa Käypä hoito ohjstuksen tarve 18 19 19 LOPUKSI Akuuttihoitoprojektin johtoryhmä 22 23 KIRJALLISUUSVIITTEET 23 ISBN-??????????

Sisällysluettelo AKUUTTIHOITOPROJEKTIN SEURANTA RAPORTTI 2006 TAUSTA 27 AKUUTTIHOITOPROJEKTIN SEURANTATUTKIMUKSEN TARKOITUS TUTKIMUSMENETELMÄT TULOKSET Hätäkeskukset ja ensihoito Akuuttihoitoresurssit ja hoitokäytännöt Aivoinfarktin liuotushoito Aivohalvausyksiköt Muut akuuttihoitoresurssit JOHTOPÄÄTÖKSET 28 28 28 28 30 30 31 32 33 KIRJALLISUUSVIITTEET 34 ISBN-??????????

Sisällysluettelo LIITTEET PROJEKTIN JOHTORYHMÄ HENKILÖSTÖRESURSSIT KOULUTUKSET JA YLEISÖLUENNOT TIEDOTUSTILAISUUDET / TIEDOTTEET MESSUT AVH-LEHDEN ARTIKKELIT JA LÄÄKÄRILIITTEET MUU VAIKUTTAMINEN 35 36 36 37 39 41 42 43 RESULTS FROM A NATIONAL SURVEY OF ACUTE STROKE CARE IN FINLAND 44 ISBN-??????????

Aivohalvauksen akuuttihoito Suomessa akuuttihoitoprojektin raportti 2003-2004

Aivohalvauksen akuuttihoito Suomessa Susanna Roine ja Risto O. Roine Tausta Aivoverenkiertohäiriöihin (AVH) sairastuu 14 000 suomalaista vuodessa eli keskimäärin 38 kansalaista joka päivä. Joka neljäs sairastunsta on työikäinen, ja AVH on ohittanut sepelvaltimotaudin varsinaisen työkyvyttömyyseläkkeen syynä jo vuonna 1994 eron edelleen kasvaessa. AVH on mielenterveyden häiriöiden ja dementian jälkeen kalln kansantautimme ja suomalaisten kolmanneksi ylsin kuolinsyy. Aivohalvauksen suorat hoitokustannukset olivat vuonna 1999 noin 440 miljoonaa euroa eli 6.1 % terveydenhuollon kokonaisbudjetista ja kokonaiskustannukset olivat lähes miljardi euroa (Fogelholm ym. 2001). AVH on neljä kertaa kalliimpi sairaus kuin koronaaritauti. Akuuttihoidon osuus kokonaiskustannuksista on alle 10 % ja Suomessa selvästi alle usmpien EU-maiden tason (Moon ym. 2003, STAKES, julkaisematon). Sairaaloissamme on vuodesta 2001 alkaen hoidettu vuosittain runsaat 17.000 potilasta aivohalvauksen vuoksi, mistä on aiheutunut yli 29.000 hoitojaksoa ja lähes 2 miljoonaa hoitopäivää. Luvut ovat pysyneet viime vuosina ennallaan (STAKES, julkaisematon). Ensimmäisen aivohalvauksen ikävakioitu ilmaantuvuus on vähentynyt miehillä 2 % ja naisilla 1.7 % vuosittain 15 vuoden aikana. Aivoinfarktin ilmaantuvuus on vähentynyt voimakkaimmin Kuopion alueella, jossa lasku vuosien 1988 1997 aikana oli 5.2 % vuodessa, ilmaantuvuus pieneni 289:stä 182:een/100 000 miehillä ja 158:sta 99:ään/100 000 naisilla. Turussa aivoinfarktin ilmaantuvuus sen sijaan vähentynyt. Kuollsuus aivohalvaukseen on vähentynyt vuosittain 3.7 % miehillä ja 4.1 % naisilla (Sivenius ym. 2004). Aivohalvausten 28 päivän kohtaustappavuus väheni merkittävästi kaikissa ikäryhmissä ja molemmilla sukupuolilla Suomessa vuosina 1991-2002, keskimäärin noin 3 % vuodessa 35-74 vuotiaiden ikäryhmässä (Pajunen ym. 2005). Huolimatta ikävakioidusta insidenssin laskusta sairaaloissamme hoidettujen potilaiden tai hoitojaksojen määrä ole kuitenkaan vähentynyt väestön ikärakenteen muutoksesta johtuen. Suurten ikäluokkien tullessa lähivuosina aivohalvausikään, tulee tapausten määrä voimakkaasti lisääntymään. AVH:n ennustetaan lisääntyvän maan eri osissa 30-70 % vuoteen 2020 mennessä. Potilaiden kokonaismäärän kasvu 50 %:lla 21.000:een vuodessa merkitsisi 3.300 lisävuodepaikan tarvetta pelkästään AVH potilaiden jatkohoitoon. Kyetäksemme vastaamaan tähän haasteeseen on nyt sekä panostettava ennaltaehkäisyyn että ratkaistava miten aivohalvauksen akuuttihoito maassamme organisoidaan siten että eri puolilla maata turvataan tasapuolisesti kaikille kansalaisille tehokas akuuttihoito kotikunnasta riippumatta. Näyttöön perustuva AVH:n akuuttihoito Aivohalvausyksiköiden ja liuotushoidon on ainoina akuuttihoitomuotoina osoitettu parantavan aivoinfarktin ennustetta: todennäköisyys toipua omatoimiseksi lisääntyy ja myös kuoleman riski vähenee (Langhorne ym. 1993, The NINDS rt-pa Stroke Study Group 1995, Hacke ym. 1998, Stroke Unit Trialists Collaboration 1997 ja 2004, Lindsberg ym. 2002 ja 2003, Roine ym. 2002). Aivohalvausyksiköistä hyötyvät lähes kaikki AVH-potilaat ja niiden tehon on osoitettu säilyvän yli 10 vuotta (Indredavik ym. 2001). Aivohalvausyksikköhoidon tehon katsotaan perustuvan komplikaatioiden varhaiseen toteamiseen ja hoitoon, fysiologisten muuttujien (mm. verenpaine, ventilaatio ja hapetus, Akuuttihoitoprojektin raportti 6

nestetasapaino, lämpötila, glukoositasapaino) optimointiin sekä varhaiskuntoutukseen (Roine ym. 2002). Aivohalvausyksikköhoito sisältyy kaikkiin kansallisiin ja eurooppalaisiin hoitosuosituksiin ja konsensuslausumiin ja perustuu eräissä maissa (Ruotsi, Norja ja Saksa) myös viranomaismääräyksiin (WHO 1989, Brainin ym. 2004). WHO:n konsensuskokous päätyi 10 vuotta sitten suosittelemaan, että kaikki Euroopan aivohalvauspotilaat tulee vuoteen 2005 mennessä hoitaa aivohalvausyksiköissä (Aboderin ja Venables 1996). European Stroke Initiative (EUSI), European Stroke Council, European Neurological Society, European Federation of Neurological Societies ja American Stroke Association ovat myös kaikki päätyneet samaan suositukseen, joten asiassa vallitsee harvinaisen täydellinen yksimielisyys (Brainin ym. 1997 ja 2004, Advisory Working Group 2002). Akuutissa aivoinfarktissa liuotushoito pelastaa joka stsemännen potilaan kuolemalta tai omatoimiselta toipumiselta (Rankin 3-6) ja vähentää pitkäaikaisen laitoshoidon tarvetta, enemmän kuin sydäninfarktin liuotushoito (Lindsberg ja Kaste 2003). Liuotushoito on kustannusvaikuttavaa hoitoa, jolla saavutettavat säästöt on laskettu myös Suomessa (Lindsberg ym. 2000). Aivoinfarktin liuotushoito kolmen tunnin aikaikkunassa ja tähän hoitoon perehtynssä keskuksissa on ollut Euroopan ja Suomen lääkintäviranomaisten hyväksymä indikaatio vuoden 2003 alusta alkaen. Hyväksyntä on edellyttänyt liuotushoitotulosten kirjaamista Internetpohjaiseen SITS-MOST-rekisteriin sekä tutkimuksen jatkamista 3-4 tunnin aikaikkunassa (ECASS3). Liuotushoidon toteuttaminen vaatii ympärivuorokautisen neurologian, radiologian ja laboratoriovalmiuden sekä toimivan akuuttihoitoketjun (hätäkeskus, ensihoitoyksiköt ja päivystyspoliklinikka). Lisäksi kehitys tulee todennäköisesti johtamaan siihen, että aivovaltimotukoksen rekanalisaatio erityisesti kolmen tunnin aikaikkunan jälkeen jatkossa perustuu entistä vaativampiin kuvantamistutkimuksiin ja uusiin rekanalisaatiomenetelmiin, jotka edellyttävät korkean tason erityisosaamista. Potilaan hoito vaatii lisäksi ympärivuorokautista valvontaa sekä komplikaatioiden tunnistamista ja hoitoa liuotuksen jälkeenkin. Nämä skat puoltavat hoidon keskittämistä suuriin yksiköihin, joissa riittävien valmiuksien tulee olla aina saatavissa. Tutkimuksen tarkoitus Aivohalvaus- ja dysfasialiitto käynnisti AVH:n akuuttihoidon nykytilanteen kartoittamiseksi ja terveydenhuollon resurssisuunnittelun pohjaksi vuonna 2002 Raha-automaattiyhdistys ry:n tuella kolmivuotisen projektin resurssien, organisaation ja hoitokäytäntöjen selvittämiseksi koko maassa. Selvityksen lopullisena päämääränä on aivoverenkiertohäiriöön sairastunden potilaiden akuuttihoidon ja koko hoitoketjun kehittäminen ja yhtenäistäminen nykytilanteen pohjalta sekä näyttöön perustuvien hoitomenetelmien soveltaminen alueellista tasa-arvoa parantavalla tavalla koko maassa. Tutkimusmenetelmät Tiedot kerättiin 10/03-5/04 välisenä aikana. Resurssiselvitystä varten kysyttiin lupa kaikkien sairaanhoitopiirien johtajaylilääkärltä. Hoitoketjut kartoitettiin puhelinhaastatteluilla tai kyselykaavaketutkimuksena. Selvityksen kohteena olivat kaikki AVH:n akuuttihoitoa ennestään omatoimisille potilaillle tuottavat sairaalat, joissa hoidettiin STAKESin tilastojen mukaan yli 20 aivohalvauspotilasta vuonna 2002. AVH akuuttihoitoa tuottavat sairaalat identifioitiin käyttämällä STAKES:ssa hoitoilmoitusrekisteriä (HILRE) ja poimimalla kotoa saapunden DRG (diagnosis-related groups) 14 ryhmään luokittunden tai tietyn ICD-10 diagnoosin (I63*, I67*, G46* I61*) saanden potilaiden määrä jokaisessa sairaanhoitolaitoksessa. Käytetyt sairaala- ja episodikuollsuusluvut sekä kotona ilman sairaala- tai laitoshoitojaksoja selviytynden potilaiden lukumäärät perustuivat myös hoitoilmoitusrekisteriin. Mitään potilaskohtaista tietoa kerätty, minkä vuoksi eettisten toimikuntien, ETENE:n tai STM:n lupakäsittelyä tarvittu. 7 Akuuttihoitoprojektin raportti

Tutkijalääkäri (SR) kävi henkilökohtaisesti lokakuun 2003 ja toukokuun 2004 välisenä aikana 36:ssa AVH:ta akuuttivaiheessa hoitavassa sairaalassa (5 yliopistosairaalaa, 16 keskussairaalaa ja 15 muuta sairaalaa) kartoittamassa AVH:n akuuttihoitoresurssit ja hoitokäytännöt. Ensihoitoresurssit selvitettiin haastattelemalla sekä sairaanhoitopiirien ensihoidosta vastaavia lääkärtä että kansanterveystyön kuntayhtymien ensihoidosta vastaavia tai johtavia lääkärtä. Lisäksi selvitettiin kaikki hätäkeskukset ja aluehälytyskeskukset puhelinhaastattelua ja kyselykaavaketta käyttäen. Strukturoitu kyselykaavake postitettiin 237 terveyskeskukseen, joilla oli oma vuodeosasto, kaikille ensihoidosta vastaaville lääkärlle ja kaikkiin maamme selvityksen aikaisiin 24 hätäkeskukseen tai aluehälytyskeskukseen. Mikäli kirjallista vastausta saatu, tiedot hankittiin puhelinhaastattelun avulla. Kerätyt tiedot tallennettiin Microsoft Access ja Excel tietokantoihin ja käsiteltiin tilastollisesti Statistica Windows ohjelmaa käyttäen. Tulokset Potilasmäärät ja akuuttihoitosairaalat Vuonna 2003 36 sairaalaa hoiti yli 20 ennestään omatoimista potilasta aivoverenkiertohäiriön akuuttivaiheessa (kuva 1). Näissä 36 sairaalassa hoidettiin yhteensä 10.634 kotoa tullutta potilasta. Eniten potilaita hoitivat yliopistosairaalat: HYKS (1444 potilasta, 13.6%), OYS (921, 8.6%), TYKS (860, 8.1%), TAYS (641, 6.0%) ja KYS (585, 5.5%). Keskussairaaloista eniten potilaita hoitivat Keski-Suomen keskussairaala (531, 5.0%), Snäjoen keskussairaala (509, 4.8%), Satakunnan keskussairaala (466, 4.4%) Päijät-Hämeen keskussairaala (453, 4.3%), Mikkelin keskussairaala (395, 3.7%) ja Pohjois- Karjalan keskussairaala (384, 3.6%). Muista sairaaloista eniten AVH potilaita hoiti Jorvin sairaala (202, 1.9%) ja Hyvinkään sairaala (179, 1.7%). Keski-Pohjanmaan keskussairaala Pietarsaaren aluesairaala Vaasan Keskussairaala Snäjoen keskussairaala Jokilaakson sairaala Keski-Suomen keskussairaala Iisalmen sairaala Varkauden sairaala KYS Pohjois-Karjalan keskussairaala Savonlinnan keskussairaala Mikkelin keskussairaala OYS Kainuun keskussairaala Länsi-Pohjan keskussairaala Lapin keskussairaala Åland centralsjukhus Jorvin sairaala Porvoon sairaala Lohjan sairaala Hyvinkään sairaala Pjaksen sairaala Länsi-Uudenmaan sairaala HYKS Etelä-Karjalan keskussairaala Kuusankosken aluesairaala Kymenlaakson keskussairaala Päijät-Hämeen keskussairaala TAYS Forssan sairaala Riihimäen sairaala TYKS Salon aluesairaala Loimaan aluesairaala Satakunnan keskussairaala Kanta-Hämeen keskussairaala Kaavio 1. Eri akuuttihoitosairaaloissa hoidetut ennestään omatoimiset AVH potilaat vuonna 2003 Akuuttihoitoprojektin raportti 8

Kaikista AVH hoitojaksoista toteutui terveyskeskusten vuodeosastoilla 17 %, mutta hoitoilmoitusrekisterin ja hoitolaitosten oman selvityksen mukaan näihin sisältynyt ennestään omatoimisia potilaita yksittäistapauksia lukuun ottamatta. Hoitojaksoista toteutui yliopistosairaaloissa 37 %, keskussairaaloissa 35 % ja muissa sairaaloissa 11 %. Hoidettujen potilaiden keski-ikä oli yliopistosairaaloissa 67 vuotta, keskussairaaloissa 71 vuotta, terveyskeskuksissa 76 vuotta ja muissa sairaaloissa 74 vuotta (kuva 2). Kuvassa 3 on esitetty AVH akuuttihoitojaksojen kustannukset kaikissa yliopistosairaaloissa vuosina 1999-2003 ja kuvassa 4 yliopisto-, keskus- ja muissa sairaaloissa. Tuloksista ilmenee, että yliopistosairaaloiden AVH akuuttihoitojaksojen keskikustannus Suomessa oli tarkasteluvuonna 2003 3.970 euroa, mikä oli 10.5 % enemmän kuin vuonna 1999. Vastaavat kustannusten kasvuprosentit olivat muissa yliopistosairaaloissa seuraavat: HYKS -6.4 %, KYS +10.1%, OYS +61.4%, TAYS +35.2 % ja TYKS +24.2 %. Vuosina 1999-2003 yliopistosairaaloiden väliset erot akuuttihoitojaksojen kustannuksissa ovat kaventuneet (kuva 3). Yliopistosairaaloiden AVH akuuttihoitojakson keskikustannus vuonna 2003 oli 3.970 euroa, keskussairaaloiden 3.516 euroa ja muiden sairaaloiden 3.425 euroa, toisin sanoen akuuttihoitojaksot yliopistosairaaloissa vät tule oleellisesti kalliimmaksi kuin muissa sairaaloissa vaikka käytettävissä olevat resurssit ovat paremmat ja myös hoitotulokset keskimäärin parempia (taulukko 1.) 5000 Hoitojaksot STAKES 2003 4000 3000 2000 yliopistosairaalat keskussairaalat aluesairaalat terveyskeskukset 1000 0 % osuus 35% 37% 11% 17% Keski-ikä 67v 71v 74v 76v Kuva 2. AVH potilaiden akuuttihoitojaksot sairaalatyypttäin vuonna 2003 9 Akuuttihoitoprojektin raportti

6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 DRG 14 laskennalliset akuuttihoitojakson kustannukset yliopistosairaaloissa 1999-2003 1999 2000 2001 2002 2003 HUS 5683 4880 4648 5173 5319 KYS 2418 2543 2447 2581 2662 OYS 1991 2843 2926 3342 3214 TAYS 3594 3731 4087 4345 4858 TYKS 2547 2845 2746 2951 3164 YO sairaalat 3594 3582 3531 3848 3970 STAKES 2004 HUS KYS OYS TAYS TYKS YO sairaalat Kuva 3. AVH potilaiden akuuttihoitojaksojen kustannukset yliopistosairaaloissa 1999-2003 DRG 14 laskennalliset kustannukset akuuttihoitojakson sairaaloissa 1999-2003 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 Yliopisto Keskuss Muut 500 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 STAKES 2004 Kuva 4. AVH potilaiden akuuttihoitojaksojen kustannukset sairaalatyypttäin 1999-2003 Akuuttihoitoprojektin raportti 10

Akuuttihoitotulokset Hoidon tulosten osalta selvitys perustui yksinomaan STAKESin hoitoilmoitusrekisterin sisältämiin tietoihin, minkä johdosta rajoituttiin sairaalakuollsuus- ja episodikuollsuustietoihin. Lisäksi selvitettiin kotona koko vuoden ilman sairaalahoitojaksoja selviytynden potilaiden osuus. Yliopistosairaaloissa sairaalakuollsuus oli alhaisin, 6.3%, keskussairaaloissa 8.1% ja muissa sairaaloissa 8.2%. Episodikuollsuus (kuolemaan päättyneet hoitojaksoketjut) oli yliopistosairaaloissa jälleen alhaisin, 14.5%, keskussairaaloissa 18.3% ja muissa sairaaloissa 18.8%. Sairaalakuollsuudessa ja episodikuollsuudessa oli merkittäviä eroja eri sairaaloiden välillä. Sairaalakuollsuus vaihteli välillä 5.0 14.2 % ja episodikuollsuus vaihteli välillä 12.1 29.8% eri keskus- ja yliopistosairaaloiden välillä. Niissä sairaaloissa, joissa oli kategoriaan I kuuluva aivohalvausyksikkö, sairaalakuollsuus oli 6.7% ja episodikuollsuus 15.1% (kuva 10 A ja B). Sairaaloissa, joissa aivohalvausyksikkö täytti II kategorian kriteerit, vastaavat luvut olivat 7.3% ja 16.0%. Selvästi näistä erottui kategoria III, jossa sairaalakuollsuus oli 9.6% ja episodikuollsuus 21.6%. Vaikka rekisteritutkimus anna mahdollisuutta tarkastella erikseen niitä potilaita, jotka hoidettiin aivohalvausyksikössä, näyttää aivohalvauksen akuuttihoidon resursslla olevan selvä korrelaatio hoitotulokseen. Ero tuli näkyviin myös kuollsuusluvuissa, joita yleensä pidetä riittävinä aivohalvauksen hoitotulosmittarna. Lisäksi tarkasteltiin niiden potilaiden osuutta eloonjäänstä, jotka selviytyivät vuoden kotona ilman sairaalahoitojaksoja, vaihteluväli eri sairaaloiden välillä oli 33.8 77.5%. Viimeksi mainittuun tulokseen saattaa sisältyä virhelähttä kirjauskäytäntöjen paikallisista eroista johtuen, esimerkiksi uutta sairastumista pystytty erottamaan indeksitapahtuman edellyttämistä kontrollsta. Tästä huolimatta tällä kriteerillä hyvin toipunden potilaiden osuutta voidaan usmmissa sairaanhoitopiirssä pitää huomattavan suurena, samoin aiemmin raportoitua pienempiä sairaalakuollsuuslukuja muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta. Yliopistosairaaloiden sairaalakuollsuuksien keskiarvo oli 5.4 % ja episodikuollsuuksien 12.5 %, kun vastaavat luvut keskussairaaloissa olivat 7.5% ja 17.2 %. % 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Sairaalakuollsuus 14 13 12 11 10 9 6 5 STAKES 2004 HYKS Etelä-Pohjanmaan ks TYKS TAYS Päijät-Hämeen ks OYS KYS Keski-Suomen ks Pohjois-Karjalan ksa Satakunnan ks Kainuun ks Etelä-Karjalan ks Lapin ks Länsi-Pohjan ks Mikkelin ks Keski-Pohjanmaan ks Savonlinnan ks Kanta-Hämeen ks Vaasan ks Kymenlaakson ks Kuva 5. AVH potilaiden akuuttihoitojaksojen sairaalakuollsuus Suomen yliopisto- ja keskussairaaloissa vuonna 2003. Kuvassa myös eri sairaaloiden stroke unit kategoria-kriteerien mukaan saamat pisteet (max 14) 11 Akuuttihoitoprojektin raportti

% 30 25 20 15 10 5 0 Episodikuollsuus 14 13 12 11 10 9 6 5 STAKES 2004 HYKS Etelä-Pohjanmaan ks TYKS TAYS Päijät-Hämeen ks OYS KYS Keski-Suomen ks Pohjois-Karjalan ksa Satakunnan ks Kainuun ks Etelä-Karjalan ks Lapin ks Länsi-Pohjan ks Mikkelin ks Keski-Pohjanmaan ks Savonlinnan ks Kanta-Hämeen ks Vaasan ks Kymenlaakson ks Kuva 6. AVH potilaiden akuuttihoitojaksojen episodikuollsuus Suomen yliopisto- ja keskussairaaloissa vuonna 2003 Kotona vuoden ilman sairaalajaksoja % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 14 13 12 11 10 9 6 5 STAKES 2004 HYKS Etelä-Pohjanmaan ks TYKS TAYS Päijät-Hämeen ks OYS KYS Keski-Suomen ks Pohjois-Karjalan ksa Satakunnan ks Kainuun ks Etelä-Karjalan ks Lapin ks Länsi-Pohjan ks Mikkelin ks Keski-Pohjanmaan ks Savonlinnan ks Kanta-Hämeen ks Vaasan ks Kymenlaakson ks Kuva 7. AVH potilaiden selviytyminen kotona vuoden ilman sairaalahoitojaksoja akuuttihoitojakson jälkeen Suomen yliopisto- ja keskussairaaloissa vuonna 2003 Akuuttihoitoprojektin raportti 12

Hätäkeskukset ja ensihoito Hätäkeskustoiminnasta vastasi selvityksen aikana 24 hätäkeskusta tai aluehälytyskeskusta. Valtakunnallinen hätäkeskusuudistus oli selvityksen aikana menllään. Osa keskuksista toimi selvityksen aikana jo osana uutta järjestelmää ja osa vielä paikallisina aluehälytyskeskuksina, ja selvityksen aikanakin organisaatio muuttui. Aivohalvauskoodi (S06 tai 706) oli käytössä 19/24 hätäkeskuksessa (79%), koulutusta AVH:n tunnistamiseksi oli järjestetty 14/24 hätäkeskuksessa (58%) ja molemmat olivat käytössä 12/24 keskuksessa (50%). 5/24 hätäkeskuksessa, joissa aivohalvauskoodi ollut käytössä, AVH potilaat kirjautuivat usmmiten luokkaan alentunut ylstila (koodit 309 tai 74, kiireellisyysluokka C). Ensihoitokyselyyn saatiin vastaus 94%:sta kaikista 237 terveyskeskuksesta, noin puolet vastasi kirjallisesti lähetettyyn kyselykaavakkeeseen ja puolet vastasi suullisesti puhelinhaastattelussa. 12 terveyskeskuksesta saatu mitään vastausta, yhdestä saatu lupaa kyselyyn ja yksi terveyskeskus kieltäytyi vastaamasta. Selvityksessä ilmeni lisäksi, että suuri osa ensihoidon vastuulääkärstä piti omaa toimenkuvaansa resurssien puuttuessa vain nimellisenä ja katsoi että hoitoonohjausmääräysten ja kirjallisten hoito-ohjden laatiminen on sairaanhoitopiirien vastuulla. Useassa sairaanhoitopiirissä ensihoidon vastuulääkäri ilmoitti, että AVH hoitoonohjaus on ohjstettu, mutta terveyskeskusten ensihoidosta vastaavat lääkärit vät tienneet ohjstuksesta - tai päinvastoin. Tarkastelun kohteena olivat lisäksi erikseen ne 5 sairaanhoitopiiriä, jotka ilmoittivat liuotushoidon olevan käytössä 24 tuntia viikon jokaisen päivänä. Näiden sairaanhoitopiirien alueella vain noin puolet (54%) terveyskeskuksista ilmoitti, että AVH hoitoonohjaus oli ohjstettu ja kirjalliset hoito-ohjeet olivat käytössä. HUS:n alueella tällaisia terveyskeskuksia oli 11/20 (55%), TAYS:n alueella 17/20 (85%), TYKS:n alueella 5/17 (29%), KYS:n alueella 6/14 (43%), Keski-Suomen alueella 4/13 (31%). Paikallisten ensihoito-organisaatioiden ongelmana oli usn se, että yhden hätäkeskuksen palvelualueeseen saattoi kuulua usean sairaanhoitopiirin kuntia, joissa hoitoonohjausmääräykset ja hoitokäytännöt, myös liuotushoidon saatavuus, poikkesivat toisistaan. Osa ensihoidon vastuulääkärstä katsoi, että hoitoonohjausta kannata ohjstaa, koska keskussairaalassa ole järjestetty aivoinfarktin liuotushoitoa. Lapin sairaanhoitopiirissä pelastushelikopteri oli ohjstettu liuotushoitokandidaattien kuljetukseen Rovaniemen keskussairaalaan. Akuuttihoitoresurssit ja hoitokäytännöt Kaikkien 36 AVH akuuttihoitoa antavien sairaaloiden akuuttihoitoon käytettävissä olevat resurssit sekä hoitokäytännöt selvitettiin tutkijalääkärin käynnin yhteydessä lokakuun 2003 ja toukokuun 2004 välisenä aikana. Tietoja täydennettiin tarvittaessa puhelimitse tai sähköpostitse. Aivoinfarktin liuotushoito Jatkuva liuotushoitovalmius (joka päivä 24 tunnin ajan) oli selvityksen aikana viidessä sairaanhoitopiirissä: Helsingin ja Uudenmaan, Pirkanmaan, Varsinais-Suomen, Keski-Suomen ja Pohjois- Savon sairaanhoitopiirssä. 55% Suomen väestöstä asui näiden sairaanhoitopiirien alueella. Lapin, 13 Akuuttihoitoprojektin raportti

Länsi-Pohjan, Pohjois-Karjalan, Etelä-Savon, Kanta-Hämeen ja Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirssä liuotushoito oli saatavissa lähinnä virka-aikana ja viikonloppuisin (16% väestöstä) sekä Päijät-Hämeen ja Kymenlaakson sairaanhoitopiirssä vain virka-aikana (7% väestöstä). Osoituksena liuotushoitovalmiudesta edellytettiin, että ainakin yksi potilas oli saanut liuotushoidon ja kirjattu liuotushoitorekisteriin. Pohjois-Pohjanmaan, Keski-Pohjanmaan, Vaasan, Kainuun, Satakunnan, Itä-Savon ja Etelä-Karjalan sairaanhoitopiirssä liuotushoitovalmiutta tarkasteluajankohtana ollut (22% Suomen väestöstä). Vuonna 2004 sai koko Suomessa 2.5% aivoinfarktipotilaista liuotushoidon eli 0,4 aivoinfarktipotilasta kuukaudessa 100.000 asukasta kohti. Keskiarvo ylittyi Pirkanmaan, Länsi-Pohjan, Lapin sekä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirssä. Liuotushoidon tilanne 7.10.2004 24 h vrk:ssa virka-aikana + viikonloppuisin virka-aikana puuttuu 3 000 000 2 500 000 2 000 000 1 500 000 1 000 000 500 000 0 55% 22% 16% 7% Suomen väestöstä liuotushoidon piirissä Kuva 8. Liuotushoidon piirissä olevat (7.10.2004) sairaanhoitopiirit ja niiden väestöpohja Aivohalvausyksiköt Tarkasteluajankohtana Suomessa oli aivohalvausyksikkö 15 sairaanhoitopiirissä ja välittömästi tämän jälkeen aivohalvausyksikkö perustettiin yhteen sairaanhoitopiiriin. Aivohalvausyksikkö puuttui tämän jälkeen vielä viidestä sairaanhoitopiiristä, joista kahdessa on tehty päätös yksikön perustamisesta. Kolme yksikköä toimi teho-osaston yhteydessä. Aivohalvausyksiköt jaettiin käytettävissä olevien resurssien mukaan kolmeen kategoriaan seuraavin kriteern: - Kategoria 1. Neurologietupäivystys, hoitaja läsnä 24 tuntia vuorokaudessa ja enintään 1/12 puuttuva lisäkriteeri - Kategoria 2. Neurologietupäivystys tai hoitaja läsnä 24 tuntia vuorokaudessa ja enintään 3/12 puuttuvaa lisäkriteeriä - Kategoria 3. Neurologietupäivystys tai hoitaja läsnä 24 tuntia vuorokaudessa ja enemmän kuin 3/12 puuttuvaa lisäkriteeriä Akuuttihoitoprojektin raportti 14

- Lisäkriteerit: aivohalvauksen hoitoon erikoistuneet hoitajat moniammatillinen kuntoutustiimi kirjalliset hoito-ohjeet koulutus järjestetty pään TT 24 tuntia viikon jokaisena päivänä laboratorio 24 tuntia viikon jokaisena päivänä ultraäänitutkimukset saatavissa 24 tunnin kuluessa magneettitutkimukset saatavissa 24 tunnin kuluessa verenpaineen, ekg:n ja happisaturaation jatkuva monitorointi verensokerin ja lämpötilan jatkuva monitorointi eri erikoisalojen konsultaatiot saatavilla yksikössä hoidetaan yksinomaan tai lähes yksinomaan AVH potilaita AVH-yksiköt I kategoria II kategoria III kategoria, puutteelliset resurssit Päätetty perustaa Puuttuu, myös osa HUS piiristä 5 000 000 4 000 000 3 000 000 2 000 000 1 000 000 0 38% 21% 14% 27% Suomen väestöstä AVH-yksiköiden piirissä Kuva 9. Aivohalvausyksiköt sairaanhoitopiirttäin ja niiden väestöpohjat 1. kategorian aivohalvausyksikkö oli 5 sairaanhoitopiirissä, jotka käsittivät 38% maan väestöstä, 2. kategorian yksikkö oli 5 sairaanhoitopiirissä (21%) ja 3. kategorian yksikkö 6 piirissä (14%). Viisi sairaanhoitopiiriä ja 27% väestöstä ollut lainkaan aivohalvausyksiköiden piirissä. Koska tilanne muuttui tarkasteluajankohdan päättyessä, sairaanhoitopiirikartta on piirretty uuden tilanteen mukaisena. 15 Akuuttihoitoprojektin raportti

% 12 10 8 6 4 2 0 Sairaalakuollsuus 9,6 6,7 7,3 % 25 20 15 10 5 0 Episodikuollsuus 21,6 15,1 16 Stroke unit I Stroke unit II Stroke unit III Stroke unit I Stroke unit II Stroke unit III Kuva 10 A ja B. Sairaala- ja episodikuollsuus sairaaloissa joissa on I-III kategorian aivohalvausyksikkö Muut akuuttihoitoresurssit Aivoinfarktin liuotushoidon ja aivohalvausyksiköiden lisäksi selvitettiin eräiden kesksten resurssien saatavuus AVH akuuttihoitoa antavissa sairaaloissa (kuva 11). Neurologietu- tai takapäivystys 24 tuntia joka päivä oli 7 sairaalassa (19%). Pään TT oli saatavissa 24 tuntia vuorokaudessa 26 sairaalassa (72%). Radiologipäivystys (etu- tai takapäivystys) oli 16 sairaalassa (44%). Digitaalinen kuvansiirtomahdollisuus oli 33 sairaalassa (92%). Päivystysaikana sitä ilmoitti käyttävänsä 10 sairaala (28%). Neuroradiologi oli virka-aikana käytettävissä 13 sairaalassa (36%). Röntgenhoitaja oli 24 tuntia joka päivä talossa 9 sairaalassa (25%). Laboratoriopalvelua oli saatavissa 31 sairaalassa 24 tuntia joka päivä (86%), mutta osassa sairaaloista laboratoriohoitaja päivysti kotona. Neurologi vastasi AVH potilaiden akuuttihoidosta 28 sairaalassa (78%), joissa 22:ssa potilaat hoidettiin neurologian vuodeosastolla (61%). Liuotushoitovalmius 24h 7d Neurologietu / takapäivystys 24 h 7d RTG hoitaja 24h / 7d Neuroradiologi AVH-yksikkö Radiologipäivystys 24 h Pään TT 24h / 7d Kirjallinen lääkärden ohjstus Neurologi hoitaa Lab palvelut 24 h / 7d Digitaalinen kuvansiirto 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Kuva 11. AVH akuuttihoidon resurssit Akuuttihoitoprojektin raportti 16

Antiemboliasukat TIA-potilaat osastolle Glukoosiseuranta ja hoito Nutritiokäytäntö 3-5 vrk Lämpötilaseuranta ja hoito Lyhytketjuhepariini tromboosiprofylaksiaan 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Kuva 12. AVH akuuttihoidon hoitokäytännöt Kirjallinen AVH akuuttihoidon ohjstus oli 27 sairaalassa (75%). Suurimmassa osassa oli käytössä HYKS Neurologian klinikan Punainen kirja. Lyhytketjuhepariinia käytettiin rutiinisti tromboosiprofylaksiaan yhtä lukuunottamatta kaikissa sairaaloissa (97%) ja antiemboliasukkia käytettiin 14 sairaalassa (39%). Vähintään kaksi kertaa vuorokaudessa tapahtuva lämpötilan seuranta oli käytäntönä 26 sairaalassa (72%). Glukoosiseuranta ja hoito oli käytössä 24 sairaalassa (67%). TIA potilaat otettiin pääsääntöisesti osastolle päivystyspoliklinikalta 21 sairaalassa (58%). Lisäksi selvityksessä ilmeni, että aivoiskemiapotilailla systolisen verenpaineen hoitoraja oli 180-220 mmhg 32 sairaalassa (89%). 25 sairaalassa (69%) käytettiin ensisijaisena verenpainelääkkeenä akuuttivaiheessa labetalolia. Aivoverenvuodossa systolisen verenpaineen hoitoraja oli 180-220 mmhg 28 sairaalassa (78%). Kuusi sairaalaa (17%) käytti steroidia aivoiskemian hoitoon ja 13 sairaalaa (36%) aivoverenvuodossa. 11 sairaalassa (31%) lämpötilaa alennettiin vasta yli 38 asteen lämpötilassa, hoitoraja vaihteli välillä 37 40 astetta. 15 sairaalassa (42%) verensokerin alentamisraja oli enintään 8 mmol/l, vaihteluväli oli 7-15 mmol/l. Varhaiskuntoutusresurssit Myös kuntoutusresurssit kartoitettiin orientoivasti. Fysioterapiaa oli saatavilla kaikissa sairaaloissa, puheterapiaa 29 sairaalassa (81%), neuropsykologi 25 sairaalassa (69%), toimintaterapeutti 30 sairaalassa (83%), mutta todellisia kuntoutusmääriä ja jatkohoitomahdollisuuksia kartoitettu. 17 Akuuttihoitoprojektin raportti

Johtopäätökset Aivohalvaus- ja dysfasialiiton Akuuttihoitoprojektin tulokset osoittavat selkeästi, että aivoverenkiertohäiriöiden akuuttihoidon organisaatio, sisältö, saatavuus ja tulokset vaihtelevat maamme eri osien välillä huomattavasti. Liuotushoidon toteutuksessa Suomi on sekä liuotushoidettujen potilaiden määrän että hoitotulosten suhteen Euroopan kärkimaa. Taustalla on Suomen ja erityisesti Helsingin Yliopistollisen keskussairaalan pioneerityö tämän hoitomuodon kehittämisessä. Merkittävä osa maamme väestöstä sekä laajat maantieteelliset alueet ovat edelleen vailla liuotushoidon mahdollisuuksia. Aivohalvausyksiköiden suhteen tilanne on suurin piirtn samanlainen. Suurin osa maamme aivohalvausyksiköistä nykyisellään täytä niille asetettavia laatuvaatimuksia, vaan lisäresurssoinnin tarve on ilmnen niin materiaalisten kuin henkilöresurssienkin suhteen. Aivoverenkiertohäiriöiden akuuttihoitoa tuottaa merkittävässä määrin maassamme 36 sairaalaa. Määrää voidaan pitää tarpeettoman suurena, ja päällekkäistä toimintaa tulisi paikoin keskittää suurempiin keskuksiin, ottaen huomioon maa- tai ilmakuljetuksen toimintasäde ajatellen lyhyen aikaikkunan tehokkaita hoitomuotoja, etenkin aivoinfarktin liuotushoitoa. Seuraavassa on esitetty vaihtoehtoisia malleja maamme AVH keskuksiksi. Karttojen perusteella voidaan johtopäätöksenä pitää, että maassamme tarvitaan vähintään 12 AVH keskusta (kuva 13). Aivohalvausyksiköiden paikkoja tarvitaan vähintään yksi 50.000 asukasta varten. Ohsessa kuvassa on esitetty maamme väestöpohjaan perustuva aivohalvausyksikköpaikkojen tarve (kuva 14). 7.10.2004 maassamme oli 58 potilaspaikkaa 16 aivohalvausyksikössä. Aivohalvausyksiköt 16 kpl 7.10.2004 Aivohalvausyksiköt vaihtoehtoinen 9 keskuksen keskitetty malli - Ei AVH-yksikköä Kokkola Vaasa Kotka Hämeenlinna AVH-yksikkö on: Helsinki 5 valvontapaikkaa Turku 5 Tampere 6 Oulu 4 Snäjoki 4 Jyväskylä 3 Lahti 4 Pori 4 Lappeenranta 5 Joensuu 3 Kajaani 2 Savonlinna 3 Rovaniemi 2 Kemi 2 Mikkeli 2 Kuopio 4 Helsinki Turku Tampere Oulu Snäjoki Jyväskylä Rovaniemi Kuopio Kuusankoski? Aivohalvausyksiköt vaihtoehtoinen 12 keskuksen keskitetty malli AVH-yksikkö Helsinki 5 valvontapaikkaa Turku 5 Tampere 6 Oulu 4 Snäjoki 4 Jyväskylä 3 Lahti 4 Lappeenranta 5 Rovaniemi 2 Kuopio 4 Joensuu Kotka Aivohalvausyksiköt vaihtoehtoinen 5 strokekeskitetty malli Helsinki Turku Tampere Oulu Kuopio Kuva 13. AVH keskukset Suomessa, nykytilanne ja vaihtoehtoiset mallit Akuuttihoitoprojektin raportti 18

Väestöpohjaan perustuva aivohalvausyksiköiden tarve Suomessa Väestöpohjaan perustuva aivohalvausyksiköiden välitön lisäpaikkatarve arvioidaan olevan noin 39 paikkaa. Selvin epäsuhta paikkojen lukumäärän ja väestön välillä vallitsee HUS ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirssä. AVH yksikköpaikkatarve Suomessa 7.10.04 58 paikkaa 16 keskuksessa, lisätarve 39 paikkaa Sairaanhoitopiiri Väestö 16 keskusta 12 keskusta 5 keskusta HUS 28 28 33 Varsinais-Suomen shp 456.359 9 9 13 Pirkanmaan shp 455.299 9 15 23 Pohjois.Pohjanmaan shp 366.526 7 9 12 Keski-Suomen shp 260.513 5 7 0 Pohjois-Savon shp 253.792 5 7 16 Satakunnan shp 228.702 4 0 0 Päijät-Hämeen shp 206.802 4 4 0 Etelä-Pohjanmaan shp 197.189 4 8 0 Kymenlaakson shp 184.154 3 3 0 Pohjois-Karjalan shp 174.309 3 3 0 Vaasan shp 166.271 3 0 0 Kanta-Hämeen shp 165.190 3 0 0 Etelä-Karjalan shp 129.693 2 2 0 Lapin shp 125.110 2 2 0 Etelä-Savon shp 107.222 2 0 0 Kainuun shp 83.477 1 0 0 Keski-Pohjanmaan shp 78.514 1 0 0 Länsi-Pohjan shp 69.242 1 0 0 Itä-Savon shp 67.474 1 0 0 Ahvenanmaa 25.706 0 0 0 Yhteensä 97 97 97 Kuva 14. Väestöpohjaan perustuva aivohalvausyksikköpaikkatarve eri sairaanhoitopiirssä Käypä hoito ohjstuksen tarve Aivoinfarktin Käypä hoito ohjeet valmistuvat vuoden 2005 aikana. Ottaen huomioon maan eri osien välillä vaihtelevat hoitokäytännöt, erityisesti kiistattomasti tehokkaiden hoitomuotojen, liuotushoidon ja aivohalvausyksikköhoidon suhteen, on uusien yhtenäisten hoitosuositusten tarve ilmnen. 2-3 kertaiset sairaalakuollsuus ja episodikuollsuuserot maan eri sairaaloiden välillä osoittavat, että akuuttihoitoon tulee panostaa huomattavasti nykyistä enemmän. Akuuttihoidon keskimääräinen hinta edustaa Suomessa lähes EU-maiden alinta tasoa, joskaan tällaista vertailua 1990-luvun puolivälin jälkeen ole suoritettu. Vaikka AVH akuuttihoidon kustannukset ovat Suomessa jääneet jälkeen muun Euroopan tasosta, vät keskittäminen ja akuuttihoitoon investointi kuitenkaan tule lisäämään sairaanhoitopiirien omistajakuntien sosiaali- ja terveysmenoja. Nostamalla liuotushoidettavien aivoinfarktipotilaiden määrä 2% prosentista 10%:iin ja kriteerit täyttävissä aivohalvausyksiköissä hoidettavien potilaiden osuuden kasvu 25%:sta 80%:iin voidaan laskea yli 1.000 kansalaisen pelastuvan kuolemalta tai -omatoimiselta toipumiselta (kuva 15). 19 Akuuttihoitoprojektin raportti

Akuuttihoidon tehostamisella Suomessa saavutettavissa oleva hyöty Fakta: Suomessa 25% uusista aivoinfarktipotilaista hoidetaan I kategorian AVH yksikössä ja 2.5% aivoinfarktipotilaista saa liuotushoidon Tavoite: optimistinen arvio: 80% hoidetaan aivohalvausyksikössä 10% saa liuotushoidon 7700 uutta potilasta josta 42% = 3234 kuolee tai jää omatoimiseksi joista säästyy 29% = 938 Vuodessa pelastuisi lisää vähintään: Aivohalvausyksikkö Liuotushoito +940 potilasta +140 potilasta Yhteensä >1.000 potilasta vuodessa = säästö 50 miljoonaa Stroke Unit Trialist s Collaboration 1999 Kuva 15. AVH akuuttihoidon tehostamisella Suomessa saavutettavissa oleva hyöty Akuuttihoidon osalta kiireellisin toimenpide on neurologipäivystyksen kattavaksi saattaminen koko maassa ja liuotushoidon käynnistäminen kaikissa aivohalvauskeskuksissa. Mikäli tähän löydy resursseja, jää vaihtoehdoksi sairaanhoitopiirien välinen päivystysyhtstyö sekä keskussairaaloiden päivystyspoliklinikoiden varustaminen telemedisiinisillä konsultaatiolaittstoilla, jotka mahdollistavat myös aivoinfarktin liuotushoidon käytön ilman paikallista neurologipäivystystä. Ensihoidon osalta kiireellisin kehittämistarve on yhtenäisen aivohalvauskoodin käyttöönotto koko maan uusissa hätäkeskuksissa ja ensihoitojärjestelmissä. Kiireellisimmät toimenpiteet AVH akuuttihoidon organisoimiseksi Suomessa on esitetty kuvassa 16. Kiireellisimmät toimenpiteet Liuotushoito ja aivohalvausyksikköhoito kaikkien kansalaisten saataville asuinpaikasta riippumatta Telemedisiiniset liuotuskonsultaatiot Sairaanhoitopiirien yhtstyö ja keskittäminen Käypähoitosuositus Ensihoitojärjestelmien ja hätäkeskusten ohjstus (koodi, kiireellisyysluokitus, hoitoonohjaus) Aivohalvausyksiköiden resurssointi, sertifiointi ja jatkoauditointi järjestettävä STM:n ohjaus valtakunnallisten ja alueellisten tavoittden saavuttamiseksi Kuva 16. Kiireellisimmät toimenpiteet AVH akuuttihoidon tehostamiseksi Suomessa Akuuttihoitoprojektin raportti 20

Kuva 17. Akuuttihoitoprojektin tulosten julkistamisen yhteydessä järjestettiin päättäjäseminaari Finlandiatalossa 7.10.2004, josta tehtiin ohnen seminaarijulkaisu Liuotushoito vaikuttaa ja säästää sairaanhoitopiirien, kuntayhtymien ja kuntien näkökulmasta ongelmaksi jää kahden taskun ongelma eli saavutettavat säästöt vät kohdistu suoraan sairaalan toimintakuluihin vaan kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisbudjetti Kuva 18. Sijoitus AVH akuuttihoitoon kannattaa 21 Akuuttihoitoprojektin raportti

Lopuksi Mikäli 10 % aivoinfarktipotilaista saisi liuotushoidon ja 80 % hoidettaisiin aivohalvausyksikössä, pelastuisi Suomessa vuosittain 500 potilasta enemmän pysyvältä laitoshoidolta tai kuolemalta. Koko Suomessa 500 potilaan pelastuminen säästäisi 26 M, joka kattaisi aivohalvausyksiköiden perustamisja ylläpitokustannukset tai yli 400 lääkärin vuosipalkan. Näin merkittävästä säästöstä huolimatta sairaanhoitopiirien, kuntayhtymien ja kuntien näkökulmasta ongelmaksi jää ns. kahden taskun ongelma eli saavutettavat säästöt vät kohdistu suoraan sairaalan toimintakuluihin vaan kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisbudjettiin. Sydäninfarktin liuotushoito ja sydänvalvontayksiköt ovat käytössä koko maassa, kun taas aivoinfarktin liuotushoito on ympärivuorokautisessa käytössä vain muutamassa sairaalassa. Aivoinfarktin liuotushoito on osoitettu tehokkaammaksi ja kustannusvaikuttavammaksi kuin sydäninfarktin liuotushoito ja se on hyväksytty käyttöön aivoinfarktin akuuttihoidossa EU:ssa. Uusi European Stroke Initiative (EUSI) -hoitosuositus toteaa, että liuotushoidon tulee olla kaikkien aivoinfarktipotilaiden saatavissa ja kaikki AVH-potilaat tulisi akuuttivaiheessa hoitaa aivohalvausyksiköissä. Nämä hoitomuodot vät vielä kuitenkaan ole maassamme laajassa käytössä. Suomessa on nimellisesti 15 aivohalvausyksikköä 21 sairaanhoitopiirissä, mutta niissä hoidettavien potilaiden määrä alittaa muiden pohjoismaiden tason selvästi. Hoidon saatavuudessa on edelleen suuria alueellisia eroja, jotka vät ole vähentyneet kuten koronaaritaudissa on tapahtunut. Aivohalvaus- ja dysfasialiiton näkemyksen mukaan aivoverenkiertohäiriöiden akuuttihoitoon ja ennaltaehkäisyyn, estohoitolääkkden erityiskorvattavuus mukaan luettuna, tulisi panostaa nykyistä huomattavasti enemmän. Ehdotuksemme merkittävien säästöjen saavuttamiseksi: 1) Liuotushoito ja aivohalvausyksikköhoito kaikkien kansalaisten saataville asuinpaikasta riippumatta. 2) Akuuttihoidon keskittäminen, sairaanhoitopiirien yhtstyö, koulutus ja lisäresurssointi kustannusvaikuttaviin hoitoihin. 3) STM:n ohjauksen lisääminen valtakunnallisten ja alueellisten tavoittden saavuttamiseksi. Helsingissä 25.4.2005 Risto O. Roine, puheenjohtaja Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry Susanna Roine, erikoislääkäri Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry Akuuttihoitoprojektin raportti 22

Akuuttihoitoprojektin johtoryhmä Tiina Viljanen, toiminnanjohtaja, johtoryhmän puheenjohtaja Risto O. Roine, puheenjohtaja, tutkimuksen johtaja Susanna Roine, neurologian erikoislääkäri, tutkijalääkäri Rjo Marttila, neurologian ylilääkäri, professori Martti Solismaa, ylilääkäri Kjo Koivisto, ylilääkäri, dosentti Anne Puumalainen, osastonhoitaja, THM Marika Railila, järjestöpäällikkö Kirjallisuusviitteet Aboderin I, Venables G for the Pan-European Consensus Meeting on Stroke Management. Stroke management in Europe. J Intern Med 1996;240:173-180. Advisory Working Group on Stroke Center Identification Options of the American Stroke Association. Recommendations for Improving the Quality of Care Through Stroke Centers and Systems: An Examination of Stroke Center Identification Options. Stroke 2002;33:326. Brainin M. European Federation of Neurological Societies Task Force. Neurological acute stroke care: the role of European neurology. European Journal of Neurology 1997;4:435-441. Brainin M, Olsen TS, Chamorro A, Diener HC, Ferro J, Hennerici MG, Langhorne P, Sivenius J; EUSI Executive Committee; EUSI Writing Committee. Organization of stroke care: education, referral, emergency management and imaging, stroke units and rehabilitation. European Stroke Initiative. Cerebrovasc Dis 2004;17 Suppl 2:1-14. Fogelholm R, Rissanen A, Nenonen M. Aivoverisuonisairauksien aiheuttamat suorat ja epäsuorat kustannukset Suomessa. Suomen Lääkärilehti 2001;36:3563 3567. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, ym. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II). Lancet 1998;352:1245-1251. Indredavik B, Bakke f, Slordahl SA, Rokseth R, Hahm LL. Stroke unit treatment: 10-year follow-up. Stroke 1999;30:1524-1527. Langhorne P, Williams BO, Gilchrist W, Howie K. Do stroke units save lives? Lancet 1993;342:395-398. Lindsberg PJ, Roine RO, Kuisma M, Kaste M. Aivoinfarkti ensimmäiset 6 tuntia. Duodecim 2002;118:2531 9. 23 Akuuttihoitoprojektin raportti

Lindsberg PJ, Soinne L, Roine RO, ym. Community-based thrombolytic therapy of acute ischemic stroke in Helsinki. Stroke 2003;34:1443 9. Lindsberg PJ, Soinne L, Roine RO ym. Aivoinfarktin trombolyysihoito alteplaasilla Helsingin malli. Duodecim 2003;119:1723 9. Lindsberg PJ, Roine RO, Kaste M. Thrombolysis in the treatment of acute ischaemic stroke: What are the likely pharmacoeconomic consequences? CNS Drugs 14:1-9, 2000. Lindsberg PJ, Kaste M. Thrombolysis for acute stroke. Curr Opin Neurol. 2003;16:73-80. Moon L, Moise P, Jacobzone S, the ARD-Stroke Experts Group. Stroke Care in OECD Countries: A Comparison of Treatment, Costs and Outcomes in 17 Countries. OECD HEALTH WORKING PAPERS NO. 5. DELSA/ELSA/WD/HEA 2003;5:1-102. Pajunen P, Pääkkönen R, Hämäläinen H, Keskimäki I, Laatikainen T, Niemi M, Rintanen H, Salomaa V. Trends in fatal and nonfatal strokes among persons aged 35 to > or =85 years during 1991-2002 in Finland. Stroke 2005;36:244-8. Roine RO, Herrala L, Sotaniemi K. Aivoinfarktin hoito aivohalvausyksikössä. Duodecim 2002;118:2541 50. Sivenius J, Tuomilehto J, Immonen-Raiha P, Kaarisalo M, Sarti C, Torppa J, Kuulasmaa K, Mahonen M, Lehtonen A, Salomaa V. Continuous 15-year decrease in incidence and mortality of stroke in Finland: the FINSTROKE study. Stroke 2004;35:420-5. Stroke Units Trialists Collaboration. Organized inpatient (stroke unit) care for stroke (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, issue 4, 2004, Oxford: Update Software. Stroke Unit Trialists Collaboration. Collaborative systematic review of the randomised trials of organised in-patient (stroke unit) care after stroke. BMJ 1997;314:1151-1159. The NINDS rt-pa Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. New Engl J Med 1995;333:1581 7. WHO Task Force on Stroke and Other Cerebrovascular Disorders. Recommendations on stroke prevention, diagnosis, and therapy. Report of the WHO Task Force on Stroke and Other Cerebrovascular Disorders. Stroke 1989;20:1407-1431. Akuuttihoitoprojektin raportti 24

Shp no Sairaala % 1 Jorvin sairaala 1 Porvoon sairaala 1 Lohjan sairaala 1 Hyvinkään sairaala 1 Pjaksen sairaala 1 Länsi-Uudenmaan sairaala 2 HYKS 3 TYKS 3 Salon aluesairaala 3 Loimaan aluesairaala 4 Satakunnan keskussairaala 5 Kanta-Hämeen keskussairaala 5 Riihimäen sairaala 5 Forssan sairaala 6TAYS 7 Päijät-Hämeen keskussairaala 8 Kymenlaakson keskussairaala 8 Kuusankosken aluesairaala 9 Etelä-Karjalan keskussairaala 10 Mikkelin keskussairaala 11 Savonlinnan keskussairaala 12 Pohjois-Karjalan keskussairaala 13 KYS 13 Varkauden sairaala 13 Iisalmen sairaala 14 Keski-Suomen keskussairaala 14 Jokilaakson sairaala 15 Snäjoen keskussairaala 16 Vaasan Keskussairaala 16 Pietarsaaren aluesairaala 17 Keski-Pohjanmaan keskussairaala 18 OYS 19 Kainuun keskussairaala 20 Länsi-Pohjan keskussairaala Lapin keskussairaala Åland centralsjukhus 21 22 202 136 93 179 128 64 1444 860 87 71 466 159 91 70 641 453 304 143 357 395 182 384 585 44 53 531 44 509 262 72 156 912 113 157 228 59 1,9 1,3 0,9 1,7 1,2 0,6 13,6 8,1 0,8 0,7 4,4 1,5 0,9 0,7 6,0 4,3 2,9 1,3 3,4 3,7 1,7 3,6 5,5 0,4 0,5 5,0 0,4 4,8 2,5 0,7 1,5 8,6 1,1 1,5 2,1 0,6 Väestö 264 549 90 000 78 000 165 000 200 000 48 500 1 415 055 456 359 96 000 50 000 228 704 165 886 57 000 36 000 455 299 207 413 181 669 100 000 129 372 105 122 65 355 171 451 250 368 50 000 50 000 265 078 32 169 194 545 165 757 41 500 77 483 373 868 83 477 67 159 120 618 26 257 Neurologietu/ takapäivystys 24 h 7d (ks) (ks) (ks) (ks) (ks) (ks) (ks) (ks) (ks) (ks) (taka) (ks) (taka) Kirjallinen lääkärden ohjstus Lab palvelut 24 h / 7d Pään TT 24h / 7d RTG hoitaja 24h / 7d 24h kuvansiirto takap kuvansiirto takap takap takap kuvansiirto kuvansiirto kuvansiirto kuvansiirto takap kuvansiirto takap takap takap kuvansiirto takap kuvansiirto takap takap kuvansiirto Digitaalinen kuvansiirto Neuroradiologi Radiologipäivystys Hoitojaksot Liuotushoitovalmius 24h 7d AVHyksikkö (valvonta) (5) (5) (4) (6) (4) (5) (2) (3) (3) (4) (4) (4) (2) (2) (2) Yhteensä 10634 7 (19%) 27 (75%) 31 (86%) 26 (72%) 9 (25%) 16 (44%) 13 (36%) 33 (92%) 5 (14%) 15 (42%) Taulukko 1. Aivoverenkiertohäiröiden akuuttihoidon resurssit Suomessa vuonna 2004. 36 sairaalaa, joissa akuuttihoidettiin yli 20 hoitojaksolla ennestään omatoimisia, kotoa saapunta potilaita (N=10.634) 25 Akuuttihoitoprojektin raportti

Aivohalvauksen akuuttihoito Suomessa akuuttihoitoprojektin seurantaraportti 2006

Aivohalvauksen akuuttihoito Suomessa Anne Puumalainen, Susanna Roine ja Risto O. Roine Tausta Aivohalvaus- ja dysfasialiitto ry teki Raha-automaattiyhdistyksen tuella vuosina 2002 2005 valtakunnallisen aivohalvauksen akuuttihoitoa koskeva selvityksen (Akuuttihoitoprojekti), Akuuttihoitoprojektin tavoitteena on ollut aivoverenkiertohäiriöiden hoitoketjun kehittämien Suomessa siten, että kaikilla suomalaisilla olisi asuinpaikastaan riippumatta tasa-arvoinen mahdollisuus liuotushoitoon ja hoitoon hyvin toimivassa aivohalvausyksikössä. Ensihoidon suhteen kiireellisimmäksi tavoitteeksi asetettiin yhtenäisen aivohalvauskoodin käyttöönotto. On viipymättä ratkaistava miten Suomessa organisoidaan tehokas aivohalvauksen akuuttihoito kaikille kansalaisille kotikunnasta riippumatta. Akuuttihoitoprojektiin liittyen auditoitiin lokakuun 2003 ja toukokuun 2004 välisenä aikana kaikki ne Suomen sairaalat joissa STAKESin tilastojen mukaan hoidettiin vähintään 20 potilasta vuodessa akuutin aivoverenkiertohäiriön (AVH) johdosta. Selvityksessä käytettiin kolmea eri tietolähdettä: tutkijalääkärin (neurologian erikoislääkäri, LT Susanna Roine) henkilökohtaiset käynnit, kyselytutkimus kirjtse, sähköpostitse ja puhelimitse sekä hoidon tulosten osalta rekisteritutkimus STAKESin HILMO rekisteriä käyttäen. Akuuttihoitoprojektin päätulokset julkaistiin Suomen Lääkärilehdessä (2005;6:451 457). Tutkimus osoitti että Suomessa on alueellisesti huomattavia eroja hoidon saatavuudessa, sisällössä ja tuloksissa. Suomalaisista vain joka toinen (55%) oli asuinpaikkansa perusteella ympärivuorokautisen aivoinfarktin liuotushoitovalmiuden piirissä ja hyvin varustetun aivohalvausyksikkö-hoitovalmiuden piirissä oli joka kolmas (38%) suomalainen. Koska molemmat edellä mainitut hoitomuodot keskittyivät suuriin kaupunkhin, huomattava osa maasta ollut lainkaan näiden vaikuttavuudeltaan parhaiden aivohalvauksen hoitomuotojen piirissä. Selvityksessä ilmeni myös ensihoidon voimavarojen riittämättömyys sekä käytössä olevien ohjden ja hoidon sisällön kirjavuus eri sairaanhoitopiirssä. Aivohalvauskoodi oli käytössä 79%:ssa hätäkeskuksista, koulutusta aivohalvauksen tunnistamiseksi oli järjestetty 58%:ssa keskuksista. Molemmat edellä mainitut olivat käytössä vain 50%:ssa hätäkeskuksista. Valtakunnallinen hätäkeskusuudistus oli käynnissä projektin ensimmäisen vaiheen aikana, ja osa valtakunnallisen hätäkeskusjärjestelmän keskuksista oli aloittanut toimintansa. Ensihoito-organisaatioiden ongelmana oli usn se, että yhden hätäkeskuksen palvelualueeseen saattoi kuulua eri sairaanhoitopiirien kuntia, joissa oli erilaiset ohjeet hoitoon ohjauksesta ja erilaiset hoitokäytännöt. Akuuttihoitoprojektin tuloksista tiedotettiin vuoden 2005 aikana runsaasti tiedotusvälinssä ja eri tilaisuuksissa joista tärkn oli Finlandia-talossa 7.10.2004 järjestetty, päättäjille tarkoitettu kutsuvierasseminaari. Akuuttihoitoprojekti uutisoitiin näyttävästi kaikissa päämedioissa mukaan luettuna MTV3 pääuutislähetys. tarkoituksena kiinnittää laajaa huomiota hoidon eriarvoisuuteen ja lisäresursoinnin kiireellisyyteen. Akuuttihoitoprojektinseuranta raportti 27

Akuuttihoitoprojektin seurantatutkimuksen tarkoitus Tämän seurantatutkimuksen tarkoituksena on selvittää aivohalvauksen hoidon kehittyminen Akuuttihoitoprojektin ensimmäisen vaiheen jälkeen. Jo sen aikana ilmeni että sairaanhoitopiirllä oli kehittämissuunnitelmia sekä liuotushoidon että aivohalvausyksiköiden toiminnan suhteen. Hätäkeskusorganisaatio muuttui valtakunnalliseksi 15 hätäkeskusta käsittäväksi organisaatioksi vuoden 2005 loppuun mennessä, johon mennessä ensihoidon aivohalvauskoodi oli ohjstettu käyttöönotettavaksi Suomen jokaisessa hätäkeskuksessa. Selvityksen jälkeen tehdyn tiedotustyön toivotaan vaikuttavan aivohalvauksen hoidon kehittämiseksi siten, että tasa-arvo hoidon saatavuudessa ja sisällössä Suomessa toteutuisi. Tutkimusmenetelmät Akuuttihoitoprojektin seurantatutkimus tehtiin pelkästään kyselytutkimuksena, kun ensimmäisen vaiheen tutkimus perustui lisäksi sairaaloissa paikan päällä tapahtuvaan auditointiin sekä rekisteritutkimukseen. Näin ollen tulokset vät lähtökohtaisesti ole täysin yhtsmitallisia, ja erilaisesta menetelmästä johtuen lisäksi puuttuvan tiedon määrä on tässä seurantatutkimuksessa suurehko kyselytutkimukselle tyypilliseen tapaan. Kysely suunnattiin aivohalvauksen akuuttihoitoa antavien sairaaloiden (n=38) neurologisten potilaiden hoidosta vastaaville lääkärlle, sairaanhoitopiirien ja sairaaloiden ensihoidon vastuulääkärlle (n=27) ja hätäkeskusten johtajille (n=15). Sairaalat olivat samat, jotka olivat mukana vuoden 2002 2004 tutkimuksessa. Yhteystiedot vastaajiin saatiin edellisen tutkimuksen tiedoista, sairaaloiden ja hätäkeskusten internet-sivustoilta tai tiedustelemalla ko. henkilöiden yhteystietoja sairaaloiden keskuksista. Kyselyssä tiedusteltiin kesksiä aivohalvauspotilaiden hoidon resursshin, organisointiin ja sisältöön liittyviä tietoja sekä suunnitelmia hoidon kehittämiseksi tulevaisuudessa. Tiedot kerättiin 3/2006 4/ 2006 välisenä aikana, mutta osa tiedoista saatiin varsinaisen vastausajankohdan jälkeen ja myös ne on huomioitu tutkimuksen tuloksissa. Tietoja täydennettiin puhelimitse ja sähköpostitse tapahtunlla yhteydenotoilla. Tiedot tallennettiin Microsoft Access tietokantaan ja käsiteltiin tilastollisesti SPSS ohjelmistoa käyttäen. Tuloksia verrattiin Akuuttihoitoprojektin ensimmäisen vaiheen tuloksiin. Tulokset Hätäkeskukset ja ensihoito Hätäkeskuksien johtajille lähetettyihin kyselyihin saatiin vastaus kaikista hätäkeskuksista (N=15, 100%). Usmmiten vastaaja oli hätäkeskuksen sairaankuljetuksesta ja ensihoitotoiminnasta vastaava nimetty asiantuntija. 28 Akuuttihoitoprojektin seurantaraportti

Hätäkeskusorganisaatio muuttui valtakunnalliseksi vuoden 2005 loppuun mennessä ja tällöin aivohalvauskoodi ohjstettiin otettavaksi käyttöön kaikissa hätäkeskuksissa. Vastausten mukaan 7-0-6 koodi oli käytössä kaikissa hätäkeskuksissa. Ylsin kiireellisyysluokitus alle 80 -vuotiaille ennestään omatoimisille potilaille oli luokka B. C-kiireellisyysluokkaa ilmoitettiin käytettävän, mikäli potilaiden oirden alkuajankohta ollut tiedossa tai muutoin oli syytä olettaa, että liuotushoito ole mahdollinen. Kolme hätäkeskusta ilmoitti, että myös kiireellisyysluokka A on otettu käyttöön. Kaikissa hätäkeskuksissa oli järjestetty koulutusta aivohalvauksen tunnistamiseksi. Avainsanat toispuolihkkous ja puheentuoton häiriö olivat käytössä kaikkien hätäkeskusten toiminnassa, kasvohalvaus kaikissa muissa paitsi yhdessä. Koodin käyttöä seurataan 87% hätäkeskuksista. Noin puolessa hätäkeskuksista oli suunnitelmia aivohalvauksen ensihoidon kehittämiseksi edelleen; ylsimmin oli suunniteltu koulutusta, seurantaa ja yhtstyön kehittämistä sairaanhoitopiirien kanssa. Sairaanhoitopiirien ja sairaaloiden ensihoidosta vastaavilta lääkärltä saatiin 23 vastausta 27 lähettyyn kyselyyn (85%). Usmpien (70%) aluden ensihoitopalvelujen tuottajia oli usta. Vastaajien mukaan yhtä lukuun ottamatta alueen ensihoidon käytössä on kirjallinen ohjstus aivohalvauspotilaiden ensihoidosta, joskin osa vastaajista totesi vapaamuotoisessa vastauksessaan, että ohjstusta tulisi kehittää ja sen käyttöä tehostaa nykyisestä. Toimintaohje TIA- potilaiden hoidosta on käytössä 83 % (19/23)ja tehtäväkoodi 7-0-6 91 % (21/23) ensihoidon tuottajista. Niin ikään 91 % (21/23) vastaajista ilmoitti, että aivohalvauspotilaiden hoitoonohjaus oli alueella ohjstettu, usmmiten (91%, 21/23 vastaajaa) potilaat kuljetetaan alueen keskussairaalaan. Koulutusta alueen ensihoidon toteuttajille oli järjestetty milt kaikilla alulla. Kysymys koulutuksesta oli kuitenkin ylsluontnen, joten vastausten perusteella voida tietää, kuinka monelle ensihoidon organisaatiolle koulutusta on järjestetty. Vastaajilta kysyttiin myös aivohalvauspotilaiden ensihoidon tavallisimpien periaattden toetutumista. Vastaajien arvioiden mukaan periaatteet toteutuivat varsin hyvin, hengityksen turvaamisen kohdalla intubaatiota kuitenkaan käytetä kaikissa ensihoito-organisaatioissa. Verenpaineen hoitoa ollut ohjstettu 4/23 (17%) vastaajan mukaan. Yhteenveto vastauksista on kuvassa 1. oirden alkuajankohta kirjataan tehdään neurologinen status tajunnan taso/ Glasgow Coma Scale tarvittaessa annetaan happea tarvittaessa intuboidaan iv-nestden käyttö on ohjstettu nestettä tai lääkettä annetaan suun kautta voidaan käyttää glukoosipitoisia nesttä iv. verenpaineen hoito on ohjstettu annetaan ennakkoilmoitus päivystykseen 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 % vastaus puuttuu Kuva 1. Ensihoidon hoitoperiaattden toteutuminen ensihoidon vastuulääkärden arvioimana Akuuttihoitoprojektinseuranta raportti 29