Perusturvalautakunta 20.6.2012 liite nro 22 Perusturvalautakunta 27.3.2013 liite nro 5 ARJEN TUEN KOTIHOIDON ASIAKKAAKSI TULON JA TUKIPALVELUIDEN KRITEERIT SEKÄ OHJEISTUKSET YHTENÄISTEN PALVELUIDEN MYÖNTÄMISEEN JA PURKAMISEEN / 3/2013 KOTIHOIDON TOIMINTAPERIAATTEET 1. Kotihoidon määritelmä Kotihoidon toiminta perustuu voimassa olevaan lainsäädäntöön. Kotipalvelu on määritelty sosiaalihuoltolain 710 / 1982 mukaiseksi kotona annettavaksi palveluksi, jolla tarkoitetaan asumiseen, henkilökohtaiseen hoivaan ja huolenpitoon, lasten hoitoon ja kasvatukseen sekä muuhun tavanomaiseen ja totunnaiseen elämään kuuluvien tehtävien ja toimintojen suorittamista tai niissä avustamista. Kotihoitoa on sosiaalihuoltolain 17 1 mon. 3 kohdan kotipalvelu ja kansanterveyslain 14 1 mom. 2 kohta kotisairaanhoito. 2. Kotihoidon toiminta- ajatus Äänekoskella toimii yhdistynyt kotihoito (kotipalvelu ja kotisairaanhoito). Kotihoidon toiminta-ajatuksena on turvata apua tarvitsevien kuntalaisten selviytymistä omassa kodissaan niin pitkään kuin se on mahdollista ja turvallista toteuttaa. Kotihoidon palveluissa korostetaan asiakkaan itsemääräämisoikeutta sekä otetaan huomioon asiakkaan jäljellä oleva toimintakyky. Myös omaisten ja lähiverkostojen tuki on tärkeä voimavara kotihoidon asiakkaiden arjen tukemisessa. Kotihoidon palvelut perustuvat voimassa olevaan hoito- ja palvelusuunnitelmaan, jossa on määritelty eri toimijoiden vastuut (kotihoito, asiakas, omaiset, tukiverkostot). Kaikkien tulee sitoutua yhteisiin tavoitteisiin, jotta asiakkaan kotona selviytymistä voidaan tukea parhaalla mahdollisella tavalla. Asioita ei tehdä puolesta, vaan tuetaan asiakkaan omatoimisuuden säilymistä kuntouttavan työotteen avulla. 3. Tilapäinen kotihoito Jos asiakkaan tarve kotihoidon palveluille on alle kuukauden tai käynnit harvemmin kuin kerran viikossa, määritellään se tilapäiseksi kotihoidoksi. Tilapäisasiakkaat ovat pääsääntöisesti kotiutushoitajan asiakkaita ja varsinaista hoito- ja palvelusuunnitelmapalaveria ei pidetä. Tilapäisasiakkaan hoidosta voi sovituilta osin vastata myös kotihoidon sairaanhoitaja / hoitaja. Asiakasta laskutetaan kertakäyntitaksan mukaan.
4. Säännöllinen kotihoito Kotihoidon palvelu on säännöllistä silloin, kun asiakas saa palvelua vähintään kerran viikossa ja palvelun tarve on vähintään kuukauden ajan. Kaikille säännöllisen kotihoidon asiakkaille laaditaan hoito- ja palvelusuunnitelma yhteistyössä asiakkaan, omaisten ja mahdollisten muiden tukiverkostojen kanssa. Suunnitelma päivitetään tilanteen oleellisesti muuttuessa tai pääsääntöisesti kerran vuodessa. Jos asiakas hakee kotihoidon palveluita, mutta hän ei täytä kriteereitä, tehdään kotihoidon palveluista kielteinen päätös, josta asiakas voi hakea oikaisua. 5. Ilta- ja viikonlopputyöt kotihoidossa Iltaisin ja viikonloppuisin annettavaa hoito- ja hoivatyötä toteutetaan pienemmän henkilöstömitoituksen mukaisesti. Läheisten toivotaan ilmoittavan etukäteen henkilökunnalle, jos he vierailevat asiakkaan luona hoitaen häntä iltaisin, viikonloppuisin ja juhlapyhinä. Sairaalasta kotiutuvien osalta toivotaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa ilmoitus kotihoitoon, jotta kotiutuminen pystytään ennakoimaan ja varautumaan siihen. 6. Kotihoidon asiakkaaksi tulo ja palvelutarpeen arviointi Kun asiakkaalta / omaisilta / muilta tahoilta tulee yhteydenotto / tiedustelu kotihoidon palveluista, tehdään asiakkaalle palvelutarpeen arvio. Palvelutarpeen arvioinnin vastuuhenkilönä on vanhuspalveluiden palveluohjaaja, joka toteuttaa palvelutarpeen arviointia omalta osaltaan yhteistyössä kotiutushoitajan ja kotihoidon palveluvastaavan kanssa. Kotihoidon palveluiden aloittamisen päätöksen tekee vanhuspalveluiden palveluohjaaja, kotiutushoitaja tai kotihoidon palveluvastaava. Kotihoidon asiakkaaksi tulevalla ensisijainen avuntarve kohdistuu häneen itseensä ja arjessa selviytymiseen, ei asuintiloihin. Kotiutushoitaja hoitaa pääsääntöisesti asiakkuuksia korkeintaan 14 vuorokauden ajan, jolloin asiakasta laskutetaan kertakäyntitaksan mukaan 1 x vuorokaudessa, vaikka käyntejä olisi useampia / vrk. Hoito- ja palvelusuunnitelma kokous pidetään 14 vuorokauden sisällä niille, jotka ovat siirtymässä säännöllisen kotihoidon asiakkaaksi. Kotiutushoitaja kutsuu palaverin koolle. Asiakas siirtyy saattaen kotiutushoitajalta kotihoidon tiimien hoidettavaksi. Tiimit koostuvat kotihoidon sairaanhoitajista ja hoitajista. Kotiutushoitaja raportoi kotihoidolle siirtymävaiheen tilanteen, mitä asioita on jo hoidettu ja mitä pitää vielä tehdä ( mm. hoitotukihakemukset, apuväline tilaukset, lausunnot jne). Samassa palaverissa sovitaan noin 3 kuukauden päähän seurantapalaveri, jonka koolle kutsumisesta oma hoitaja vastaa. Tällöin arvioidaan tilanne uudestaan ja se, ovatko palvelut vielä tarpeen tai pitääkö jotain tehdä toisin. Jatkossa hoito- ja palvelusuunnitelma kokouksia pidetään aina tilanteen oleellisesti muuttuessa tai noin kerran vuodessa. Kun asiakkaasta tulee säännöllisen kotihoidon
asiakas, tekee kotihoidon palveluvastaava asiakkaan tulotietoihin ja hoito- ja palvelusuunnitelmaan ( palveluaika) pohjautuvan palvelupäätöksen sekä maksupäätöksen. Päätökset ovat viranhaltijapäätöksiä, jotka lähetetään asiakkaalle kirjallisena ja joihin asiakkaalla on oikeus tehdä oikaisuvaatimus. Tukipalveluasiakkaiden palveluista päätöksen tekee myös kotihoidon palveluvastaava. Kotihoidon palveluiden piiriin tullaan kotiutushoitajan / palveluohjaajan tai kotihoidon palveluvastaavan palvelutarpeen arvion kautta, lääkärin lähetettä ei tarvita / vaadita. Kun missä tahansa toimipisteessä tai omaisten, asiakkaan tms. taholta huomataan mahdollista tarvetta kotihoidon palveluille, otetaan yhteyttä edellä mainittuihin arjen tuen tilaajapuolen toimijoihin. Palveluohjaajaan otetaan yhteyttä ensisijaisesti, jos halutaan tietoa eri palvelumuodoista ja kartoitusta, millä keinoin asiakas voisi paremmin selviytyä omatoimisesti ilman raskaampia palveluita. 7. Hoito- ja palvelusuunnitelma sekä omahoitajuus Kaikille säännöllisen kotihoidon asiakkaana oleville laaditaan hoito- ja palvelusuunnitelma 14 vuorokauden sisällä palveluiden aloittamisesta. Tästä aikataulusta voidaan yksittäistapauksista poiketa perustelluista syistä, esim. toipilasvaihe. Asia kirjataan tällöin tiedoksi potilastietojärjestelmään. Suunnitelmasta käy ilmi asiakkaan toimintakyky, hoidon ja palvelun tavoitteet sekä keinot niiden saavuttamiseksi. Suunnitelmaan kirjataan tarkasti kaikkien hoitoon osallistuvien tahojen vastuut (kuka huolehtii mistäkin asiasta). Säännöllisen kotihoidon asiakkaille nimetään kaikille omahoitaja. Oma hoitaja seuraa palveluiden toteutumista sekä hoito- ja palvelusuunnitelman ajantasaisuutta. Oma hoitaja huolehtii myös 3 kuukauden päästä palveluiden aloittamisesta pidettävästä seurantapalaverista, jossa arvioidaan kotihoidon palveluiden sen hetkinen tarve ja jatkot. Oma hoitaja on myös yhteyshenkilö omaisiin päin. Hoito- ja palvelusuunnitelman tarkistuksessa kotihoito voi jatkua ennallaan, kotihoitoa voidaan lisätä tai vähentää, tai se voidaan lopettaa. Palveluiden mahdollinen päättäminen tehdään yhteisymmärryksessä omahoitajan, asiakkaan ja omaisten kanssa. Hoito- ja palvelusuunnitelmassa mainittujen palveluiden lisäksi asiakas ja / tai omaiset voivat hankkia omakustanteisia palveluja haluamaltaan taholta. 8. Kotihoidon ja tukipalveluiden sisällöt Kotihoidon työntekijät tukevat ja auttavat asiakasta hänen heikentyneen toimintakykynsä tai sairautensa vuoksi. Kotihoitoon kuuluu asiakkaan hoidon tarpeeseen vastaaminen, avustaminen henkilökohtaisen hygienian hoidossa ja aterioinnissa sekä avustaminen vaatehuollossa, kodin päivittäisessä siistimisessä, lääkehoidon toteuttamisessa ja tarvittavassa asioinnissa. Osa kotihoidon palveluista järjestetään ns. tukipalveluna. Kotihoidon vastuulla olevat asiat sovitaan asiakkaan hoito- ja palvelusuunnitelmassa. Kotihoidon apua annetaan pääsääntöisesti enintään 3-4 kertaa vuorokaudessa (riippuen asiakkaan tarvitsemasta palveluajasta ja asuinpaikasta). Lyhin käynti voi olla 5 minuuttia ja pisin max 2 tuntia. Parityönä tehtäviä käyntejä (kylvetysapua) toteutetaan
poikkeuksellisesti, jos sillä voidaan välttää asiakkaan joutuminen raskaampien palveluiden piiriin ja se mahdollista muutoin toteuttaa. Kotihoidon asiakkaana olevien osalta hoitotarvikkeiden ilmaisjakelun tarve arvioidaan henkilökunnan toimesta ja jakelussa noudatetaan voimassa olevaa ilmaisjakeluohjetta. 8.1. Ateriapalvelut / ravitsemus Kotihoidon henkilökunta seuraa säännöllisen kotihoidon piiriin kuuluvien asiakkaiden ravitsemustilaa aika ajoin (painokontrollit) ja pyrkii tukemaan asiakasta terveelliseen ravitsemukseen. Kotihoidon henkilökunta lämmittää tarvittaessa ruuan, mutta ei varsinaisesti valmista aterioita. Asiakkaalle voidaan myöntää ateriapalvelu joko toistuvana tai määräaikaisena; riippuen asiakkaan tilanteesta (esim. toipilasaika). Edellytyksenä ateriapalvelun myöntämiselle on, että asiakas ei kykene huolehtimaan itse / omaisten avulla riittävästä ravitsemustasosta. Ateriapalvelun myöntämisen syynä voi olla myös se, ettei asiakas pysty asioimaan kodin ulkopuolella itsenäisesti. Ateriapalvelu voidaan myöntää myös tukipalveluna ilman säännöllisen kotihoidon palveluita. 8.2. Henkilökohtainen hygienia ja kylvetyspalvelu Kylvetyspalvelua voidaan myöntää tilapäisesti kotiin, jos asiakas ei kykene omatoimisesti peseytymään eikä kykene lähtemään päiväkeskustoimintaan mukaan. Peseytymisapua voidaan myöntää kerran viikossa. Lisäksi avustetaan päivittäisissä pesuissa tarpeen mukaan. Henkilökohtaisen hygienian hoitoon kuuluu hampaiden ja proteesien pesu, ihon perusrasvaus, parranajo kynsien leikkaus ja kuulolaitteen puhdistaminen. Tarvittaessa voidaan avustaa asiakasta varaamaan aika jalkojen hoitajalle. Kylvetyspalvelua voidaan myöntää myös tukipalveluna ilman säännöllisen kotihoidon asiakkuutta. 3. Kauppapalvelu Kauppapalvelua tarjotaan kotihoidossa vain, jos kotiinkuljetuspalvelu ei ole mahdollista. Kotihoidon henkilökunta toteuttaa kauppakäynnit ilman asiakasta (kauppalista ja tiliasiakkuus kauppaan). Kauppapalvelu myönnetään määräaikaisena, jos kyseessä on toipilasaika. Palvelua on mahdollista tarjota enintään kaksi kertaa viikossa. 8.4. Vaatehuolto ja pyykkipalvelu Säännöllisen kotihoidon asiakkaille ei tehdä pyykkipalvelun osalta erillisiä kotihoidon käyntejä pyykinpesua varten. Kotihoidon asiakkaiden isot pyykit toimitetaan pesulaan. Sumiaisissa palvelu toteutetaan Sumiaiskodilla ostopalveluna. Asiakkaan muut pyykit pestään omassa tai taloyhtiön pesukoneessa. Silitystä, mankelointia tai vaatteiden käsinpesua ei tehdä. 8.5. Kodin siistiminen Kotihoidon henkilökunnan tehtäviin kuuluu wc- ja pesutilojen tarkastaminen ja siistiminen tarvittaessa, pöytien pintojen siistiminen ja roskien vienti. Vuodevaatteet vaihdetaan
sovitusti ja aina tarpeen mukaan. Kodin viikko- ja perussiivoukset tulee asiakkaan hoitaa joko omaisten / lähipiirin avustuksella tai ostamalla palvelu yksityisiltä palveluntuottajilta. 8.6. Ulkoilu / saattoapu / raha- asiat / postit Kotihoidon toimesta ulkoilu järjestetään työtilanteen mukaisesti tasapuolisuus huomioiden ja pääsääntöisesti omahoitajan toimesta. Saattoapu järjestetään pääsääntöisesti omaisten tai lähipiirin turvin. Omaiset hoitavat asiakkaan pankki-, posti ym. rahat asiat, vain poikkeustapauksissa tehdään erillisiä järjestelyjä. Kotihoidon henkilökunta voi tuoda muutoin sovitun kotikäynnin yhteydessä asiakkaan postit postilaatikosta, jos näin sovitaan. 8.7. Pihatyöt Lumenluontia tehdään siltä osin, kuin se on välttämätöntä liikkumisen turvaamiseksi. Puiden kantaminen ja puilla lämmittäminen tapahtuu kotihoidon henkilökunnan toimesta vain, jos se on talon ainoa lämmitysvaihtoehto. Asiakkaan omaiset tai muu taho huolehtivat puiden pilkkomisesta. 8.8 Turvapalvelu (turvapuhelin + hälytyspäivystys) Turvapalvelua voidaan myöntää silloin, kun se on tarpeellista asiakkaan kotona pärjäämisen tukemiseksi ja asiakas ymmärtää turvarannekkeen merkityksen. 9. Sairaanhoidolliset tehtävät Kotihoidon henkilökunnan toimesta tehdään erilaisia sairaanhoidollisia tehtäviä asiakkaan kotona tilanteen niin vaatiessa. Jos asiakkaan kotihoidon sairaanhoidollinen tarve on tilapäistä, on hän pääsääntöisesti kotiutushoitajan asiakkaana eikä siirry säännöllisen kotihoidon asiakkaaksi. Kotihoidosta voidaan toteuttaa myös pidempiaikaisesti haavanhoitoa, lihakseen annettavia pistoshoitoja sekä verinäytteen hakua, silloin kun asiakas ei itse pääse asioimaan kodin ulkopuolella. Suonensisäistä lääkehoitoa kotihoidon toimesta ei tehdä. Asiakkaan saattohoito vaihe pyritään mahdollisuuksien mukaan järjestämään myös kotihoidon toimesta. Tilanteeseen vaikuttaa asiakkaan tarvitsema tilanne ja vuorokaudenaika, jolloin henkilökuntaa tarvitaan. Säännöllisen kotihoidon asiakkailla on nimettynä oma lääkäri, jota kotihoidon henkilökunnalla on mahdollisuus konsultoida pääsääntöisesti viikoittain. Asiakkaille on myös varattuna vastaanottoaikoja. 9. Kotihoidon asiakkuuden päättyminen Kun asiakas ei enää selviydy kotioloissa maksimaalisten kotihoidon / tukipalveluiden turvin ja hän käy myös intervallijaksoilla arjen tuen jossain yksikössä, toimittaa asiakkaan
toimintakyvyn parhaiten tunteva henkilö sas- selvityksen kotihoidon palveluvastaavalle, joka arvioi asiakkaan kokonaistilanteen ja tuo tiedot sas- työryhmään, jossa asiakas asetetaan jonoon häneen toimintakykyä vastaavaan yksikköön. Päätös kirjataan tiedoksi kotihoidon kertomukseen. Avohoidon palveluiden tulee olla käytössä maksimaalisesti, ennen kuin hakemusta käsitellään niin, että se laitetaan jonoon ympärivuorokautisiin palveluyksiköihin. Hakemus käsitellään kuitenkin, jos asiakkaalla on toistuvia sairaalajaksoja tai omaishoitaja ei enää jaksa pitkään hoitaa. 10. Tilanteita, jolloin palvelut pyritään järjestämään muualta kuin kotihoidosta / tehtävät ei sisälly kotihoidon palveluihin Jos asiakkaalla on tarve pelkästään lääkkeenjakoapuun, ohjataan asiakas apteekin koneellisen annosjakelun piiriin. Myös kotihoidon asiakkaana olevilla koneellinen annosjakelu on suotavaa mm. lääketurvallisuuden parantamiseksi. Samoin, jos asiakkaan palveluntarve koostuu pelkästään ns. tarkistuskäynneistä (verenpaine, pulssi jne), ohjataan hänet oman alueen hoitajalle terveysasemalle. Kotihoidon asiakkaaksi ei voida ottaa asiakasta, jolla on pelkästään verinäytteiden haun tarve, vaan asiakas ohjataan käymään omatoimisesti myös laboratoriossa. Kotihoitoon ei myöskään voida ottaa asiakasta, joka ei itse halua palvelua, jonka aggressiivinen käyttäytyminen uhkaa työntekijän turvallisuutta tai joka ei sitoudu yhteistyöhön, vaikka ymmärtäisi sen merkityksen hoitonsa kannalta. Poikkeuksena tästä muistiongelmaiset. Kotihoidon tehtäviin ei kuulu perus- ja viikko/ suursiivoukset. lemmikkieläinten hoito ja ulkoiluttaminen, juhlien järjestäminen, asiakkaan kuljettaminen omassa autossa tai pihaja puutarhatyöt. Tilaajatiimissä arvioidaan palvelupyynnön tullessa asiakkaiden yksilölliset tarpeet ja ohjataan heidät tarvittaessa oikeaan hoitopaikkaan. Kotihoito ei ole päivystävä yksikkö, vaan palvelut aloitetaan suunnitellusti; kuitenkin niin pian kuin mahdollista. 11. Työsuojelulliset vaatimukset kotona hoitamiselle Jos asiakas on voimakkaasti päihteiden vaikutuksen alaisena, tarkistetaan asiakkaan yleistila ja suunnitellut hoitotoimenpiteet suoritetaan asiakkaan selvittyä. Hoitajan läsnä ollessa ei asiakkaan tule tupakoida. Oletettavasti haasteellisesti käyttäytyvän asiakkaan kotiin mentäessä tulee olla mukana työpari. Kotihoidon palvelut voidaan myös lopettaa, jos uhkatilanteet toistuvat. Se on kuitenkin äärimmäinen toimenpide ja siitä on tehtävä aina päätös, josta asiakas voi tehdä oikaisuvaatimuksen lautakunnalle. Ennen mahdollista palveluiden lopettamista asiakasta tai hänen laillista edustajaansa on kuultava. Palvelut lopetettaessa asiakkaan hoito varmistetaan jollain muulla tavalla. 12. Asiakastietojen kirjaaminen Tiedot asiakaskäynneistä kirjataan käytössä olevaan Mediatri- tietojärjestelmään. Säännöllisen kotihoidon asiakkaiden maksupäätökset ja laskutus tehdään Pro Consonaohjelman kautta. Hoito- ja palvelusuunnitelmat kirjataan myös Mediatrille.
13. Kotihoidon asiakasmaksut Kotihoidon palvelut ovat maksullisia. Maksut määräytyvät asiakkaan tulojen perusteella. Maksuun vaikuttaa asiakkaan saama palveluaika. Tukipalveluiden maksut määräytyvät perusturvalautakunnan hyväksymän hinnaston mukaan. 14. Kotihoidon kriteerit Kotihoidon palveluiden piiriin voidaan ottaa asiakas, joka ei selviydy päivittäisistä toiminnoista itsenäisesti ja jonka toimintakyky on selvästi alentunut (Rava pääsääntöisesti yli 1,5). Kotihoidon asiakas tarvitsee apua esimerkiksi peseytymisessä, pukeutumisessa, perushoidossa ja lääkehoidon toteutuksessa. Kotihoitoon voidaan ottaa asiakas, joka tarvitsee sairauksiensa tai alentuneen toimintakykynsä vuoksi sairaanhoitoa eikä kykene käyttämään kodin ulkopuolisia terveyspalveluita. Säännöllisen kotihoidon asiakas tarvitsee apua pääasiassa päivittäin tai viikoittain. Kotihoitoon ei voida ottaa asiakasta, joka ei sitoudu yhteistyöhön (poikkeuksena muistisairaat) tai jonka haasteellinen käytös estää hoidon toteuttamisen tai aiheuttaa työturvallisuusriskin. Kotihoidon tehtäviin ei kuulu perus- ja viikko / suursiivoukset, lemmikkieläinten hoito ja ulkoiluttaminen, juhlien järjestäminen, asiakkaan kuljettaminen omassa autossa tai piha- ja puutarhatyöt. Kotiin annettavien palveluiden kustannustason ei tule ylittää laitoshoidon tai yksityisen palveluntuottajan hoitokoti vuorokausikustannuksia. Erityisharkinnasta tästä voidaan tehdä poikkeus (kunnalla ei ole tarjota hoitopaikkaa ja asiakas haluaa olla kotona). Satunnaisesti kotihoidon käyntejä tarvitsevat ohjataan pääsääntöisesti yksityisille palveluntuottajille.