Dialyysihoidon tavoitteet virkoaminen ureemisesta koomasta elossa seuraavaan dialyysiin tyypillisten uremiaoireiden korjaantuminen neuropatian ja EEG-muutosten korjaantuminen tai estyminen verenpaine, anemia, asidoosi, Ca, Pi ja PTH ja hallinnassa hyvä ravitsemustila komplikaatioiden välttäminen hoitokomplikaatiot kiihtynyt arterioskleroosi dialyysiamyloidoosi normaalin pituinen elämä tyydyttävä suorituskyky ja elämänlaatu 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 1
Are You Receiving Enough Hemodialysis What You Should Know About the Adequacy of Your Treatments Format (FM): JOURNAL ARTICLE Author (AU): Baumann, M. Source (SO): For Patients Only. 13(5): 30-32 September-October 2000. 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 2
Paljonko on tarpeeksi? mitä enemmän, sitä parempi? (näyttö A) millä mitalla? lapsia pesuveden mukana? jaksottaisessa hoidossa teho epäfysiologisuus elämänlaatu, hoitomyöntyvyys kustannukset 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 3
Liian paljon? kuolleisuus Annos 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 4
Adequacy dialyysihoidon teho (vain) yksi hoitotulokseen eli ennusteeseen vaikuttava tekijä oireitten seuraaminen ei takaa hyvää ennustetta tarvitaan kättä pitempää annosmitta tutkimustuloksia sen vaikutuksesta ennusteeseen annosmitta ennustemitta annostelu = dialyysikoneen säädöt 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 5
Ureemiset toksiinit oleellista dialyysissa: aineitten poistuminen dialyysi lievittää uremiaoireita ja pidentää ikää uremia johtuu toksisten aineitten kertymisestä: virtsamyrkytys monien (yksinään lievästi myrkyllisten) aineitten yhteisvaikutus pienet molekyylit (vesi, H +, K, Na, urea, kreatiniini) keskisuuret molekyylit (500-1 000-5 000-10 000 D) pienet proteinit (β2-mikroglobuliini 12 000 D) 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 6
Urea merkkiaineena pieni molekyyli (60,1 D) dialysoituu hyvin helppo määrittää jakautumistilavuus ruumiin vesimäärä (TBW) vähäinen allasvaikutus ei sitoudu plasman proteineihin yhteys proteininsaantiin ravinnosta edustaa proteinien hajoamistuotteita (?) 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 7
Miksi S-Urea ei kelpaa? S-Urea riippuu 1 valkuaisaineiden saannista ja hajoamisesta 2 urean puhdistumasta matala S-Urea voi merkitä puutteellista proteininsaantia ruoasta (paha) hyvää dialyysitehoa (hyvä) korkea S-Urea voi merkitä runsasta proteininsaantia ruoasta (hyvä) kataboliaa (paha) alidialyysia (paha) 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 8
Puhdistuma (clearance, K) eritys on sitä runsaampaa, mitä korkeampi on pitoisuus veressä: E = K * C puhdistuma on eritysnopeuden ja pitoisuuden suhde: K = E / C E = eritys(nopeus), esim mmol/h C = pitoisuus, esim mmol/l K = kulmakerroin, puhdistuma, esim l/h tai ml/min tai ml/s 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 9
Kt/V urea K = puhdistuma, riippuu dialysaattorin läpäisevyydestä - tehtaat liioittelevat veren virtauksesta - voi vaihdella hoidon aikana ulkonesteen virtauksesta - voi poiketa oletetusta t = hoitoaika (päättymisaika - alkamisaika) kone ei liioittele V = jakautumistilavuus potilaan koko, normalisointi urean jakautumistilavuus ruumiin vesimäärä (TBW) mittaaminen hankalaa (UKM, TDC, bioimpedanssi, raskas vesi) voidaan arvioida painosta, pituudesta, iästä, sukupuolesta 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 10
Kt/V urea = dialyysiannos yhden hemodialyysi-istunnon annosmitta suunniteltu (prescribed) toteutunut (delivered) suoraan verrannollinen hoitoaikaan vertailukelpoinen vain tavanomaisessa hoidossa 3-5 h * 3/wk viikon dialyysihoitojen Kt/V-lukemia ei saa laskea yhteen! 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 11
Suunniteltu dialyysiannos (Kt/V) määrittele tavoiteannos (DD = K * t / V) laske K valmistajan ilmoittamasta dialysaattorin KoA:sta, sunnitellusta verenvirtauksesta ja ulkonesteen virtauksesta V = 0,58 * kuivapaino tai laske esim Watsonin yhtälöllä pituudesta, painosta, iästä ja sukupuolesta hoitoaika t = DD * V / K (huomioi yksiköt!), esim: DD = 1,6 (suunniteltu dialyysiannos) K = 200 ml/min V = 40 000 ml t = 1,6 * 40 000 ml / 200 ml/min = 320 min 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 12
Toteutunut dialyysiannos (Kt/V) mitataan potilaasta lasketaan veren ureapitoisuuksista ed ja jd + muista tiedoista kertoo, mitä hoidolla on saatu aikaan poistunut ainemäärä ei ole dialyysiannoksen mitta! tasapainotilassa kaikki poistuu, mikä tulee 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 13
Toteutunut dialyysiannos (Kt/V) klassinen spvvukm ja sen muunnokset referenssimenetelmä, amerikkalainen ja eurooppalainen suositus 3 verinäytettä, paljon syöttötietoja, hankalat laskutoimitukset ei onnistu käytännössä ilman tietokonetta (tarpeeksi) musta laatikko? taskulaskinyhtälöt (taulukkolaskenta) Barth, Basile, Calzavara, Daugirdas, Garred, Ijelu, Jindal, Kerr, Keshaviah... yksinkertaisin: -ln(ct / Co) = ln(co / Ct), aliarvioi aina suosituin: -ln(ct / Co - 0,008 * t) + (4-3,5 * Ct / Co) * UF/W (Daugirdas second generation, JASN 4:1205-1213, 1993) 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 14
Kt/V = ln(c 0 /C t ) Kt / V = ln urea S-Urea-ed S-Urea-jd perustuu puhdistuman määritelmään ei tarvitse tietää dialysaattorin läpäisevyyttä verenvirtausta eikä sen vaihteluita hoidon aikana ulkonesteen virtausta hoitoaikaa urean jakautumistilavuutta tarvitaan vain 2 verinäytettä! 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 15
Kt/V = ln(c 0 /C t ), jos... Kt / V = ln urea S-Urea-ed S-Urea-jd, jos dialyysi noudattaa puhdistumayhtälöä E = K * C urea on tasaisesti jakautuneena yhdessä altaassa koko hoidon ajan altaan tilavuus pysyy samana koko hoidon ajan ureaa ei poistu muuta kautta ureaa ei synny hoidon aikana 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 16
spvvukm single pool, variable volume Urea Kinetic Modeling (Sargent ja Gotch, Kidney Int 18 Suppl 10:S2-S10, 1980) kuvaa ureapitoisuutta ajan funktiona ottaa huomioon ultrafiltraation urean tuotannon dialyysin aikana jäljellä olevan munuaistoiminnan olettaa dialyysi noudattaa puhdistumayhtälöä urea yhdessä altaassa tasaisesti jakautuneena 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 17
Kt/V: muita menetelmiä kahden verinäytteen spvvukm (Depner, ASAIO 35:499-502, 1989) DDQ (Direct Dialysis Quantification) = TDC (Total Dialysate Collection) tai PDC (Partial ) tarvitaan myös verinäytteet ja virtsankeräys, saadaan poistettu ureamäärä G PNA V ja K Kt/V on line-monitorointi dialysaatin puolelta Baxter Biostat, Gambro DQM, ionic dialysance (Hospal Diascan, Fresenius OCM) 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 18
spvvkt/v:n vahvuus ja heikkous suoraan verrannollinen aikaan helppo (?) lisätä lisäämällä aikaa ajan lisäämisestä voi olla muutakin (todellista) hyötyä: ureemiset toksiinit vaativat aikaa amerikkalainen onnettomuus: kuolleisuus kasvoi UKM käytettiin ensisijaisesti hoitoajan lyhentämiseen väärä merkkiaine: urea on vain urea väärä yhtälö - ei sovi high efficiency-hoitoon! 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 19
Eri V ja K Eri V ja K 100,0 90,0 80,0 70,0 pitoisuus (%) 60,0 50,0 40,0 V=40 l, K=300 ml/min V=40 l, K=100 ml/min V=160 l, K=300 ml/min 30,0 20,0 10,0 0,0 0 60 120 180 240 300 360 420 480 aika (min) 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 20
Allasvaikutus potilas ei ole single pool, vaan dialyysin aikana solujen sisältä ja elimistä, joiden verenkierto on hidas, siirtyy ureaa vereen hitaasti, niissä ureapitoisuus laahaa perässä, on korkeampi kuin veressä veren ureapitoisuus on oletettua (single pool) matalampi, poistumisnopeus pienempi (E = K * C) dialyysin jälkeen kudoksista siirtyy ureaa vereen, veren ureapitoisuus nousee aluksi jyrkästi = rebound altaat laskennallisia, ei anatomista vastinetta urean kinetiikassa double pool-malli riittävän tarkka 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 21
Rebound ja jd-näytteenotto n 30 min ajan dialyysin jälkeen veren ureapitoisuus nousee jyrkemmin kuin urean tuotantoa vastaavasti rebound = pitoisuuden nousu 30 min aikana dialyysin jälkeen vasta 30 min dialyysin päättymisestä otetusta verinäytteestä saadaan todellinen Kt/V ja URR välittömästi jd otettu näyte yliarvioi dialyysiannoksen allasvaikutuksen vuoksi dialysaattoripuhdistuman lisäämisestä ei ole merkittävää hyötyä 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 22
ekt/v spvvkt/v ei ole vertailukelpoinen dialyysiannoksen mitta tehokkaassa (high efficiency, USA) dialyysissa virhe on suuri 30 min odotus on hankala, sen sijaan: laskennallisesti ja/tai lisää näytteitä hoidon aikana, esim ekt/v = Kt/V - 0,60 * (K/V) + 0,03 (fisteli) ekt/v = Kt/V - 0,47 * (K/V) + 0,017 (sentraalinen kanyyli) on-line ureamonitori moniallasmalli jd -näyte 30 min ennen lopetusta equilibrated Kt/V (ekt/v): rebound otettu huomioon (jollakin tavalla) ekt/v vertailukelpoisempi kuin spvvkt/v ekt/v < spvvkt/v hoitoaikaan 30 min lisää sama ekt/v 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 23
URR (PRU) Urea reduction Ratio Percentage Reduction of Urea montako % veren ureapitoisuus laskee hoidon aikana S-Urea-ed S-Urea-jd URR = 100 % S-Urea-ed 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 24
URR ei ota huomioon UF, G eikä munuaisten toimintaa soveltuu vain intermittoivaan hoitoon (* 3/wk) käytetty suurissa epidemiologisissa aineistoissa ei saada PNA voi suunnitella etukäteen vain Kt/V:n kautta rebound vaikuttaa myös URR:aan tarkempi: SRI (Solute Removal Index) 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 25
URR URR ja Kt/V ajan Kt/V funktiona 100,0 4,0 90,0 3,5 80,0 70,0 URR 3,0 URR (%) 60,0 50,0 40,0 Kt/V 2,5 2,0 1,5 Kt/V 30,0 20,0 1,0 10,0 0,5 0,0 0 60 120 180 240 300 360 420 480 hoitoaika (min) 0,0 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 26
Paras dialyysiannoksen mitta? fysikokemiallisesti ja matemaattisesti oikea? se, joka parhaiten ennustaa hoitotuloksen? sekä Kt/V että URR ennustavat ei ole tutkittu, kumpi ennustaa paremmin urea on huono merkkiaine dialyysiannos on vain yksi ennusteeseen vaikuttava tekijä Dialyysipotilaan ennuste riippuu muusta(kin) kuin dialyysitehosta tai -annoksesta! 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 27
HEMO-tutkimus Effect of dialysis dose and membrane flux in maintenance hemodialysis NEJM 347:2010-2019 (2002) 1846 potilasta tavanomaisen (3-5 h * 3/wk) hoidon rajat saavutettu, puhdistumien lisäämisestä ei hyötyä 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 28
Annostelun osatekijät puhdistuma (l/wk tai istunnon Kt/V tai ekr) aika(h/wk) tiheys (n/wk) merkkiaine 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 29
Uusia (?) eväitä Tassin: 8 h * 3/wk short daily (1,5-2 h * 5-6/wk) slow nocturnal (8 h * 5-6/wk) raportoitu vain hyviä tuloksia aineistot pieniä vertailuaineisto puuttuu lyhyt seuranta 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 30
Pitkä hoitoaika (24 h/wk) ainoa keino allasvaikutuksen voittamiseksi urea hyvin erikoinen aine allasvaikutus epätavallisen pieni dialysoituu poikkeuksellisen hyvin, hoidon pitkittämisestä ei hyötyä ureemisten toksiinien dialysaattoripuhdistumat pienemmät 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 31
Tiheä hoito (5-6*/wk) ainoa keino epäfysiologisuuden voittamiseksi veritie ei ole osoittautunut ongelmaksi nykylaitteistolla sähläämiseen kuluu enemmän aikaa kuin hoitoon kustannukset prototyyppejä on (Aksys?) 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 32
Epätavalliset hoitokaaviot verenpaineen hallinta paranee LVH vähenee anemia korjaantuu hyperfosfatemia korjaantuu suorituskyky paranee elämänlaatu kohenee soveltuvat parhaiten kotihoitoon! 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 33
Yleispätevä annosmitta? RRF, CAPD ja intermittoiva HD yhteismitallisiksi mikään ei ole voittanut suosiota vähän tutkimuksia yhteydestä ennusteeseen muunnelmia puhdistuman määritelmästä K = E / C Peak Concentration Hypothesis (Keshaviah): K = G / peak C stdkt/v (Gotch): K = G / mean predialysis C ekr (Casino): K = G / TAC 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 34
Ylidialyysi? epäfysiologisuus puutostilat hoitomyöntyvyys kuolleisuus kustannukset Annos 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 35
Kt/V dialyysin laatu adequacy 20.05.2003 Aarne Vartia Keinomunuaishoidon annostelu 36