Nivelrikon. lääkehoito. Professori Eeva Moilanen Tampereen yliopisto. Polvi- ja lonkkanivelrikon Käypä hoito -suositus 2012 / 2014

Nivelrikon Polvi- ja lonkkanivelrikon Käypä hoito -suositus 2012 / 2014 lääkehoito Professori Eeva Moilanen Tampereen yliopisto

Polvi- ja lonkkanivelrikon lääkehoito Nivelrikon lääkehoito on oireita lievittävää. Nivelrikkoon ei ole parantavaa tai taudin etenemistä estävää lääkehoitoa. Nivelrikon lääkehoito on yksilöllistä ja potilasta ohjataan käyttämään lääkitystä tarpeen mukaan.

Nivelrikon oireet Nivelkipu on jomottavaa, pahenee liikkuessa ja lievittyy levossa, mutta voi sairauden edetessä muuttua jatkuvaksi ja vaivata myös yöllä polviperäinen kipu on yleensä paikallista lonkkaperäinen kipu on usein maksimaalista reiden yläetupinnalla, mutta voi myös laaja-alaisempana säteillä reiden etu-, ulko- ja takapinnalle VAS hoitovasteen seurantaan Nivelen aamu- ja liikkeellelähtöjäykkyys Toimintakyvyn rajoittuminen Nivelrikon lääkehoidon tavoitteena on lievittää kipua ja parantaa / ylläpitää toimintakykyä.

Kivun noidankehä Energy Coping with pain drains energy. Lack of energy makes it hard to be active and stay in shape Sleep Pain and anxiety make it hard to sleep. Lack of sleep makes pain worse and decreases energy Activity Pain and lack of energy make it hard to be active. Lack of exercise worsenes pain PAIN Mood Chronic pain and the limits it puts on your life can lead to depression, anger, and anxiety. These feelings make coping with pain harder

Mitä kipu on? Epämiellyttävä aistimus ja tunnepohjainen elämys, johon liittyy kudosvaurio tai sen uhka kipu on suojamekanismi Kivun havaitseminen, nosiseptio, on neurofysiologinen tapahtuma, joka tuo informaatiota haitallisista ärsykkeistä tietoisuuteen Kipuelämys syntyy kun tieto kivusta muuntuu erilaisten fyysisten ja psyykkisten tekijöiden vaikutuksesta Nosiseptiivinen kipu Tulehduksellinen kipu Neuropaattinen kipu

Kipurata Transduktio; kemiallinen, mekaaninen tai termaalinen ärsyke johtaa kipuhermopäätteen sähkökemialliseen aktivoitumiseen periferiassa Transmissio; hermoärsyke siirtyy periferiasta selkäytimessä oleviin hermopäätteisiin, jotka aktivoivat välittäjäneuronien (projektio-neuronien) verkoston, joka nousee selkäytimestä aivorunkoon, talamukseen ja edelleen aivokuorelle Modulaatio; laskevat inhibitoriset radat Kivun kokeminen (perseptio); subjektiivinen vaste kipuun Talamus Modulaatio Aivorunko Selkäydin Kivun johtuminen Ärsyke Transduktio Kivun kokeminen Transmissio Aivokuori

Lume- eli plasebovaikutus Tehoainetta sisältämättömän lääkevalmisteen vaikutus Psyykkisten ja muiden subjektiivisten tekijöiden vaikutus Lumelääkkeen teho erilainen eri sairauksissa Lumekontrolloidut lääketutkimukset, kaksoissokkokokeet (double blind) Lumelääke voi aiheuttaa myös haittavaikutuksia

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja lääkärijärjestöjen laatimat Käypä hoito suositukset perustuvat systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste, luotettavuus, arvioidaan alla olevan taulukon mukaan:

Nivelrikon lääkehoitopyramidi

Polvi- ja lonkkanivelrikon lääkehoito Ensisijainen lääke on parasetamoli. Parasetamoli on teholtaan verrattavissa tulehduskipulääkkeisiin: se on yhtä tehokas kuin tulehduskipulääkkeet nivelrikkoon liittyvän liikekivun hoidossa, mutta tulehduskipulääkkeet ovat jonkin verran parasetamolia tehokkaampia lepokivun hoidossa (A) Parasetamoli on hyvin siedetty: parasetamoli aiheuttaa vähemmän ruuansulatuskanavan haittoja kuin tulehduskipulääkkeet (A). Noin kolmannes potilaista pitää parasetamolia yhtä hyvänä tai parempana kuin tulehduskipulääkettä nivelrikko-oireiden hoidossa (A). Parasetamolin annos Reseptillä ad 1 g x 4 /vrk Itsehoidossa ad 3 g / vrk

Parasetamoli - kauppanimiä Panadol Pamol Paraceon Para-tabs Paracetamol + lääkefirman nimi (esim. Paracetamol Ratiopharm)

Terapeuttiset vaikutukset Parasetamoli Lievittää kipua Laskee kuumetta Tulehduskipulääkkeet Lievittävät kipua Laskevat kuumetta (Lievittävät tulehdusta) (Estävät veritulpan syntymistä, ASA)

Haittavaikutukset Parasetamoli Ihottumat Maksahaitat NSAID Ruuansulatuskanavahaitat Munuaishaitat Sydänhaitat Keuhkoputkien supistus (AIA) Ihottumat Maksahaitat

Parasetamolin vaikutusmekanismi? Aivoissa ja selkäytimessä parasetamolin metaboliitti muodostaa AM-404 - konjugaatin arakidonihapon kanssa. AM404 voimistaa endogeenista kannabinoidivaikutusta ja estää COX-entsyymiä aivoissa. Högestätt et al. J Biol Chem 280:31405-31412, 2005.

Polvi- ja lonkkanivelrikon lääkehoito Paikallisesti käytettäviä tulehduskipulääkevoiteita voidaan käyttää nivelrikkokivun hoitoon yksinään tai muun hoidon lisänä. Lyhytaikaisessa hoidossa ne lievittävät kipua ja palauttavat toimintakykyä paremmin kuin lumelääke (A) Haittavaikutukset ovat lyhytaikaisessa käytössä muutoin lumelääkkeeseen verrattavat, mutta imeytymispaikan ihoreaktioita on enemmän (A) Yhdisteitä: Diklofenaakki (Voltaren emulgel ja forte) Ketoprofeeni (Orudis geeli) Piroksikaami (Felden, Piroxin)

Polvi- ja lonkkanivelrikon lääkehoito Jos parasetamolin teho ei riitä, siirrytään tulehduskipulääkkeisiin. Niitä tulee käyttää pienimmällä tehokkaalla annoksella tarvittavan ajan ottaen huomioon haittavaikutukset potilaskohtaisesti (tavallisin: ruuansulatuskanavahaitat). Kliinisissä tutkimuksissa ei ole todettu tehoeroja eri tulehduskipulääkkeiden välillä (A) Tulehduskipulääkkeen ja parasetamolin yhdistelmä?

Tulehduskipulääkkeet yhdisteitä ja kauppanimiä Asetyylisalisyylihappo (ASA-Ratiopharm, Aspirin, Disperin) Ibuprofeeni (Burana, Ibumetin, Ibusal, Ibutabs, Ibuxin) Ketoprofeeni (Ketomex, Ketesse, Ketorin, Orudis) Naprokseeni (Alpoxen, Minarix, Naprometin, Napromex, Naproxen, Pronaxen, Vivomo) Diklofenaakki (Arthrotec, Diclofenac, Diclomex, Motifene, Voltaren) Indometasiini (Indometin) Ketorolaakki (Toradol) Etodolaakki (Lodine) Tolfenaamihappo (Clotam) Meloksikaami (Meloxicam, Mobic) Mefenaamihappo (Ponstan) Nabumetoni (Relifex) Etorikoksibi (Arcoxia) Selekoksibi (Celebra)

Tulehduskipulääkkeet Pajun kuoren salisiini -> salisyylihappo Synteettinen asetyylisalisyylihappo käyttöön 1800-luvun lopulla Indometasiini 1960-luvulla Useimmat valmisteet 1970- ja 1980-luvuilla Viimeksi COX-2 selektiiviset

Terapeuttiset vaikutukset Parasetamoli Lievittää kipua Laskee kuumetta Tulehduskipulääkkeet Lievittävät kipua Laskevat kuumetta (Lievittävät tulehdusta) (Estävät veritulpan syntymistä, ASA)

Tulehduskipulääkkeiden vaikutusmekanismi Inhibition of Prostaglandin Synthesis as a Mechanism of Action for Aspirin-like Drugs Nature New Biology 231:231-235, 1971 Sir John Vane

Prostanoidit / prostaglandiinit

Missä kipulääke vaikuttaa? Kivun kokeminen THE IMMUNOPHARMACOLOGY RESEARCH GROUP Aivokuori Opioidit Talamus Modulaatio Parasetamoli Tulehduskipulääkkeet Opioidit Masennuslääkkeet Aivorunko Selkäydin Transmissio Tulehduskipulääkkeet Opioidit Epilepsialääkkeet Kivun johtuminen Ärsyke Transduktio Tulehduskipulääkkeet Opioidit

Polvi- ja lonkkanivelrikon lääkehoito Jos parasetamolin teho ei riitä, siirrytään tulehduskipulääkkeisiin. Niitä tulee käyttää pienimmällä tehokkaalla annoksella tarvittavan ajan ottaen huomioon haittavaikutukset potilaskohtaisesti (tavallisin: ruuansulatuskanavahaitat). Kliinisissä tutkimuksissa ei ole todettu tehoeroja eri tulehduskipulääkkeiden välillä (A) Tulehduskipulääkkeen ja parasetamolin yhdistelmä?

HCO 3 HCl HCl Mahan ph=2 HCO 3 HCO 3 Solun ph=7.4 PGE 2 Liman eritys Bikarbonattieritys Mahahapon eritys Limakalvon verenkierto Limakalvon "paraneminen"

Tulehduskipulääkkeiden mahahaittojen ehkäisy Tulehduskipulääke vai muu analgeetti? Pienin tehokas annos; annostelu tarvittaessa COX-2 painotteinen tai COX-2 selektiivinen tulehduskipulääke (huomioi muut haitat potilaskohtaisesti) tulehduskipulääke + protonipumpun estäjä (tulehduskipulääke + misoprostoli)

Polvi- ja lonkkanivelrikon lääkehoito Jos parasetamolilla ja tulehduskipulääkkeillä ei saada riittävää tehoa nivelrikkokipuun tai niitä ei haittavaikutusten vuoksi ole mahdollista käyttää, nivelrikkokipua voidaan hoitaa opioideilla. Näistä käyttökelpoisimpia ovat tramadoli ja kodeiini. Lumelääkkeeseen verrattuna näytönaste A tehon ja haittavaikutusten osalta

Miten opioidit vaikuttavat? Elimistön omat opioidit: endorfiini, leuenkefaliini, metenkefaliini, dynorfiinit µ, δ, κ reseptorit; µ-reseptori analgesia, hengityslama, euforia, sedaatio, riippuvuus Vaikutuksia elimistössä: Kivun lievitys Mielialavaikutus (euforia / dysforia) Hengityslama Yskänrefleksi leikkenee Oksennusrefleksi voimistuu Silmäterä supistuu Ummetus Hormonivaikutuksia Toleranssi, riippuvuus

Opioidien vaikutus kipuun Aivot; vaikutus mielialaan ja kivun kokemiseen Aivorunko; laskevien inhibitoristen ratojen aktivaatio Selkäydin; estää välittäjäaineiden vapautumista presynaptisista neuroneista ja hyperpolarisoi postsynaptisia neuroneita Vaikutus periferiassa transduktioon

Opioidien haittavaikutuksia väsymys, huimaus pahoinvointi, oksentelu hikoilu dysforia, euforia, hallusinaatiot suun kuivuminen ummetus toleranssi, addiktio hengityslama

Opioidit valmisteita ja kauppanimiä Tramadoli (Tradolan, Tramadin, Tramadol, Tramal) Kodeiini Panadoc ja Paracetamol/codein; parasetamolin ja kodeiinin yhdistelmä Ardinex; ibuprofeenin ja kodeiinin yhdistelmä Buprenorfiini (Norspan laastari)

Polvi- ja lonkkanivelrikon lääkehoito Nivelrikon pahenemisvaiheita voidaan hoitaa glukokortikoidi-injektioilla: niveleen annettu glukokortikoidi-injektio näyttää lievittävän kipua tehokkaammin kuin lumelääke ja vaikutus kestää 2-3 viikkoa (B). Hyaluronaatti näyttää lievittävän nivelrikkoon liittyvää kipua hieman paremmin kuin lumelääke (B). Glukosamiinin (A) ja kondroitiinin (A) teho nivelrikon hoidossa ei eroa lumelääkkeestä.

Kivun noidankehä Energy Coping with pain drains energy. Lack of energy makes it hard to be active and stay in shape Sleep Pain and anxiety make it hard to sleep. Lack of sleep makes pain worse and decreases energy Activity Pain and lack of energy make it hard to be active. Lack of exercise worsenes pain PAIN Mood Chronic pain and the limits it puts on your life can lead to depression, anger, and anxiety. These feelings make coping with pain harder

Kurkistus kristallipalloon - Uusia ideoita nivelrikkokivun hoitoon Kapsaisiini Duloksetiini (mielialakipulääke) Typpioksidia luovuttavat tulehduskipulääkkeet Kannabinoidijohdannaiset TRPV1:n estäjät TRPA1:n estäjät NGF:n (nerve growth factor) estäjät (tanezumab monoklonaalinen vasta-aine)