S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 6/2002 VSK 57 635 Katsausartikkeli Värttinäluun distaalisten murtumien hoitoa tulee kohentaa JARKKO VASENIUS TIMO RAATIKAINEN Suurin osa värttinäluun distaalisista murtumista paranee ongelmitta, mutta silti huonoja tuloksia esiintyy valitettavan usein. Tavallisimmin seurauksena on ranteen virheasento, pitkittynyt kiputila, liikerajoitus, tuntohäiriö, toimintakyvyn huononeminen, pitkittynyt tai pysyvä työkyvyttömyys ja tyytymätön potilas. Radiologisen anatomian tunteminen, leikkaushoitoa tarvitsevien murtumatyyppien tunnistaminen, riittävän tarkka seuranta ja oikeaoppinen kuntoutus ovat hoidon kulmakiviä. Hoitomuoto tulee aina valita murtumatyypin ja potilaan tilanteen mukaan. Useimmiten repositio ja kipsaus ovat edelleen ensimmäinen vaihtoehto, mutta leikkaushoidon kynnys ei saa olla liian korkea. Värttinäluun distaaliset murtumat ovat tavallisimpia murtumia, ja niitä on jopa kuudesosa tapaturma-asemalla hoidettavista murtumista (1). Valtaosa potilaista on yli 50-vuotiaita naisia, joilla on osteoporoosi. Miespotilaat ovat keskimäärin nuorempia ja heidän vammoilleen on tyypillistä suuri vammaenergia. Värttinäluun distaaliset murtumat mielletään usein ns. tyyppimurtumiksi (Collesin murtuma), joiden vakiintunut hoitokäytäntö on sulkeinen repositio ja kipsaus. Todellisuudessa murtumien ja kullekin murtumatyypille sopivien hoitomenetelmien kirjo on huomattavasti laajempi. Tavallisimmin värttinäluun distaaliset murtumat hoidetaan joko terveyskeskuksessa tai kirurgisella päivystyspoliklinikalla, josta potilaat usein ohjataan jälkiseurantaan terveyskeskukseen. Tuolloin kirurgi näkee aloittamansa hoidon tuloksen vain, jos murtuman asento huononee tai jos lopputulos on niin huono, että potilas lähetetään myöhäiskorjausta varten sairaalaan. Terveyskeskuksessa murtuman asennosta ja luutumisesta konsultoidaan usein kuvia tarkistamassa käyvää radiologia. Hoitoketju kirurgin, terveyskeskuslääkärin ja radiologin välillä on herkkä häiriöille, ja tämä voi tarpeettomasti viivyttää oikeaa hoitoa. Lisäksi viimeaikaiset terveydenhuollon säästötoimenpiteet ovat korottaneet kynnystä lähettää potilas tai edes röntgenkuvat terveyskeskuksesta kirurgille hoitolinjan tarkistusta varten. Väärässä kohdassa tehdyt säästöt voidaan kuitenkin joutua maksamaan moninkertaisina takaisin. Ruotsissa puutteellinen värttinäluun distaalisen murtuman hoito on tavallisimpia syitä korvauksen myöntämiseen potilasvakuutusjärjestelmässä (2). Tämä ei ole selitettävissä pelkällä vamman tavallisuudella, vaan sielläkin on hoidossa todettu todellisia puutteita (3). Tutkimme Suomessa vuosina 1997 99 ratkaistut värttinäluun distaalisten murtumien hoitoa käsittelevät potilasvahinkoilmoitukset ja -ratkaisut selvittääksemme hoitotilannetta meillä. POTILASVAHINGOT SUOMESSA 1997 99 Vuosina 1997 99 tehtiin yhteensä 20 709 potilasvahinkoilmoitusta, ja näistä 317 koski värttinäluun distaalisen murtuman hoitoa. Ilmoitus johti korvauksiin 117 tapauksessa (37 %). Korvauksia saaneiden keskiikä oli 55 (7 85) vuotta. Naisia oli 81 ja miehiä 36. Tavallisin potilasvahingon tapahtumapaikka oli terveysasema (taulukko 1), ja potilasvahinko liittyi useimmiten murtuman konservatiiviseen hoitoon (taulukko 2). Potilasvahinkojen korvausperusteet on esitetty taulukossa 3. Hoitovahingon seurauksena murtuma luutui virheasentoon 86 potilaalla (73 %). Korvauksia pysyvästä viasta ja haitasta tähän mennessä on saanut 35 potilasta, mutta kaikkien kohdalla haitan arvioiminen ei ole vielä ollut mahdollista. MURTUMATYYPIT JA HOITOLINJAT Värttinäluun distaalisista murtumista on esitetty lukuisia luokituksia, mutta ne eivät palvele käytännön työtä (4). Merkittävimpiä murtuman huonoa lopputulosta ennustavia tekijöitä ovat värttinäluun lyhentymä kyynärluuhun nähden (5),
636 S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 6/2002 VSK 57 Taulukko 1. Värttinäluun alaosan murtumien hoitoon liittyneiden potilasvahinkojen tapahtumispaikat. Tapahtumispaikka Terveyskeskus 56 Keskus- tai aluesairaala 45 Yliopistosairaala 14 Yksityisvastaanotto 2 Yhteensä 117 Taulukko 3. Tavallisimmat värttinäluun distaalisten murtumien hoitoon liittyneiden potilasvahinkojen korvausperusteet. Joihinkin tapauksiin liittyi useampia vahinkoja. Korvausperuste Puutteellinen hoito tai seuranta 88 Murtuman diagnoosiviive 11 Puutteellinen korjausleikkaus 6 Leikkaukseen liittyvä hermovamma 4 Puristavaa kipsiä ei vaihdettu ajoissa 4 Liian lyhyt immobilisaatio 3 Puutteellinen hermopinteen hoito 3 Leikkaukseen liittyvä infektio 1 Leikkaukseen liittyvä jännevamma 1 Veneluun murtuman diagnoosiviive 1 Kipsin liian varhainen oikaisu 1 nivelpinnassa oleva yli 1 mm:n siirtymä (6,7) ja distaalisen radioulnaarinivelen inkongruenssi, joka voi johtua joko värttinäluun lyhentymästä tai distaalipään dorsaalisesta kallistumasta (8). Käytännössä murtumat voi jakaa hyväasentoisiin tai merkityksettömästi dislokoituneisiin, kohtalaisesti dislokoituneisiin ja voimakkaasti dislokoituneisiin murtumiin Sandenin ja Lindsjön (9) jaottelua muunnellen. Hyväasentoiset ja merkityksettömästi dislokoituneet murtumat Näissä murtumissa värttinäluun lyhentymä on alle 2 mm, nivelpinnan dorsaalista kallistumaa ei ole eikä murtuma ole nivelensisäinen. Hyvin yhteistyökykyisen potilaan tämäntyyppisten murtumien hoidossa on suositeltu jopa tuentaa pelkällä joustavalla tukisidoksella tai ortoosilla ranne neutraalissa eli suorassa asennossa (10,11). Suositeltavampi hoitovaihtoehto on kuitenkin tuenta perinteisellä dorsaalisella kipsilastalla, joka jättää rystyset vapaaksi ja ulottuu kyynärvarren yläosaan rajoittamatta kuitenkaan kyynärnivelen koukistusta. Immobilisaatioaika n Taulukko 2. Potilasvahinkoon johtanut värttinäluun alaosan murtuman hoito. Toiminta Murtuman konservatiivinen hoito 91 Leikkaushoito 14 Kliininen tutkimus tai röntgenkuvien tulkinta 12 Yhteensä 117 n on 4 5 viikkoa. Röntgenkuvauskontrollit tehdään noin yhden ja kahden viikon kuluttua lastoituksesta. Mikäli asennon tuolloin todetaan huonontuneen, murtuma tulee reponoida. Kipsin poiston yhteydessä kontrollikuvaus on tarpeen vain, jos murtumaseutu aristaa vielä selvästi tai on muuten syytä epäillä murtuman luutumisen häiriintyneen. n Dislokoituneet mutta repositiolla korjattavat murtumat Tähän ryhmään kuuluu klassinen Collesin murtuma, jossa värttinäluun nivelpinta on kallistunut dorsaalisesti ja värttinäluu on kyynärluuhun nähden lyhentynyt (kuva 2). Virheasento vaatii korjauksen esimerkiksi paikallisesti murtumarakoon injisoidun puudutuksen avulla tehtävällä repositiolla ja dorsaalisella kyynärvarren yläosaan ulottuvalla kipsilastalla (kuva 1). Hyväksyttävä repositiotulos saavutetaan, kun värttinäluun nivelpinnan dorsaalinen kallistus on poissa, lyhentymä on enintään 2 3 mm ja mahdollisessa nivelpintaan ulottuvassa murtumassa on alle 2 mm dislokaatiota. Ranne immobilisoidaan ulnaarideviaatioon, pronaatioon ja lievään volaarifleksioon. Liian voimakasta volaarifleksiota tulee välttää, sillä seurauksena voi olla medianushermon pinnetila tai huomattava liikerajoitus kipsin poiston jälkeen. Mikäli asentoa ei saada tyydyttäväksi, kyseessä on instabiili murtuma, joka korjataan leikkaamalla. Mikäli murtuman tyydyttävä asento ei pysy kuin jyrkkään volaarifleksioon asetetussa kipsissä, joka on potilaalle kivulias, on parempi siirtyä leikkaushoitoon. Röntgenkuvat tulee ottaa reposition jälkeen, viikko ja kaksi viikkoa repositiosta, aina kun kipsiä on jostain syystä jouduttu vaihtamaan sekä kipsin poiston jälkeen. Kipsausajaksi suositetaan 5 viikkoa, joskin kirjallisuudessa vaihtelu on 3 6 viikkoa Kuva 1. Värttinäluun tyyppimurtuman hoidossa käytetään kyynärvarren yläosasta rystysiin ulottuvaa dorsaalista kipsilastaa.
S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 6/2002 VSK 57 637 A B C D Kuva 2. Värttinäluun alaosan tyyppimurtumassa värttinäluu on lyhentynyt kyynärluuhun nähden, radiaalinen inklinaatio on laskeutunut ja nivelpinta on kallistunut dorsaalisesti (A, B). Repositiolla ja kipsauksella lyhentymä ja radiaali-inklinaatio on korjautunut sekä nivelpinta on saatu lähes kohtisuoraan asentoon (C, D).
638 S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 6/2002 VSK 57 3 A 3 A 3 B 3 B Kuva 3 A. Smithin murtumassa nivelpinta on kääntynyt huomattavaan volaariseen virheasentoon. B. Jos tällainen murtuma kipsataan samalla tavoin kuin tyyppimurtuma, seurauksena on virheasennon huononeminen. C. Vaikka kipsihoito on yleisesti hyväksytty hoitomuoto, näissä murtumissa kuten myös volaarisissa Bartonin murtumissa volaarinen levytys on varmin hoitomuoto.
S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 6/2002 VSK 57 639 3 C 3 C potilaan iän mukaan (8,12,13). Mikäli seurannan aikana asento huononee epätyydyttäväksi ensimmäisen tai toisen viikon aikana, asento korjataan uudella repositiolla tai tarvittaessa leikkaamalla. Kolmen viikon kuluttua reposition onnistuminen paikallispuudutuksessa on jo epätodennäköistä, ja siitä eteenpäin virheasento joudutaan korjaamaan leikkauksella. Smithin murtumassa radiuksen nivelpinta on kääntynyt volaarisesti (kuva 3) ja repositio suoritetaan päinvastaiseen suuntaan. Ranne tuetaan kyynärnivelen yli ulottuvalla kulmakipsilastalla supinaatioon ja lievään dorsifleksioon sekä kyynärnivel 90 asteen kulmaan. Kulmalastaa pidetään kolme viikkoa, ja sen jälkeen se vaihdetaan lyhyeen dorsaaliseen kipsilastaan, jota pidetään vielä kaksi viikkoa. Smithin murtumissa hyvän asennon saamiseksi joudutaan kuitenkin varsin usein turvautumaan leikkaushoitoon, jossa asetetaan volaarinen levy. Kipsin ulkopuolelle jäävien nivelten liikettä ja sormien tuntoa sekä turvotusta tulee seurata röntgenkontrollien yhteydessä. Jos sormet ovat huomattavan turvoksissa, on kivun syynä todennäköisesti sormien ja koko yläraajan riittämätön liikuttelu käsi kohoasennossa. Mikäli anamneesin perusteella näin ei ole ja potilas valittaa kipsin painamista tai sormien puutumista, kipsi pitää vaihtaa iho- tai hermovaurion välttämiseksi. Jos sormien huomattava ja tuntotestauksella (esim. kahden pisteen erottelukyvyn mittaus) varmistettu puutuneisuus jatkuu yli viikon kipsin korjaamisesta tai vaihtamisesta huolimatta, on syytä siirtyä leikkaushoitoon. Potilaalle tulee antaa mieluiten kirjalliset liikeharjoitusohjeet kipsihoidon ajaksi ja kipsin poiston jälkeen. Hyvät liikeharjoitusohjeet saaneilla reflektorisen sympaattisen dystrofian esiintyvyys on pienempi kuin niillä potilailla, jotka eivät ole saaneet liikeharjoitusohjeita (14,15). Pirstaleiset ja instabiilit murtumat Tämä on monimuotoinen ryhmä murtumia, jotka usein vaativat leikkaushoitoa. Ne käsittävät suuren vammaenergian aiheuttamat pirstaleiset murtumat, avomurtumat sekä murtumat, joissa reposition jälkeen värttinäluuhun on jäänyt huomattava (yli 2 3 mm:n) lyhentymä, sivukuvassa nivelpinta on dorsaalisesti (Smithin murtumassa huomattavasti volaarisesti) kallistuneena tai nivelpintaan ulottuvassa murtumalinjassa on yli 1 2 mm:n siirtymä. Puutteellisesti hoidettuna nämä vammat jättävät ranteeseen virheasennon, instabiliteetin tai merkittävän liikerajoituksen ja johtavat usein ennenaikaiseen nivelrikkoon. Ekstra-artikulaarisissa murtumista dislokoituneen Collesin murtuman hoidoksi riittää tavallisesti pleksus- tai yleisanestesiassa asetettava ulkoinen kiinnityslaite. Toinen hyväksi osoittautunut menetelmä on molempien murtumakappaleiden kautta tai Kapandjin tekniikalla tehtävä murtuman kiinnitys pienistä ihoavauksista viedyillä Kirschnerin piikeillä (16). Kovin osteoporoottisissa murtumissa ja kipsihoidon aikana huonoon asentoon menneissä murtumissa joudutaan usein turvautumaan luunsiirtoon riittävän stabiliteetin saavuttamiseksi. Huomattavasti dislosoituneen Smithin murtuman suositeltavin hoitomenetelmä on volaarinen T-levykiinnitys. Intra-artikulaarisissa ja pirstaleisissa murtumissa hoidon painopiste kohdistuu nivelpinnan anatomian mahdollisimman tarkkaan palauttamiseen. Yli 2 mm:n pykälä nivelpin-
640 S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 6/2002 VSK 57 A B Kuva 4. Volaarinen Bartonin murtuma. nassa johtaa väistämättä nivelrikkoon (17) ja yli 1 mm:n pykälä huonontaa merkittävästi myös toiminnallista tulosta (5,6). Kun vammaenergia on ollut suuri, nivelpinta on monesti painunut kasaan useana kappaleena. Nivelpinnan kokoaminen vaatii pleksus- tai yleisanestesian ja leikkauksen suorittajalta kokemusta ja kärsivällisyyttä. Lisäksi kappaleiden paikoillaan pitäminen edellyttää usein ulkoisen kiinnityksen, läpivalaisun, Kirschnerin piikkien ja luusiirteiden käytön. Lisäksi voidaan joutua asettamaan vielä volaarinen T-levy tukemaan fragmentteja. Dislokoituneessa volaarisessa Bartonin tyyppisessä (kuva 4) murtumassa volaarinen levy antaa hyvän kiinnityksen, dorsaalisessa Bartonin murtumassa taas miniruuvit tai Kirschnerin piikit ovat sopivimpia kiinnittimiä. Suuren energian aiheuttamiin vammoihin liittyy usein myös ranteen nivelsiderepeämiä tai nivelten sijoiltaanmenoja, jotka tulisi hoitaa murtuman hoidon yhteydessä (18). Murtuman reuna voi leikata scapholunaariligamentin poikki värttinäluun puikkolisäkkeen murtumassa ja aksiaalisen kompression aiheuttamassa puolikuuluun tai veneluun vastaisen nivelpinnan sisäänpainumamurtumassa (ns. die punch -murtuma) (kuva 5). Näissä vammoissa murtuman tarkka reduktio ja kiinnitys yhdessä scapholunaarivälin stabiloinnin kanssa ovat tarpeen hyvän tuloksen saavuttamiseksi. Puolikuuluun luksaatio voi esiintyä värttinäluun distaalisen murtuman yhteydessä. Se tulee myös hoitaa repositiolla, nivelsidekorjauksin ja ranneluiden väliaikaisella stabiloinnilla. Distaalista radioulnaariniveltä tukevan kolmiorustokompleksin repeämästä aiheutuva instabiliteetti komplisoi ajoittain värttinäluun distaalisia murtumia. Instabiliteetin toteaminen primaarivaiheessa on usein vaikeaa. Instabiliteetti on tavallisimmin nähtävissä reposition ja kipsauksen jälkeen otetuissa röntgenkuvissa kyynärluun distaalipään poikkeavan dorsaalisena tai volaarisen sijaintina. Röntgenkuvan projektioerot vaikeuttavat kuvien tulkintaa. Kookas irrallinen kyynärluun puikkolisäke viittaa aina kolmiorustokompleksin irtoamiseen ja instabiliteettiin. Yli 5 mm:n siirtymä, joka tulee arvioida sekä sivu- että etusuunnan kuvasta, tulisi kiinnittää leikkauksella. Hyväasentoinen, palpoiden instabiili fragmentti hoidetaan kyynärnivelen immobilisoivalla 90 asteen kulmakipsilastalla siten, että ranne on neutraalissa kiertoasennossa (peukalo osoittaa ylöspäin). Primaarivaiheessa hoitamatta jäänyt distaalisen radioulnaarinivelen instabiliteetti aiheuttaa ranteeseen kiertoliikerajoitusta ja heikkoa rasituksensietoa. Myöhäisvaiheen stabilointi on mahdollista mm. jännesiirtein, mutta tulokset ovat huonommat kuin primaarivaiheessa tehdyissä korjauksissa. YHTEENVETO Vuosina 1975 84 Ruotsissa tehtiin 182 ilmoitusta värttinäluun alaosan
S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 6/2002 VSK 57 641 Kuva 5. Puolikuuluun (os lunatum) tai kuten tässä tapauksessa veneluun (os scaphoideum) tekemään painumaan värttinäluun nivelpinnassa (die punch -murtuma) liittyy usein scapholunaariligamentin repeämä, joka tulee leikkauksella tehtävän nivelpinnan kohotuksen yhteydessä korjata. murtumien hoidosta sikäläiselle potilasvakuutusjärjestelmälle (19). Näistä 89 tapauksessa (49 %) murtuma oli luutunut epätyydyttävään asentoon. Seuraavaksi tavallisimmat ilmoituksen teon syyt olivat hermovauriot ja reflektorinen sympaattinen dystrofia. Vain 24 tapausta (13 %) katsottiin korvattavaksi. Suomessa kolmessa vuodessa (1997 99) tehtiin 317 vastaavaa ilmoitusta, ja niistä 117 (37 %) johti korvauksiin. Syynä suureen eroon voi olla, että Ruotsissa aineisto kerättiin potilasvakuutustoiminnan ensimmäisten 10 vuoden ajalta, jolloin potilaiden tietoisuus järjestelmästä ei ollut vielä nykyisellä tasolla ja korvausperusteet olivat tiukemmat kuin Suomessa nykyisin. Lääkärilehdessä Potilasvahinkolautakunnan ratkaisuja -palstalla ehdotettiin hiljattain kontrolliröntgenkuvien ottamista heti reposition jälkeen ja viikon kuluttua repositiosta (20), mutta Potilasvakuutuskeskuksen ratkaisuissa on jo vuosia ollut käytäntönä edellyttää kontrollikuvausta myös kahden viikon päästä repositiosta, koska murtuman asento usein vielä huononee toisen viikon aikana ja tuolloin on vielä mahdollista korjata asentoa. Tämä on myös traumatologian kotimaisen oppikirjan suositus (12). Samassa Potilasvahinkolautakunnan kirjoituksessa kerrottiin värttinäluun tyyppimurtuman kipsausajan olevan kuusi viikkoa. Yleisemmin Suomessa on käytäntönä ollut viiden viikon kipsi-immobilisaatio, ellei kyseessä ole poikkeuksellisen pirstaleinen ja osteoporoottinen murtuma. Tarpeettoman pitkät immobilisaatioajat hidastavat kuntoutumista, johtavat herkästi liikerajoituksiin ja altistavat reflektoriselle sympaattiselle dystrofialle. Tyytyminen liian huonoon primaarirepositiotulokseen ja liian harvat radiologiset asentokontrollit ovat tavallisimpia syitä huonoon hoitotulokseen värttinäluun distaalisten murtumien hoidossa. Myös murtuman asennon huononemiseen kipsihoidon aikana jätetään liian usein puuttumatta. Vastaanottotilanteen kiire ja lääkärin epävarmuus omista repositio- ja kipsaustaidoista altistavat herkästi alihoidolle. On huomattavasti helpompaa ja nopeampaa hyväksyä hieman huonontunut asento kuin ryhtyä työlääseen uuteen repositioon. Säästötarpeet taas korottavat kynnystä potilaan lähettämiselle erikoissairaanhoitoon ja sieltä edelleen yliopistoklinikkaan. Vaikka hoidossa tulee ottaa huomioon vamman ennuste ja vammautuneen raajan tulevat käyttötarve, potilaan korkea ikä, eläkkeelläolo, yleistila ja osteoporoosi eivät saisi liikaa vaikuttaa hoitolinjan valintaan ja kriteereihin. Tinkimättömällä hoidolla ja riittävällä seurannalla myös kuntoutumisvaiheessa voitaisiin taata hyvä toiminnallinen tulos. Potilaille tulee myös antaa riittävästi tietoa hoidon kulusta ja ennusteesta läpi koko hoitojakson. Hyvä radiologisen anatomian osaaminen ja kokemuksen mukana karttuva tieto tämän murtumatyypin hoitoon ja kulkuun liittyvistä ongelmista yhdessä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisen kitkattoman hoitoketjun kanssa on paremman hoidon tason ja potilaiden tyytyväisyyden edellytys. Myös lääkärien peruskoulutuksessa tulisi olla paremmat resurssit riittävien valmiuksien antamiselle. KIRJALLISUUTTA 1 Fernandez DL, Jupiter JB. Fractures of distal radius. New York: Springer Verlag 1996. 2 Rydell N, Räf L. Bättre rutiner vir armbrott kan ge färre missar. Läkartidningen 1997;94:3853 3855. 3 Hagert CG. Distala radiusfrakturen styvmoderligt behandlad. Läkartidningen 1998;95:30 31. 4 Flinkkilä T, Raatikainen T, Hämäläinen M. AO and Frykman s classification of Colles fracture. No prognostic value in 652 patients evaluated after 5 years. Acta Orthop Scand 1998;69:77 81. 5 Abbaszadegan H, Jonsson U, von Sievers K. Prediction of instability of Colles fractures. Acta Orthop Scand 1989;60:646 650. 6 Kopylov P, Johnell O, Redlund-Johnell I, Bengner U. Fractures of the distal end of the radius in young adults: A 30-year follow-up. J Hand Surg 1993;18B:45 49. 7 Trumble TE, Schmitt SR, Vedder NB. Factors affecting functional outcome of displaced intraarticular distal radius fractures. J Hand Surg 1994;19A:325 340. 8 Roysam GS. The distal radioulnar joint in Colles fractures. J Bone Joint Surg 1993;75-B:58 60.
642 S UOMEN L ÄÄKÄRILEHTI 6/2002 VSK 57 9 Sanden B, Lindsjö U. Det går att reducera antalet felläkta radiusfrakturer. Läkartidningen 1998;95:30 31. 10 Dias JJ, Wray CC, Jones JM, Gregg PJ. The value of early mobilisation in the treatment of Colles fractures. J Bone Joint Surg 1993;69-B:463 467. 11 Abbaszadegan H, Conradi P, Jonsson U. Fixation not needed for unplaced Colles fractures. Acta Orthop Scand 1989;60:60 62. 12 Rokkanen P, Slätis P, Alho A, Ryöppy, Huittinen VM. Traumatologia, 6. painos. Helsinki: Kandidaattikustannus Oy 1995. 13 Fernandez DL, Palmer AK. Fractures of distal radius. Kirjassa: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, toim. Operative Hand Surgery. New York: Churchill Livingstone 1999;929 985. 14 Lindström A. Fractures of the distal radius. A clinical and statistical study of end results. Acta Orthop Scand Suppl 1959;41:1 95. 15 Frykman G. Fractures of the distal radius including sequelae - shoulder-hand-finger syndrome, disturbance in the distal radioulnar joint and impairment of nerve function. Acta Orthop Scand Suppl 1967;108:1 153. 16 Kapandji AI. Treatment of non-articular distal radial fractures by intrafocal pinning with arum pins. Kirjassa: Saffer P, Cooney WP, toim. Fractures of distal radius. Philadelphia: Lippincott 1995;71 83. 17 Knirk JL, Jupiter JB. Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults. J Bone Joint Surg 1986;68-A:647 659. 18 Lindau T, Arner M, Hagberg L. Intra-articular lesions in distal fractures of the radius in young adults. A disciptive arthroscopic study in 50 patients. J Hand Surg 1997;22-B:638 643. 19 Jonsson U, Abbaszadegan H. Colles fraktur och patientförsäkringen: Informera tidigt om risken för redislokation. Läkartidningen 1992;19:1661 1665. 20 Kaivola J, Lehtonen L. Tyypillisen radiusmurtuman puutteellinen hoito. Suom Lääkäril 2001;56:2945 2949 Kirjoittajat JARKKO VASENIUS kirurgian dosentti, käsikirurgian erikoislääkäri HUS, Töölön sairaala, käsikirurgian toimiala Potilasvakuutuskeskus jarkko.vasenius@hus.fi TIMO RAATIKAINEN käsikirurgian dosentti, osastonylilääkäri HUS, Töölön sairaala, käsikirurgian toimiala Lahjakirja historian ja lääketieteen ystäville "Ihmisiä lääketieteen historiassa" -kirja koostuu Suomen Lääkärilehdessä Menneet ajat -palstalla julkaistuista 111 artikkelista, jotka on kirjoittanut LKT Arno Forsius. Niissä esitellään lääketieteen vaiheisiin eri tavoin liittyviä henkilöitä antiikin ajoista 1900-luvulle saakka. Mukana on lääkärien ja tutkijoiden lisäksi sairaanhoitajia, kemistejä, apteekkareita, yhteiskuntatieteilijöitä ja filantrooppeja sekä tutkimusten ja hoitojen kohteina olleita ihmisiä. esittelee laajasti myös suomalaisen lääketieteen ja terveydenhuollon vaiheita 1500-luvulta lähtien. Kirjassa on monipuolinen eri aikakausien elämään, ihmisiin ja hoitokeinoihin liittyvä kuvitus. 304 s. hinta 120 mk (20 ) + postituskulut, Julk. 2001, ISBN 951-9433-43-0 Lääkäriliiton jäsenille hinta vain 80 mk (13,50 ) +postituskulut. Mainitse jäsenyydestä tilauksesi yhteydessä. Tilaukset Suomen Lääkäriliitosta, puh. (09) 39 30 730, faksi (09) 3930 794, birje.maijala@fimnet.fi www.fimnet.fi/fennomed/fshop/sllkirja.html.