Ammatillinen kuntoutus mielenterveyshäiriöissä

Katinka Tuisku, Pirjo Juvonen-Posti, Kristiina Härkäpää, Hannele Heilä, Kirsi Vainiemi ja Tapio Ropponen KATSAUS Ammatillinen kuntoutus mielenterveyshäiriöissä Mielenterveyspotilaiden työurien tukeminen on yksilön, yhteisön ja yhteiskunnan etu. Mielenterveyshäiriöissä kuntoutuminen työkykyiseksi on haasteellisempaa kuin muissa sairausryhmissä. Ammatillinen kuntoutus on tuloksellisinta silloin, kun se toteutuu riittävän ajoissa ja tiiviissä yhteydessä työhön. Mielenterveyspotilaiden työhön paluuta tukevia tavallisimpia kuntoutuskeinoja ovat työkokeilu ja työhön valmennus. Yhteistyötä työpaikan kanssa tarvitaan, kun työtä ja työaikaa muokataan kuntoutujan tarpeisiin sopivaksi. Tuettu työllistäminen auttaa vaikeimmin sairaitakin takaisin työelämään. Mielenterveyshäiriöt ovat taustaltaan monitekijäisiä oireyhtymiä, joissa ilmenee ongelmia ajattelun, tunne-elämän ja käyttäytymisen alueella. Diagnostisen määritelmän mukaan niihin liittyy kärsimystä, heikentynyt toimintakyky, huomattavia riskejä tai vapauden menetys (Lönnqvist 2009). Masennusdiagnoosit ovat suurin syy mielenterveysperusteisiin eläkkeisiin, ja masennus katkaisee työuran aikaisemmin kuin tärkeimmät somaattiset työkyvyttömyyttä aiheuttavat sairaudet (Pensola ja Gould 2009). Vakavammat hermostonkehitykselliset mielenterveyshäiriöt katkaisevat työuran usein jo ennen sen käynnistymistä (Koskenvuo ym. 2011, STM 2011). Ammatillisen kuntoutuksen tarkoitus on auttaa työllistymään, pysymään työssä tai palaamaan työhön silloin, kun sairaus rajoittaa työkykyä (Waddell ym. 2008, Järvikoski ja Härkäpää 2011). Työelämään pyrkivillä ja työssä olevilla ammatillisen kuntoutuksen tarve tulisi arvioida terveydenhuollossa heti, kun työkyvyn menetyksen uhka on olemassa (KUVAT 1, 2 ja 3). Mielenterveysperusteisen työkyvyttömyyden lisääntymiseen tulisi hakea ratkaisuja työelämästä ja ammatillisen kuntoutuksen kehittämisestä ( Järvisalo ym. 2005). Työn merkitys ja mielenterveys Työssä käyminen on hyväksi mielenterveydelle mutta huonot työolot ja työttömyys eivät ole (Waddell 2008, Butterworth 2012). Mielenterveyspotilaan työhön kuntoutumisessa keskeisiä haasteita ovat työttömyys, työttömyyden uhka, työn kuormittavuus ja viive työhön paluun yrittämisessä (Blank ym. 2008, Cornelius ym. 2011). Mielenterveyshäiriöiden esiintyvyys kaksinkertaistuu puolen vuoden työttömyyden aikana, mutta työllistyminen uudelleen palauttaa hyvinvoinnin (Pensola ym. 2006, TEM 2008). Pelkkä terveysvalikoituminen ei selitä työttömien masennusoireiden lisääntymistä (Vuori 1998). Vaikeimmin työllistyvistä suurimmalla osalla on mielenterveysdiagnoosi (Kerätär ja Karjalainen 2010). Mielenterveyskuntoutujien työurien tukeminen on tärkeää elämänlaadun, päivärytmin, toimintakyvyn, toipumisen, yhteiskuntaan osallistumisen, identiteetin ja yhdenvertaisuuden kannalta ( Jahoda 1982, Black 2008). Ammatillisen kuntoutuksen vaikutukset työhön palaamiseen Mielenterveyshäiriöissä paluu työhön pitkältä sairauslomalta on haasteellisempaa kuin muissa sairausryhmissä. Ammatillisen kuntoutuk- 2623 Duodecim 2013;129:2623 32

KATSAUS Pois työstä Siirtymävaihe Työssä Työsuhde voimassa: TTH KOORDINOI Työkyvyn tutkimus TTH + psykiatri Psykiatrinen työkyky- ja kuntoutusarvio + verkostoyhteistyö Toimintakyvyn arvio ja tuki psykiatriassa Työterveysneuvottelut Työpaikka + työterveyshuolto Paluun tuki* Kuntoutusohjaus, valmennus ja vertaisryhmät (TTH, Kela, Tyel) Työurakehitys ja vakiinnuttaminen Työpaikka + työterveyshuolto Työssä jatkamisen tuki* Työkokeilu aiempiin, muokattuihin tai uusiin työtehtäviin, uudelleensijoitus Ammatillinen uudelleenkoulutus tai täydennyskoulutus sopivampaan työhön Ei työsuhdetta: TE KOORDINOI Monialainen kuntoutustutkimus Työttömien terveystarkastukset ja työkyvyn arviot 3 kk:n kuluessa Kuntoutusohjaus, valmennus ja TE:n työkokeilu uudessa työssä vertaistukiryhmät (TE, Kela, 3. sektori) TYP Kuntouttava Tuettu työllistyminen, sijoitus ja valmennus työtoiminta Terveystarkastus ja työkyvyn arvio irtisanomisaikana KUVA 1. Ammatillisen kuntoutuksen vaiheita työtilanteen mukaan. 2624 sen keskeyttäminen on tavallisempaa sekä työllistyminen ja työssä pysyminen vähäisempää kuin muissa diagnoosiryhmissä (Kivekäs ym. 2008, Gould ym. 2012, Saarnio 2012). Mielenterveyskuntoutujien paluu työhön ammatillisen kuntoutuksen jälkeen on kuitenkin lisääntynyt 2002 2011. Ajoissa alkaneen kuntoutuksen jälkeen ansiotyöhön päätyi jo lähes 70 %. Alle 50 vuoden ikä sekä hyvä ammattitausta ja työhistoria ennustavat parempaa kuntoutustulosta (Saarnio 2012). Mielenterveyskuntoutujilla paluun esteitä ovat työhön paluun korkea kynnys, työnantajan ja työyhteisön kyvyttömyys ottaa kuntoutuja vastaan sekä ongelmat ajoituksessa ja sopivan työnkuvan löytämisessä (Saari 2013). Ammatillinen kuntoutus tukee työssä jatkamista, kun se toteutetaan läheisessä yhteydessä työhön ja työpaikkaan (Gould ym. 2012). Tuloksiin vaikuttaa työpaikan panos ja työsuhteen vakaus ( Joensuu ym. 2008, Liira ym. 2012). Psykososiaalinen tuki ei edistä paluuta silloin, jos yhteys työpaikkaan puuttuu (Brouwers ym. 2006, Pasternack 2008). Terveydenhuollossa voidaan vaikuttaa seuraaviin paluun onnistumista ennustaviin tekijöihin: 1) kuntoutuksen koordinaatioon ja eri toimijoiden yhteistyöhön, 2) työterveyshuollon tuen jatkuvuuteen, 3) kuntoutujan omiin toipumisodotuksiin, 4) riittävän hyvään hoitovasteeseen ja 5) kuntoutujan tunteeseen siitä, että hän kykenee palaamaan työelämään ( Joensuu ym. 2008, Lagerveld ym. 2010, Cornelius ym. 2011). Mielenterveyshäiriöissä työkyvyn tukitoimien vaikuttavuudesta työssä käymiseen on vasta vähän tutkimustietoa, mutta suotuisia vaikutuksia psyykkisiin oireisiin ja elämänlaatuun on kuvattu (Waddell ym. 2008). Sosiaaliturvan ja työelämänkäytäntöjen eroavuudet huonontavat kansainvälisten tutkimusten yleistettävyyttä. Erilaisista palvelurakenteista huolimatta useissa Euroopan hyvinvointivaltioissa yhteisenä pyrkimyksenä on K. Tuisku ym.

Heikompi TOIMINTAKYKY Parempi Sosiaalinen KUNTOUTUS Ammatillinen TE-asiakasryhmä: Kuntoutuksen kautta työhön Vajaakuntoisen ammatillinen kuntoutus ja työllistymistä edistävä koulutus TYP: Vaikeasti työllistyvät pitkäaikaistyöttömät Terveydenhuollon toiminnallinen kuntoutus ja sosiaalinen kuntoutus toimintakyvyn ollessa heikko TE = Työ- ja elinkeinotoimisto TYP = Työvoiman palveluryhmä Ammatinvalinta- ja urapalvelut Työnhaku ja täydennyskoulutus Ammatillinen- ja oppisopimuskoulutus Työkokeilu, työhönvalmennus Palkkatuki Kuntouttava työtoiminta Korotettu palkkatuki Tuettu työllistyminen Kuntouttavat ja mukautetut opinnot, koulutuskokeilut 3. sektorin työhönvalmennuskeskukset Päivätoimintakeskukset, kuntoutuspäiväosastot, toimintaterapia, arkielämäntaitojen harjoittelu, kohdennettu taitovalmennus Ansiotyö vapailla työmarkkinoilla Välimuotoiset työmarkkinat: Sosiaaliset yritykset, työpankki Osallisuutta, psyykkistä hyvinvointia ja -toimintakykyä ylläpitävä työtoiminta: työsalit, suojatyö, potilasyhdistysten vapaaehtoistyöt KUVA 2. Työttömällä ammatillisen kuntoutuksen polkuja toimintakyvyn ja kuntoutustavoitteen mukaan. luopua suojatyöpaikoista ja työllistää toimintakyvyltään rajoittuneet ihmiset normaaleihin työpaikkoihin. Parhaita tuloksia on saatu järjestämällä mahdollisimman nopeasti mahdollisimman normaali työsuhde sekä tukemalla työsuhteen toimivuutta ja vakiintumista kuntoutuksen, valmennuksen sekä koulutuksen keinoin (TEM 2012). Vakavat mielenterveyshäiriöt sijoita ja valmenna. Varhain alkavissa psykoottisissa ja vaikeissa kehityksellisissä mielenterveyshäiriöissä työuran alkuun saattaminen vaatii koordinoitua työhallinnon, sosiaalitoimen ja erikoissairaanhoidon verkostotyötä, mukautettuja ammattiopintoja sekä tuettua työllistymistä. Tuetun työllistymisen tavoitteena on se, että työnhakija työllistyy työvalmentajan tuen avulla palkkatyöhön avoimille työmarkkinoille. Tämä on työttömien mielenterveyskuntoutujien tuloksellisin ammatillinen kuntoutusmuoto (Burns ym. 2007, Bond ym. 2008, Crowther ym. 2010). Vuoden seurannassa kolmannes oli ansiotyössä tuetun työllistymisen jälkeen. Pelkän valmennuksen tai työtoiminnan keinoin ansiotyössä puolestaan oli vain reilu kymmenes. Luku ei merkittävästi eroa tavanomaisen yhteisö- tai laitoshoidon tuloksista (Crowther ym. 2010). Suomalaisissa hankkeissa tulokset ovat samansuuntaisia (Valkonen ja Harju 2005). Mielialahäiriöt ajoissa ja yhteistyössä. Ehkäisevillä työkyvyn tukitoimilla saadaan parhaita mielenterveyteen, työssä käymiseen ja työtyytyväisyyteen liittyviä tuloksia silloin, kun niissä yhdistyvät työpaikkaan, yhteisöön ja yksilöön kohdistuvat toimenpiteet (Corbiere ym. 2009). Työtä muokkaamalla voidaan ehkäistä sairauspoissaoloja. Päätöksentekokykyä, hyviä vuorovaikutustaitoja tai runsaasti asiakaskontakteja sisältävä työ on masennusjakson aikana usein hyvin vaativaa (Adler ym 2006). Kelan ammatillisen kuntoutuksen alkaminen ajoissa (sairauspäivärahakauden ensimmäisellä kolmanneksella) lisäsi aktiivisuutta työmarkkinoilla. Useiden mielenterveyshäiriöiden esiintyessä yhtäaikaisesti ja sairausloman pitkittyessä kuntoutuminen työkykyiseksi oli epätodennäköisempää (Lind ym. 2011). Työeläkekuntoutuksen työkokeilu oli mielialahäiriöisillä tuloksellista, kun se käynnistettiin ajoissa eli sairauspäivärahakaudella, jolloin 2625 Ammatillinen kuntoutus mielenterveyshäiriöissä

KATSAUS Parempi Varhaisen tuen käytännöt: Työterveysyhteistyö, HR (työsuojelu) Varhainen työkykyongelmien tunnistaminen Työjärjestelyt Työkuormituksen ja turvallisuusriskien hallinta Työstressin hallinta Osaamisen kehittäminen Työyhteisön kehittäminen Omassa työssä jatkaminen tai uuden työn vakiintuminen ja urakehityksen jatkuminen Heikompi TOIMINTAKYKY Työhönpaluun tuki: Työterveysyhteistyö, HR, Työeläkelaitos, Kela Osittain työkykyisen työssä jatkamisen tuki: Työterveysyhteistyö, HR, Työeläkelaitos, Kela, TE Työkokeilu Työhönvalmennus Perehdytys ja täydennyskoulutus Ammatillinen koulutus Osasairauspäiväraha Osakuntoutustuki Osatyökyvyttömyyseläke Työolojen järjestelytuki Muokatut tai uudet työtehtävät, tai uudelleensijoitus väliaikaisesti tai pysyvästi Osa-aikainen työ väliaikaisesti tai pysyvästi HR = Henkilöstöhallinto (human resources) Työterveysyhteistyö: työntekijän, esimiehen ja työterveyshuollon kesken pidetyt neuvottelut ja niissä laaditut suunnitelmat KUVA 3. Työsuhteessa olevan ammatillisen kuntoutuksen polkuja toimintakyvyn ja kuntoutustavoitteen mukaan. 2626 kaksi kolmannesta (vs puolet) jatkoi työssään täyspäiväisesti. Työeläkekuntoutuskoulutuksen kautta täyspäivätyöhön onnistui sairauspäivärahakaudelta palaamaan kaksi kolmannesta ja kuntoutustuelta alle puolet (Kivekäs ym. 2008). Vuoden seuranta-aikana työsuhteessa olevien masennuskuntoutujien ryhmämuotoisessa ja voimavarakeskeisessä valmennuksessa saatiin kaksi kolmannesta palaamaan työhönsä, vaikka takana oli pitkiäkin sairauspoissaoloja. Ratkaisevaa oli yksilöllinen tuki, vertaistuki sekä yhteys työpaikkaan ja työterveyshuoltoon (Tiainen ym. 2011). Varhaiskuntoutus nuorilla ja aikuisilla. Peruskoulunsa lopetusvaiheessa oppimisvaikeus- ja masennusriskiryhmään kuuluvilla nuorilla ammatillinen ryhmävalmennus vähensi masennus- ja uupumusoireita sekä lisäsi ammatillista verkostoitumista. Ikääntyvien työntekijöiden ammatillisen varhaiskuntoutuksen ryhmämenetelmällä puolestaan oli suotuisia vaikutuksia uranhallintavalmiuksiin, työtavoitteisiin ja motivaatioon (Ilmarinen ja Hussi 2008). Laajemmin ja kriittisemmin on tutkittu ammatillisesti syvennettyä varhaiskuntoutusta (ASLAK), jonka vaikutuksista työssä jatkamiseen ja koettuun henkiseen hyvinvointiin ei ole näyttöä (Saltychev 2012). Laitoksessa käynnistetty kuntoutusprosessi ei suoraan siirry työpaikan arkeen (Turja 2009). Miten ammatillinen kuntoutus järjestetään? Vastuu- ja toimijatahojen moninaisuus (TAU- LUKKO 1) ja lainsäädännön muutokset tuovat omat haasteensa kuntoutuspolkujen jäsentämiseen (KUVAT 1, 2 ja 3). Kuntoutussuunnitelma pohjautuu lääketieteelliseen työ- ja toimintakyvyn arvioon. Työpaikan ja työterveyshuollon keinot. Työterveyshuollon piiriin kuuluu yli 90 % työntekijöistä ja osa yrittäjistä. Työterveyshuolto koordinoi työssäkäyvien ammatillista kuntoutusta: sen lakisääteisiin tehtäviin kuuluvat työkyvyn arvioiminen ja tuki sekä työn kuormitustekijöiden ja työturvallisuusriskien kartoitus yhteistyössä työnantajan kanssa. Työterveyshuollon B-lausunto työssä jatkamisen mahdollisuuksista ja jäljellä olevasta työkyvystä tarvitaan viimeistään silloin, kun sairauspäivärahaa on nostettu 90 päivän ajan. Työpaikkojen työkyvyn tuen käytännöt edellyttävät esimiesten, henkilöstöhallinnon ja K. Tuisku ym.

työterveyshuollon sitoutumista sekä työkykyongelman puheeksi ottamista ( Juvonen-Posti ja Jalava 2008, Turja ym. 2012). Työkykyä ylläpitävään toimintaan (TYKY) kuuluu työntekijöiden yksilöllisen tuen lisäksi työympäristön ja työyhteisön kehittämistä (Husman 2010). Työ- ja elinkeinohallinnon palvelut. Työja elinkeinohallinnon (TE) rakennemuutos 2013 tähtää ensisijaisesti asiakasryhmien tarpeiden määrittämiin palveluihin. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että kuntoutustuki ei ole työllistymispalvelujen saannin este. Kuntouttavan työtoiminnan yhtenä perusteena on kuitenkin toimeentulomuoto: työmarkkinatuki tai toimeentulotuki. Se on suunnattu pitkäaikaistyöttömille, jotka eivät vielä kykene hyödyntämään työllistymispalveluita. Koordinaatiovastuu työnhakijan työkyvyn arviosta ja työmarkkinoille kuntouttavista pal- TAULUKKO 1. Ammatillisen kuntoutuksen työnjako ja vastuut mielenterveyshäiriöissä (mukailtu: STM 2013). Kuka järjestää? Kenelle? Millaista? Tapaturmaja liikennevakuutus Työtapaturman, ammattitaudin tai liikennevahingon takia kuntoutusta tarvitsevat Työkokeilu tai koulutus uuteen työhön Työeläkelaitokset Työelämään vakiintuneille (5 v, työtulot 32 447,22e), joilla työkyvyn menettämisen uhka pienenee kuntoutuksella Kuntoutusneuvonta Työkokeilu muokattuun tai uuteen työhön Koulutus uusiin työtehtäviin Työhön valmennus Yritys- tai elinkeinotuki Osakuntoutustuki Kela Sairaudesta johtuva työkyvyttömyyden uhka Työkyky uhattuna tai työkyky ja ansiomahdollisuudet heikentyneet sairauden vuoksi Kuntoutusneuvonta Ammatilliset kuntoutuskurssit Osasairauspäiväraha Työ- ja koulutuskokeilu Ammatillinen koulutus MT -työhön valmennus TYK-kuntoutus Työterveyshuolto Työntekijöille, joilla on vaikeuksia työssä selviytymisessä tai joilla työ uhkaa terveyttä Neuvonta ja ohjaus Työkyvynarvio ja -tuki, kuntoutustarpeen selvittäminen Psykiatrinen sairaanhoito Psykiatrisen sairaanhoidon potilaat, joilla on vaikeuksia työllistyä, pysyä työssä tai palata sinne Ammatillisen kuntoutuksen suunnittelu ja seuranta verkostoyhteistyössä osana psykiatrista työkykyarviota Työ- ja elinkeinohallinto (TE) TE:n asiakkaille, joilla sairaus vähentää mahdollisuuksia saada työtä, säilyttää työ tai edetä työssä Ammatinvalinta- ja urasuunnittelupalvelua Työnhakuvalmennusta ja työhön valmennusta Työ- ja koulutuskokeiluja Työvoiman palveluryhmät (TYP) vaikeasti työllistyville Valmentavaa ja ammatillista koulutusta Työkykytutkimuksia ja -konsultaatioita Työolosuhteiden järjestelytuki työnantajalle Palkkatuki työllistävälle yritykselle Kunnat Pitkäaikaistyöttömille, joilla toimeentulona on TE:n työmarkkinatuki tai sosiaaliviraston toimeentulotuki Kuntouttava työtoiminta (työpajat, verstaat) aktivointisuunnitelman mukaisesti 1 5 päivänä viikossa, vähintään 4 t/päivä, kesto 3 kk 1 v 2627 Ammatillinen kuntoutus mielenterveyshäiriöissä

KATSAUS 2628 TAULUKKO 2. Oikea-aikaisuus mielenterveyspotilaan ammatillisessa kuntoutuksessa. Edellytykset ammatillisen kuntoutuksen käynnistymiselle Sairauden asianmukainen hoito on käynnistynyt ja riittävä hoitotasapaino saavutettu. Psykiatrisen työ- ja toimintakykyarvion perusteella on syntynyt käsitys toimintakyvyn heikkenemisestä, kyvystä oppia uutta ja sietää stressiä sekä siitä, miten ammatillinen kuntoutus voi vähentää työkyvyn rajoitteita. Kuntoutujalle sopivista ja saavutettavissa olevista työtehtävistä, työpaikoista tai koulutuksista on syntynyt yhtenäinen käsitys kuntoutujan, terveydenhuollon toimijoiden ja työpaikan tai TE:n keskinäisessä yhteistyössä. Aiemmin kariutuneet yritykset työllistyä tai palata työhön on selvitetty siten, ettei samoja virheitä toisteta uudestaan. Kuntoutujan motivaatio ja voimavarat riittävät kuntoutukseen. Samanaikaiset voimavaroja vievät kriisit, suuret muutokset ja muut intensiiviset hoito- tai kuntoutusprosessit pitää ensin käydä läpi. Motivaatiota heikentävät turvattomuustekijät ja kannustinloukut pitää ratkaista. Kuntoutujan elämänhallinta ja sosiaalinen tilanne ovat riittävän vakaat ammatilliseen kuntoutukseen. Sosiaalisen kuntoutuksen ja päihdekuntoutuksen keinoja on hyödynnetty riittävästi. Työkyky on vielä palautettavissa, tai saavutettavissa ammatillisella kuntoutuksella tai työllistymismahdollisuuksia voidaan kohentaa ammatillisella kuntoutuksella. Työeläkekuntoutuksella, Kelan kuntoutuksella ja TE:n ammatillisella kuntoutuksella on eri kriteerit. veluista kuuluu työ- ja elinkeinoministeriön ohjeistuksen mukaan TE-toimistoon. Terveystarkastuksen tarve arvioidaan kahden viikon kuluessa työnhakijaksi ilmoittautumisesta. Työ- ja toimintakyvyn arviointiin työnhakija ohjataan tarvittaessa kolmen kuukauden kuluessa (Vuokko ym. 2012). TE:n työkokeilu on kestoltaan pisin. Se voi kestää yhtäjaksoisesti jopa vuoden mutta samassa työssä enintään puoli vuotta. Perusterveydenhuollon rooli. Terveyskeskuksissa arvioidaan ja hoidetaan valtaosa tavallisista, ei-vaikeutuneista mielenterveyshäiriöistä. Valtionhallinnon ohjeistuksien mukaan työ- ja toimintakyvyn arvion tulisi aina kuulua osaksi hoitoa. Terveyskeskuksessa tulee kiireettömän hoidon porrastuksen mukaisesti harkita psykiatrin konsultaatiota työkyvyttömyyden jatkuessa kuukauden ja ohjata psykiatrin konsultaatioon tai lähettää psykiatrisen erikoissairaanhoidon arvioon, jos työkyvyttömyys jatkuu 2 3 kuukautta. Jos asiakkaalla ei ole psykiatrista hoitosuhdetta, terveyskeskus on TE:n keskeinen yhteistyökumppani työttömän työkyvyn arvioinnissa. TE voi myös käyttää ulkopuolisia psykiatrin konsultaatiopalveluita. Psykiatrisen työryhmän rooli. Psykiat rien aktiivisempaa osallistumista ammatillisen kuntoutuksen suunnitteluun tarvitaan (Gould ym. 2008). Verkostoyhteistyössä löydetään ammatilliselle kuntoutukselle oikea ajoitus ja kohdennus. Heikentyneen toimintakyvyn vaikeusasteen ja laadun määritys auttaa räätälöimään paluuvaiheen työnkuvaa ja laatimaan työllistymis- tai koulutussuunnitelman (Tuisku ym. 2012). Työttömät kuntoutujat ohjataan toimintakykyä ja realistisia kuntoutustavoitteita kuvaavin saatetiedoin TE:n työllistymispalveluihin silloin, kun ammatillinen kuntoutus tulee ajankohtaiseksi. Työsuhteessa olevat psykiatriset potilaat ohjataan ajoissa työterveyshuoltoon työssä jatkamisen mahdollisuuksien selvittämiseksi. Mukaan liitetään potilaan psykiatrista tilaa ja toimintakykyä kuvaavat saatetiedot. Sairauspoissaololausunnot keskitetään työterveyshuoltoon (Liira ym. 2012, Tuisku ym. 2012). Psykiatrisessa hoitosuhteessa voidaan vahvistaa työkyvyn psyykkisiä osatekijöitä kuten oireiden hallintaa, stressinsietokykyä, pystyvyyden tunnetta, itseluottamusta, motivaatiotekijöitä ja toiminnallista tavoitteellisuutta. Näiden valmiuksien siirtäminen käytäntöön tapahtuu kuitenkin työpaikalla. Kelan kuntoutus. Kelan vastuulla ovat nuoret, työelämään vakiintumattomat, työelämästä pudonneet ja työttömät, jotka täyttävät lain asettamat vajaakuntoisuuden kriteerit ja joilla oikeus ammatilliseen kuntoutukseen täyttyy. Tällaisia kriteereitä ovat sairaudesta johtuva työkyvyttömyyden uhka tai työansiomahdollisuuksien olennainen heikentyminen sekä nuorilla sairaudesta johtuvat rajoitteet työn- ja ammatin valinnassa. K. Tuisku ym.

Asiakas, jolla vamma tai sairaus Kuntoutuksen palvelutarve Ei Onko asiakas työkyvyttömyysetuudella, tai onko asiakkaalla uhka tulla työkyvyttömäksi? Kyllä Harkinnanvarainen kuntoutus Syynä ammattitauti, työtapaturma tai liikennevahinko? TE-toimiston työvoima- ja yrityspalvelut Kelan harkinnanvarainen kuntoutus Ei Kyllä Onko asiakas vakiintuneesti työelämään kiinnittynyt? Ei Kyllä TE-palvelut Harkinnanvarainen Kelan ammatillinen kuntoutus Vajaakuntoisen ammatillinen kuntoutus on ammatillista koulutusta, TYK-kuntoutusta (työkykyä ylläpitävä työpaikka / ammattikohtainen ryhmä- tai yksilövalmennus) ja työhön valmennusta. Lisäksi Kela järjestää kuntoutustarveselvityksiä, työkokeiluja sekä mielenterveyshäiriöisille kohdennettua työhön valmennusta sekä ammatillisia kursseja. Keskimäärin vuoden kestävän työhön valmennuksen tavoitteena on löytää kuntoutujalle työ- tai koulutuspaikka ja tukea työssä tai opinnoissa selviytymistä. Valmennukseen kuuluu myös työelämän kannalta tärkeiden arkielämäntaitojen hallintaa sekä tukea työelämään liittyvien pelkojen kohtaamiseen, ammatillisen itsetunnon vajeisiin ja omien vahvuuksien tunnistamiseen ja niiden hyödyntä- Työeläkekuntoutus Lakisääteinen kuntoutus Liikenne- ja tapaturmavakuutuksen kuntoutus KUVA 4. Ammatillisen kuntoutuksen ensisijaiset järjestämisvastuut (STM 2013). miseen. Valmennus voi alkaa ennen työkokeilua tarpeellisten valmiuksien saavuttamiseksi ja jatkua vielä työhön paluun jälkeen. Mielenterveyskuntoutujien määrä on kasvanut huomattavasti viimeisen kymmenen vuoden aikana. Työeläkekuntoutus. Työeläkekuntoutuksen tavoitteena on tukea kuntoutujaa jatkamaan työelämässä mahdollisimman pitkään. Edellytyksenä on vakiintunut yhteys työelämään ja uhka siitä, että sairaus voi viedä työkyvyn tulevan viiden vuoden aikana (TAULUKKO 1). Kuntoutus on työkyvyttömyyseläkkeeseen nähden aina ensisijaista. Eniten mielenterveyskuntoutujilla hyödynnetään työkokeiluja ja työhön valmennusta. Työkokeilusta sovitaan yhdessä työpaikan, 2629 Ammatillinen kuntoutus mielenterveyshäiriöissä

KATSAUS 2630 YDINASIAT 88Ammatillinen kuntoutus on vaikuttavaa, kun se toteutuu tiiviissä yhteydessä työhön. 88Tarvitaan terveydenhuollon ja työpaikan tai työllistymispalveluiden yhteistyötä. 88Mielenterveyshäiriöissä ammatillinen kuntoutus käynnistyy usein liian myöhään. 88Mielenterveyshäiriöissä käytetään ammatillista kuntoutusta liian vähän. 88Työhön paluussa sopivan työn, työolojen ja työpaikan tarjoaman tuen merkitys on suuri. 88Kuntoutujan toimijuutta tulee tukea, ja hänet tulee osallistaa kuntoutuksensa suunnitteluun. työterveyshuollon, kuntoutujan ja työeläkevakuuttajan kesken. Työkokeilua käytetään yleensä joko omaan työhön palaamiseen pitkän (yli 3 kk) sairausloman jälkeen tai tilanteissa, joissa kuntoutuja on siirtymässä aivan uuteen työhön. Työkokeilun puitteissa työhön palataan yleensä osa-aikaisesti. Työaikaa ja työn vaativuutta lisätään työkokeilun aikana asteittain. Työkokeilun kesto on yleensä pidempi (3 6 kk) kuin muissa sairausryhmissä (1 3 kk). Työhön valmennuksella voidaan tukea uuteen työhön tai koulutukseen suuntautumista, uusiin työtehtäviin siirtymistä omalla työpaikalla tai vanhoihin työtehtäviin palaamista. Valmennuksessa perehdytään työn ja työpaikan edellyttämiin taitoihin. Kun kuntoutuja ohjataan uudelleenkoulutukseen, täytyy varmistaa, että kuntoutujan psyykkiset ja kognitiiviset voimavarat riittävät koulutukseen ja että tulevan työn vaatimukset vastaavat kuntoutujan toimintakykyä aikaisempaa työtä paremmin. Kuntoutujalle voidaan myös myöntää koulutuskokeilujakso uudelta alalta. Uudelleenkoulutusta harkitaan, jos aiempi työ ei sovi psyykkisen kuormittavuuden takia (vuorotyö, esimiesvastuu, vuorovaikutustilanteet, ärsyketulva) eikä työtä voida muokata. Mielenterveyshäiriön perusteella työeläkekekuntoutusta saaneiden määrä on melkein kaksinkertaistunut 2001 2010. Masennustilat ovat työeläkekuntoutujilla ylivoimaisesti tavallisimpia mielenterveysdiagnooseja (Gould ym. 2012). Pohdinta Ammatillinen kuntoutus on tuloksellista mielenterveyshäiriöissä, mutta suhteessa työkyvyttömyyslukuihin sitä hyödynnetään liian vähän (Gould ym. 2008). Mielenterveyshäiriöisten ammatillisen kuntoutuksen tarvetta ei havaita ajoissa, kuntoutus alkaa viiveellä ja yhteistyökäytännöissä on puutteita (Gould ym. 2008 ja 2012). Ammatillisen kuntoutuksen oikea-aikaisuus (TAULUKKO 2) tarkoittaa kuntoutuksen käynnistämistä riittävän varhain silloin, kun työkyky on vielä palautettavissa. Toisaalta sairaudesta toipumisen pitää kuitenkin olla riittävän pitkällä. Mielenterveyskuntoutujista 58 % koki työeläkekuntoutuksen alkaneen liian myöhään (Gould ym. 2008 ja 2012, Saari 2013). Viive ammatillisessa kuntoutuksessa ja huonompi asema työmarkkinoilla voivat selittää mielenterveyshäiriöiden heikompia kuntoutustuloksia. Lisäksi tavallisimpien mielenterveyshäiriöiden oireisiin kuuluvat kielteinen käsitys itsestä, pelot ja motivaation säätelyn ongelmat. Ne voivat huonontaa tuloksia, ellei niitä käsitellä hoidossa ja kuntoutuksessa. Aloitteellisuuden ja pettymysten sietokyvyn puutteesta kärsivän mielenterveyspotilaan pääsyä ammatilliseen kuntoutukseen voi vaikeuttaa monimutkainen palvelujärjestelmä ja ohjauksen puute (Gould ym. 2012). Kuntoutusmotivaation ja -tulosten kannalta tärkeää on kuntoutujan kokemus omasta mahdollisuudesta vaikuttaa kuntoutussuunnitelmaan, viiveettömyys, työsuhde ja sen vakaus sekä kuntoutujan koulutus (Gould ym. 2008 ja 2012). Pitkäaikaistyöttömyydessä kasautuvat pettymykset, pelot sekä itsetunnon ja elämänhallinnan heikentyminen syövät työllistymismotivaatiota (Kuvaja 2012). Myönteisen terveyskäyttäytymisen ja psyykkisten voimavarojen vahvistaminen kuu- K. Tuisku ym.

luu kaikkiin hoitosuhteisiin, kun taas terveen ammatti-identiteetin ja toimivan työroolin rakentaminen tapahtuu ammatillisessa kuntoutuksessa, tiiviissä yhteydessä työhön tai opintoihin. Lopuksi Riittävän ajoissa ja eri toimijoiden verkostoyhteistyössä toteutetut ammatillisen kuntoutuksen toimenpiteet ehkäisevät mielenterveyspotilaiden toimintakyvyn heikkenemistä, siitä koituvaa haittaa ja syrjäytymistä työelämästä tai opinnoista. Mahdollisimman nopea työllistyminen, työpaikan tuki ja kuntoutujan oma osallisuus kuntoutuksen suunnitteluun ovat ratkaisevia tekijöitä. Toimenpiteet eivät kuitenkaan kanna, jos ei ole työtä, johon kuntoutua. * * * Hallituksen esityksen HE128/2013 perusteella Kelan ammatillisen kuntoutuksen kriteerit tulevat lähitulevaisuudessa. KATINKA TUISKU, LT, psykiatrian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri HYKS, psykiatrian tulosyksikkö, työkyvyntutkimuspoliklinikka PIRJO JUVONEN-POSTI, LL, vanhempi asiantuntija Työterveyslaitos, terveys ja työkyky, työterveyshuollon tutkimus ja kehittäminen KRISTIINA HÄRKÄPÄÄ, professori Lapin yliopisto, yhteiskuntatieteiden tiedekunta, kuntoutustiede HANNELE HEILÄ, LT, psykiatrian erikoislääkäri, asiantuntijalääkäri Lähi-Tapiola KIRSI VAINIEMI, työterveyshuollon ja yleislääketieteen erikoislääkäri, asiantuntijalääkäri Kela SIDONNAISUUDET Katinka Tuisku: Luentopalkkio (PHSOTEY, Professio. Työterveyslaitos) Pirjo Juvonen-Posti: Asiantuntijapalkkio (Kuntoutussäätiö, Outokumpu Stainless Oy, Varma, Keva, Oulun kaupunki), luentopalkkio (Aivoliitto, Helsingin messut moy Wanha Satama, Kuntoutussäätiö, Lapin yliopisto, Mehiläinen, Oulun Työterveys, Outokumpu Stainless Oy, Tammenlehväkeskus, Terveystalo, Suomen fysioterapeuttiyhdistys ry), muu palkkio (tutkimushankerahoituksia: Kela, TSR, STM) Kristiina Härkäpää: Ei sidonnaisuuksia Hannele Heilä: Työsuhde (LähiTapiola, Kela) Kirsi Vainiemi: Ei ilmoitusta sidonnaisuuksista Tapio Ropponen: Johtokunnan tms jäsenyys (Invalidisäätiö), työsuhde (Keva, Eläke-Fennia), luentopalkkio (Kuntoutussäätiö, Terveystalo, STLY) TAPIO ROPPONEN, LL, YTM, johtajaylilääkäri Keva Summary Vocational rehabilitation in mental disorders Supporting the working careers of patients having mental disorders is in the best interest of the individual, the community and the society. In mental disorders, recovery to be able to work is more challenging than in other disease groups. Vocational rehabilitation yields the best results when implemented early enough and in close association with work. Work trial and preparation for work are among the most common means of rehabilitation supporting mental patients return to work. Collaboration with the workplace is needed when the work and working hours are adapted to the needs of the rehabilitee. Supported employment helps even the severely ill to be able to return to work. 2631 Ammatillinen kuntoutus mielenterveyshäiriöissä

KATSAUS KIRJALLISUUTTA Adler DA, McLaughlin TJ, Rogers WH, Chang H, Lapitsky L, Lerner D. Job performance deficits due to depression. Am J Psychiatry 2006;163:1569 76. Blank L, Peters J, Pickvance S, Wilford J, Macdonald E. A systematic review of the factors which predict return to work for people suffering episodes of poor mental health. J Occup Rehabil 2008;18:27 34. Black C. Working for the healthier tomorrow. Lontoo: Crown Copyright 2008. Bond GR, Drake RE, Becker DR. An update on randomized controlled trials of evidencebased supported employment. Psyhc Rehab 2008;31:280 90. Brouwers EP, De Bruijne MV, Terluin B, Tiemens BG, Verhaak PMF. Cost-effectiveness of an activating intervention by social workers for patients with minor mental disorders on sick leave: a randomized controlled trial. Eur J Public Health 2006;17: 214 20. Burns T, Catty J, Becker D, ym. The effectiveness of supported employment for people with severe mental illness: a randomized controlled trial. Lancet 2007;370:1146 52. Butterworth P, Leach LS, McManus S, Stansfeld SA. Common mental disorders, unemployment and psychosocial job quality: is a poor job better than no job at all? Psychol Med 2012;22:1 10. Crowther R, Marshall M, Bond GR, Huxley P. Vocational rehabilitation for people with severe mental illness. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 2. Art. No: CD003080. DOI: 10.1002/14651858. CD003080. Corbiere M, Shen J, Rouleau M, Dewa C. A systematic review of preventive interventions regarding mental health issues in organizations. Work 2009;33:81 116. Cornelius LR, van der Klink JJL, Groothoff JW, Brouwer S. Prognostic factors of longterm disability due to mental disorders: a systematic review. J Occup Rehabil 2011; 2:259 74. Gould R, Härkäpää K, Järvikoski A. Mielenterveysongelmat ja oikea-aikainen reagointi työeläkekuntoutuksen haasteina. Kuntoutus 2008;1:39 53. Gould R, Härkäpää K, Järvikoski A, toim. Toimiiko työeläkekuntoutus? Eläketurvakeskuksen tutkimuksia 1/2012. Helsinki: Eläketurvakeskus 2012. Husman P. Työkykyä ylläpitävä ja edistävä toiminta. Kirjassa: Kauppinen T, Hanhela R, Kandolin I, ym, toim. Työ ja terveys Suomessa 2009. Helsinki: Työterveyslaitos 2010, s. 162 9. Ilmarinen J, Hussi T. Työhön osallistuminen ja työllisyyden kehitys. Sosiaali- ja terveysministeriönjulkaisuja 2008:20. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö 2008. Jahoda M. Employment and unemployment: a social psychological analysis. New York: Cambridge University Press 1982. Joensuu M, Kivistö S, Malmelin J, Lindström K. Pitkä sairausloma ja työhönpaluu. 2632 Helsinki: Työterveyslaitos 2008. Juvonen-Posti P, Jalava J. Lupaavia käytäntöjä pk-työpaikoille työhyvinvoinnin ja sairauspoissaolojen hallintaan ja seurantaan. Onnistunut työkykyasioiden puheeksiotto. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2008:34. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö 2008. Järvikoski A, Härkäpää K. Kuntoutuksen perusteet. Näkökulmia kuntoutukseen ja kuntoutustieteeseen. 5., uudistettu painos. Helsinki: WSOY Pro Oy 2011. Järvisalo J, Andersson B, Boedeker W, Houtman I. Mental disorders as a major challenge in prevention of work disability. Experiences in Finland, Germany, the Netherlands and Sweden. Sosial security and health reports 66. Helsinki: Kela 2005. Kerätär R, Karjalainen V. Pitkäaikaistyöttömillä on runsaasti hoitamattomia mielenterveyshäiriöitä. Suom Lääkäril 2010; 65:3683 90. Kivekäs J, Gould R, Pellinen M. Mielialahäiriöisenkin henkilön kuntoutus kannattaa. Suom Lääkäril 2008;63:2815 9. Koskenvuo K, Hytti H, Autti-Rämö I. Seurantatutkimus nuorten kuntoutusrahasta ja työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisestä. Kuntoutus 2011;3:22 30. Kuvaja A. Työnhakumotivaation dynamiikkaa. Näkökohtia motivaatiokysymysten käsittelystä sosiaalisessa kuntoutuksessa. Kuntoutus 2012;4:17 29. Lagerveld S, Blonk R, Brenninkmeijer V, Schaufeli W. Return to work among employees with mental health problems: Development and validation of a selfefficacy questionnaire. Work & Stress 2010; 24:359 75. Liira J, Juvonen-Posti P, Viikari-Juntura E, ym. Työhön paluun tuki. Työterveyshuollon hyvät käytännöt. Duodecim, Terveysportti 2012 [luettu siteerattu 12.12.2012]. Lind J, Tuulio-Henriksson AM, Autti-Rämö I. Kuntoutus parantaa työikäisten masennuspotilaiden työkykyä. Suomen Lääkäril 2011;66:3213 9. Lönnqvist J. Mielenterveyden häiriöiden luokittelu ja diagnostiikka. Kirjassa: Lönnqvist J, Heikkinen M, Henriksson M, Marttunen M, Partonen T, toim. Psykiatria. Helsinki: Duodecim 2009, s. 47 71. Pasternack I. Ammatillisen kuntoutuksen vaikutus depressionpotilaan oireisiin ja työkykyyn. Näytönastekatsaukset 16.10.2008 [luettu 2.2.2013]. www.duodecim.fi/dtk/tyt/ avaa?p_artikkeli=nak06739 Pensola T, Järvikoski A, Järvisalo J. Työttömyyden ja muiden syrjäytymisriskien yhteys työkykyyn. Kirjassa: Gould R, Ilmarinen J, Järvisalo J, Koskinen S, toim. Työkyvyn ulottuvuudet. Terveys 2000 -kyselyn tuloksia. Helsinki: Eläketurvakeskus, Kansaneläkelaitos, Kansanterveyslaitos, Työterveyslaitos 2006, s.223 40. Pensola T, Gould R. Ammatit ja masennusperusteiset työkyvyttömyyseläkkeet. Eläketurvakeskuksen keskustelualoitteita 2009:7. Helsinki: Eläketurvakeskus 2009. Saari P. Työhön paluuseen liittyvät haasteet ja ratkaisukeinot pitkältä sairauslomalta. Kuntoutus 2013;1: 32 8. Saarnio L. Eläketurvakeskuksen tilastoraportteja 2012. Helsinki: Eläketurvakeskus 2012. Saltychev M, Laimi K, Vahtera J. Aslakkuntoutuksen vaikuttavuus systemaattinen kirjallisuuskatsaus. Suom Lääkäril 2012; 67: 3303 8. STM 2011. Masto-hankkeen (2008 2011) loppuraportti. Masennusperäisen työkyvyttömyyden vähentämiseen tähtäävän hankkeen toiminta ja ehdotukset. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö 2011. STM 2013. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2013:6. Osatyökykyisten työllistymisen edistäminen. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö 2013. Tiainen R, Oivo M, Puumalainen J, Korkeamäki J. Tukea masennuksen jälkeiseen työhön paluuseen. Työhön paluu -projektin loppuraportti ja arviointi. Kuntoutussäätiön työselosteita 42/2011. Helsinki: Kuntoutussäätiö 2011. Tuisku K, Vuokko A, Laukkala T, Mäntynen J, Melartin T. Psykiatrinen työ- ja toimintakykyarvio miksi, milloin ja miten? Duodecim 2012;128:2251 9. Turja J. Ammatillisesti syvennetyn lääketieteellisen kuntoutuksen vaikuttavuus. Kuntoutus osana työpaikan terveyden edistämistä. Akateeminen väitöskirja, Tampereen yliopisto. Tampere: Tampereen yliopistopaino 2009. Turja J, Kaleva S, Kivistö M, Seitsamo J. Työkyvyn varhainen tuki. Työntekijän työkyvyn yksilöllinen tukeminen työpaikalla. Helsinki: Työterveyslaitos 2012. TEM 2008. Katsaus työttömyyden ja terveyden välisiin yhteyksiin. Työ- ja elinkeinoministeriön julkaisija 14/2008. Helsinki: Työ- ja elinkeinoministeriö 2008. TEM 2012. Selvitys heikossa työmarkkinaasemassa olevien palveluista Pohjoismaissa, sekä Alankomaissa, Iso-Britanniassa, Saksassa ja Rankassa. Työ- ja elinkeinoministeriön julkaisija 10/2012. Helsinki: Työ- ja elinkeinoministeriö 2012. Valkonen J, Harju S. Ihmisen arvoinen diili. Tuetun työllistymisen hankkeen toimeenpano ja tulokset. Kuntoutussäätiön tutkimuksia 73. Helsinki: Kuntoutussäätiö 2005. Vuokko A, Juvonen-Posti P, Kaukiainen A. Työttömän toiminta- ja työkyvyn hyvä ar viointikäytäntö terveydenhuollossa 27.2.2012. http://www.toimia.fi [luettu 12.12.2012]. Vuori J. Työttömyys, mielenterveys ja paluu työelämään. Suom Lääkäril 1998; 53:2297 300. Waddell G, Burton AK, Kendall NAS. Vocational rehabilitation: what works, for whom, and when? London: The Stationary Office 2008. www.kendallburton.com/library/resources/vocational_rehabilitation. pdf K. Tuisku ym.