Valinnan vapaus ja rahoituksen uudistaminen 23.1.2016 Helsinki Olli Savela, yliaktuaari ja kaupunginvaltuutettu, Hyvinkää
Sote-rahoituksen vaihtoehtoja Sosiaali- ja terveystoimi on puolet kuntien menoista 18 itsehallintoaluetta (maakuntaa?) ja 15 sote-aluetta vuonna 2019 Hallitus: Kunnat eivät osallistu niiden rahoitukseen Valtion sote-vero (kunnallisveron perustein?) tai valtion ansiotuloverotuksen kiristäminen? Maakuntavero ja tasaus valtionosuuksilla? Valtion sote-veron ja maakuntaveron yhdistelmä? Isompi verouudistus? Entä työterveyshuolto ja KELA-korvaukset? Jäävätkö edelleen erikseen?
Valtion ja kuntien verorahoitus vuonna 2014, mrd Tilinpäätösten mukaan (ennakkotieto) Rahoitus lakisääteisiin tehtäviin Valtionosuudet 8,2 KUNNAT verotulot 21,2 1,5 VALTIO verotulot 39,3 27,8 1,5 18,2 6,4 2,4 2,7 Alv ja muut verot Kiinteistövero Vero ansiotuloista Yhteisövero Vero pääomatuloista 10.8.2015 jh/hp
Miten valinnan vapaus järjestetään? Valinnan vapaus on sinänsä hyvä, mutta usein näennäistä, koska kaikki eivät pysty valitsemaan aidosti palvelun tuottajaa Vaihtoehtoja: Sote-alue kilpailuttaa tuottajat ja maksaa kaikki kulut Palvelusetelijärjestelmän laajentaminen, asiakas maksaa osan Palvelusetelissä potilaan maksuosuus suosii hyvätuloisia Palvelusetelillä ostettavissa palveluissa pitäisi olla maksukatto, jotta yritykset eivät pääse rahastamaan
Valinnan vapaus Ruotsissa Voimaan perusterveydenhuollossa 2010, maakäräjäkunnat järjestävät Päättävät itse palvelujen tuottajien korvauksista, kriteereinä lähinnä suoritteet ja väestömäärä Riksrevisionen 2014: (Yksityisten) terveysasemien määrä ja palvelujen saatavuus parantunut Palveluja määrää kysyntä eikä tarve Suosinut hyväosaisia alueita ja sosioekonomisia ryhmiä, vähän sairastavia Eriarvoisuus on kasvanut Kustannusten kasvu on jatkunut www.riksrevisionen.se/pagefiles/20716/rir_2014_22_vårdval_anpassad_2.pdf
Miten käy asiakasmaksuille? Esimerkki Hyvinkäältä: Lääkärikäynnin palvelusetelin arvo on 45 euroa, Mehiläisen alin taksa on 72 euroa, asiakkaalle jää 27 euron omavastuu Terveyskeskusmaksu 2015: 16,10 euroa Terveyskeskusmaksu 2016: 20,90 euroa (+30 %) Lääkärimaksut (asiakkaan nettomaksu KELA-korvausten jälkeen) ovat nousseet paljon yleistä hintatasoa nopeammin KELA-korvausten osuus on pienentynyt lääkäripalvelujen maksuissa
Kuluttajahintaindeksi, 2005 = 100 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 Erikoislääkäri Hammaslääkäri Yleislääkäri Laboratorio ja röntgen Kuluttajahintaindeksi yhteensä Lääkkeet 80 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
Sote-budjettikehys tulossa VM:n työryhmä esitti helmikuussa 2015 budjettikehystä sote-alueiden menoille Kehys eli menokatto määräytyisi laskennallisista kustannuksista olisi viime kädessä poliittinen päätös Joko vapaaehtoinen menokatto, mihin asti saisi valtionosuuden tai lakisääteinen menokatto eli käytännössä palvelukatto Myös kunnallisveroprosentille väliaikainen katto siirtymävaiheessa? Koko hankkeen tavoite on leikata sote-menoja 3 miljardia euroa (yli 10 %) vuodessa vuoteen 2030 mennessä 8
Monikanavarahoitus Nyt valtio, kunnat, KELA, työnantajat, vakuutusyhtiöt ja asiakkaat osallistuvat sote-palveluiden rahoitukseen Rahoitustyöryhmä esitti maaliskuussa 2015 ns. monikanavarahoituksen purkamista (5-6 erilaista mallia) Myöhemmin tarkoitus yksinkertaistaa monikanavarahoitusta: Kansallinen sosiaali- ja terveysrahasto? Verorahoitteinen rahasto? Kaventaisi demokratiaa? Vakuutusyhtiöpohjainen malli? Jokaiselle pakollinen vakuutus yksityisistä yhtiöistä, järjestelmä tulisi kalliiksi USA:n tapaan
Sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoitus 2012 Lähde: Sosiaali- ja terveydenhuollon rahavirrat, THL Terveyden- Vanhusten- Sosiaali- Yhteensä huolto huolto huolto Julkinen rahoitus 75 % 82 % 94 % 81 % Kunnat 36 % 53 % 39 % 38 % Valtio 24 % 29 % 55 % 32 % Kela 15 % 10 % Yksityinen rahoitus 25 % 18 % 6 % 19 % Kotitaloudet 19 % 18 % 3 % 15 % Työnantajat 3 % 2 % Vakuutusyhtiöt 2 % 3 % 2 % Yhteensä mrd euroa 16,5 2,9 6,4 25,8 10
Terveydenhoitomenot vuonna 2013, % bkt:sta julkiset menot yksityiset menot Alankomaat Ruotsi Tanska Ranska Japani Saksa Belgia Yhdysvallat Itävalta Norja Britannia Sveitsi Kanada Italia Suomi Espanja Slovenia Portugali Kreikka Tsekki Slovakia Unkari Viro Puola 9,7 1,4 9,2 1,7 8,8 1,6 8,6 2,3 8,5 1,7 8,4 2,6 8 2,3 7,9 8,5 7,7 2,4 7,6 1,3 7,3 1,5 7,3 3,7 7,2 3 6,8 2 6,5 2,2 6,3 2,5 6,2 2,5 6,1 3,1 6 3,1 6 1,1 5,6 2 4,8 2,6 4,6 1,3 4,5 1,9 11 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
Julkinen vai yksityinen sote-palvelu? Transaktiokustannukset (kilpailutus ja valvonta) on laskettava mukaan menoiksi Kilpailutuksissa hinta ollut liian ratkaiseva, palveluiden laatu pitäisi ottaa paremmin huomioon, asiakkaille laatu tärkeintä Yritykset voivat aluksi polkea hintoja markkinaosuuksien takia Voittonsa veroparatiiseihin siirtävät yritykset vaikea sulkea pois Saavatko lääkärit ansiotuloa vai pääomatuloa? Esim. Attendolla on Terveyden tuottajat Oy, jonka osakkaina lääkärit saavat kevyemmin verotettua pääomatuloa 12
Julkinen vai yksityinen sote-palvelu? Kuntatyönantajalla on korkeampi eläkemaksu (5-6 %-yksikköä), ero saattaa vielä kasvaa, jos yritysten maksuja alennetaan Yksityiset yritykset keskittyvät suuriksi konserneiksi Tanskassa ja Norjassa kolmatta sektoria ei tarvitse kilpailuttaa Kilpailutuksissa hoitopaikan vaihtuminen on hankalaa potilaille Yritykset haluavat ehkä valikoida potilaansa Ostolääkärit lähettävät useammin erikoissairaanhoitoon Julkisen sektorin työntekijöillä on parempi työmotivaatio
Maksuunpannun kunnallisveron muodostuminen vuonna 2014 Mrd. 120 100 80 60 40 20 0 122,7 Muut 12,4 Eläketulot 28,9 Palkat 81,4 97,1 19,74 % = keskim. tulovero-% Ansiotulot yhteensä Ansiotulot - vähennykset Vähennykset yht. 25,6: - palkansaajan vak.maksut 5,7 - tulonhankkimisväh. 4,2 - eläketulovähennys 6,1 - ansiotulovähennys 6,3 - perusvähennys 2,9 - muut vähennykset 0,4 19,2 Vero (tulon perusteella) Vähennykset verosta -0,8 122,7 Maksuunpantu vero = 14,94 % ansiotuloista = Efektiivinen veroaste 2014 18,3 Maksuunpantu kunnallisvero 5.1.2016/hp
Toteutunut veroprosentti 2014, vain ansiotulot 40 Kunnallisveroprosentti Valtion tulovero ml. ylevero 35 30 19,4 25 20 4,7 9,3 12,7 15 10 5 0 1,1 0,7 0,7 14,0 15,4 16,6 17,2 17,6 17,8 0,7 0,5 11,2 6,5 4,6 Alle 10 000 10 000-14 999 15 000-19 999 20 000-24 999 25 000-34 999 35 000-54 999 55 000-74 999 75 000-99 999 Yli 100 000
Toteutunut veroprosentti 2014, ansiotulot ja pääomatulot 40 Kunnallisveroprosentti Valtion tulovero ml. ylevero 35 30 25 20 15 10 5 0 13,7 21,3 10,3 5,5 1,8 1,4 1,4 13,5 14,9 15,8 15,8 1,2 15,3 1,5 10,9 11,6 6,4 4,4 Alle 10 000 10 000-14 999 15 000-19 999 20 000-24 999 25 000-34 999 35 000-54 999 55 000-74 999 75 000-99 999 Yli 100 000