SUOSITUS AIVOVERENKIERTOHÄIRIÖ (AVH) ja MSKUNTOUTUJAN LIIKKUMISEN JA OSALLISTUMISEN ARVIOINTIIN Kirjoittajat: Mari Kantanen, Jaana Paltamaa ja Sinikka Peurala Kommentoinut ja hyväksynyt: TOIMIA/Vaikeavammaisten toimintakyky asiantuntijaryhmä 24.1.2011, päivitetty 1.2.2011 Tiivistelmä: Vaikeavammaisten henkilöiden toimintakyvyn arviointi kuntoutusprosessin yhteydessä sisältää kuntoutujan toimintakyvyn ja siihen vaikuttavien tekijöiden selvittämisen, jatkuvan arvioinnin kuntoutusprosessin aikana ja kuntoutuksen vaikuttavuuden arvioinnin. Vuonna 2010 TOIMIAhankkeen Vaikeavammaisten toimintakyky asiantuntijaryhmässä tehtiin aivoverenkiertohäiriö (AVH) ja MSkuntoutujien toimintakykymittareiden soveltuvuusarviointi liikkumisen aihealueen 13 arviointimenetelmästä ja kahdesta osallistuminen osaalueeseen kohdistuvasta arviointimenetelmästä. Työssä seurattiin ja hyödynnettiin Kelan Vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen kehittämishankkeen (VAKEhanke) yhteydessä kerättyä tietoa Suomessa käytössä olevista ja vaikuttavuustutkimuksissa käytetyistä mittaus ja arviointimenetelmistä. Toimintakyvyn ja sen arvioinnin viitekehyksenä käytettiin WHO:n ICFluokitusta (Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus. ICF 2004). Suosituksena on, että AVH ja MSkuntoutujien liikkumisen ja osallistumisen 1. arvioinnissa käytetään standardoituja mittareita, joiden psykometriset ominaisuudet ovat riittävät, 2. arvioinnissa tulee käyttää sekä henkilön omaa arviota että objektiivisia suorituskykymittareita, 3. arviointimenetelmistä (suositusdokumentin liite 1) valitaan käyttötarkoituksen ja henkilön yksilöllisen tarpeen mukaan soveltuvin tai soveltuvimmat, 4. arvioinnissa henkilön toimintakykyä mitataan laajaalaisesti ICFluokituksen eri osaalueet huomioiden. Arviointimenetelmien työstämistä on jatkettava kattamaan laajemmin ICFluokituksen toimintakyvyn osaalueita. Soveltuvin osin tulee huomioida myös muiden asiantuntijaryhmien suosituksissa olevat arviointimenetelmät.
Kuntoutumiseen liittyvä arviointi Kuntoutusprosessin keskeiset vaiheet kuntoutustarpeen havaitsemisen jälkeen ovat 1. nykytilanteen arviointi (assessment) a. kuntoutujan sen hetkisen toimintakyvyn (vahvuuksien ja vaikeuksien) kuvaus b. yksilöllisten tavoitteiden asettaminen c. keinojen analysointi ja suunnitelman laatiminen siitä, millaisin keinoin tavoitteisiin pyritään 2. toiminnan käynnistäminen 3. kuntoutus (interventiot) a. jatkuva arviointitiedon kerääminen b. tuen tarjoaminen kuntoutujalle/omaisille/lähihenkilöille c. kuntoutustoimenpiteet 4. arviointi (evaluation) siitä, onko eteneminen tavoitteiden suuntaista ja siitä, onko kuntoutujalla edelleen kuntoutustarvetta aiheuttavia tai kuntoutustoimenpiteitä edellyttäviä toimintarajoitteita a. tavoitteet saavutettu ei kuntoutustarvetta, mutta tarvittava ohjaus ja seuranta järjestettävä b. tarvitaan edelleen kuntoutusta uusi nykytilanteen arviointi (uusi kuntoutusprosessi alkaa) (Wade 2005; Järvikoski ja Karjalainen 2008; Rauch ym. 2008). Arviointi on laaja käsite, jolla tässä yhteydessä tarkoitetaan kuntoutujan toimintakyvyn ja siihen vaikuttavien tekijöiden selvittämistä (assessment), jatkuvaa arviointia kuntoutusprosessin aikana ja kuntoutusprosessin vaikuttavuuden arviointia (evaluation). Laajemmin tätä teemaa on käsitelty kirjassa Hyvän kuntoutuskäytännön perusta. Käytännön ja tutkimustiedon analyysistä suosituksiin vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittämishankkeessa (Paltamaa ym. (toim), 2011). Toimintakyvyn arvioinnin nimikkeistö ja käsitteistö on määritetty WHO:n Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälisessä luokituksessa (International Classification of Functioning Disability and Health, ICF 2004). ICFluokitus on laajentanut näkemystä kuntoutuksen toteutuksesta ja arvioinnista (Majnermer & Mazer 2004; Järvikoski ja Karjalainen 2008; Rauch ym. 2008). Arviointia ohjaavat ICFluokituksen käsitteet ovat: ruumiin/kehon toiminnan muutos, ruumiin rakenteen muutos, suorituskyky (tehtävien toteutus vakioidussa ympäristössä), suoritustaso (tehtävien toteutus nykyympäristössä) sekä fyysisen, sosiaalisen ja asenneympäristön edistävä tai rajoittava vaikutus (ICF 2004, Rauch ym. 2008). Viimeaikainen tutkimus tukee oletusta, jonka mukaan hyvinvointia voidaan kokea huomattavista toimintarajoituksista huolimatta. Tämän vuoksi vaikuttavuuden arvioimiseksi tarvitaan objektiivisten mittareiden lisäksi suoritustasoa kuvaavia itsearviointimenetelmiä (Majnermer & Mazer 2004). Ihmisen kokemus toimintakyvystä on tulosta terveydentilan ja yksilöllisten tekijöiden sekä ympäristön vuorovaikutuksesta. Arvioinnin tulee kohdentua niihin toimintakyvyn osaalueisiin, joihin kuntoutuksella on haluttu saada muutosta. (Wade 2005; Rauch ym. 2008). Aihealueiden mittaamiseen (measurement) tarvitaan päteviä ja standardoituja arviointimenetelmiä. Tässä suosituksessa arvioidut mittarit on valittu Kelan vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen kehittämishankkeen (VAKEhanke) AVH ja MS: Hyvät kuntoutuskäytännöt tutkimusosuuden avulla, jossa
selvitettiin sekä Suomessa kuntoutuksen suunnittelutahoilla ja yksityisillä palveluntuottajilla käytössä olevia arviointimenetelmiä että sähköisistä tietokannoista systemaattisesti haetuissa vaikuttavuustutkimuksissa käytettyjä arviointimenetelmiä (Paltamaa ym. (toim) 2011; kirjan sähköisen version liitteet S22 ja S25). Näistä tutkijat suosittelivat TOIMIAhankkeelle arviointimenetelmiä jatkotyöstettäväksi (liite 1). Kaikille toimintakyvyn alueille (kuten kommunikaatio tai mielen toiminnot) ei vielä ole hyviä standardoituja mittareita kuntoutumisen seurantaan. Arviointimenetelmien ja ICF luokituksen yhdistämisessä on hyödynnetty Ciezan ym. (2005) julkaisemia ohjeita ja aikaisemmin tehtyjä luokituksia (mm. Salter ym. 2005a, 2005b, 2007). Suositukset AVH ja MSkuntoutujien liikkumisen ja osallistumisen 1. arvioinnissa käytetään standardoituja mittareita, joiden psykometriset ominaisuudet ovat riittävät, 2. arvioinnissa tulee käyttää sekä henkilön omaa arviota että suorituskykymittareita, 3. arviointimenetelmistä (liite 1) valitaan käyttötarkoituksen ja henkilön yksilöllisen tarpeen mukaan soveltuvin tai soveltuvimmat mittarit, 4. arvioinnissa henkilön toimintakykyä mitataan laajaalaisesti ICF luokituksen eri osaalueet huomioiden. Kaikki suositukseen valitut arviointimenetelmät ovat standardoituja. Soveltuvuusarvioinnissa on kiinnitetty huomiota mittarin ominaisuuksiin (mm. validiteetti, reliabiliteetti, käyttökelpoisuus, herkkyys muutoksen mittaamisessa, mittarin toimivuus yksilö/ryhmätasolla) ja siihen, mitä käyttötarkoitusta varten ne on kehitetty. Standardoidut arviointimenetelmät tulisi saada osaksi kliinistä käytäntöä, jossa niitä tulee käyttää ohjeiden mukaan kuntoutusta suunniteltaessa ja sen vaikutuksia arvioitaessa. Kaikki VAKEhankkeessa suositellut AVH ja MSkuntoutujien arviointimenetelmät esitellään liitteessä 1. Arviointimenetelmien työstämistä on jatkettava kattamaan laajemmin ICF luokituksen toimintakyvyn osaalueita. Soveltuvin osin tulee huomioida myös muiden asiantuntijaryhmien suosituksissa olevat arviointimenetelmät. Liikkumisen arviointi AVH ja MSkuntoutujalla ICFluokituksen aihealue Liikkuminen (osaalueella Suoritukset ja osallistuminen) sisältää asennon vaihtamisen ja ylläpidon, esineiden kantamisen, liikuttamisen ja käsittelemisen sekä kävelemisen ja liikkumisen paikasta toiseen. Vuonna 2010 TOIMIAssa tehtiin soveltuvuusarviointi 13 liikkumisen aihealueen arviointimenetelmästä: 10 metrin kävelytesti (muistitoimintosekuntikellolla), 6 minuutin kävelytesti, ABCasteikko, Action Research Arm Test (ARAT), Asentohuojunta (voimalevy), Bergin tasapainotesti, Dynamic Gait Index (DGI), Elderdy Mobility scale (EMS), FAC kävelyluokitus (Functional Ambulation Classification), WALK12 kysely, MMAS Aivohalvauspotilaan motorisen suorituskyvyn mittari (Modified Motor Assessment Scale), Rivermead Motor Assessment (RMA) ja Rivermead Mobility indeksi (RMI).
Osallistumisen arviointi AVH ja MSkuntoutujalla ICFluokituksessa suorituksilla kuvataan yksilön tehtävien tai toimien suorittamista. Osallistuminen määritellään tarkoittavan osallisuutta elämän tilanteisiin (ICF 2004). Yksilön osallistumista oman elämän toimintoihin arvioitaessa tulee kiinnittää huomiota siihen, että arvioitavat toiminnat ovat henkilön elämän kannalta merkityksellisiä ja tarkoituksenmukaisia toimintoja, joissa yksilön itsenäistä ja turvallista suoriutumista arvioidaan. Yksilön osallistumista oman elämän toimintoihin arvioitaessa arvioitsijan tulee olla tietoinen siitä, että toimintojen suorittamisessa on runsaasti yksilöllistä vaihtelua riippuen muun muassa yksilön sen hetkisestä motivaatiosta, sitoutumisesta arviointitilanteeseen sekä siitä miten tuttu tai vieras arvioitava toiminta on henkilölle itselleen. Yksilöä, jolla on toiminnan suunnitteluun ja ohjaukseen vaikuttava toimintakyvyn vaje, tulee arvioida hänen omassa elinympäristössään niin tutuissa rutiininomaisissa toiminnoissa kuin vieraissa ja yllättävissäkin toiminnoissa, jotta saadaan esille luotettava kuvaus hänen toimintakyvystään. (Hyvät arviointikäytännöt suomalaisessa toimintaterapiassa 2010; Law ym. 2005) Vuonna 2010 TOIMIAssa tehtiin soveltuvuusarviointi kahdesta osallistumista arvioivasta arviointimenetelmästä: Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) ja Canadian Occupational Performance Measure (COPM).
Lähteet Cieza A, Geyh S, Chatterji S, Kostanjsek N, Üstün B, Stucki G. ICF linking rules. An update based on lessons learned. J Rehabil Med 2005; 37: 212 218. Hyvät arviointikäytännöt suomalaisessa toimintaterapiassa. Arvioinnin lähtökohdat ja suositukset. Suomen toimintaterapeuttiliitto ry 2010. http://www.toimintaterapeuttiliitto.fi/images/stories/arviointijulkaisu.pdf ICF. Toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus. Helsinki: Stakes, 2004. Järvikoski A, Karjalainen V. Kuntoutus monitieteellisenä ja alaisena prosessina. Julkaisussa: Rissanen P, Kallanranta T, Suikkanen A, toim. Kuntoutus. Helsinki: Duodecim, 2008: 80 93. Law M., Baum C. & Dunn W. Measuring Occupational Performance. Supporting best practice in occupational therapy. 2 nd ed. SLACK Incorporated. 2005. Majnemer A, Mazer B. New directions in the outcome evaluation of children with cerebral palsy. Seminars in Pediatric Neurology 2004; 11: 11 7. Paltamaa J, Karhula M, SuomelaMarkkanen T, AuttiRämö I, toim. Hyvän kuntoutuskäytännön perusta. Käytännön ja tutkimustiedon analyysistä suosituksiin vaikeavammaisten kuntoutuksen kehittämishankkeessa. Helsinki: Kela, 2011. https://helda.helsinki.fi/handle/10138/24581 Rauch A, Cieza A, Stucki G. How to apply the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) for rehabilitation management in clinical practice. Eur J Phys Rehabil Med 2008;44: 319 42. Salter K, Jutai JW, Teasell R, Foley NC, Bitensky J, Bayley M. Issues for selection of outcome measures in stroke rehabilitation: ICF activity. Disabil Rehabil 2005a; 27: 315 340. Salter K, Jutai JW, Teasell R, Foley NC, Bitensky J, Bayley M. Issues for selection of outcome measures in stroke rehabilitation: ICF Participation. Disabil Rehabil 2005b; 27: 507 528. Salter KL, Foley NC, Jutai JW, Teasell RW. Assessment of participation outcomes in randomized controlled trials of stroke rehabilitation interventions. Int J Rehabil Res 2007; 30: 339 342. VAKEhanke. Kelan vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen kehittämishanke. http://www.kela.fi/in/internet/suomi.nsf/net/301008135749sv?opendocument Wade DT. Describing rehabilitation interventions. (Editorial.) Clin Rehabil 2005; 19: 811 818.
Liite 1. Vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen kehittämishankkeen (VAKEhanke) AVH ja MS hyvät kuntoutuskäytännöt työryhmän suositus fysio ja toimintaterapian yhteydessä käytettävien arviointimenetelmien soveltuvuuden jatkoarvioimiseksi. ICF AIHEALUE Tarkempaan tarkasteluun suositellut arviointimenetelmät AVHkuntoutujilla MSkuntoutujilla b140b189 Erityiset mielentoiminnot b260270 Asento, kosketus, lämpö ja muiden ärsykkeiden aistitoiminnot LOTCA COTNAB Center for Epidemiological Studies Depression Scale (CESD) monofilamentit muut asento ja pintatunnon arviointimenetelmät b280b289 Kipuaistimus VAS tai Borgin CR10 asteikko b410b429 Sydän ja verenkiertojärjestelmän toiminnot b440b449 Hengitystoiminnot b455 Rasituksen sietotoiminnot b610b639 Virtsatoiminnot b710 Nivelten liikkuvuustoiminnot b730 Lihasvoiman ja tehon tuottotoiminnot b740 Lihaskestävyystoiminnot b770 Kävely ja juoksutyylitoiminnot d230 Päivittäin toistuvien tehtävien ja toimien suorittaminen ja b4552 Väsyvyys Syke (ppergometritestin tai kävelytestin aikana) Mikrospirometri tai vastaava (VC, FVC, FEV1, FEV%, PEF) Aerobisen kunnon arviointi (polkupyöräergometritesti ) Borgin RPE Virtsaamispäiväkirja Erottelupistelomake ja haittaastelomake Vaippatesti EMG biopalaute Goniometri Lihasvoima objektiivisella mittarilla (raajat, vartalo) Puristusvoima Lihaskestävyys (ORTON; TOIMIVA, UKK tai vastaava) Portaiden nousu (aika) Kävelyn aika/matkamuuttujat esim. askeltiheys, heilahdusvaiheen kesto (esim. 10m kävelytestin aikana) Modified Fatigue Impact Scale (MFIS) Fatigue Severity Scale (FSS) d410d429 Asennon ABCasteikko 2 vaihtaminen ja ylläpitäminen 1 Bergin tasapainotesti 2 jatkuu Asentohuojunta (mitattuna voimalevyllä) 2
jatkoa ICF AIHEALUE Tarkempaan tarkasteluun suositellut arviointimenetelmät AVHkuntoutujilla MSkuntoutujilla d430d449 Esineiden kantaminen, liikuttaminen ja käsitteleminen 1 9Hole Peg Test Grooved Pegboard test Purdue Pegboard test Box & Block testi Motor Activity Log (MAL) Action Research Arm Test (ARAT) 2 d450d469 Käveleminen ja Dynamic Gait Index (DGI) 2 liikkuminen 1 FAC, kävelyluokitus 2 10m kävelytesti (muistitoimintosekuntikellolla) 2 6 minuutin kävelytesti 2 WALK12kysely 2 Pääluokka 4 (d410d499) Elderly Mobility scale (EMS) 2 Liikkuminen 1 Modified Motor Assessment Scale (MMAS) 2 Rivermead Motor Assessment (RMA) 2 Rivermead Mobility Indeksi (RMI) 2 FuglMeyer Stroke Assessment (FMA) Osallistuminen (ADL) 1 ICF luokituksen Liikkumisen aihealue 2 mittariarviointi TOIMIAtietokantaan vuonna 2010 Barthel Index (BI) Functional Independence Measure (FIM) Environmental Status Score (ESS) StrokeAdapted Sickness Impact Profile 30 (SASIP 30) Functional Status Questionnaire (FSQ) Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) 2 Canadian Occupational Performance Measure (COPM) 2 Nottingham Extended ADL measure