TERVEYDEN EDISTÄMISEN YHTEISTYÖ

Veikko Kujala Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 2010 TERVEYDEN EDISTÄMISEN YHTEISTYÖ Pohjois-Pohjanmaan peruspalvelujen johdon näkemyksiä

Kannen kuva: Päivi Hietapelto Taitto: Pohjolan Painotuote Oy Paino: Pohjolan Painotuote Oy ISBN 978-952-5238-97-6 (nid) SBN 978-952-5238-96-9 (PDF)

SAATTEEKSI Tässä julkaisussa selvitetään niitä odotuksia ja tarpeita, joita kuntien ja kuntayhtymien perusterveydenhuollon johto kohdistaa Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin vuonna 2009 perustettuun terveyden edistämisen yksikköön. Tätä tarkoitusta varten terveyden edistämisen yksikön asiantuntijat kokosivat peruspalvelujen toimijoiden näkemyksiä terveyden edistämisestä. Keskustelut käytiin loka-joulukuun 2009 ja tammikuun 2010 aikana kymmenellä alueella. Ryhmäkeskustelujen aineisto sisältää kokousmuistiot ja keskustelujen äänitteet. Aluekierroksen aineistosta valmistui emba-tutkintoni lopputyö. Tämä julkaisu on tiivistelmä tuosta työstä. Pois on karsittu tutkimuksen tekniseen toteutukseen liittyviä yksityiskohtia sekä lähde- ja kirjallisuusluettelo. Tekstiä on myös jonkin verran tiivistetty. Julkaisun lopussa on ehdotuksia maakunnallisen terveyden edistämisen yhteistyön sisällölliseen ja asiakaslähtöiseen kehittämiseen. Veikko Kujala 3

TIIVISTELMÄ Tämä julkaisu tarkastelee terveyden edistämistoimintaa julkisella sosiaali- ja terveyssektorilla. Terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä koskevan teoreettisen tarkastelun kautta muodostuu tutkimusta ohjaava näkökulma, jonka avulla empiirinen aineisto käydään läpi. Tässä tarkastelussa terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen on toimintakokonaisuus, joka koostuu yhtäältä väestötason ja yhteisön toimenpiteistä, toisaalta varhaisen vaikuttamisen periaatteesta ja yksilön oman terveyden hallinnasta. Empiirinen osa käsittelee sosiaali- ja terveystoimen johdon näkemyksiä terveyden edistämisen yhteistyöstä ja sisältää erityisesti näkemyksiä siitä, mitä terveyshyötyä väestötasolla terveyden edistämisen (TERE) yhteistyöltä odotetaan. Julkaisu sisältää myös ryhmäkeskustelussa esitettyjä näkemyksiä siitä, mitä odotuksia Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin terveyden edistämisen (TERE) yksikköön kohdistuu peruspalvelujen kehittämisen kannalta. Ryhmäkeskustelut käytiin kymmenessä julkishallinnollisessa organisaatiossa Pohjois-Pohjanmaalla. Tulosten perusteella väestötason terveyttä edistävä toiminta painottui hyvinvointikertomuksen alueellisen terveys- ja hyvinvointitilanteen seurantaan ja hyvinvointitiedon tarveanalyysiin sekä kunnallishallinnossa tehtäviin linjauksiin. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä nähtiin myös järjestöjen, kyläyhteisöjen ja seurakunnan toiminta merkityksellisenä. Keskusteluissa nousi esiin odotuksia siitä, että TERE-yksikkö voimistaa yhteistä ymmärrystä siitä, mitä alueellinen terveyden edistäminen on. Väestötason toiminnan kehittämisessä käsiteltiin paljon sitä, miten perinteinen media ja uusi vuorovaikutteinen sosiaalinen media saadaan tukemaan terveyttä ja hyvinvointia. Vastaajien mielestä TERE-yhteistyö voi viedä yleiseen keskusteluun ajankohtaisia aiheita. Näin saadaan lisää signaaleja kuntalaisille omaehtoiseen terveyden edistämiseen. Ruokatottumukset, liikunta, alkoholinkäyttö ja tupakointi nähtiin keskeisinä terveyskäyttäytymisen asioina, joihin voidaan vaikuttaa varhaisen vaikuttamisen ja peruspalvelujen keinoin. Terveyskeskusten vastaanottotoiminnassa näihin terveyden edellytyksiin vaikuttaminen on oheistoimintaa, jonka toteutuminen on osin sattumanvaraista. Oman terveyden hallinta pienryhmässä saadun ohjauksen, neuvonnan ja vertaistuen keinoin tunnistettiin yhdeksi palvelujärjestelmän kehittämiskohteeksi. Tutkimusnäyttöön perustuvat työmenetelmät, joilla on osoitettu saavutettavan tuloksia, toteutuvat alueella epäyhtenäisesti. 4

Elämän hallintaa, ymmärrettävyyttä ja mielekkyyttä voimistavat tekijät olivat keskusteluissa esillä käsitteellisellä tasolla, eivätkä ne yleensä konkretisoidu toimintamallien tai työmenetelmien tasolla. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiriä pidettiin kuntien ja yhteistoiminta-alueiden luontevana yhteistyökumppanina alueellisen seurantatiedon tuottamisessa ja ammatillisen täydennyskoulutuksen järjestämisessä. Sairaanhoitopiiriä pidettiin myös kansansairauksia koskevien yliseudullisten hankkeiden koordinoijana sekä näyttöön perustuvien terveyden edistämisen toimintakäytäntöjen lisäämisen tukijana. 5

6

SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ 4 JOHDANTO 8 Strategisena tavoitteena terveys 9 Tutkimuksen tarkoitus ja toteutus 11 KATSAUS KIRJALLISUUTEEN JA TEOREETTINEN VIITEKEHYS 13 Terveyden edistäminen 13 Kansallista terveyskäsitteen määrittelyä 16 Terveyshyödyn käsite 20 Tutkimuksen viitekehys 26 YHTEISTYÖ KUNNALLISEN SOTE-TOIMINNAN JOHTAMISEN KANNALTA 30 Näkemyksiä kuntalaisten terveyshyödystä 30 Terveyttä edistävän palvelutoiminnan kehittäminen 36 POHDINTAA 43 Kuntalaisten terveyshyöty ja terveyden edistämisen yhteistyö 44 Terveyden edistäminen ja lähipalveluiden kehittäminen 46 JOHTOPÄÄTÖKSET 47 Väestötason terveyshyöty Pohjois-Pohjanmaalla 47 Palvelutoiminnan kehittäminen 49 7

JOHDANTO Terveydenhuollon kehittämisen lähtökohta on asiakas- ja potilasnäkökulma. Tällöin tärkeitä, terveydenhuollon toimivuutta edistäviä osa-alueita ovat: perusterveydenhuollon ohjauksen ja rakenteiden kehittäminen potilaiden/asiakkaiden hoitoon pääsy terveydenhuoltohenkilöstön saatavuus perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon sujuvuus sekä seuranta ja arviointi Peruspalvelujen vahvuutena on terveyspalvelujen ja sosiaalipalvelujen saumaton yhteistyö. Pohjois-Pohjanmaalla tavoitteena on vähentää nopeasti ikääntyvän väestön sairastavuutta ja edistää koko väestön terveyttä. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän (PPSHP) tavoitteena on taata alueensa asukkaille korkeatasoiset erikoissairaanhoidon palvelut kaikissa tilanteissa. Terveyden edistämistyöllä voi vaikuttaa ihmisten elintapoihin ja vastuuseen omasta terveydestään. Sairaanhoitopiiri on aktiivisesti mukana maakunnan hyvinvointiohjelman toteuttamisessa ja koko terveydenhuollon palvelujärjestelmän kehittämisessä. Väestön keskimääräinen sairastavuus on koko Pohjois-Suomessa korkeampaa kuin maassa keskimäärin. Sairastavuus on tällöin laskettu suurten kansansairauksien yleisyyden, sairauspäivärahansaajien, erityiskorvattavia lääkkeitä saavien ja työkyvyttömyyseläkkeellä olevien henkilöiden määrän perusteella. PPSHP:n jäsenenä on vuoden 2010 alussa 35 kuntaa. Kuntayhtymän kunnat eroavat toisistaan väestömäärän, sairastavuuden, sosiaalisen rakenteen ja palvelurakenteen osalta. Pohjois-Pohjanmaan väestömäärä vuoden 2009 lopussa oli 392 110 (+Himanka n. 3 000). Vuoden 2015 lopun asukasluku on Pohjois-Pohjanmaalla Tilastokeskuksen arvion mukaan noin 412 000. Kasvu keskittyy Oulun seudulle. Väestön ikärakenteen vaikuttaa kasvun ohella palvelutarpeeseen. Ennusteen mukaan 75 vuotta täyttäneiden määrä lisääntyy vuodesta 2009 vuoteen 2015 mennessä yli 4 500:lla. Terveyden edistämisen yhteistyön tehostamiseksi ja toiminnan laajentamiseksi on rakenteilla kansallinen yhteistyöverkosto, jota STM omalla ohjauksellaan ja kehittämispanoksellaan osaltaan tukee. 8

Samaan aikaan alueen kuntarakenne on muutoksessa, ja maakuntaan on muodostettu uusia peruspalvelujen yhteistoiminta-alueita. Terveyspalvelujen ja sosiaalipalvelujen yhteistyötä tiivistetään ja samaan aikaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon sujuvuutta parannetaan. Uusi terveydenhuoltolaki määrittää uudella tavalla toiminnan sisältöä. Tässä muutoksessa on mahdollista rakentaa uutta. Strategisena tavoitteena terveys PPSHP:n strategia 2009 2015, Tavoitteena terveyttä, kuvaa organisaation tehtävän ja toiminta-ajatuksen seuraavasti: Tehtävänämme on tuottaa alueellamme sairaanhoitopiirin järjestämisvastuuseen kuuluvia erikoissairaanhoidon palveluja ja huolehtia yliopistolliselle sairaanhoitopiirille säädetyistä muista tehtävistä. Edistämme väestön terveyttä saumattomassa yhteistyössä muiden sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottajien kanssa. Oulun yliopistollinen sairaala vastaa erityistason palveluista valtakunnallisen tehtäväjaon mukaisesti. Tarjoamme palvelut tasavertaisesti asuinpaikkakunnasta riippumatta lähipalveluna, alueellisena/seudullisena tai keskitettynä palvelutuotantona. Huolehdimme osaltamme lääkäri- ja muun sosiaali- ja terveysalan koulutuksesta. Tuotamme terveystieteellisen tutkimuksen avulla uutta tietoa ja osaamista, jolla varmistamme vaikuttavat ja ajanmukaiset terveyspalvelut. Uuden strategian ohjaamana PPSHP:iin perustettiin vuonna 2009 terveyden edistämisen (TERE) yksikkö. Tausta-ajatuksena on oman organisaation palveluprosessien kehittäminen yhteistyössä sairaanhoitopiirin asiakaskuntien, yliopiston ja muiden kumppaneiden kanssa. Terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen Pohjois-Pohjanmaalla on sairaanhoitopiirin, maakunnan, alueen kuntien ja eri sidosryhmien välistä yhteistyötä. Yhteisen toiminnan tavoitteena on olla kansallinen ja kansainvälinen edelläkävijä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä. Kuntalaiset saavat tuekseen asuinkunnasta riippumatta innovatiivisen, uudistuvan ja tuloksellisen toimintakokonaisuuden, joka perustuu terveyttä ja hyvinvointia edistäviin kumppanuussopimuksiin, väestön ja väestöryhmien terveys- ja hyvinvointiosoittimien seurantaan, 9

arviointiin sekä toimintakokonaisuuden jatkuvaan kehittämiseen. Tavoitteena on valistunut, hyvinvoinnistaan huolehtiva kuntalainen. Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen toimintakokonaisuus perustuu kuntalaisen arjen toiminnan, omaehtoisuuden, yhteisöllisyyden ja ympäristöolojen parantamiseen. Paikallisella tasolla rakennettu terveyden ja hyvinvoinnin kumppanuusverkosto tukee kuntalaisen osallistumista ja yhteisöllisyyttä. Tälle paikalliselle perustalle rakentuvat myös varhaisen vaikuttamisen toimet ja kuntalaisten oman terveyden hallintaa edistävä asiantuntijapalvelu. Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen toimintakokonaisuus huomioi lasten ja nuorten, työikäisten sekä vanhuusikäisten erilaiset tarpeet. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin TERE-yksikkö koordinoi ennalta ehkäisevää toimintaa ja terveyden edistämisen yhteistyötä alueella. Toiminta palvelee kuntapäättäjiä ja kuntien viranhaltijoita, peruspalvelun ja sairaanhoidon toimijoita, järjestöjä ja tutkimusmaailmaa sekä kuntalaisia. Toiminnassa hyödynnetään uutta tieto- ja viestintätekniikkaa terveyden edistämisen koordinaatiotehtävissä, täydennys- ja lisäkoulutuksessa, tutkimus- ja kehittämistyössä sekä viestinnässä. Terveyden edistämisen tehtävänä on: tukea terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen sitoutuneiden kuntien hyvinvointiohjelman toimeenpanoa ja vahvistaa kuntalaisen osallistumista itsensä ja toistensa omaehtoiseen huolenpitoon arkipäivän eri tilanteissa kehittää alueellista terveyden ja hyvinvoinnin seuranta- ja raportointijärjestelmää sekä lisätä kuntapäättäjien ja kuntalaisten tietoisuutta terveyden, toimintakyvyn, sosiaalisen turvallisuuden ja sairauksien ehkäisyn merkityksestä osallistua väestölähtöiseen terveyden edistämistä tukevan viestinnän kehittämiseen vahvistaa terveydenhuollon ammattilaisten terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen osaamista, näyttöön perustuvia käytäntöjä sekä palvelukokonaisuuden sujuvuutta Terveyden edistämiselle on laaja yhteiskunnallinen ja alueellinen tarve. Tarvitsemme sekä ammattilaisille että päättäjille suunnattua terveyden edistämisen täydennyskoulutusta, valmentavaa ja oppimista tukevaa työn kehittämistä. 10

Tutkimuksen tarkoitus ja toteutus Tämä tutkimushanke toteutettiin Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin rahoittamana virkatyönä. Tutkimus palvelee terveyden edistämisen yhteistyön kehittämistä sekä siihen liittyvän vaikuttavuuden ja tuottavuustavoitteiden edistämistä. Tutkimushanke toteutettiin yhteistyössä Pohjois-Pohjanmaan kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveystoimen toimijoiden kanssa. Tutkimus kohdentuu terveyden edistämistoimintaan julkisella sosiaali- ja terveyssektorilla. Tutkimuksen tavoitteena on selvittää, mitä odotuksia ja tarpeita kuntien/kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalvelujen johto kohdistaa Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin terveyden edistämisen yksikköön. Tätä tarkoitusta varten koottiin mahdollisimman kattavasti peruspalvelujen toimijoiden näkemyksiä terveyden edistämisestä. Tutkimusaineisto koostuu eri yhteistoiminta-alueiden ja kuntien sote-johdon edustajien kanssa käydyistä ryhmäkeskusteluista, jotka käytiin lokakuun 2009 ja helmikuun 2010 välisenä aikana. Ryhmäkeskusteluihin osallistui kuntien sosiaali- ja terveystoimen johto- ja esimiestehtävissä olevia viranhaltijoita. Tutkimusosassa analysoidaan terveyden edistämisen yhteistyön kysymyksiä erityisesti kuntalaisten terveyshyödyn ja kunnan terveyspalvelujärjestelmän toiminnan näkökulmista. Tutkimuskysymykset olivat seuraavat: Mitkä ovat keskeiset alueen väestön terveyshyödyt, joita terveyden edistämisen yhteistyöltä odotetaan? Miten terveyden edistämisen yhteistyö voi tukea perusterveydenhuollon palvelutoiminnan kehittämistä? Tutkimus sisältää sekä teoreettisen että empiirisen osan. Teoreettisessa osassa käydään läpi työn ydinkäsitteitä. Lähtökohta on, että terveyden edistämisen toimintakokonaisuutta voidaan kehittää ja jäsentää kolmesta näkökulmasta: alueen väestön ja kuntalaisten kannalta yksilön oman terveyden tai yksilön elämäntapoihin liittyvien riskien hallinnan kannalta varhaisen vaikuttamisen, auttamisen ja palvelutuotannon tuen näkökulmasta. 11

Terveyden edistämisen kokonaisuutta määrittävät ihmisen elämänkaaren eri vaiheet: lapsuus ja perhe-elämä, nuoruusikä, työikä sekä vanhuusikä. Teoreettisessa osassa esitellään myös elämäntapojen vaihemalli, joka vaikuttaa ratkaisevasti yksilön omaan terveys- ja hyvinvointikäsitykseen. Teoriaosuuden jälkeen seuraa tutkimusaineiston empiirinen analyysi. Tutkimuksen johtopäätökset on koottu loppulukuun. 12

KATSAUS KIRJALLISUUTEEN JA TEOREETTINEN VIITEKEHYS Terveyden edistäminen linkittyy kiinteästi lääketieteeseen jo lääketieteen historian alusta alkaen. Lääkäreiden antiikinaikaiseen Hippokrateen valaan sisältyy sairauksien ehkäisy: Elintapoja koskevia ohjeita tulen käyttämään sairaiden hyväksi kykyni ja harkintani mukaan: tulen torjumaan kaiken, mikä voi olla vahingoksi ja vääryydeksi. Vahingon torjumiseen on sittemmin liitetty terveyden ylläpitäminen ja edistäminen. Nyt lääkärinvalaan terveyden edistämisen teema kirjataan Suomessa näin: Päämääränäni on terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen sekä sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen. Tässä luvussa tarkastellaan terveyden edistämisen yhteistyötä, terveyden edistämistä (health promotion) ja sen kehittymistä käsitteenä ja toimintana. Samalla kuvataan tämän tutkielman ajatuksellinen tausta ja kokonaisratkaisu, jonka viitekehyksen mukaan tutkimuksen tuloksia arvioidaan. Terveyden edistäminen WHO:n perustuskirja Terveys on täydellinen fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tila eikä vain sairauden puuttumista. (WHO:n perustuskirja, 1948). Näin optimaalisena ja laaja-alaisena hyvinvoinnin tilana terveys määriteltiin YK:n Maailman terveysjärjestön eli WHO:n konferenssissa pian toisen maailmansodan jälkeen. Suomessa terveydenhuollon ammattilaiset jakavat edelleen käsityksen siitä, että terveys on fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointia. Osalle kansalaisista terveys voi kuitenkin edelleen tarkoittaa vain sairauden puuttumista. Parhaimmasta mahdollisesta terveydentilasta nauttiminen on WHO:n perustuskirjan mukaan jokaisen ihmisyksilön perusoikeus. Tämä oikeus terveyteen tarkoittaa mm. oikeutta riittävään ruokaan, veteen, vaatetukseen, asumiseen, terveydenhuoltoon, koulutukseen, työt- 13

tömyys-, sairaus-, vammaisuus- ja vanhuusturvaan. Terveys ihmisoikeutena laajentaa WHO:n perustuskirjassa käsitettä sosiaaliseen ja yhteiskunnalliseen suuntaan. WHO:n alkuperäiseen terveysmääritelmään on kohdistettu runsaasti kritiikkiä. Usein on pidetty epärealistisena sitä, että kaikki voisivat nauttia täydellisestä terveydentilasta tai täydellisestä hyvinvoinnista. WHO:n peruskirjan terveyskäsite on ongelmallinen osin sen ihanteellisuuden ja staattisuuden takia. Täydellisyyteen on vaikea päästä ja sitä on vaikea ylläpitää tai edistää. Joidenkin mielestä määritelmä on liian laaja ja sen pitäisi fokusoitua enemmän terveyden fyysisiin ulottuvuuksiin. Toisaalta määritelmästä puuttuu keskeisiä ulottuvuuksia, kuten onnellisuus, hengellisyys tai eettisyys. Aineellinen tai taloudellinen hyvinvointi ei myöskään suoraan sisälly perustuskirjan määritelmään. WHO:n Euroopan toimiston kokouksessa käyty keskustelu terveyden edistämisestä vuonna 1984 toi terveyskäsitteeseen dynaamisuutta sekä yhteisöllisyyden ja elinympäristön ulottuvuuden (Health Promotion: A Discussion Document, 1984): Terveys on toiminnallinen tasapainotila, jossa yksilö tai yhteisö voi toteuttaa pyrkimyksiään ja tyydyttää tarpeitaan ympäristön eri olosuhteiden vallitessa. Terveys on nähtävä voimavarana ihmisen arjessa, ei elämän päämääränä. Tämä terveyden käsite pitää sisällään variaatiota. Terveyden ilmiasu voi muuttua eri elämäntilanteiden ja -olosuhteiden vaihdellessa. Nykyisin terveydenhuollon sisällä terveys nähdään usein funktionaalisena voimavarana toimia optimaalisesti ja sosiaalisesti järkevästi olemassa olevia voimavaroja käyttäen. Tämän toiminnallisen terveysmääritelmän mukaan myös henkilö, jolla on sairauksia, esimerkiksi diabetes tai sepelvaltimotauti, voi toimia optimaalisesti. Ottawan julkilausuma Terveyden edistämisen ensimmäinen kansainvälinen konferenssi pidettiin Ottawassa vuonna 1986. Ottawan julkilausuman mukaan terveyden edistäminen on toimintaa, jonka tarkoituksena on parantaa ihmisten mahdollisuuksia ja edellytyksiä huolehtia omasta ja ympäristönsä terveydestä. 14

Terveyden edistämisessä korostettiin yhteiskunnan toimia ja kokonaisvaltaisuutta yhteiskuntapolitiikasta terveyspalvelujen uudistamiseen. Terveyden edistäminen muodostui yläkäsitteeksi. Siihen sisältyy sekä terveydenhuollon toiminta että muilla hallinnonaloilla, yleishyödyllisissä yhdistyksissä ja yrityksissä toteutuva toiminta kansanterveyden parantamiseksi ja väestöryhmien välisten terveyserojen vähentämiseksi. Yhteiskunnan ja väestön näkökulmaan painottuva Ottawan julkilausuma kokosi terveyden edistämiselle maailmanlaajuisen yhteisen sisällön. Terveyden edistäminen kiteytyi julkilausumassa viiteen toimintalinjaan: terveyttä edistävä yhteiskuntapolitiikka terveyttä edistävät ympäristöt yhteisöjen toiminnan tehostaminen henkilökohtaisten taitojen edistäminen terveyspalvelujen uudistaminen Henkilökohtaisten taitojen ja terveyspalvelujen uudistaminen ovat usein jääneet muita toimintalinjoja vähemmälle huomiolle. Wise ja Nutbeam (2007) toteavat, että alan kirjallisuudesta on vaikea löytää mistään maasta näyttöä Ottawan julkilausuman viidennen toimintalinjan, terveyspalvelujen, merkittävästä uudistamisesta. Näin siitäkin huolimatta, että tällaisen uudistamisen tieteelliset perusteet ovat jatkuvasti vahvistuneet. Suomessa näyttöön perustuvat Käypä hoito -suositukset sisältävät mm. aikuisten lihavuuden, lasten lihavuuden, nikotiiniriippuvaisen, alkoholiongelmaisen ja huumeongelmaisen hoitosuositukset sekä liikuntasuosituksen. Näihin suosituksiin sisältyvät sekä yksilö- että yhteisötason interventiot. Suositukset eivät yksin riitä, vaan väestön terveyden edistämisen haasteena on menestyksellisiksi osoittautuneiden interventioiden vakiinnuttaminen ja laajentaminen uusissa toimintaympäristöissä. Hawe työryhmineen (1997) yhdisti terveyspalvelujen uudistamisen haasteet yleisempään kehitysohjelmien capacity building -osaamiseen. Interventioiden arvioinnin rinnalla on arvioitava organisaation toimintaa ja siihen capacity building -kirjallisuus tarjosi toimivan tulkin- 15

takehyksen. Soveltaen sitä terveyden edistämiseen Hawe työryhmineen kiinnitti huomiota organisaation kolmeen ominaisuuteen, jotka voidaan tiivistää seuraavasti: toiminnan rakenne ja kehittyminen hallinta ja jatkuvuus vahvistuva valmius ongelmien ratkaisemiseen. Terveyden edistämisen verkostot 1990-luvulla WHO:n johdolla perustettiin terveyttä edistävien kaupunkien, koulujen ja sairaaloiden verkostot. Suomen terveyttä edistävät sairaalat (STES) yhdistys rekisteröitiin vuonna 2001. Toiminnan arviointia varten koottiin kansainvälisen Health Promoting Hospitals verkoston tuella sairaaloiden terveyden edistämisen standardit (WHO Europa, 2004). STES-verkosto tukee terveyden edistämistoimintaa Suomen sairaaloissa ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymissä. Vuonna 2011 Turussa järjestetään kansainvälinen konferenssi, International Conference on Health Promoting Hospitals and Health Services, joka kokoaa yhteen 600 700 terveyden edistämisen asiantuntijaa eri puolilta maailmaa. Kansallista terveyskäsitteen määrittelyä Kansanterveystyö Kansanterveystyö tuli suomalaisen terveyspolitiikan ydinkäsitteeksi kansanterveyslain valmistelun yhteydessä 1960-luvulla, ja sen sisältö määriteltiin laajasti kansanterveyslain ensimmäisessä pykälässä. Kansanterveystyöllä tarkoitetaan yksilöön ja hänen elinympäristöönsä kohdistuvaa terveydenhoitoa ja yksilön sairaanhoitoa sekä niihin liittyvää toimintaa, jonka tarkoituksena on väestön terveydentilan ylläpitäminen ja edistäminen. Laissa erotettiin terveydenhoito ja sairaanhoito, joista ensin mainitulla tarkoitettiin terveyden ylläpitämistä ja sairauksien ja tapaturmien ehkäisyä. Kielenkäytössä sanan terveyden- 16

hoito merkityssisältö laajeni vähitellen, ja terveydenhoitoa alettiin yleisesti käyttää terveydenhuollon synonyyminä. Silloin myös sairaanhoito sisältyy saman käsitteen piiriin. Kun puhekielessä terveydenhoidon ja terveydenhuollon käsitteitä käytettiin epätäsmällisesti, kansanterveyslain sisältökin kävi terveyden ylläpitämisen ja ehkäisevän työn osalta epätarkaksi. Tämä mahdollisti osaltaan terveyden edistämistoimintojen vähentämisen, ja monissa kunnissa terveydenhoitajien resursseja siirrettiin sairaanhoitoon. Vuoden 2006 alusta voimaan tulleessa kansanterveyslain muutoksessa terveydenhoito korvattiin terveyden edistämisen käsitteellä. Kansanterveystyöllä tarkoitetaan yksilöön, väestöön ja elinympäristöön kohdistuvaa terveyden edistämistä sairauksien ja tapaturmien ehkäisy mukaan lukien sekä yksilön sairaanhoitoa. Kunnan tehtävänä on seurata asukkaiden terveydentilan ja siihen vaikuttavien tekijöiden kehitystä väestöryhmittäin, huolehtia terveysnäkökohtien huomioon ottamisesta kunnan kaikissa toiminnoissa sekä tehdä yhteistyötä terveyden edistämiseksi muiden kunnassa toimivien julkisten ja yksityisten tahojen kanssa. Tuleeko terveydenhoitajasta jatkossa terveydenedistäjä? Uudistuva lainsäädäntö Hallituksen esitys uudesta terveydenhuoltolaista annettiin 11.6.2010. Samalla myös käsitteiden määrittely uusittiin. Tässä laissa tarkoitetaan: 1. terveyden edistämisellä yksilöön, väestöön, yhteisöihin ja elinympäristöön kohdistuvaa toimintaa, jonka tavoitteena on terveyden, työ- ja toimintakyvyn ylläpitäminen ja parantaminen sekä terveyden taustatekijöihin vaikuttaminen, sairauksien, tapaturmien ja muiden terveysongelmien ehkäiseminen ja mielenterveyden vahvistaminen sekä väestöryhmien välisten terveyserojen kaventaminen sekä suunnitelmallista voimavarojen kohdentamista terveyttä edistävällä tavalla; 17

2. perusterveydenhuollolla kunnan järjestämää väestön terveydentilan seurantaa, terveyden edistämistä ja sen osana terveysneuvontaa ja terveystarkastuksia, suun terveydenhuoltoa, lääkinnällistä kuntoutusta, työterveyshuoltoa, ympäristöterveydenhuoltoa sekä päivystystä, avosairaanhoitoa, kotisairaanhoitoa, kotisairaala- ja sairaalahoitoa, mielenterveystyötä ja päihdetyötä siltä osin kuin niitä ei järjestetä sosiaalihuollossa tai erikoissairaanhoidossa, perusterveydenhuollosta voidaan käyttää myös nimitystä kansanterveystyö. 3. erikoissairaanhoidolla lääketieteen ja hammaslääketieteen erikoisalojen mukaisia sairauksien ehkäisyyn, tutkimiseen, hoitoon, ensihoitoon, päivystykseen ja lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvia terveydenhuollon palveluja; 4. erityistason erikoissairaanhoidolla sairaanhoitoa, joka sairauden harvinaisuuden, erikoissairaanhoidon vaativuuden tai erikoissairaanhoidon järjestämisen asettamien erityisten vaatimusten perusteella on sellaiseksi valtioneuvoston asetuksella säädetty; 5. sosiaalihuollolla sosiaalihuoltolain (710/1982) 13 :n 1 momentissa tarkoitettuja tehtäviä ja mainitun pykälän 2 momentissa tarkoitettua sosiaalisen turvallisuuden ja hyvinvoinnin edistämistä; 6. erityisvastuualueella kahden tai useamman sairaanhoitopiirin muodostamaa erikoissairaanhoitolain 9 :n mukaan määrättyä aluetta. Valmisteilla on myös sosiaalihuollon lainsäädännön uudistaminen. Uudistuksen lähtökohtana on, että lainsäädäntö tukee ihmisten osallisuutta, omatoimisuutta ja mahdollisuutta vaikuttaa yhteiskunnassa. Tavoitteena on sosiaalisen näkökulman vahvistaminen yhteiskunnan positiivisena voimana sekä yksilöiden ja yhteisöjen hyvinvoinnin ja sosiaalisen turvallisuuden edistäminen myötävaikuttamalla elinolojen positiiviseen kehittymiseen ja tukemalla yksilöiden arjessa selviytymistä. Sosiaalihuollon tulee tarjota oikea-aikaisesti laadukkaita palveluja ja tukitoimia, tasata hyvinvointieroja, ehkäistä syrjäytymistä ja köyhyyttä sekä turvata jokaiselle mahdollisuus ihmisarvoiseen elämään sen kaikissa vaiheissa. Suomessa elettiin 1960-luvun puolesta välistä aina 1990-luvun puoleen väliin asti hyvin- 18

vointivaltion rakentamisen vaihetta. Vuoden 1993 jälkeen kuntien laskennallinen valtioosuus irrotettiin palvelujen käytöstä tai kustannuksista. Kuntien autonomia lisääntyi ja kansanterveystyötä koskeva päätöksenteko rakentui pääosin lakitason normien varaan. Varsinkin sosiaali- ja terveysministeriön toimialueella alettiin 2000-luvun alussa kyseenalaistaa ohjauksen tarkoituksenmukaisuutta. Kansalaisen tai palveluita tarvitsevan asiakkaan oikeuksia haluttiin vahvistaa. Uudeksi ohjausvälineeksi tulivat kansallisen terveydenhuollon ja sosiaalialan kehittämisen ohjelmat, joilla ohjattiin kuntien kehittämisresursseja. Terveydenedistämisaktiivisuuden seuranta- ja arviointipalvelu Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) on kehittänyt kansallisen terveyden edistämisen seuranta- ja arviointipalvelun. Kuntien terveydenedistämisaktiivisuutta tarkastellaan seitsemästä eri näkökulmasta, joita ovat sitoutuminen, johtaminen, terveysseuranta ja tarveanalyysi, voimavarat, yhteiset käytännöt, osallisuus sekä muut ydintoiminnat: 1. Sitoutuminen kuvaa strategiatasolla kunnan sitoutumista terveyden edistämiseen. Siinä tarkastellaan terveyden edistämisen näkymistä mm. useamman vuoden kattavissa strategia ja ohjelma-asiakirjoissa, toimialan vuosittaisissa talous- ja toimintasuunnitelmissa ja vastuuväestöjen määrittelyssä. 2. Johtaminen kuvaa ehkäisevän työn ja terveyden edistämisen vastuun organisointia, määrittelyä sekä toimeenpanoa. 3. Väestön terveysseuranta ja tarveanalyysi kuvaa vastuuväestöjen terveydentilan ja siihen vaikuttavien tekijöiden seurantaa ja tarveanalyysia väestöryhmittäin sekä niiden raportointia yksikön johtoryhmälle ja luottamushenkilöorganisaatiolle. 4. Voimavarat ja osaaminen kuvaa henkilöstön ja muiden voimavarojen mitoitusta ja osaamista. 5. Yhteiset käytännöt kuvaa kunnassa sovittujen yhteisten toimintakäytäntöjen näkymistä toimintamäärittelyssä ja toiminnan ohjauksessa. 6. Osallisuus kuvaa mm. kuntalaisten mahdollisuuksia tutustua terveyden edistämistyön 19

tavoitteisiin, ydinprosesseihin ja voimavaroihin sekä osallistua toiminnan kehittämiseen ja arviointiin. 7. Muut ydintoiminnat kuvaavat toimialakohtaisesti määritettäviä terveyden edistämisen toimintoja, jotka kunnassa tulee toteuttaa. Tällä hetkellä järjestelmässä on terveyskeskuksilta vuonna 2008 saadut tiedot, ja aineisto on Internet-selaimen avulla kaikkien ammattilaisten, päättäjien ja vaikuttajien sekä kansalaisten käytettävissä (www.thl.fi/teaviisari). Jatkossa aineistoon tulee tunnuslukuja mm. peruskouluista, terveyttä edistävästä liikunnasta ja vuoden 2010 terveyskeskuskyselystä. Terveyshyödyn käsite Termille terveyshyöty löytyy useita määritelmiä ja englanninkielisiä vastineita. Ensimmäinen liittyy väestön lisääntyneeseen mitattuun terveyteen (health gain). Tästä esimerkkinä on terveyshyöty, joka mitataan rokotusohjelman kautta saavutettuna väestön sairastavuuden vähenemisenä. Toinen määritelmä liittyy terveystaloustieteeseen, jossa terveyshyöty (health benefit) tarkoittaa asiaa, jonka voidaan osoittaa tuottavan hyötyä kustannusten vähenemisenä tai lisääntyneenä terveytenä. Kolmas määritelmä lähtee asiakasnäkökulmasta. Terveyshyöty on asiakkaan kokemaa lisäarvoa (health value), jota hän saa terveys- ja hyvinvointipalvelusta. Arvoon perustuva terveydenhuolto Arvoketju on Harvardin yliopiston tutkijan Michael Porterin kehittämä malli yrityksen arvonmuodostusprosessista. Porter esitteli arvoketjun kirjassaan Competitive Advantage: Creating and Sustaining Superior Performance. Arvoketju kuvaa asiakkaan hyödykkeen vaiheittaista jalostumista valmiiksi tuotteeksi. Jokainen arvoketjun vaihe, yksittäinen alaprosessi, nostaa tuotteen arvoa. Alaprosessit voivat olla 20

monenlaisia, esimerkiksi puuvillan kutominen langasta kankaaksi tai tietyn brändin liittäminen tuotteeseen. Arvoketjun tulee olla mahdollisimman yksinkertainen ja siitä tulee poistaa asiakkaalle arvoa tuottamattomat vaiheet. Porterin arvoketjumallin taustalla on ajatus maksimoida ketjun tehokkuus kustannuksia pienentämällä. Malli perustuu tutkimuksiin, joissa organisaatiota tutkitaan toimintojen sarjana, ja toimintojen koordinoinnista aiheutuvina kustannuksina. Informaatioteknologia on tehostanut merkittävästi erillisten toimintojen koordinointia. Palveluorganisaatio voi toimia arvoketjun eri vaiheissa. Ydinosaamiseensa keskittyvä organisaatio toimii yleensä yhdessä arvoketjun vaiheessa, ja muut vaiheet hoidetaan alihankintana tai yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa. Palvelun kilpailukyky määräytyy sen mukaan, kuinka tehokas arvoketjun eri vaiheiden kokonaisuus on. Porter ja Elizabeth Teisberg hahmottelivat kirjassaan Redefining Health Care (2006) tulevaisuuden terveydenhuoltoa. Heidän ihannemallinsa on arvoon perustuva terveydenhuolto (engl. value-based health care). Siinä terveydenhuollon arvo rakentuu potilaalle tuotettuun terveyteen tai terveysvaarojen hallintaan. Arvoon perustuva terveydenhuolto tuottaa tehokkaasti terveyttä ja seuraa kattavasti palvelun vaikutuksia kuntalaisten terveyteen ja hyvinvointiin. Palvelujärjestelmän rahoittajien merkitys kustannusten ja vaikutusten seurannassa on ratkaiseva. Rahoittajien tulee aktiivisesti seurata, arvioida ja varmistaa palvelujärjestelmään kohdentamiensa voimavarojen terveyshyöty. Arvoon perustuvassa terveydenhuollossa palvelutuotannon hinnoittelu- ja korvausjärjestelmien tulee tukea arvon tuottamista ja uudenlaisia toimintamalleja. Palvelun tuottajien keskinäinen kilpailu perustuu terveyden lisäarvon tuottamisen tehokkuuteen ja rohkaisee toimijoita rakenteellisiin uudistuksiin sekä yhteistyöhön. Ihannemallissa yhteiset potilastietojärjestelmät tuottavat reaaliaikaista tietoa palvelujärjestelmästä ja tukevat tuotetun arvon seurantaa, arviointia ja uudistamista. Potilastietojärjestelmät kokoavat myös palveluprosessin eri vaiheet yhtenä arvonmuodostamisen kokonaisuutena. 21

Terveydenhuollossa terveyden edistämisen arvo on osa laajempaa arvoketjua, verkostoa, jossa arvontuotanto alkaa lähtökohdista ja päätyy loppukäyttäjälle. Arvoa tuotetaan asiakkaalle suurelta osin koko verkostossa, myös ennen ja jälkeen omassa organisaatiossa tapahtuvia toimintoja. Yksittäisistä toimenpiteistä, hoitojaksoista tai käynneistä maksamisen sijasta arvoon perustuva terveydenhuolto palkitsee terveysongelman ratkaisemista. Palvelutuottajat saavat korvauksen asiakkaalle tuottamastaan terveyshyödystä, riippumatta käytetyistä toimenpiteistä. Porterin ja Teisbergin ihannemallissa julkisilta ja yksityisiltä tuottajilta palvelujen tilaaminen perustuu pitkäaikaisiin, koko hoitokokonaisuuden kattaviin ja terveyshyötyihin sidottuihin sopimuksiin. Chronic care model, Terveyshyötymalli Edward H. Wagner työtovereineen on tehdyn perustavanlaatuista pioneerityötä pitkäaikaissairauksien hoidon järjestämisessä sekä potilaan että hoitojärjestelmän kannalta tuloksellisemmaksi. Kuvio 1. Wagnerin Chronic Care Model (CCM) 22

Työ on kiteytetty hoitomalliin (kuvio 1). Mallissa on olennaista se, että potilaan hoitoprosessi ja toiminnan vuorovaikutustilanteet suunnitellaan vaikuttavuuden näkökulmasta. Samalla keskiöön nostetaan aktiivinen omahoitoon ja oman terveytensä hallintaan sitoutunut potilas, joka saa tukea sekä terveydenhuollon ammattilaisilta että sähköisistä asiakastieto- ja päätöksenteon järjestelmistä. Potilas on aktiivinen osapuoli, joka kantaa oman vastuunsa hoidon onnistumisesta hoitojärjestelmän häntä siinä tukien, tarpeen mukaan intensiivisesti ja asioiden mennessä hyvin hieman keveämmin. Hoidon uusi malli vaatii toimijoilta sekä mallin kehittämistä että sen soveltamista paikallisiin oloihin. Työyhteisössä siirtyminen akuuttisairaanhoitoa painottavasta mallista pitkäaikaissairauksien hoitoa tukevaan toimintatapaan edellyttää koulutusta sekä paikallisista käytännöistä, työnjaosta ja kirjaamistavoista sopimista. Elintapamuutoksen käyttäytymistieteellinen teoriaperusta Tietoyhteiskunnassa vaikuttaminen perustuu yleensä rationaaliseen ja tutkittuun tietoon. Vaikuttavaa terveystietoa on esillä radiossa, televisiossa sekä sanoma- ja aikakauslehdissä lähes päivittäin. Nykyaikana kotitietokone, tietoverkot ja internet ovat mullistaneet tiedonvälityksen, ja niiden avulla terveystieto on jokaisen saavutettavissa kaikkina vuorokauden aikoina. Informaatio voi muuttaa vastaanottajan toimintaa, mutta ihmiselle tieto ei yleensä yksinään riitä onnistuneeseen elintapamuutokseen. Usein vaikutus on vähäinen tai tavoitteesta poikkeava. Tieto ja sen merkitys pitää pystyä omaksumaan myös kollektiivisesti ja onnistua soveltamaan käytäntöön. Ihminen säätelee toimintaansa ja käyttäytymistään paitsi rationaalisen tiedon perusteella, myös erilaisten uskomusten ja dogmien mukaan. Terveydelle haitalliset tavat ja haitalliset terveystottumukset aiheutuvat yleensä muusta kuin tiedon tai valistuksen puutteesta. Terveyttä edistävä ja ylläpitävä käyttäytyminen vaatii terveyden riittävää arvostamista, motivaatiota ja kykyä toimia terveyden edellytyksiä turvaavalla tavalla. Elintapojen vaatii rationaalisen tiedon ohella terveyden merkityksen ja arvon ym- 23

märrystä, myönteistä asennetta elintapamuutokseen, motivaatiota ja pystyvyyden tunnetta. Terveyskäyttäytymisen muutokseen vaikuttavat myös yhteisön normit, sosiaalinen verkosto ja palkitseva vuorovaikutus. (Kuvio 2.) Ihmisten terveyskäyttäytymiseen vaikuttavat monet terveysvaaroihin liittymättömät asiat, kuten ulkonäkökysymykset, toisten ihmisten mielipiteet ja vuorovaikutus, sosiaaliset normit, kansalaisaktiivisuuteen kannustava kulttuuri sekä ihmisten elinkeinoon ja toimeentuloon liittyvät asiat. Tässä kontekstissa eri toimialojen asiantuntijoiden ja palvelujärjestelmien tarjoama tuki on rajallista. Yksilö- ja yhteisötason palvelutoiminnot voivat kuitenkin auttaa monia ihmisiä terveyskäyttäytymisen muutoksen eri vaiheissa. Kuvio 2. Terveystottumuksen ja terveyskäyttäytymisen Uusien elintapojen omaksumisessa on perimmältään kysymys käyttäytymisen muuttamisesta erilaisissa arkisissa tilanteissa. Käyttäytymistieteellinen teoria terveyskäyttäytymisen muutoksesta pitää sisällään ajatuksen siitä, että terveyskäyttäytymisen ta raamittavat harkinta, suunnittelu ja toiminta. 24

Malli korostaa sitä, että ihminen on itse osallisena tavoittelemassa haluttua terveyskäyttäytymisen ta. (Kuvio 3). Elintapainterventiossa hyödynnetään käyttäytymistieteellisiin teorioihin ja näyttöön perustuvia menetelmiä. Kuvio 3. Terveyskäyttäytyminen prosessina (The Health Action Process Approach Schwarzer 1992). Terveyskäyttäytymisen muutoksessa lähtökohtana on yksilön motivoituminen muutokseen. Ihminen havahtuu siihen, että hänellä on terveysriski, joka voi johtaa sairastumiseen. Vaarana on haitallinen tapahtuma, joka rajoittaa toimintakykyä, heikentää elämänlaatua ja/tai lyhentää elinikää. Sairauden koettu uhka tai riskikäsityksen syntyminen ei kuitenkaan yksin riitä, vaan on myös uskottava siihen, että riskiä voi alentaa elintapoja muuttamalla. Ja vaikka yleinen usko muutoksen tuloksellisuuteen ja merkityksellisyyteen olisikin, tarvitaan myös uskoa omiin kykyihin eli pystyvyyden tunnetta. Mutta hyvätkin aikomukset jäävät usein toteutumatta. Linkkinä aikomuksen ja toteutuksen välille tarvitaan tavoitteiden asettamista ja toiminnan täytäntöönpanoa koskevia konkreettisia suunnitelmia. Suunnittelun avulla tarkennetaan, mikä toiminta on tavoitteena, missä ja milloin se toteutetaan, sekä miten toteutuminen varmistetaan. Suunnittelu edistää tavoitteiden saavuttamista ja auttaa ten ylläpitämisessä. Toteutusvaiheessa pystyvyyden tunne, voimaantuminen ja erilaisten esteiden voittaminen on keskeistä. 25

Tutkimuksen viitekehys Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen kokonaisuus Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen toimintakokonaisuus tarkoittaa toimenpiteitä väestö- ja yhteisötasolla, varhaisen vaikuttamisen toimenpiteitä kaikessa toiminnassa sekä peruspalveluita terveysriskien kasaumien hallintaan. Terveyden edistämisessä on tarkoitus saada aikaan tuloksia ihmisten kanssa ja ihmisten avulla. Toiminta tapahtuu siis aina ihmisten välisessä vuorovaikutuksessa ja viestinnässä. Terveyden edistäminen on yhteinen asia, jossa myös kuntalainen on osallisena. Toiminnan valmisteluun, toteuttamiseen ja arviointiin tarvitaan avoin foorumi. Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen tavoite on ylevä ja laajasti hyväksyttävissä. Kokonaiskuva pitää pystyä muodostamaan ja hahmottaa näkymä myös tulevaisuuteen. Terveyden edistämisen toimintakokonaisuus rakentuu kuntalaisten arjen toiminnan, omaehtoisuuden ja yhteisöllisyyden varaan. Sille perustalle rakentuvat myös varhaisen vaikuttamisen toimet ja terveysriskien hallinta. (Kuvio 4). Kuvio 4. Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen toimintakokonaisuus 26

Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen toimintakokonaisuuteen sisältyvät: toimenpiteet väestötasolla/ yhteisötasolla (esim. kouluyhteisöt); oman terveyden hallinta (erityisesti ryhmätasolla toteutettavat interventiot); varhaisen vaikuttamisen toimenpiteet kaikessa toiminnassa (tunnistetaan tuen tarve, annetaan neuvoja ja ohjataan palvelujen käyttöön) Näitä kaikkia terveyden edistämisen toimintoja modifioivat kolmeen eri ikäryhmään kuuluvien ihmisten erilaiset tarpeet. Toimijoiden on tarpeen miettiä miten väestötasolla, terveysriskien kasaumien hallinnassa ja varhaisessa vaikuttamisessa otetaan huomioon lapsuus- ja nuoruusikä, työikä ja vanhuusikä. Terveyden edistämisen toimintakokonaisuus sisältää sekä terveyttä edistävien tekijöiden tukemista että terveyttä vaarantavien tekijöiden vähentämistä. Yhteisöllisyyden, osallisuuden, oppimisen ja toimeentulon vahvistaminen sekä työ- ja elinympäristön turvallisuuden, terveellisyyden ja liikuntamahdollisuuksien lisääminen ovat keskeisiä väestö- ja yhteisötason toiminnoissa. Varhainen vaikuttaminen Terveysriskien kasaumien hallintaan ja varhaiseen vaikuttamiseen sisältyvät mm. tupakoinnin, päihteiden käytön, liikkumattomuuden sekä lihavuuden ja ravitsemuksen epätasapainon vähentäminen. Lapsi- ja nuorisotyössä varhainen vaikuttaminen ymmärretään osallisuutta ja avoimuutta painottavana yhteistoiminnan tapana, jossa keskeistä on varhainen vastuun ottaminen omasta toiminnasta toisten tukemiseksi. Kansainvälisessä keskustelussa varhaisella puuttumisella (early intervention) tarkoitetaan usein lasten ja nuorten varhaista auttamista, jotta voidaan ehkäistä syrjääntymisriskien kasautumista. Se voidaan ymmärtää muun muassa varhaisten oppimisvaikeuksien tai oireiden tunnistamiseksi ja tarvittavien tukitoimien järjestämiseksi, poikkeavuuden kotrolloimiseksi. Se voidaan ymmärtää myös toiminnaksi, jossa huolet otetaan varhain ja kunnioittavasti esille hyvään yhteistyöhön pyrkien. Usein varhainen puuttumien yhdistetään lapsiin, nuoriin ja perheisiin suuntautuvaksi toiminnaksi. 27

Suomessa varhainen puuttuminen on keskeisesti esillä uudessa hallitusohjelmassa, sosiaalija terveydenhuollon kansallisessa kehittämisohjelmassa (Kaste) sekä lapsi- ja nuorisopolitiikan kehittämisohjelmassa. Varhainen puuttuminen ei ole vain riskiryhmiin ääritilanteissa kohdistuvaa toimintaa. Varhainen avoin yhteistyö tarkoittaa, että työntekijät, perhe ja läheiset toimivat varhain suhteessa omiin toimintamahdollisuuksiinsa, pulmien kasautumiseen sekä kriiseissä aukeaviin mahdollisuuksiin. Oikeudenmukaisuusteoria Terveysriskien kasauman hallintaa voi lähestyä myös filosofi John Rawlsin oikeudenmukaisuusteorian (1971) kautta. Teorian ajattelu perustuu tilanteeseen, jossa tietämättömyyden verhon takana olevat henkilöt eivät tiedä sitä, mikä on heidän käsityksensä hyvästä elämästä tai mihin he pyrkivät elämässään tultuaan pois verhon takaa. Siksi heidän on rakennettava sellaiset periaatteet, jotka mahdollistavat heille hyvän elämän, olipa se missä olosuhteissa hyvänsä. Rawlsin yhteiskunnassa on taloudellista eriarvoisuutta ja hän uskoo, että se on oikeudenmukaista, jos siitä seuraa tilanne, joka on kaikkien kannalta parempi. Oikeudenmukaisuusteoriaan perustuen yhteiskunnalliset ja taloudelliset eriarvoisuudet on järjestettävä siten, että yhteiskunnan heikoimmassa asemassa olevat hyötyvät niistä. Hyvinvointivaltiossa vain ne sosioekonomiset erot ovat oikeudenmukaisia, jotka maksimoivat sen kansalaisen aseman, joka loppujen lopuksi jää huonoimpaan asemaan. Terveyserojen kaventamisessa pohditaan sitä, miten maksimoida huonoimmassa asemassa olevien asema niin, että se on kaikkien kannalta parempi eikä paremmassa asemassa olevien asema huonone. Hyvään terveyteen ja terveysriskien hallintaan sisältyy osin hyödykkeitä tai palveluja, joita voi ostaa rahalla tai tuottaa vastikkeetta kuntalaisille. Oikeudenmukaisuusteoriaan perustuen yhteiskunnassa voidaan oikeuttaa korkeammat tulot, jos se hyödyttää myös vähäosaisimpia. 28

Prosessityö Terveydenhuollossa prosessityö ja hoitoketjujen laatiminen on viime vuosina ollut aktiivista. Hoitoketjuihin on kirjattu ne tiedot, jotka ovat edellytyksiä sujuvaan potilaslähtöiseen hoitoprosessiin. Hoitoketjussa päätöksenteko, tiedonsiirto ja konsultaatio sujuvat saumattomasti potilaan, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon kesken. Hoitoketjuja on mallinnettu diagnooseittain ja oireryhmittäin yli sadalle sairaudelle (Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä). Tätä potilaslähtöistä prosessimallinnusta on sovellettu myös elämäntapamuutoksen toteuttamiseen, jossa terveyspalvelun vaikuttavuus perustuu tieteelliseen näyttöön. Tässä työssä Käypä hoito -suositukset ovat avuksi. 29

YHTEISTYÖ KUNNALLISEN SOTE-TOIMIN- NAN JOHTAMISEN KANNALTA Tässä luvussa esitetään aluekierrosaineistoon pohjautuva analyysi terveyden edistämisen verkostoyhteistyöstä sosiaali- ja terveystoimen johtamisen näkökulmasta. Näkemyksiä kuntalaisten terveyshyödystä Käydyissä keskusteluissa väestötason terveyttä edistävä toiminta painottui alueellisen terveys- ja hyvinvointitilanteen seurantaan ja tarveanalyysiin. Sosiaali- ja terveystoimen johtamisen näkökulmasta kuntalaisten terveyshyötyä arvioidaan paikallisesti hallintokuntien rajat ylittävänä yhteistyönä. Kunnallishallinnossa tehtävät terveyttä edistävät linjaukset ovat keskeiset. Vuoden 2006 alusta alkaen kansanterveyslakiin on sisältynyt kuntien velvoite seurata väestön ja väestöryhmien terveydentilaa sekä ottaa terveysnäkökohdat huomioon kunnan kaikessa toiminnassa. Kansallisessa Terveyden edistämisen politiikkaohjelmassa tavoitteiksi määriteltiin mm. väestön terveydentilan parantuminen ja terveyserojen kaventuminen sekä terveyden edistämisen rakenteiden kehittäminen. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämiselle on laaja yhteiskunnallinen tunnustus ja tilaus. Hyvinvointikertomus Sosiaali- ja terveystoimessa on hyvin tiedossa kunnan hyvinvointikertomuksen tilanne. Hyvinvointikertomuksen päivittäminen on ajankohtainen usealla alueella, ja se tunnistetaan yhdeksi terveyden ja hyvinvoinnin kehittämisen alueeksi. Terveysseurannan ja tarveanalyysin osalta alueelliselle yhteistyölle on selvä tarve. Kunnat tarvitsevat tietoa mm. asukkaiden elinoloista, ympäristöstä, palvelujärjestelmien toimivuudesta, kuntalaisten elämäntavoista ja elämänhallinnasta sekä terveydestä ja hyvinvoinnista. Sairaanhoitopiirin rooli alueellisen seurannan ja tarveanalyysin kokoajana koetaan luontevaksi. Tätä kuvaa erään keskusteluun osallistuneen lausuma: 30

- - sairaanhoitopiiri kattaa koko tämän Pohjois-Pohjanmaan alueen, niin tuntuisi, että eikö se olisi aika luonteva paikka, missä erilaista tietoa asukkaiden terveystilanteesta ja elämäntapatilanteesta ja tällaisista asioista voitaisi kerätä. Kunnilla on vahva autonomia kansanterveystyössä, mikä tuo tarvetta kuntien väestön vertailtavaan tietoon. Tietojen tuottaminen sekä seurannan ja raportoinnin kehittäminen alueellisesti yhdessä on järkevää. Esille nousi myös kysymys, onko hyvinvointikertomuksesta olemassa mallisuoritusta, onko joku tehnyt jo hyvän kertomuksen. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin koordinoiman, KASTE -rahoitteisen Terveempi Pohjois-Suomi -hankkeen yhtenä osatavoitteena on, että maakunnassa otetaan käyttöön yhteinen hyvinvointikertomusmalli. Kuntien käyttöön tulee sähköinen työväline, jonka avulla kunta voi päivittää alueensa perusindikaattorit kansallisesta Sotkanetista. Halutessaan voi määritellä myös muita indikaattoripaketteja esim. lastensuojeluindikaattorit, ikääntyvän väestön indikaattorit jne. Hyvinvointikertomuksessa nousee hyvin esille kunnan tila. Kertomuksen tulisi olla tiivis kuvaus, etteivät asiat hajoa eri ohjelmiin. Hyvinvointikertomus saadaan toiminnan tasolle, kunhan se saadaan kunnan talousarvioon ja toimintasuunnitelmaan. että talousarviokirjassa on vuosittain seurattu näitä keskeisiä indikaattoreita, työttömyyttä, sairastavuutta, syrjäytymistä. Siellä toimintasuunnitelmissa pitäisi näiden asioiden lihaksi ja vereksi muuttua. Vaatii vielä paljon työtä, jotta terveyden edistäminen saadaan osaksi arkea. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen linjaukset kunnallishallinnossa Pohjois-Pohjanmaan hyvinvointiohjelma 2007 2017 on laadittu Pohjois-Pohjanmaan liiton koordinoimana laajana yhteistyöprosessina. Koordinaatioyössä on ollut mukana sairaanhoitopiiri, Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus sekä Oulu Wellness Instituuttisäätiö. 31

Ohjelmassa on laadittu yliseudullisen yhteistyön toimintamalli. Yhteisen hyvinvointisopimuksen allekirjoittaminen sitouttaa osaltaan kuntia hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen. Hyvinvointisopimuksella sovitaan maakunnallisen hyvinvointiohjelman keskeiset tavoitteet ja niihin liittyvät seurantaindikaattorit, määritetään ohjelman toteuttamiseen liittyvät pelisäännöt sekä sovitaan ohjelman koordinaatiotoiminnan resurssit. Yhteistyön lujittamiseksi on tarpeen tarkastella johtamista. Onko terveyden edistämisen vastuista, tehtävistä ja operatiivisesta johtamisesta yhteisesti sovittu? Tätä keskustelua on kunnallishallinnon tasolla käyty Terveempi Pohjois-Suomi -hankkeen aktivoimana. Kunnanhallituksen nimeämä hyvinvointityöryhmä, jossa jäsenet edustavat laajasti kunta- ja alueorganisaatioiden kenttää, on sote-toimijoiden näkökulmasta koettu hyväksi asiaksi: - - minusta on hyvä, että se ei oo SOTE:n puolelta lähteny tämän ryhmän perustaminen toki meilläkin jotakin annettavaa on ja asiantuntijoita voijaan käyttää ja sillä tavalla tulee se terveydenhuollon asiantuntijuus siihen. Ammattilaisten ja päättäjien menetelmäosaamista on tarpeen kehittää. Hyvä esimerkki on ihmisiin kohdistuvien vaikutusten arviointi. Miten saadaan päätöksentekijät ottamaan huomioon nykyistä paremmin päätösten syy-seuraussuhteet hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kannalta sekä tehtyjen päätösten vaihtoehtoiskustannukset? Eräs keskusteluun osallistunut esitti kannanottonsa osaamisen kehittämiseen näin: sisältöosaamisen lisäksi nimenomaan tätä menetelmäosaamista enemmän. Se että tästä tulisi jäsentynyttä ja vaikuttavaa tästä terveyden edistämisestä ja pitkäjänteisempää niin nimenomaan näitä menetelmiä ja sitä kokemusta. Päättäjien tietoisuus tässä suhteessa on lisääntynyt. Osataan laskea, mitä kustannusvaikutuksia esim. nuoren syrjäytyminen tuo. Samalla pitäisi arvioida myös nykyisiä toimintatapoja miten voi uudistua ja mitä kannattaa tehdä toisin. Toisaalta keskusteluissa tuli esiin skeptinenkin näkemys siitä, että tehdään hyvinvointikertomusta, tehdään hyvinvointisuunnitelmaa, ollaan kouriintuntu- 32

vasti työssä mukana ja indikaattoreiden kanssa työskennellään. Mutta millä me saadaan päättäjät ottamaan ne tulokset sillä tavalla käyttöön että tosiaan otetaan ne huomioon sitten siinä tulevassa päätöksenteossa. Ja millä me pystytään osoittamaan että tämän kustannuksen vaihtoehtoiskustannus on tämä. Eli tähän sitä osaamista ja tähän sitä fokusta jotenkin pitäisi saada entistä enemmän. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella on tehty hyvinvointiselontekoa jo 2000-luvun alussa, mutta pitkäjänteisenkin työn vaikutusten näkyväksi saaminen on vaivalloista. Toimijat tarvitsevat seurantaan ja arviointiin myös sellaisia palvelujärjestelmän toimintaa kuvaavia mittareita, jotka soveltuvat ten nopeaan havainnointiin. Keskusteluissa tuli esille, että terveyden edistämisen rakennemalliin tulisi sisällyttää myös alueelliset tai seutukunnalliset terveyden edistämisen aluekoordinaattorit, jotka toimisivat kiinteässä verkostoyhteistyössä sairaanhoitopiirin kanssa. Tällä tavoin saataisiin alueen toimijoiden tarvitsema täydennyskoulutus, palvelujen kehittämistyö ja viestintä nykyistä tehokkaammin toimijoiden yhteiseksi hyödyksi. Alueen väestön terveyshyöty ja terveyden edistämisen yhteistyö Perinteisesti vaikutusten arviointiin on käytetty panos-toiminta-tuotos -mallia. Siinä lähdetään liikkeelle yksittäisistä panostuksista ja analysoidaan niiden tuloksia ja yhteiskunnallisia vaikutuksia. Usein julkisella sektorilla mitataan enemmän panoksia kuin vaikutuksia. Jotta toiminnan onnistuneisuuden arviointi olisi mahdollista, tuottavuutta tulisi verrata johonkin tavoitetilaan, omaan aiempaan suoritustasoon, muiden organisaatioiden toiminnan tasoon tai parhaisiin käytäntöihin. Vaikuttavuuskehikkoa ja indikaattoreita voidaan arvioida myös käänteisesti, jolloin lähtökohtana ovat tavoiteltavat vaikutukset. Vaikutukset väestön alueellisiin ja yhteiskunnallisiin indikaattoreihin ovat aina välilliset. Vaikuttavuustavoitteen saavuttaminen edellyttää usein kuntalaisten käyttäytymisen ta. Yritysten ja organisaatioiden työllisyystilanteen, yhdyskuntarakenteen, talouden tai muun makrotason tilanteen on kompleksinen. Muutoksessa onnistuminen edellyttää usean eri toimijan samansuuntaista toimintaa. Tällöin 33

on vaikea sanoa, mikä on terveystoimen vaikutusta ja mikä johtuu ihmisten omasta aktiivisuudesta, ten toteuttamiskyvystä tai ulkoisten tilannetekijöiden vaatimuksista. Tutkimuksessa etsittiin vastauksia kysymykseen, millaisia vaikutuksia terveyden edistämisellä odotetaan olevan. Haluttuja vaikutuksia kuvaavat indikaattorit ovat samalla osa toiminnan kokonaisarviointia ja kehittämistä. Indikaattoreita kannattaa käyttää, kunhan niiden rajoitukset tunnistetaan ja odotukset asetetaan realistisesti. Vaikka indikaattoreihin voi kohdistua osin ylioptimistisia odotuksia, se ei kuitenkaan vähennä indikaattorityön merkitystä. Keskustelujen perusteella odotukset kunnan asukkaille verkostoyhteistyöstä koituvasta terveyshyödystä vaihtelivat merkittävästi. Kuntalaisten käyntejä terveyskeskuksessa on paljon, ja väestö- tai yhteisötason vaikuttaminen jäsennettiin useimmiten oman sosiaali- ja terveystoimen palvelujärjestelmän panos-toiminta-tuotos toiminnan kautta. Tähän liittyy toteamus Kysymys on vaikeasti muotoiltu. Siirtyminen korjaavista palveluista ennaltaehkäiseviin, millä keinoilla ja millä mitataan? Väestön terveyshyöty syntyy osaltaan elintapojen, terveyden ja elämänarvojen muutoksen kautta. Näihin liittyvää alueellista indikaattoritietoa on edelleen niukasti saatavana. Keskusteluihin sisältyi odotuksia siitä, että Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin terveyden edistämisen yksikkö olisi koordinoiva elin, joka toisi viitekehyksensä siihen, mitä terveyden edistäminen on. Aiheesta on puhuttu jo vuosikymmeniä. Kun terveyden edistäminen on ollut kaikkien etu ja kuulunut kaikille, se ei käytännössä ole kuulunut kenellekään. Terveyden edistämisen yksikön yhtenä tarkoituksena nähdään terveyden edistämiseen liittyvän yhteisen ymmärryksen tuominen ja kokoaminen. Toisaalta eri toimijoiden tulee pyrkiä kehittämään oman toimintaympäristönsä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen osa-alueita sekä arvioimaan itse omaa vastuualuettaan. Yhteisöllisyys Keskusteluista ilmeni, että kunnan hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä järjestöjen, kyläyhteisöjen ja seurakunnan toiminta on merkityksellistä. 34

Järjestöt tuottavat jo itse sellaista terveyttä edistävää harrastetoimintaa. -- nää järjestöt ovat aktiivisia, niiden kautta tiedotetaan ja päivätoiminnassa tiedotetaan, järjestöthän ovat täällä hirmu aktiiviset, ovat saaneet koko seutukunnan alueella, että se on ollut voimavara sinänsä. Sosiaalisesti kestävässä yhteisössä luonteva sukupolvien välinen kanssakäyminen lisää yhteisvastuuta, rikastaa sosiaalista elämää ja vähentää laitoshoidon tarvetta. Haja-asutusalueella kyläyhteisöissä on perinteisesti totuttu toimimaan yhdessä ja yhdistystoiminta on vilkasta. Kyläyhteisön toiminta tavoittaa myös järjestötoimintaan kuulumattomia. Olen nähnyt, että kylätoimikunta on näköjään parempi. Siellä on niitä ihmisiä, jotka eivät ole niissä järjestöissä. Seurakunnan toiminta vahvistaa myös yhteisöllisyyttä -- näihin nuoriin yhdessä seurakunnan kanssa. Ne tekee retkiä.... Nimettömät Alkoholistit; AA, tarjoaa yhteisöllistä vertaistukea, ja toimintaa on lähes kaikissa kunnissa. AA on miesten ja naisten toveriseura, joka jakaa kokemuksensa, voimansa ja toivonsa ratkaistakseen yhteisen ongelmansa. Ainoa jäseneksi pääsyn vaatimus on halu lopettaa juominen. henkilö kertoi, että en halua mihinkään laitoskuntoutukseen, että on käynyt AA-ryhmässä ja kokee saavansa sieltä apua ja vertaistukea. Viestintä Sosiaali- ja terveystoimessa vallitsee melko yhtenäinen käsitys siitä, että viestinnässä on kehitettävää. Keskusteluissa käsiteltiin erityisesti sitä, miten julkinen tiedottaminen - lehdistö, TV, radio, nettitiedottaminen, sosiaalinen media - saadaan tukemaan terveyttä edistävää toimintaa. Eräs terveyssektorin edustaja kommentoi terveyden edistämisen yksikön tehtävää viestinnässä seuraavasti: näkisin, että median kautta tapahtuva vaikuttaminen ois, niinku, teidän yksi tehtävä, koska siihen ei näiden yhteistoiminta-alueiden eikä kuntien resurssit tahdo riittää, että ne ei pääse näkyville, mutta se yliopistosairaalan arvovalta olis siinä semmonen, jolla saadaan näitä teemoja näkyviin. 35

Keskusteluihin sisältyi kannanottoja siitä, että TERE-yksikön tulisi profiloitua yhteisen äänen puhujana ja viedä yleiseen keskusteluun ajankohtaisia aiheita. Toivomuksena on saada signaaleja kuntalaisille omaehtoiseen terveyden edistämiseen. Uusi hyvinvointiyhteiskunta lähtee siitä, että kuntalaiset kantavat itse päävastuun omasta ja läheistensä hyvinvoinnista ja terveydestä. Sosiaali- ja terveystoimi tukee erityisasiantuntemuksellaan yksilön tai vertaisryhmän omahoitoa silloin, kun tarvitaan erikoisosaamista. Lisäksi yhteiskunta kehittää ja tarjoaa kansalasisille sähköisiä palveluita ja välineitä, joiden avulla on mahdollista asioida palvelujärjestelmän kanssa. Terveyttä edistävän palvelutoiminnan kehittäminen Varhainen vaikuttaminen Suomalaisten terveyskäyttäytymisen keskeiset osa-alueet, ruokatottumukset, liikunta, alkoholinkäyttö ja tupakointi antavat edelleen varhaisen vaikuttamisen näkökulmasta mahdollisuuksia terveyden edistämiseen sekä yksilö- että yhteisötasolla. Terveyden edistäminen ja ehkäisevä työ perusterveydenhuollon päivittäisessä työssä konkretisoituu moninaisina yksilö- ja yhteisötason tehtävinä. Haastateltujen mukaan ehkäisy kuuluu jokaisen perusterveydenhuollon ammattilaisen toimenkuvaan ja jokaiseen palvelutapaamiseen. Neuvoloiden, koulu- ja opiskelijaterveydenhuollon sekä työterveyshuollon toiminnassa ehkäisevä työ on luonteva ja merkittävä osa. Sen sijaan muussa vastaanottotoiminnassa terveyden edellytyksiin vaikuttaminen on oheistoimintaa, jonka toteutuminen on osin sattumanvaraista. Työhön toivotaan yhteisiä toimintamalleja, mitä havainnollistaa seuraava lausuma: Tämähän se olisi meidän kunnan kannalta hyvä, että olisi sellaista valmiiksi pureskeltua mallia, että näin kun teette, niin se on hyvä. Jos on konkreettisesti kuka tekee, mitä tekee, mikä on kohderyhmä ja millä keinoin saadaan aikaiseksi, että se on se paketti, joka on tuossa. Kuinka yhtenäiset ovat em. teemoihin liittyvät neuvonnan ja ohjauksen käytännöt terveyskeskuksissa? Onko näihin tai johonkin muuhun terveyden edistämisen teemaan tarpeen saada tueksi yhteinen yliseudullinen tai maakunnallinen terveysneuvonnan käytäntö? 36

Yhteiseen käytäntöön liittyvää kysymystä sivuttiin käydyissä aluekierroksen keskusteluissa, myös näin: Kun on olemassa käypähoitosuositus, miksei sitä toimintaa selkeytetä koulutuksella jotta jokainen omahoitaja olisi selvillä yhtenevistä käytännöistä. Terveydenhuollossa on viime vuosina korostettu toiminnan perustamista näyttöön. Läheskään kaikista toiminnoista ei kuitenkaan ole luotettavaan tutkimukseen perustuvaa käytäntöä. Tutkimukseemme osallistuneet eivät juuri eritelleet terveyttä ja hyvinvointia edistävien sosiaali- ja terveyspalvelujen toimintamallien kehittämistarpeita tai toteuttamistapoja. Terveyden edistämisestä ja eri-ikäisten terveyden edistämisen tarpeista kunnassa on koottu esimerkkejä terveyden edistämisen laatusuositustyössä. Oman terveyden hallinta Sosiaali- ja terveystoimessa terveyden edistämisen vaikuttavuuden arviointia lähestytään perinteisesti terveysriskien hallinnan näkökulmasta. Terveyttä ylläpitävät tai terveyttä ja hyvinvointia voimistavat tekijät olivatkin keskusteluissa esillä vain käsitteellisellä tasolla. Terveysriskien dokumentointi nähtiin mahdollisuutena myös terveyden edistämisen vaikuttavuuden arvioinnissa. Terveydenhuollon palvelujärjestelmässä kerätään ja dokumentoidaan jatkuvasti tietoa yksilöllisistä terveysriskeistä. Potilastietojärjestelmään voitaisiin integroida yhtenäiset mittarit, joiden avulla voisi seurata väestön terveydentilan kehittymistä sovituilta osin: - - mehän tapaamme valtaosan kuntalaisia palvelujärjestelmän kautta kerran vuodessa. Meidän pitäisi saada niin kuin tähän terveyskertomusjärjestelmään perusseuranta niin, että tietyt asiat tsekataan aina läpi vähintäänkin kerran vuodessa. Tämä on sellainen asia, jota toivoisi että myös tämä terveyden edistämisyksikkö lähtisi katsomaan. Palvelujärjestelmän toimintaa mittaavat prosessimittarit ovat puutteelliset. Yhteisesti sovittua mittareita tarvitaan myös välittömien terveyden edistämistyön vaikutusten arviointiin. Potilastietojärjestelmät ovat tältä osin vielä epäyhtenäiset tai puutteelliset. 37

Ravitsemus Terveellinen ruoka on hyvinvoinnin perustekijä. Ruokatottumukset vaikuttavat merkittävimpien kansansairauksien, tyypin 2 diabeteksen ja sydän- ja verisuonitautien riskitekijöihin. Ruokatottumukset ovat keskeinen tekijä myös hammaskarieksen ehkäisyssä. Terveydenhuoltohenkilöstön työpanosta tulisi suunnata nykyistä enemmän väestön ravitsemusta edistävään neuvonta- ja ohjaustyöhön. -- jos mietitään jotain terveydenhuollon kautta, niin meillä on isoja ongelmia tyyliin diabetes tai lasten lihavuusongelma tai sydän- ja verisuonitaudit. Ravitsemusterapeutin erityisosaamista ei alueella juurikaan ole käytettävissä. Jonkin verran laihdutusryhmien toimintaa järjestetään. Oulunkaaren seutukunnan alueella on menossa kehittämishanke, jossa ravitsemusterapeutti ohjaa laihdutusryhmää toiselta paikkakunnalta videoneuvotteluteknologiaa hyödyntäen. Tutkimusnäyttöön perustuvat Lihavuuden käypä hoito -suosituksen toimintamallit ja niiden soveltaminen ei noussut kehittämistarpeista keskusteltaessa esiin. -- välillä tuntuu, että pitäisi olla erikseen henkilöstö, joka tekee terveyden edistämistyötä. Siihenhän emme pääse koskaan vaan sanotaan näin, että meidän jokaisen toimenkuvassa on sisäistettynä tämä (terveyden edistämisen) näkökulma. Liikunta Liikunta nähdään laajana asiana, johon sisältyy mm. arki- ja hyötyliikunta, lasten leikki sekä kuntoliikunta, joka kehittää hengitys- ja verenkiertoelimistöä tai liikuntaelimistöä. Kuntien sosiaali- ja terveystoimen kehittämistarpeena oli esillä mm. ikäihmisten liikuntamahdollisuuksien ja ohjaamisen lisääminen. Terveyden edistämistoimet eivät saavuta kaikkia kuntalaisia, ja siitä esitettiin myös kriittisiä kommentteja: -- sitten oli näitä liikuntaryhmiä, ravitsemusryhmiä, laihdutusryhmiä. Näitä keinoja on yritetty, mutta ei niihin koskaan, sanoisiko suoraan, että eihän niihin oikein tule tämmöiset, joiden totisesti pitäisi tulla. 38

Mielenterveystyö ja päihteet Kunnalla on tärkeä rooli alkoholihaittojen vähentämisessä ja päihteettömyyden edistämisessä. Kansallisen alkoholiohjelman suositukset kuntataholle alkoholihaittojen vähentämiseksi kunnissa kiteytyvät seuraaviin toimintamuotoihin: tiedotus ja valistus varhainen puuttuminen alkoholin riskikäyttöön vakiintunut mini-interventiotoiminta terveydenhuollossa alkoholiongelmista kärsivien perheiden tuki erityiseesti lapset ja nuoret huomioon ottaen alkoholiongelmaisen hoidon kehittäminen käypä hoito -suosituksen mukaan yhteistyö alkoholin saatavuutta valvovien kanssa (poliisi, aluehallintovirasto). Terveydenhuollon toteuttama mini-interventio on vaikuttava hoitomuoto alkoholin suurkulutuksessa ennen riippuvuuden kehittymistä. Keskusteluissa tuli esille että perusterveydenhuollossa tehdään kattavaa ennaltaehkäisevää työtä, mutta siihen pitäisi saada uusia toimintamuotoja, kuten ryhmätoimintaa, perhetyötä ja joustavuutta toimia yhdessä. Kehittämistarvetta on sosiaali- ja terveystoimen yhteistyössä eri tahojen kesken, kuten kodit, päiväkodit, koulut, työpaikat, eläkeläisjärjestöt, seurakunnat, mutta terveydenhuollon oma tehtäväalue säilyttäen. Keskusteluissa tunnistettiin kehittämistarvetta ehkäisevässä mielenterveystyössä: Erityisenä huolen aiheena ovat 15 20-vuotiaat nuoret. Lapsiperheistä on huoli ja tuen tarve ilmeinen. Ennaltaehkäisevää työtä tarvittaisiin perheiden tukemiseen. Nyt suuri osa perhetyön resursseista menee lastensuojeluperheiden parissa työskentelyyn. Terveydenhoitajilla on erityisosaamista soveltaa perheinterventiomallia ja ottaa lasten hyvinvointi puheeksi perheiden kriisitilanteissa. 16 29-vuotiaille pudokkaille suunnatusta Jelppi-verkosta on hyvät kokemukset. Jelpistä pudokkaaseen nuoreen otetaan yhteyttä ja pyritään tukemaan häntä. 39

Tupakointi ja savuttomuus Tupakoimattomuuden edistäminen sisältää tupakoinnin ehkäisyn, nikotiiniriippuvuuden hoidon, elinympäristön savuttomuuden edistämisen. Koko väestön terveyshyötynä nähtiin esim. tupakoinnin vähentäminen ja savuttomuuden edistäminen. Tupakoinnin lopettaminen on kustannustehokkain tapa vaikuttaa tupakoinnista aiheutuviin kustannuksiin ja asenteisiin lyhyellä aikavälillä. Tupakasta vierottaminen on osa terveyspalveluja, ja nikotiiniriippuvuuden hoitoon on laadittu näyttöön perustuva Käypä hoito -suositus. Kehittämiskohteena tupakasta vieroitusryhmä tuli esille vain muutamassa keskustelussa. Suun terveyden edistäminen Terveelliset ruokailutottumukset, hyvä suuhygienia ja päihteettömyys auttavat pitämään kuntalaisten suut terveinä. Kuntalaisilla tulee olla mahdollisuus suun terveyden edistämisessä tarvittavien henkilökohtaisten tietojen ja taitojen hankkimiseen: -- millään mekaanisilla tempuilla ei väestön suunterveyttä pidetä yllä, vaan se on tällainen perheestä lähtevä kasvatus,... ja tällaisella tapakulttuurilla saadaan aikaan hyviä tuloksia. Suun terveyden edistämisessä on vuosikymmenten perinteet, ja alueen kunnissa on saatu hyviä tuloksia aikaan. Tavoitteiden toteutumisen arviointiin ja arviointiväleihin haluttiin lisää systemaattisuutta: kun oli vuonna 1985 sellainen ohjelma Terveyttä kaikille vuoteen 2000, - - ja luotiin suuntaviivat, miten suun terveyttä edistetään 15 vuoden aikana. Pitäis olla otettakin siinä mielessä, että kun ihmiset tekee maakunnassa tosissaan töitä, niin katottais, että mihin se työ johti, eikä sitten heitetä uusia terveystavoitteita entisten päälle, niin kuin nytkin 2000-luvulla näyttää, ettei kerta kaikkiaan keretä edes käynnistämään, kun tulee jo uusia. Suun terveyden seurantaa ja arviointia odotetaan. Määritetään keskeiset tavoitteet, arvioinnissa käytettävät arviointivälit ja mittarit, jollaisia voisivat olla esimerkiksi: hampaiden harjaus kaksi kertaa päivässä, terveellisten aterioiden ja välipalojen saatavuus, veden saatavuus janojuomaksi. Työttömien terveystarkastukset Terveystarkastukset ovat vakiintuneet neuvoloissa, opiskelijaterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa. Myös työttömien terveyspalvelua on suurissa kunnissa kehitetty viime vuosina suunnitelmallisesti. 40

Keskusteluissa tuli esille, että työttömien terveystarkastuksien toteuttamiseen tarvitaan jatkuvuutta sekä tiivistä yhteistyötä perusterveydenhuollon, sosiaalitoimen sekä työ- ja elinkeinohallinnon kesken. - - yhteinen iso hanke, jossa pitkäaikaistyöttömiä aktivoitiin - - hanke on onnistunut aika lailla siinä, että on katsottu niitä erittäin vaikeita syrjäytymisuhkan alaisuudessa olevia ihmisiä. Työttömien terveystarkastusten jatkuvuuden ohella kuntouttavaa työtoimintaa on tarpeen kehittää. Koti- ja vapaa-ajan tapaturmien ehkäisy Valtaosa tapaturmista sattuu kotona ja vapaa-ajalla, eikä niiden ilmaantuvuudessa ole tapahtunut samaa suotuisaa kehitystä kuin liikenne- ja työtapaturmien ilmaantuvuudessa. Yhteisölähtöinen tapaturmien ehkäisytyö sekä liikuntaharrastusten ja arkiliikunnan turvallisuuden edistämistoimet ovat Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin alueella verrattain uutta. Sosiaali- ja terveystoimessa ominta aluetta olivat käytyjen keskustelujen mukaan vanhusten hyvinvointia edistävät kotikäynnit ja kaatumistapaturmien ehkäisy. Pelkkä tiedon jakaminen ei riitä, vaan kaatumisten ehkäisyyn on päästy monialaisilla interventioilla, joihin sisältyy mm. yksilöllinen toimintakyvyn kartoitus, tasapainoa heikentävän lääkityksen tarkistamista, lihasvoiman ja tasapainon harjoittaminen sekä aktivoiva neuvonta ja ohjaus. Chronic care model Toimintaympäristö ja kuntarakenteet ovat muutoksessa. Seuraako verkostojen aika mahdollisesti päättymässä olevaa organisaatioiden aikaa? Mihin suuntaan eduskunta haluaa sosiaali- ja terveystoimen rakenneohjausta viedä? Terveyden edistämiseen liittyvä osaaminen, palvelu ja tuki on jo nyt osin hajautetussa verkostossa. Terveyskeskuksissa on tunnistettu tarve saada terveyden edistämisen rutiiniprosessit näkyviksi. Ne ovat merkittävä osa terveysriskikasaumien hallintaa ja varhaisen vaikuttamisen 41

työtä. Terveystoimen prosessien rinnalle tarvitaan suunnitelmallista väestö- ja yhteisötason toimintaa, ja varhaisen vaikuttamisen periaate tulee laajentaa osaksi kaikkea kuntalaisten lähipalvelua. Terveyttä ei edistetä pelkästään perättäisinä yhden toimialan toimintoina, vaan terveyden edistämistä pitää tapahtua rinnakkain usean toimijan taholla. Sen tulee perustua reaaliaikaiseen tiedon siirtoon eri toimijoiden ja kansalaisen välillä. Toiminta on vuorovaikutteista ja palvelutarpeet lähtevät kansalaisista. Mikään organisaatio tai yksikkö ei tuota terveyden edistämispalvelua yksin. Terveyden edistämisen keskiössä, prosessin omistajana, on yksilö, perhe tai sosiaalinen yhteisö. Terveyden edistämisen yhteistyössä tulee huolehtia palvelualalla toimivien henkilöiden ammattitaidosta ja osaamisesta. Henkilöstön täydennyskoulutus tarvitsee tuekseen asiantuntijaverkoston, joka on sekä osaamisen ja oppimisen verkosto. Keskusteluissa oli usein esillä hoito- ja palveluketjujen kehittämiseen liittyvät asiat sekä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteistyö. Terveyskeskusten vastaanottotoiminta painottuu akuutteihin sairaanhoidon kysymyksiin: Ainakin tämä meidän toiminta on hyvin paljon sitä sairauksien hoitoa ja pitäisi olla enemmän ennaltaehkäisevää. Työyhteisössä siirtyminen akuuttisairaanhoitoa painottavasta mallista pitkäaikaissairauksien hoitoa tukevaan toimintatapaan edellyttää koulutusta sekä paikallisista käytännöistä, työnjaosta ja kirjaamistavoista sopimista. Mallissa olennaista on potilaan omahoidon tukeminen. Potilas on aktiivinen osapuoli, joka kantaa erityisvastuun hoidon onnistumisesta. 42

POHDINTAA Suomen terveydenhuolto on pystynyt tarjoamaan kohtuullisin kustannuksin laajan palveluvalikoiman harvaanasutussa maassa. Kansainvälisen vertailun mukaan järjestelmä tuottaa terveyttä melko tehokkaasti, ja useimmat kansalaiset ovat siihen tyytyväisiä. Kunnilla on vastuu palvelujen järjestämisestä. Kuntaverotuksen, valtionosuuksien ja käyttäjämaksujen turvin ne tuottavat valtaosan palveluista itse tai keskinäisinä yhteenliittyminä. Perustason sairaanhoidon lisäksi ne tarjoavat terveyttä ja hyvinvointia edistäviä palveluja ja järjestävät alueensa asukkaiden hyvinvoinnin seurantaa. Tässä tutkimuksessa peruspalvelujen johdon näkemykset ilmensivät pääosin ajattelua, jossa peruspalvelut järjestetään kunnassa omana toimintana, hankitaan tarvittava osaaminen itselle, hyödynnetään omia tiloja, teknologiaa ja laitteita. Käsitys siitä, että kumppanuus- ja verkostoyhteistyö tuo toimintaan lisäarvoa, perustuu pohjimmiltaan klassiseen strategia-ajatteluun. Sen mukaan kilpailukyky vahvistuu fokusoimalla toimintaa. Verkostossa toimittaessa toimialan logiikan tunteminen ja organisaation neuvotteluvoiman hyödyntäminen vahvistaa kilpailuetua. Toimintaympäristön hahmottaminen tästä näkökulmasta edustaa ajattelua, jossa organisaatiorakenteen sovittaminen strategiaan on lähtökohta. Ylimmän johdon asema on keskeinen, ja johtamisessa strategian muotoilu, toimeenpano ja arviointi voidaan erottaa toisistaan. Kehittäjäverkostoilla on tällöin uhka muodostua keinotekoisiksi, hallinnon sektoreiden ja institutionaalisten rakenteiden perusteella määräytyväksi, itsetarkoitukselliseksi yhteistyöksi. Julkishallinnollisen organisaation johtamisessa tehokkain tapa voi olla sopeutuminen niihin tilanteisiin, mitä tulee vastaan. Tämä inkrementalismi, joka haastoi rationaalisen suunnittelun teorian jo 1950-luvun loppupuolella, kyseenalaistaa rationalistiseen ajatteluun liittyvän päämäärä-keinot-jäsennyksen. Inkrementalismi korostaa päämäärien muotoutumista toiminnan yhteydessä. Keskeisiä terveyden edistämisen väestötason toimintaympäristön voimia ovat tällöin poliittiset päättäjät, eduskunta ja hallitus. 43

Kuntalaisten terveyshyöty ja terveyden edistämisen yhteistyö Toimiva terveyden edistämisen kokonaisuus edellyttää yhteistyötä niin toimialan sisällä kuin myös eri toimialojen välillä. Kaikkien toimijoiden tulee pyrkiä kehittämään oman toimintaympäristönsä osa-alueita sekä arvioimaan omaa erityisvastuualuettaan. Tämä tutkimus rajautuu sosiaali- ja terveystoimeen. Kunta- ja aluetason tiedot aikuisväestön elintavoista (esim. liikunta- ja ruokailutottumukset, tupakointi, päihteiden käyttö) ja tiedot kansalaisten omista hyvinvoinnin kokemuksista ovat puutteelliset. Keskustelujen perusteella Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin terveyden edistämisen yksikkö voisi olla organisaatio, joka panostaa osaltaan puuttuvan terveystietojen keräämiseen, kokoamiseen ja analysointiin yhdessä tutkimuslaitosten ja paikallisten asiantuntijoiden kanssa. Tulevaisuudessa aikuisväestön terveyskäyttäytymisestä ja hyvinvoinnista saadaan Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) alueellisesta terveys- ja hyvinvointitutkimuksesta (ATH), jonka esitutkimus käynnistyi maaliskuussa 2010 Oulun seudulla, Oulun Eteläisen alueella, Kainuussa ja Turun kaupungissa. Kunnan asukkaiden terveydentilan jatkuva kehittyminen tulee sisältyä seurantaa, mittaamista ja arviointia. Terveyspalvelujen kehittäminen on mahdollista vain, jos yhteiset toimintakäytännöt on sovittu ja kuvattu. Kuvaaminen taas ei käytännössä ole mahdollista ilman tuotteistamista, eikä jokaisen toimijan kannata kehittää omaa sovellutustaan. Kun kuvaamisen kohteet ja menetelmät sovitaan yhteisesti, samalla saadaan vertailukelpoista tietoa organisaation sisäiseen kehittämiseen. Kun toiminta on vertailukelpoisesti ja luotettavasti kuvattu, tulee mahdolliseksi myös sen vaikuttavuuden seuraaminen. Kansalliset tilastotiedot ovat monipuolisia, mutta tilastoista saatava tieto kuvaa usein enemmän palvelujen käyttöä kuin niiden tarvetta. On tärkeää, että kunnat seuraavat ja arvioivat asukkaidensa terveydentilaa, hyvinvointia ja palvelutarpeita suhteessa palvelujen järjestämiseen ja saatavuuteen. Vastuu hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä sekä terveyserojen vähentämisestä kuuluu kunnassa kaikille hallinnonaloille. Kunnan perustehtävänä on tarjota kaikille asukkailleen yhtäläiset edellytykset terveeseen elämään. 44

Kuntien tahto edistää asukkaidensa hyvinvointia ja terveyttä on tullut esiin monissa yhteyksissä. Siitä on keskusteltu mm. perusterveydenhuollon kehittämisen suuntaviivoja kartoittavissa alueellisissa tilaisuuksissa, Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen johdon kuntakierroksella sekä Kunta- ja palvelurakenneuudistusta koskevissa selvityksissä. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen johtamisjärjestelmän tulee kattaa koko kuntaorganisaatio ja mahdollistaa yhteistyö myös kunnan ulkopuolisten toimijoiden ja alueellisten organisaatioiden kanssa. Kuntien tai kuntayhtymien sosiaali- ja terveystoimella on mahdollisuus oman asiantuntemuksensa, substanssiosaamisensa ja lähipalvelun saatavuuden, sujuvuuden sekä oikea-aikaisen vaikuttamisen kautta tukea kuntalaisten hyvinvointia ja terveyttä. Hyvinvoinnin ja terveyden käsitteitä käytetään usein rinnakkain. Terveyden edistämisellä ymmärretään kaikkea sitä toimintaa, jonka tarkoituksena on terveyden ja toimintakyvyn lisääminen, terveysongelmien ja väestöryhmien välisten terveyserojen vähentäminen. Se on tietoista vaikuttamista hyvinvointiin ja terveyden taustatekijöihin kuten elämäntapoihin ja elämänhallintaan, elinoloihin ja elinympäristöön sekä palvelujen toimivuuteen ja saatavuuteen. Hyvinvoinnin ja terveyden taustatekijät vaikuttavat ihmisen arjessa. Ihmisten sosiaalinen kanssakäyminen ja yhteisöjen sosiaaliset rakenteet rajoittavat tai mahdollistavat yksilöiden toimintaa eri tavoin. Vaikka sote-palvelujärjestelmän tuottamat varhaisen vaikuttamisen vuorovaikutustilanteet ja oman terveyden hallintaan tähtäävät toimet ovat osin irrallaan ihmisen arjesta, tällaiset yhteydet yksilön oman viiteryhmän ulkopuolelle voivat olla tärkeitä ja kehittyä jopa tärkeämmäksi kuin ne siteet, joita yksilöllä on omassa sosiaalisten verkostojensa arjessa. Miten kauniit tavoitteet ja sanat muuttuvat konkretiaksi? Juuri tässä veri punnitaan. Tarvitaan kirkas tahtotila, yhteisöllisyys, rakentava tunnetila ja tekemisen meininki. Ongelmien listaa riittää, pitää hakea ratkaisuja. Ymmärrys ja ratkaisut ovat usein yhteisöissä itsessään, ja haaste on se, miten ne saadaan esiin ja käytännön prosesseihin. Kehittämisen valmiutta on ja sitä pitää kannustaa, pitää uskaltaa tehdä päätöksiä ja valintoja. Jos tekee vähän kaikkea, ei tee yleensä kunnolla mitään. 45

Terveyden edistäminen ja lähipalveluiden kehittäminen Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisessä tuetaan ta. Monella kansalaisella on halu muuttaa elämäntapojaan oman terveytensä ja hyvinvointinsa hyväksi ja moni uskoo pystyvänsä muutokseen. Oman terveyden hallinnassa terveyden edistämisen palvelujärjestelmälähtöiset ydinprosessit kaipaavat kirkastamista ja yhteistä sopimista. Näitä ovat esim. suun terveyden ylläpito verenpaineen lääkkeetön hoito mini-interventio alkoholin suurkuluttajille lasten ja nuorten painon hallinta riittävä uni aikuisten painonhallinta tupakoinnista vierottaminen terveysliikunta Erityisesti ryhmäneuvonnat (painonhallinta, tupakoinnista vierottaminen...) olisi hyvä toteuttaa yhteistä mallia soveltaen. Silloin erikoissairaanhoidossakin olisi mahdollista lääkärin vastaanottotoiminnan yhteydessä lyhyesti arvioida potilaan halukkuutta ja kannustaa hakemaan ryhmästä vertaistukea ja asiantuntijan tukea omahoidolliseen elämäntapamuutokseen. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin terveyden edistämisen suunnitelma vuosille 2011 2013 on terveyskeskusten ja sosiaali- ja terveystoimen yhteistyöalueiden arvioitavana. Jatkossa toimintaan tulee mietittäväksi vuositeemat, jotka suuntaavat osaltaan PPSHP:n TERE-yhteistyön kehittämisresursseja. Vuoden 2011 teemaksi on ehdolla vanhuusiän hyvinvoinnin edistäminen ja osteoporoosin hoitoketjun levittäminen. Siihen liittyen hankesuunnittelu on käynnistynyt yhdessä Oulun kaupungin kotipalvelun ja OYS:n ortopedian ja traumatologian asiantuntijoiden kanssa. Osallistumme hoitoketjujen kehittämiseen ja etsimme yhteistyökumppaneita erikoissairaanhoidon eri klinikoista ja alueen terveyskeskuksista. Ensi syksynä jatkamme esim. lasten lihavuuden hoitoketjun mallintamista lasten ja nuorten tulosyksikön ja mahdollisesti myös Tyrnävän terveyskeskuksen kanssa. Keräämme samalla kokemuksia prosessimallinnuksesta ja KuntaIT:n QPR-sovelluksen käytöstä. 46

JOHTOPÄÄTÖKSET Terveyden edistämisen hyvä ohjenuora on: selvitä nykytilanne ja väestön tarpeet, etsi toimintatapoja ja työmenetelmiä, joilla on osoitettu saavutettavan tuloksia, toimi päämäärätietoisesti ja kerää myös itse näyttöjä työstäsi! Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri on kuntien ja yhteistoiminta-alueiden luonteva yhteistyökumppani alueellisen terveys- ja hyvinvointitiedon tuottamisessa ja ammatillisen täydennyskoulutuksen järjestämisessä. Sairaanhoitopiiri toimii myös kansansairauksia koskevien yliseudullisten hankkeiden koordinoijana sekä näyttöön perustuvien terveyden edistämisen toimintamallien ja menetelmien jalkauttamisen tukena. Terveyden, toimintakyvyn ja sosiaalisen turvallisuuden edistäminen uudistavat käsitteitä ja toimintatapoja. Sosiaalitoimen, terveystoimen ja muiden ammatti ryhmien toimivan yhteistyön perustana on käsitteellinen yhteisymmärrys. Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen tulee ymmärtää sekä sosiaali- ja terveystoimen erityisvastuuna että muiden eri sektorien erityisvastuuna. Toimijoilla tulee olla valmius yhteisvastuuseen ja erityisvastuualueiden jakamiseen. Väestötason terveyshyöty Pohjois-Pohjanmaalla Pohjois-Pohjanmaan kunnat edistävät väestön hyvinvointia alueittain toteutettavan maakunnallisen, sektorirajat ylittävän yhteisen hyvinvointiohjelman puitteissa. Maakuntahallituksen nimeämä johtoryhmä ohjaa ja koordinoi osaltaan hyvinvointiohjelmatyötä. Johtoryhmän tehtävänä on yhteen sovittaa jäsenkuntien tavoitteet ja koordinoida hyvinvointiohjelman valmistelu; tuottaa tietoa väestön hyvinvoinnista ja terveydestä sekä palvelutarpeesta ja palvelujärjestelmän toiminnasta; vahvistaa jäsenkuntia kumppanuuteen (Hyvinvointisopimus); tukea alueellisen seuranta- ja raportointijärjestelmän kehittämistä; sopia alueellisesta palvelujärjestelmän kehittämisyhteistyöstä ja rahoitusvastuista; tukea asiantuntijoiden, kuntapäättäjien ja johtavien viranhaltijoiden osaamisen kehittämistä sekä huolehtia viestinnästä. Maakunnan hyvinvointiohjelmatyö ottaa huomioon alueelliset erityispiirteet, alueen tahtotilan ja kuntalaisten tarpeet sekä antaa alueen toimijoille mahdollisuuden ottaa vastuulleen kehittämistehtäviä. Toiminnalla tavoitellaan yhtäältä kuntien hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyön yhtenäistämistä ja toisaalta kuntien kehittämistarpeiden yhdistämistä yhteisiin kehittämisponnistuksiin. 47

Hyvinvointiohjelman koordinoinnissa Pohjois-Pohjanmaan liitto, Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, Pohjois-Suomen sosiaalialan osaamiskeskus ja Oulu Wellness Instituuttisäätiö sekä maakunnan eri alueiden edustajat ovat sopineet hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen vastuista ja työnjaosta. Kuntien palvelujärjestelmän kehittämistä tukevat myös Pohjois-Suomen aluehallintovirasto, Oulun yliopisto, Oulun seudun ammattikorkeakoulu eri sosiaali- ja terveysjärjestöt, Oulun Diakoniaopisto ja alueen seurakunnat. Kuntalaisten hyvinvoinnin kehittämiseksi kunnissa on tarpeen olla eri hallintoalojen edustajista koostuva hyvinvointityöryhmä. Jokaisen kunnan tulisi nimetä kuntaan hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen suunnittelija tai koordinaattori, joka huolehtii hallinnonalat ylittävien tehtävien yhteen sovittamisesta, hyvinvointityöryhmän asioiden valmistelusta ja toimeenpanon seurannasta. Yhteistoimintaalueen kunnissa tai seutukunnissa tehtävä voi olla myös kuntien yhteinen. Suunnittelun lähtökohtana on tieto väestön terveyden ja hyvinvoinnin muutoksista sekä palvelujärjestelmän keinoista ja kyvystä vastata kuntalaisten palvelutarpeisiin. Hyvinvointikertomus on hyödyllinen suunnittelun, seurannan ja raportoinnin työkalu, jossa määritellään hyvinvointi-indikaattorit ja tavoitteet. Tietoa väestön terveydestä ja hyvinvoinnista kannatta tuottaa alueellisesti yhdessä. Pohjois- Pohjanmaan sairaanhoitopiiri voi toimia tässä tehtävässä vastuun ottajana. Hyvinvointitavoitteet on tarpeen valmistella eri toimialojen kanssa yhdessä, koska väestötason tavoitteen saavuttaminen edellyttää yleensä hallintokuntien rajat ylittävää toimintaa. Seurantaindikaattoreiden tulee kuvata osin myös toiminnasta syntyviä toimialakohtaisia tuotoksia. Vaikuttavien toimintojen tulee olla oikeassa suhteessa siihen, mitä tavoitellaan. Selkeät ja vakaat tavoitteet, kyky mitata toteutusta ja lopputulosta sekä riittävä aika toimeenpanolle tukevat toimintojen vaikuttavuutta. Hyvinvointikertomuksen vaikuttavuustavoitteet ohjaavat myös kunnan työntekijöiden toimintaa, kunhan päämäärätietoisuus on tunnistettu työyksikkötasolla. Vaikuttavuustavoitteet ovat silloin osa oman toiminnan seurantaa ja arviointia, ja tavoitteiden saavuttaminen on otettu huomioon myös palkitsemisjärjestelmässä. 48

Terveydenhuollon järjestämisvastuun ja alueellisten asiakastietorekistereiden pirstaleisuus hidastaa informaatioteknologian hyödyntämistä. Nyt väestötason terveysinformaatiota perusterveydenhuollon rekisteritietopohjasta saa niukasti, jos lainkaan. Tarvitaan laaja-alainen konsensus vahvaan informaatioteknologian kehittämiseen. Sähköisen tietohallinnon hyödyntäminen terveydenhuollon palvelukokonaisuuksien ja prosessien uudistamisessa on mahdollista eri tasoilla. Johtamiseen kytketyt terveysvaikutusten seurantajärjestelmät ovat vasta aluillaan. Palvelutoiminnan kehittäminen Sairaanhoitopiiri voi toimia näyttöön perustuvien terveyden edistämisen toimintamallien ja menetelmien jalkauttamisen tukena. Elintapojen ta tavoittelevat ryhmäohjausprosessit on tarpeen kuvata yhteisesti sovitulla tavalla ja ylläpitää alueen yhteistä prosessipankkia. Tere-yksikkö toimii ryhmäohjaukseen liittyvän täydennyskoulutuksen, informaatioteknologian hyödyntämisen (videoneuvottelut, sähköiset oppimisympäristöt) ja ryhmäohjaajien työnohjauksen keinoin alueen palvelujärjestelmän tukena. Yksilöohjaukseen verrattuna ryhmäohjaus on taloudellista ja kustannustehokasta. Terveyskeskuksissa on paljon osaamista ja monipuolinen palvelutarjonta. Valtaosa ihmisten terveysongelmista voidaan ratkaista tehokkaasti ja taloudellisesti lähellä heidän arkeaan ja yhteisöjään. Potilaan aseman vahvistaminen ja motivointi oman terveyden aktiiviseksi toimijaksi lisää terveydenhuollon vaikuttavuutta monella tavalla. Sekä terveyden edistämisen että pitkäaikaissairauksien hoidon tulokset riippuvat paljolti niistä päätöksistä, joita kuntalaiset tekevät omissa elämäntavoissaan. Perusterveydenhuollon toimintaa on vahvistettava lasten ja nuorten, työikäisten terveyden ylläpitämiseen, myös raihnaiden vanhuusiän ja monisairaiden terveydenhuoltoon. Perusterveydenhuollon erityinen vahvuus on saumaton yhteistyö sosiaalipalvelujen kanssa. 49

POHJOLAN PAINOTUOTE OY 2010