Veikko Kujala Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri 2010 TERVEYDEN EDISTÄMISEN YHTEISTYÖ Pohjois-Pohjanmaan peruspalvelujen johdon näkemyksiä
Kannen kuva: Päivi Hietapelto Taitto: Pohjolan Painotuote Oy Paino: Pohjolan Painotuote Oy ISBN 978-952-5238-97-6 (nid) SBN 978-952-5238-96-9 (PDF)
SAATTEEKSI Tässä julkaisussa selvitetään niitä odotuksia ja tarpeita, joita kuntien ja kuntayhtymien perusterveydenhuollon johto kohdistaa Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin vuonna 2009 perustettuun terveyden edistämisen yksikköön. Tätä tarkoitusta varten terveyden edistämisen yksikön asiantuntijat kokosivat peruspalvelujen toimijoiden näkemyksiä terveyden edistämisestä. Keskustelut käytiin loka-joulukuun 2009 ja tammikuun 2010 aikana kymmenellä alueella. Ryhmäkeskustelujen aineisto sisältää kokousmuistiot ja keskustelujen äänitteet. Aluekierroksen aineistosta valmistui emba-tutkintoni lopputyö. Tämä julkaisu on tiivistelmä tuosta työstä. Pois on karsittu tutkimuksen tekniseen toteutukseen liittyviä yksityiskohtia sekä lähde- ja kirjallisuusluettelo. Tekstiä on myös jonkin verran tiivistetty. Julkaisun lopussa on ehdotuksia maakunnallisen terveyden edistämisen yhteistyön sisällölliseen ja asiakaslähtöiseen kehittämiseen. Veikko Kujala 3
TIIVISTELMÄ Tämä julkaisu tarkastelee terveyden edistämistoimintaa julkisella sosiaali- ja terveyssektorilla. Terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä koskevan teoreettisen tarkastelun kautta muodostuu tutkimusta ohjaava näkökulma, jonka avulla empiirinen aineisto käydään läpi. Tässä tarkastelussa terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen on toimintakokonaisuus, joka koostuu yhtäältä väestötason ja yhteisön toimenpiteistä, toisaalta varhaisen vaikuttamisen periaatteesta ja yksilön oman terveyden hallinnasta. Empiirinen osa käsittelee sosiaali- ja terveystoimen johdon näkemyksiä terveyden edistämisen yhteistyöstä ja sisältää erityisesti näkemyksiä siitä, mitä terveyshyötyä väestötasolla terveyden edistämisen (TERE) yhteistyöltä odotetaan. Julkaisu sisältää myös ryhmäkeskustelussa esitettyjä näkemyksiä siitä, mitä odotuksia Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin terveyden edistämisen (TERE) yksikköön kohdistuu peruspalvelujen kehittämisen kannalta. Ryhmäkeskustelut käytiin kymmenessä julkishallinnollisessa organisaatiossa Pohjois-Pohjanmaalla. Tulosten perusteella väestötason terveyttä edistävä toiminta painottui hyvinvointikertomuksen alueellisen terveys- ja hyvinvointitilanteen seurantaan ja hyvinvointitiedon tarveanalyysiin sekä kunnallishallinnossa tehtäviin linjauksiin. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä nähtiin myös järjestöjen, kyläyhteisöjen ja seurakunnan toiminta merkityksellisenä. Keskusteluissa nousi esiin odotuksia siitä, että TERE-yksikkö voimistaa yhteistä ymmärrystä siitä, mitä alueellinen terveyden edistäminen on. Väestötason toiminnan kehittämisessä käsiteltiin paljon sitä, miten perinteinen media ja uusi vuorovaikutteinen sosiaalinen media saadaan tukemaan terveyttä ja hyvinvointia. Vastaajien mielestä TERE-yhteistyö voi viedä yleiseen keskusteluun ajankohtaisia aiheita. Näin saadaan lisää signaaleja kuntalaisille omaehtoiseen terveyden edistämiseen. Ruokatottumukset, liikunta, alkoholinkäyttö ja tupakointi nähtiin keskeisinä terveyskäyttäytymisen asioina, joihin voidaan vaikuttaa varhaisen vaikuttamisen ja peruspalvelujen keinoin. Terveyskeskusten vastaanottotoiminnassa näihin terveyden edellytyksiin vaikuttaminen on oheistoimintaa, jonka toteutuminen on osin sattumanvaraista. Oman terveyden hallinta pienryhmässä saadun ohjauksen, neuvonnan ja vertaistuen keinoin tunnistettiin yhdeksi palvelujärjestelmän kehittämiskohteeksi. Tutkimusnäyttöön perustuvat työmenetelmät, joilla on osoitettu saavutettavan tuloksia, toteutuvat alueella epäyhtenäisesti. 4
Elämän hallintaa, ymmärrettävyyttä ja mielekkyyttä voimistavat tekijät olivat keskusteluissa esillä käsitteellisellä tasolla, eivätkä ne yleensä konkretisoidu toimintamallien tai työmenetelmien tasolla. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiriä pidettiin kuntien ja yhteistoiminta-alueiden luontevana yhteistyökumppanina alueellisen seurantatiedon tuottamisessa ja ammatillisen täydennyskoulutuksen järjestämisessä. Sairaanhoitopiiriä pidettiin myös kansansairauksia koskevien yliseudullisten hankkeiden koordinoijana sekä näyttöön perustuvien terveyden edistämisen toimintakäytäntöjen lisäämisen tukijana. 5
6
SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ 4 JOHDANTO 8 Strategisena tavoitteena terveys 9 Tutkimuksen tarkoitus ja toteutus 11 KATSAUS KIRJALLISUUTEEN JA TEOREETTINEN VIITEKEHYS 13 Terveyden edistäminen 13 Kansallista terveyskäsitteen määrittelyä 16 Terveyshyödyn käsite 20 Tutkimuksen viitekehys 26 YHTEISTYÖ KUNNALLISEN SOTE-TOIMINNAN JOHTAMISEN KANNALTA 30 Näkemyksiä kuntalaisten terveyshyödystä 30 Terveyttä edistävän palvelutoiminnan kehittäminen 36 POHDINTAA 43 Kuntalaisten terveyshyöty ja terveyden edistämisen yhteistyö 44 Terveyden edistäminen ja lähipalveluiden kehittäminen 46 JOHTOPÄÄTÖKSET 47 Väestötason terveyshyöty Pohjois-Pohjanmaalla 47 Palvelutoiminnan kehittäminen 49 7
JOHDANTO Terveydenhuollon kehittämisen lähtökohta on asiakas- ja potilasnäkökulma. Tällöin tärkeitä, terveydenhuollon toimivuutta edistäviä osa-alueita ovat: perusterveydenhuollon ohjauksen ja rakenteiden kehittäminen potilaiden/asiakkaiden hoitoon pääsy terveydenhuoltohenkilöstön saatavuus perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon sujuvuus sekä seuranta ja arviointi Peruspalvelujen vahvuutena on terveyspalvelujen ja sosiaalipalvelujen saumaton yhteistyö. Pohjois-Pohjanmaalla tavoitteena on vähentää nopeasti ikääntyvän väestön sairastavuutta ja edistää koko väestön terveyttä. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän (PPSHP) tavoitteena on taata alueensa asukkaille korkeatasoiset erikoissairaanhoidon palvelut kaikissa tilanteissa. Terveyden edistämistyöllä voi vaikuttaa ihmisten elintapoihin ja vastuuseen omasta terveydestään. Sairaanhoitopiiri on aktiivisesti mukana maakunnan hyvinvointiohjelman toteuttamisessa ja koko terveydenhuollon palvelujärjestelmän kehittämisessä. Väestön keskimääräinen sairastavuus on koko Pohjois-Suomessa korkeampaa kuin maassa keskimäärin. Sairastavuus on tällöin laskettu suurten kansansairauksien yleisyyden, sairauspäivärahansaajien, erityiskorvattavia lääkkeitä saavien ja työkyvyttömyyseläkkeellä olevien henkilöiden määrän perusteella. PPSHP:n jäsenenä on vuoden 2010 alussa 35 kuntaa. Kuntayhtymän kunnat eroavat toisistaan väestömäärän, sairastavuuden, sosiaalisen rakenteen ja palvelurakenteen osalta. Pohjois-Pohjanmaan väestömäärä vuoden 2009 lopussa oli 392 110 (+Himanka n. 3 000). Vuoden 2015 lopun asukasluku on Pohjois-Pohjanmaalla Tilastokeskuksen arvion mukaan noin 412 000. Kasvu keskittyy Oulun seudulle. Väestön ikärakenteen vaikuttaa kasvun ohella palvelutarpeeseen. Ennusteen mukaan 75 vuotta täyttäneiden määrä lisääntyy vuodesta 2009 vuoteen 2015 mennessä yli 4 500:lla. Terveyden edistämisen yhteistyön tehostamiseksi ja toiminnan laajentamiseksi on rakenteilla kansallinen yhteistyöverkosto, jota STM omalla ohjauksellaan ja kehittämispanoksellaan osaltaan tukee. 8
Samaan aikaan alueen kuntarakenne on muutoksessa, ja maakuntaan on muodostettu uusia peruspalvelujen yhteistoiminta-alueita. Terveyspalvelujen ja sosiaalipalvelujen yhteistyötä tiivistetään ja samaan aikaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon sujuvuutta parannetaan. Uusi terveydenhuoltolaki määrittää uudella tavalla toiminnan sisältöä. Tässä muutoksessa on mahdollista rakentaa uutta. Strategisena tavoitteena terveys PPSHP:n strategia 2009 2015, Tavoitteena terveyttä, kuvaa organisaation tehtävän ja toiminta-ajatuksen seuraavasti: Tehtävänämme on tuottaa alueellamme sairaanhoitopiirin järjestämisvastuuseen kuuluvia erikoissairaanhoidon palveluja ja huolehtia yliopistolliselle sairaanhoitopiirille säädetyistä muista tehtävistä. Edistämme väestön terveyttä saumattomassa yhteistyössä muiden sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottajien kanssa. Oulun yliopistollinen sairaala vastaa erityistason palveluista valtakunnallisen tehtäväjaon mukaisesti. Tarjoamme palvelut tasavertaisesti asuinpaikkakunnasta riippumatta lähipalveluna, alueellisena/seudullisena tai keskitettynä palvelutuotantona. Huolehdimme osaltamme lääkäri- ja muun sosiaali- ja terveysalan koulutuksesta. Tuotamme terveystieteellisen tutkimuksen avulla uutta tietoa ja osaamista, jolla varmistamme vaikuttavat ja ajanmukaiset terveyspalvelut. Uuden strategian ohjaamana PPSHP:iin perustettiin vuonna 2009 terveyden edistämisen (TERE) yksikkö. Tausta-ajatuksena on oman organisaation palveluprosessien kehittäminen yhteistyössä sairaanhoitopiirin asiakaskuntien, yliopiston ja muiden kumppaneiden kanssa. Terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen Pohjois-Pohjanmaalla on sairaanhoitopiirin, maakunnan, alueen kuntien ja eri sidosryhmien välistä yhteistyötä. Yhteisen toiminnan tavoitteena on olla kansallinen ja kansainvälinen edelläkävijä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä. Kuntalaiset saavat tuekseen asuinkunnasta riippumatta innovatiivisen, uudistuvan ja tuloksellisen toimintakokonaisuuden, joka perustuu terveyttä ja hyvinvointia edistäviin kumppanuussopimuksiin, väestön ja väestöryhmien terveys- ja hyvinvointiosoittimien seurantaan, 9
arviointiin sekä toimintakokonaisuuden jatkuvaan kehittämiseen. Tavoitteena on valistunut, hyvinvoinnistaan huolehtiva kuntalainen. Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen toimintakokonaisuus perustuu kuntalaisen arjen toiminnan, omaehtoisuuden, yhteisöllisyyden ja ympäristöolojen parantamiseen. Paikallisella tasolla rakennettu terveyden ja hyvinvoinnin kumppanuusverkosto tukee kuntalaisen osallistumista ja yhteisöllisyyttä. Tälle paikalliselle perustalle rakentuvat myös varhaisen vaikuttamisen toimet ja kuntalaisten oman terveyden hallintaa edistävä asiantuntijapalvelu. Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen toimintakokonaisuus huomioi lasten ja nuorten, työikäisten sekä vanhuusikäisten erilaiset tarpeet. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin TERE-yksikkö koordinoi ennalta ehkäisevää toimintaa ja terveyden edistämisen yhteistyötä alueella. Toiminta palvelee kuntapäättäjiä ja kuntien viranhaltijoita, peruspalvelun ja sairaanhoidon toimijoita, järjestöjä ja tutkimusmaailmaa sekä kuntalaisia. Toiminnassa hyödynnetään uutta tieto- ja viestintätekniikkaa terveyden edistämisen koordinaatiotehtävissä, täydennys- ja lisäkoulutuksessa, tutkimus- ja kehittämistyössä sekä viestinnässä. Terveyden edistämisen tehtävänä on: tukea terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen sitoutuneiden kuntien hyvinvointiohjelman toimeenpanoa ja vahvistaa kuntalaisen osallistumista itsensä ja toistensa omaehtoiseen huolenpitoon arkipäivän eri tilanteissa kehittää alueellista terveyden ja hyvinvoinnin seuranta- ja raportointijärjestelmää sekä lisätä kuntapäättäjien ja kuntalaisten tietoisuutta terveyden, toimintakyvyn, sosiaalisen turvallisuuden ja sairauksien ehkäisyn merkityksestä osallistua väestölähtöiseen terveyden edistämistä tukevan viestinnän kehittämiseen vahvistaa terveydenhuollon ammattilaisten terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen osaamista, näyttöön perustuvia käytäntöjä sekä palvelukokonaisuuden sujuvuutta Terveyden edistämiselle on laaja yhteiskunnallinen ja alueellinen tarve. Tarvitsemme sekä ammattilaisille että päättäjille suunnattua terveyden edistämisen täydennyskoulutusta, valmentavaa ja oppimista tukevaa työn kehittämistä. 10
Tutkimuksen tarkoitus ja toteutus Tämä tutkimushanke toteutettiin Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin rahoittamana virkatyönä. Tutkimus palvelee terveyden edistämisen yhteistyön kehittämistä sekä siihen liittyvän vaikuttavuuden ja tuottavuustavoitteiden edistämistä. Tutkimushanke toteutettiin yhteistyössä Pohjois-Pohjanmaan kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveystoimen toimijoiden kanssa. Tutkimus kohdentuu terveyden edistämistoimintaan julkisella sosiaali- ja terveyssektorilla. Tutkimuksen tavoitteena on selvittää, mitä odotuksia ja tarpeita kuntien/kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalvelujen johto kohdistaa Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin terveyden edistämisen yksikköön. Tätä tarkoitusta varten koottiin mahdollisimman kattavasti peruspalvelujen toimijoiden näkemyksiä terveyden edistämisestä. Tutkimusaineisto koostuu eri yhteistoiminta-alueiden ja kuntien sote-johdon edustajien kanssa käydyistä ryhmäkeskusteluista, jotka käytiin lokakuun 2009 ja helmikuun 2010 välisenä aikana. Ryhmäkeskusteluihin osallistui kuntien sosiaali- ja terveystoimen johto- ja esimiestehtävissä olevia viranhaltijoita. Tutkimusosassa analysoidaan terveyden edistämisen yhteistyön kysymyksiä erityisesti kuntalaisten terveyshyödyn ja kunnan terveyspalvelujärjestelmän toiminnan näkökulmista. Tutkimuskysymykset olivat seuraavat: Mitkä ovat keskeiset alueen väestön terveyshyödyt, joita terveyden edistämisen yhteistyöltä odotetaan? Miten terveyden edistämisen yhteistyö voi tukea perusterveydenhuollon palvelutoiminnan kehittämistä? Tutkimus sisältää sekä teoreettisen että empiirisen osan. Teoreettisessa osassa käydään läpi työn ydinkäsitteitä. Lähtökohta on, että terveyden edistämisen toimintakokonaisuutta voidaan kehittää ja jäsentää kolmesta näkökulmasta: alueen väestön ja kuntalaisten kannalta yksilön oman terveyden tai yksilön elämäntapoihin liittyvien riskien hallinnan kannalta varhaisen vaikuttamisen, auttamisen ja palvelutuotannon tuen näkökulmasta. 11
Terveyden edistämisen kokonaisuutta määrittävät ihmisen elämänkaaren eri vaiheet: lapsuus ja perhe-elämä, nuoruusikä, työikä sekä vanhuusikä. Teoreettisessa osassa esitellään myös elämäntapojen vaihemalli, joka vaikuttaa ratkaisevasti yksilön omaan terveys- ja hyvinvointikäsitykseen. Teoriaosuuden jälkeen seuraa tutkimusaineiston empiirinen analyysi. Tutkimuksen johtopäätökset on koottu loppulukuun. 12
KATSAUS KIRJALLISUUTEEN JA TEOREETTINEN VIITEKEHYS Terveyden edistäminen linkittyy kiinteästi lääketieteeseen jo lääketieteen historian alusta alkaen. Lääkäreiden antiikinaikaiseen Hippokrateen valaan sisältyy sairauksien ehkäisy: Elintapoja koskevia ohjeita tulen käyttämään sairaiden hyväksi kykyni ja harkintani mukaan: tulen torjumaan kaiken, mikä voi olla vahingoksi ja vääryydeksi. Vahingon torjumiseen on sittemmin liitetty terveyden ylläpitäminen ja edistäminen. Nyt lääkärinvalaan terveyden edistämisen teema kirjataan Suomessa näin: Päämääränäni on terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen sekä sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen. Tässä luvussa tarkastellaan terveyden edistämisen yhteistyötä, terveyden edistämistä (health promotion) ja sen kehittymistä käsitteenä ja toimintana. Samalla kuvataan tämän tutkielman ajatuksellinen tausta ja kokonaisratkaisu, jonka viitekehyksen mukaan tutkimuksen tuloksia arvioidaan. Terveyden edistäminen WHO:n perustuskirja Terveys on täydellinen fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tila eikä vain sairauden puuttumista. (WHO:n perustuskirja, 1948). Näin optimaalisena ja laaja-alaisena hyvinvoinnin tilana terveys määriteltiin YK:n Maailman terveysjärjestön eli WHO:n konferenssissa pian toisen maailmansodan jälkeen. Suomessa terveydenhuollon ammattilaiset jakavat edelleen käsityksen siitä, että terveys on fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointia. Osalle kansalaisista terveys voi kuitenkin edelleen tarkoittaa vain sairauden puuttumista. Parhaimmasta mahdollisesta terveydentilasta nauttiminen on WHO:n perustuskirjan mukaan jokaisen ihmisyksilön perusoikeus. Tämä oikeus terveyteen tarkoittaa mm. oikeutta riittävään ruokaan, veteen, vaatetukseen, asumiseen, terveydenhuoltoon, koulutukseen, työt- 13
tömyys-, sairaus-, vammaisuus- ja vanhuusturvaan. Terveys ihmisoikeutena laajentaa WHO:n perustuskirjassa käsitettä sosiaaliseen ja yhteiskunnalliseen suuntaan. WHO:n alkuperäiseen terveysmääritelmään on kohdistettu runsaasti kritiikkiä. Usein on pidetty epärealistisena sitä, että kaikki voisivat nauttia täydellisestä terveydentilasta tai täydellisestä hyvinvoinnista. WHO:n peruskirjan terveyskäsite on ongelmallinen osin sen ihanteellisuuden ja staattisuuden takia. Täydellisyyteen on vaikea päästä ja sitä on vaikea ylläpitää tai edistää. Joidenkin mielestä määritelmä on liian laaja ja sen pitäisi fokusoitua enemmän terveyden fyysisiin ulottuvuuksiin. Toisaalta määritelmästä puuttuu keskeisiä ulottuvuuksia, kuten onnellisuus, hengellisyys tai eettisyys. Aineellinen tai taloudellinen hyvinvointi ei myöskään suoraan sisälly perustuskirjan määritelmään. WHO:n Euroopan toimiston kokouksessa käyty keskustelu terveyden edistämisestä vuonna 1984 toi terveyskäsitteeseen dynaamisuutta sekä yhteisöllisyyden ja elinympäristön ulottuvuuden (Health Promotion: A Discussion Document, 1984): Terveys on toiminnallinen tasapainotila, jossa yksilö tai yhteisö voi toteuttaa pyrkimyksiään ja tyydyttää tarpeitaan ympäristön eri olosuhteiden vallitessa. Terveys on nähtävä voimavarana ihmisen arjessa, ei elämän päämääränä. Tämä terveyden käsite pitää sisällään variaatiota. Terveyden ilmiasu voi muuttua eri elämäntilanteiden ja -olosuhteiden vaihdellessa. Nykyisin terveydenhuollon sisällä terveys nähdään usein funktionaalisena voimavarana toimia optimaalisesti ja sosiaalisesti järkevästi olemassa olevia voimavaroja käyttäen. Tämän toiminnallisen terveysmääritelmän mukaan myös henkilö, jolla on sairauksia, esimerkiksi diabetes tai sepelvaltimotauti, voi toimia optimaalisesti. Ottawan julkilausuma Terveyden edistämisen ensimmäinen kansainvälinen konferenssi pidettiin Ottawassa vuonna 1986. Ottawan julkilausuman mukaan terveyden edistäminen on toimintaa, jonka tarkoituksena on parantaa ihmisten mahdollisuuksia ja edellytyksiä huolehtia omasta ja ympäristönsä terveydestä. 14
Terveyden edistämisessä korostettiin yhteiskunnan toimia ja kokonaisvaltaisuutta yhteiskuntapolitiikasta terveyspalvelujen uudistamiseen. Terveyden edistäminen muodostui yläkäsitteeksi. Siihen sisältyy sekä terveydenhuollon toiminta että muilla hallinnonaloilla, yleishyödyllisissä yhdistyksissä ja yrityksissä toteutuva toiminta kansanterveyden parantamiseksi ja väestöryhmien välisten terveyserojen vähentämiseksi. Yhteiskunnan ja väestön näkökulmaan painottuva Ottawan julkilausuma kokosi terveyden edistämiselle maailmanlaajuisen yhteisen sisällön. Terveyden edistäminen kiteytyi julkilausumassa viiteen toimintalinjaan: terveyttä edistävä yhteiskuntapolitiikka terveyttä edistävät ympäristöt yhteisöjen toiminnan tehostaminen henkilökohtaisten taitojen edistäminen terveyspalvelujen uudistaminen Henkilökohtaisten taitojen ja terveyspalvelujen uudistaminen ovat usein jääneet muita toimintalinjoja vähemmälle huomiolle. Wise ja Nutbeam (2007) toteavat, että alan kirjallisuudesta on vaikea löytää mistään maasta näyttöä Ottawan julkilausuman viidennen toimintalinjan, terveyspalvelujen, merkittävästä uudistamisesta. Näin siitäkin huolimatta, että tällaisen uudistamisen tieteelliset perusteet ovat jatkuvasti vahvistuneet. Suomessa näyttöön perustuvat Käypä hoito -suositukset sisältävät mm. aikuisten lihavuuden, lasten lihavuuden, nikotiiniriippuvaisen, alkoholiongelmaisen ja huumeongelmaisen hoitosuositukset sekä liikuntasuosituksen. Näihin suosituksiin sisältyvät sekä yksilö- että yhteisötason interventiot. Suositukset eivät yksin riitä, vaan väestön terveyden edistämisen haasteena on menestyksellisiksi osoittautuneiden interventioiden vakiinnuttaminen ja laajentaminen uusissa toimintaympäristöissä. Hawe työryhmineen (1997) yhdisti terveyspalvelujen uudistamisen haasteet yleisempään kehitysohjelmien capacity building -osaamiseen. Interventioiden arvioinnin rinnalla on arvioitava organisaation toimintaa ja siihen capacity building -kirjallisuus tarjosi toimivan tulkin- 15
takehyksen. Soveltaen sitä terveyden edistämiseen Hawe työryhmineen kiinnitti huomiota organisaation kolmeen ominaisuuteen, jotka voidaan tiivistää seuraavasti: toiminnan rakenne ja kehittyminen hallinta ja jatkuvuus vahvistuva valmius ongelmien ratkaisemiseen. Terveyden edistämisen verkostot 1990-luvulla WHO:n johdolla perustettiin terveyttä edistävien kaupunkien, koulujen ja sairaaloiden verkostot. Suomen terveyttä edistävät sairaalat (STES) yhdistys rekisteröitiin vuonna 2001. Toiminnan arviointia varten koottiin kansainvälisen Health Promoting Hospitals verkoston tuella sairaaloiden terveyden edistämisen standardit (WHO Europa, 2004). STES-verkosto tukee terveyden edistämistoimintaa Suomen sairaaloissa ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymissä. Vuonna 2011 Turussa järjestetään kansainvälinen konferenssi, International Conference on Health Promoting Hospitals and Health Services, joka kokoaa yhteen 600 700 terveyden edistämisen asiantuntijaa eri puolilta maailmaa. Kansallista terveyskäsitteen määrittelyä Kansanterveystyö Kansanterveystyö tuli suomalaisen terveyspolitiikan ydinkäsitteeksi kansanterveyslain valmistelun yhteydessä 1960-luvulla, ja sen sisältö määriteltiin laajasti kansanterveyslain ensimmäisessä pykälässä. Kansanterveystyöllä tarkoitetaan yksilöön ja hänen elinympäristöönsä kohdistuvaa terveydenhoitoa ja yksilön sairaanhoitoa sekä niihin liittyvää toimintaa, jonka tarkoituksena on väestön terveydentilan ylläpitäminen ja edistäminen. Laissa erotettiin terveydenhoito ja sairaanhoito, joista ensin mainitulla tarkoitettiin terveyden ylläpitämistä ja sairauksien ja tapaturmien ehkäisyä. Kielenkäytössä sanan terveyden- 16
hoito merkityssisältö laajeni vähitellen, ja terveydenhoitoa alettiin yleisesti käyttää terveydenhuollon synonyyminä. Silloin myös sairaanhoito sisältyy saman käsitteen piiriin. Kun puhekielessä terveydenhoidon ja terveydenhuollon käsitteitä käytettiin epätäsmällisesti, kansanterveyslain sisältökin kävi terveyden ylläpitämisen ja ehkäisevän työn osalta epätarkaksi. Tämä mahdollisti osaltaan terveyden edistämistoimintojen vähentämisen, ja monissa kunnissa terveydenhoitajien resursseja siirrettiin sairaanhoitoon. Vuoden 2006 alusta voimaan tulleessa kansanterveyslain muutoksessa terveydenhoito korvattiin terveyden edistämisen käsitteellä. Kansanterveystyöllä tarkoitetaan yksilöön, väestöön ja elinympäristöön kohdistuvaa terveyden edistämistä sairauksien ja tapaturmien ehkäisy mukaan lukien sekä yksilön sairaanhoitoa. Kunnan tehtävänä on seurata asukkaiden terveydentilan ja siihen vaikuttavien tekijöiden kehitystä väestöryhmittäin, huolehtia terveysnäkökohtien huomioon ottamisesta kunnan kaikissa toiminnoissa sekä tehdä yhteistyötä terveyden edistämiseksi muiden kunnassa toimivien julkisten ja yksityisten tahojen kanssa. Tuleeko terveydenhoitajasta jatkossa terveydenedistäjä? Uudistuva lainsäädäntö Hallituksen esitys uudesta terveydenhuoltolaista annettiin 11.6.2010. Samalla myös käsitteiden määrittely uusittiin. Tässä laissa tarkoitetaan: 1. terveyden edistämisellä yksilöön, väestöön, yhteisöihin ja elinympäristöön kohdistuvaa toimintaa, jonka tavoitteena on terveyden, työ- ja toimintakyvyn ylläpitäminen ja parantaminen sekä terveyden taustatekijöihin vaikuttaminen, sairauksien, tapaturmien ja muiden terveysongelmien ehkäiseminen ja mielenterveyden vahvistaminen sekä väestöryhmien välisten terveyserojen kaventaminen sekä suunnitelmallista voimavarojen kohdentamista terveyttä edistävällä tavalla; 17
2. perusterveydenhuollolla kunnan järjestämää väestön terveydentilan seurantaa, terveyden edistämistä ja sen osana terveysneuvontaa ja terveystarkastuksia, suun terveydenhuoltoa, lääkinnällistä kuntoutusta, työterveyshuoltoa, ympäristöterveydenhuoltoa sekä päivystystä, avosairaanhoitoa, kotisairaanhoitoa, kotisairaala- ja sairaalahoitoa, mielenterveystyötä ja päihdetyötä siltä osin kuin niitä ei järjestetä sosiaalihuollossa tai erikoissairaanhoidossa, perusterveydenhuollosta voidaan käyttää myös nimitystä kansanterveystyö. 3. erikoissairaanhoidolla lääketieteen ja hammaslääketieteen erikoisalojen mukaisia sairauksien ehkäisyyn, tutkimiseen, hoitoon, ensihoitoon, päivystykseen ja lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvia terveydenhuollon palveluja; 4. erityistason erikoissairaanhoidolla sairaanhoitoa, joka sairauden harvinaisuuden, erikoissairaanhoidon vaativuuden tai erikoissairaanhoidon järjestämisen asettamien erityisten vaatimusten perusteella on sellaiseksi valtioneuvoston asetuksella säädetty; 5. sosiaalihuollolla sosiaalihuoltolain (710/1982) 13 :n 1 momentissa tarkoitettuja tehtäviä ja mainitun pykälän 2 momentissa tarkoitettua sosiaalisen turvallisuuden ja hyvinvoinnin edistämistä; 6. erityisvastuualueella kahden tai useamman sairaanhoitopiirin muodostamaa erikoissairaanhoitolain 9 :n mukaan määrättyä aluetta. Valmisteilla on myös sosiaalihuollon lainsäädännön uudistaminen. Uudistuksen lähtökohtana on, että lainsäädäntö tukee ihmisten osallisuutta, omatoimisuutta ja mahdollisuutta vaikuttaa yhteiskunnassa. Tavoitteena on sosiaalisen näkökulman vahvistaminen yhteiskunnan positiivisena voimana sekä yksilöiden ja yhteisöjen hyvinvoinnin ja sosiaalisen turvallisuuden edistäminen myötävaikuttamalla elinolojen positiiviseen kehittymiseen ja tukemalla yksilöiden arjessa selviytymistä. Sosiaalihuollon tulee tarjota oikea-aikaisesti laadukkaita palveluja ja tukitoimia, tasata hyvinvointieroja, ehkäistä syrjäytymistä ja köyhyyttä sekä turvata jokaiselle mahdollisuus ihmisarvoiseen elämään sen kaikissa vaiheissa. Suomessa elettiin 1960-luvun puolesta välistä aina 1990-luvun puoleen väliin asti hyvin- 18
vointivaltion rakentamisen vaihetta. Vuoden 1993 jälkeen kuntien laskennallinen valtioosuus irrotettiin palvelujen käytöstä tai kustannuksista. Kuntien autonomia lisääntyi ja kansanterveystyötä koskeva päätöksenteko rakentui pääosin lakitason normien varaan. Varsinkin sosiaali- ja terveysministeriön toimialueella alettiin 2000-luvun alussa kyseenalaistaa ohjauksen tarkoituksenmukaisuutta. Kansalaisen tai palveluita tarvitsevan asiakkaan oikeuksia haluttiin vahvistaa. Uudeksi ohjausvälineeksi tulivat kansallisen terveydenhuollon ja sosiaalialan kehittämisen ohjelmat, joilla ohjattiin kuntien kehittämisresursseja. Terveydenedistämisaktiivisuuden seuranta- ja arviointipalvelu Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) on kehittänyt kansallisen terveyden edistämisen seuranta- ja arviointipalvelun. Kuntien terveydenedistämisaktiivisuutta tarkastellaan seitsemästä eri näkökulmasta, joita ovat sitoutuminen, johtaminen, terveysseuranta ja tarveanalyysi, voimavarat, yhteiset käytännöt, osallisuus sekä muut ydintoiminnat: 1. Sitoutuminen kuvaa strategiatasolla kunnan sitoutumista terveyden edistämiseen. Siinä tarkastellaan terveyden edistämisen näkymistä mm. useamman vuoden kattavissa strategia ja ohjelma-asiakirjoissa, toimialan vuosittaisissa talous- ja toimintasuunnitelmissa ja vastuuväestöjen määrittelyssä. 2. Johtaminen kuvaa ehkäisevän työn ja terveyden edistämisen vastuun organisointia, määrittelyä sekä toimeenpanoa. 3. Väestön terveysseuranta ja tarveanalyysi kuvaa vastuuväestöjen terveydentilan ja siihen vaikuttavien tekijöiden seurantaa ja tarveanalyysia väestöryhmittäin sekä niiden raportointia yksikön johtoryhmälle ja luottamushenkilöorganisaatiolle. 4. Voimavarat ja osaaminen kuvaa henkilöstön ja muiden voimavarojen mitoitusta ja osaamista. 5. Yhteiset käytännöt kuvaa kunnassa sovittujen yhteisten toimintakäytäntöjen näkymistä toimintamäärittelyssä ja toiminnan ohjauksessa. 6. Osallisuus kuvaa mm. kuntalaisten mahdollisuuksia tutustua terveyden edistämistyön 19
tavoitteisiin, ydinprosesseihin ja voimavaroihin sekä osallistua toiminnan kehittämiseen ja arviointiin. 7. Muut ydintoiminnat kuvaavat toimialakohtaisesti määritettäviä terveyden edistämisen toimintoja, jotka kunnassa tulee toteuttaa. Tällä hetkellä järjestelmässä on terveyskeskuksilta vuonna 2008 saadut tiedot, ja aineisto on Internet-selaimen avulla kaikkien ammattilaisten, päättäjien ja vaikuttajien sekä kansalaisten käytettävissä (www.thl.fi/teaviisari). Jatkossa aineistoon tulee tunnuslukuja mm. peruskouluista, terveyttä edistävästä liikunnasta ja vuoden 2010 terveyskeskuskyselystä. Terveyshyödyn käsite Termille terveyshyöty löytyy useita määritelmiä ja englanninkielisiä vastineita. Ensimmäinen liittyy väestön lisääntyneeseen mitattuun terveyteen (health gain). Tästä esimerkkinä on terveyshyöty, joka mitataan rokotusohjelman kautta saavutettuna väestön sairastavuuden vähenemisenä. Toinen määritelmä liittyy terveystaloustieteeseen, jossa terveyshyöty (health benefit) tarkoittaa asiaa, jonka voidaan osoittaa tuottavan hyötyä kustannusten vähenemisenä tai lisääntyneenä terveytenä. Kolmas määritelmä lähtee asiakasnäkökulmasta. Terveyshyöty on asiakkaan kokemaa lisäarvoa (health value), jota hän saa terveys- ja hyvinvointipalvelusta. Arvoon perustuva terveydenhuolto Arvoketju on Harvardin yliopiston tutkijan Michael Porterin kehittämä malli yrityksen arvonmuodostusprosessista. Porter esitteli arvoketjun kirjassaan Competitive Advantage: Creating and Sustaining Superior Performance. Arvoketju kuvaa asiakkaan hyödykkeen vaiheittaista jalostumista valmiiksi tuotteeksi. Jokainen arvoketjun vaihe, yksittäinen alaprosessi, nostaa tuotteen arvoa. Alaprosessit voivat olla 20
monenlaisia, esimerkiksi puuvillan kutominen langasta kankaaksi tai tietyn brändin liittäminen tuotteeseen. Arvoketjun tulee olla mahdollisimman yksinkertainen ja siitä tulee poistaa asiakkaalle arvoa tuottamattomat vaiheet. Porterin arvoketjumallin taustalla on ajatus maksimoida ketjun tehokkuus kustannuksia pienentämällä. Malli perustuu tutkimuksiin, joissa organisaatiota tutkitaan toimintojen sarjana, ja toimintojen koordinoinnista aiheutuvina kustannuksina. Informaatioteknologia on tehostanut merkittävästi erillisten toimintojen koordinointia. Palveluorganisaatio voi toimia arvoketjun eri vaiheissa. Ydinosaamiseensa keskittyvä organisaatio toimii yleensä yhdessä arvoketjun vaiheessa, ja muut vaiheet hoidetaan alihankintana tai yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa. Palvelun kilpailukyky määräytyy sen mukaan, kuinka tehokas arvoketjun eri vaiheiden kokonaisuus on. Porter ja Elizabeth Teisberg hahmottelivat kirjassaan Redefining Health Care (2006) tulevaisuuden terveydenhuoltoa. Heidän ihannemallinsa on arvoon perustuva terveydenhuolto (engl. value-based health care). Siinä terveydenhuollon arvo rakentuu potilaalle tuotettuun terveyteen tai terveysvaarojen hallintaan. Arvoon perustuva terveydenhuolto tuottaa tehokkaasti terveyttä ja seuraa kattavasti palvelun vaikutuksia kuntalaisten terveyteen ja hyvinvointiin. Palvelujärjestelmän rahoittajien merkitys kustannusten ja vaikutusten seurannassa on ratkaiseva. Rahoittajien tulee aktiivisesti seurata, arvioida ja varmistaa palvelujärjestelmään kohdentamiensa voimavarojen terveyshyöty. Arvoon perustuvassa terveydenhuollossa palvelutuotannon hinnoittelu- ja korvausjärjestelmien tulee tukea arvon tuottamista ja uudenlaisia toimintamalleja. Palvelun tuottajien keskinäinen kilpailu perustuu terveyden lisäarvon tuottamisen tehokkuuteen ja rohkaisee toimijoita rakenteellisiin uudistuksiin sekä yhteistyöhön. Ihannemallissa yhteiset potilastietojärjestelmät tuottavat reaaliaikaista tietoa palvelujärjestelmästä ja tukevat tuotetun arvon seurantaa, arviointia ja uudistamista. Potilastietojärjestelmät kokoavat myös palveluprosessin eri vaiheet yhtenä arvonmuodostamisen kokonaisuutena. 21