Gynekomastian syy ei aina selviä

kättä pidempää tieteessä Varpu Ranta LKT, erikoislääkäri HYKS, naistenklinikka, hormonipoliklinikka varpu.ranta@hus.fi Gynekomastian syy ei aina selviä Gynekomastialla tarkoitetaan miehen rintarauhaskudoksen hyvänlaatuista kasvua. Se tulee erottaa pseudogynekomastiasta, jossa vain rinnan rasvakudos lisääntyy, ja toisaalta rintasyövästä. Fysiologista gynekomastiaa tavataan vastasyntyneillä, puberteetissa ja iäkkäillä miehillä. Estrogeeni-androgeenisuhteen muuttuminen estrogeeniseen suuntaan aiheuttaa gynekomastiaa. Tämän muutoksen syy voi olla joko endogeeninen tai lääkkeen tai muun ulkoisen tekijän aiheuttama. Hoitona on ensisijaisesti syyn poistaminen, jos mahdollista, mutta gynekomastian syy selviää alle puolessa tapauksista. Vertaisarvioitu VV Gynekomastialla tarkoitetaan miehen rintarauhaskudoksen hyvänlaatuista suurenemista siinä määrin, että rauhaskudos on palpoitavissa. Estrogeenivaikutus stimuloi ja androgeenivaikutus vastaavasti estää rintarauhaskudoksen proliferaatiota. Estrogeeni- ja androgeenivaikutusten suhteen muuttuminen estrogeeniseen suuntaan aiheuttaa rintarauhaskudoksen proliferaatiota ja gynekomastiaa. Jos tämä tilanne pitkittyy, sidekudoksen osuus rintarauhasessa lisääntyy eikä gynekomastia välttämättä häviä, vaikka sen aiheuttanut syy poistuisi (1). Gynekomastia on fysiologista kolmessa miehen elämän vaiheessa: vastasyntyneenä, puberteetissa ja iäkkäänä. Vastasyntyneellä rintakudokseen vaikuttavat äidin ja istukan estrogeenit, ja vaikutus menee ohi muutamassa viikossa. Puberteetissa noin puolella pojista on gynekomastiavaihe, tyypillisimmin 13 14 vuoden iässä. Se menee normaalisti ohi kahdessa vuodessa, usein nopeamminkin, kun kivesten testosteronituotanto lisääntyy ja mahdollisesti rintakudoksen herkkyys estrogeenille vähenee (2). Iäkkäistä miehistä jopa kahdella kolmesta on arvioitu olevan gynekomastia (3). Gynekomastian syyt Gynekomastiaan johtava estrogeeni- ja androgeenivaikutusten suhteen muuttuminen olla seurausta estrogeenitasojen noususta tai androgeenitasojen laskusta tai molemmista, mutta syitä on muitakin (taulukot 1 ja 2). Muutos voi olla mitattavissa verenkierron hormonitasoista, joista nimenomaan vapaat hormonifraktiot ovat merkityksellisiä, tai se voi ilmetä vain paikallisesti rintarauhaskudoksessa (1). Syy voi olla endogeeninen (taulukko 1) tai esimerkiksi lääkeaine (taulukko 2). Gynekomastiaan on kirjallisuudessa liitetty kymmeniä lääkeaineita, mutta usein vaikutusmekanismi on tuntematon ja yhteys gynekomastiaan on syntynyt yksittäisten tapausselostusten pohjalta (4). Estrogeenivaikutus voi lisääntyä estrogeeneja tuottavan kivesten sertolinsolu- tai leydiginsolukasvaimen tai lisämunuaiskasvaimen vuoksi. Kivesten itusolukasvaimet ja jotkin muut kasvaimet, kuten keuhkojen suurisoluinen karsinooma, voivat erittää istukkagonadotropiinia (hcg), joka stimuloi kivesten hormonituotantoa, estrogeenituotantoa suhteellisesti enemmän kuin testosteronituotantoa (3). Samanlainen vaikutus on elimistöön ulkopuolelta tulleella hcg:lla. Sitä käytetään lääkärin määräämänä, mutta myös dopingtarkoituksessa. Lisämunuaisten synnynnäiset entsyymivajaukset voivat johtaa tavallista suurempaan määrään estrogeenien esiasteita, jotka lisämunuaisten ulkopuolella muuttuvat estrogeeneiksi. Elimistön estrogeenivaikutus lisääntyy luonnollisesti estrogeenivaikutuksen omaavan lääkkeen tai aineen käytön vuoksi. Gynekomastia voi syntyä hyvin pienestä estrogeenilisästä, joka voi tulla esimerkiksi ravintolisistä, kasvi estrogeeneista tai ympäristömyrkyistä. Estrogeenihoitoa saaneen tuotantoeläimen maidon ja lihan on kuvattu aiheuttaneen gynekomas tiaa. Estrogeenivaikutus voi lisääntyä myös käytettäessä androgeenia, joka metaboloituu estrogeeniksi. Estrogeeneistä tärkeimmät estroni ja estradioli syntyvät aromatisaation kautta androstendionista ja testosteronista. Aromatisaatio ja samalla estrogeenivaikutus elimistössä lisääntyy esimerkiksi iän karttuessa tai rasvakudoksen lisääntymisen vuoksi. Estrogeenivaikutuksen lisääntymisen syy voi olla myös estrogeenien hajoamisen väheneminen, jota esiintyy maksasairauksissa, erityisesti maksakirroosissa (2). 2795

kättä pidempää Kirjallisuutta 1 Carlson HE. Approach to the patient with gynecomastia. J Clin Endocrin Metab 2011;96:15 21. 2 Dickson G. Gynecomastia. Am Fam Physician 2012;85:716 22. 3 Braunstein GD. Gynecomastia. N Engl J Med 2007;357:1229 37. 4 Krause W. Drug-inducing gynaecomastia a critical review. Andrologia 2012;44:621 6. 5 Morcos RN, Kizy T. Gynecomastia: When is treatment indicated? J Famil Pract 2012;61:719 24. 6 Huhtaniemi I. Gynekomastia. Kirjassa: Jousimaa J, Alenius T, Atula J ym. toim. Lääkärin käsikirja, 11. painos. Porvoo; Bookwell Oy 2014;953 4. 7 Hassan HC, Cullen IM, Casey RG ym. Gynaecomastia: an endocrine manifestation of testicular cancer. Andrologia 2007;40:152 7. 8 Kunath F, Keck B, Antes G ym. Tamoxifen for the management of breast events induced by nonsteroidal antiandrogens in patients with prostate cancer: a systematic review. BMC Medicine 2012;10:96. 9 Fraietta R, Zylberstejn DS, Esteves SC. Hypogonadotropic hypogonadism revisited. Clinics 2013;68:81 8. Sidonnaisuudet Ei sidonnaisuuksia. Sukupuolihormonit ovat verenkierrossa sitoutuneet enimmäkseen sukupuolihormoneja sitovaan globuliiniin (SHBG). Testosteroni sitoutuu siihen tiukemmin kuin estradioli ja estroni. SHBG-pitoisuuden suuretessa esimerkiksi maksakirroosissa ja hypertyreoosissa vapaan (sitoutumattoman) testosteronin pitoisuus pienenee enemmän kuin vapaiden estrogeenien ja estrogeeni-andorogeenisuhde muuttuu estrogeeniseen suuntaan. Androgeenituotanto voi vähentyä kiveksistä johtuvista syistä (kivesperäinen hypogonadismi). Normaalissa kiveksessä androgeenituotanto voi vähentyä aivolisäkkeen puutteellisen gonadotropiininerityksen vuoksi (sentraalinen hypogonadismi) (taulukko 1). Androgeenivaikutus voi vähentyä, vaikka elimistön estrogeeni-androgeenisuhde olisi normaali tai jopa androgeenivoittoinen, jos androgeenireseptorit eivät toimi normaalisti tai käytössä on antiandrogeenisia lääkkeitä (taulukot 1 ja 2). Käytännössä gynekomastia voi olla seurausta monista edellä kuvatuista tilanteista yhtaikaisesti. Esimerkiksi alkoholin aiheuttamassa maksakirroosissa estrogeenien hajoaminen estyy ja tuotanto lisääntyy. SHBG-pitoisuus suurenee, mikä vielä lisää estrogeenivaikutusta suhteessa androgeenivaikutukseen. Lisäksi alkoholi vähentää kivesten testosteronituotantoa (2). Myös miehen vanhetessa gynekomastia lisääntyy monesta syystä. Kivesten testosteronituotanto vähenee ja SHBG-pitoisuus suurenee, ja molemmat osaltaan vähentävät vapaan testosteronin määrää. Rasvakudos lisääntyy, mikä lisää aromatisaatiota ja suurentaa estogeenipitoisuuksia. Iän myötä monilla on käytössä lääkkeitä, ja niillä voi olla vielä omat gynekomastiaa lisäävät vaikutuksensa. Kaiken lisäksi rasvakudos lisääntyy, myös rinnoissa, mikä kasvattaa rintojen kokoa. Onko kyse gynekomastiasta? Kun miehen rinnat suurenevat, on aiheellista selvittää, onko kyseessä gynekomastia. Rintojen tutkimus käy parhaiten potilaan ollessa makuulla kädet sivuilla tai ristissä pään alla. Kumpikin rinta tunnustellaan peukalo-etusormiotteella liu uttaen sormia rinnan periferiasta areolaan päin. Samalla tutkitaan, tuleeko nännistä puristaen nestettä (1,3). Gynekomastiassa areolan alla on tunnettavissa rasvakudosta kiinteämpi kumimaiseksikin taulukko 1. Gynekomastian endogeenisia syitä (1,3,5,7,9). LISÄÄNTYNYT ESTROGEENITUOTANTO Kiveksistä leydigin- tai sertolinsolukasvain hcg:n tai lisääntyneen LH-erityksen stimulaatiovaikutus Lisämunuaisista estrogeenien tai niiden esiasteiden lisääntynyt tuotanto Lisääntynyt androgeenien aromatisaatio estrogeeniksi vanhuus lihavuus synnynnäinen aromataasiaktiivisuuden suureneminen ANDROGEENIVAJE Primaarinen (kivesperäinen) hypogonadismi sädehoidon tai solunsalpaajahoidon jälkitila kivesvamman tai orkiitin jälkeen piilokiveksisyys hemokromatoosi maksakirroosi, uremia Klinefelterin oireyhtymä (47, XXY) Sekundaarinen (sentraalinen) hypogonadismi synnynnäinen aivolisäkkeen ja hypotalamuksen kasvaimet, traumat, infektiot, infiltroivat sairaudet aivolisäkkeeen leikkauksen tai sädehoidon jälkeen aivolisäkkeen apopleksia (hyvin rasittava) urheilu, anorexia nervosa hyperprolaktinemia hemokromatoosi SUURENTUNUT ESTROGEENI-ANDROGEENISUHDE Puberteetti Vanhuus Maksakirroosi Munuaisten vajaatoiminta Hypertyreoosi VÄHENTYNYT ANDROGEENIVAIKUTUS Androgeenireseptorien poikkeavuudet MUITA SYITÄ Aliravitsemus ja sen korjaantuminen Kystinen fibroosi Haavainen paksusuolitulehdus HIV-infektio kuvailtu rintarauhaskudos. Gynekomastia on noin puolella miehistä molemminpuolinen. Erityisesti nopeasti kehittyvä gynekomastia voi olla kivulias, ja kipu voi olla myös se oire, jonka 2796

tieteessä Iäkkäistä miehistä jopa kahdella kolmesta on arvioitu olevan gynekomastia. taulukko 2. Gynekomastiaa aiheuttavia lääkkeitä ja muita aineita (1,4,5). Seerumin estrogeenitasoa suurentavat estrogeenit aromatisoituvat androgeenit hcg Estrogeenin kaltainen vaikutus digitoksiini Seerumin testosteronitasoa pienentävät GnRH-antagonistit ja -agonistit aiempi testosteronin tai anabolisten steroidien käyttö opiaatit marihuana ketokonatsoli, metronidatsoli spironilaktoni solunsalpaajat, erityisesti alkyloivat aineet 5-alfareduktaasin estäjät finasteridi, dutasteridi Androgeenireseptorin salpaajat flutamidi, bikalutamidi spironolaktoni syproteroni simetidiini ranitidiini Hyperprolaktinemiaa aiheuttavat neuroleptit masennuslääkkeet metoklopramidi verapamiili opiaatit Muilla, useilla tai tuntemattomilla mekanismeilla vaikuttavia aineita SHBG-pitoisuutta suurentavat lääkkeet (fenytoiini, karbamatsepiini) isoniatsidi amiodaroni protonipumpun estäjät retroviruslääkkeet kokaiini alkoholin runsas käyttö vuoksi potilas hakeutuu tutkimuksiin. Gynekomastiaan ei yleensä liity nännin verinen tai muu erite (3). Pseudogynekomastiassa yleensä molemmat rinnat ovat suurentuneet, mutta palpaatiossa todetaan vain rasvakudosta. Tällöin lisätutkimuksia ei tarvita. Jos potilas on ylipainoinen, laihdutuksesta voi olla apua. Joskus leikkaushoito voi tulla kyseeseen. Rintasyöpä tuntuu palpoitaessa kiinteältä ja kovalta, useimmiten se on todettavissa vain toisessa rinnassa. Jos palpoituva muutos ei ole konsentrinen areolan kanssa tai jos rinnassa on ihomuutoksia, tulee aina epäillä rintasyöpää. Noin 10 %:ssa syöpätapauksista nännistä tulee eritettä, joka voi olla veristä (3). Jos herää epäily rintasyövästä, mammografia ja mahdollisesti kaikututkimus on tarpeen. Rintasyöpä miehillä on harvinainen, mutta se on pidettävä mielessä rinnan kyhmyä tutkittaessa. Miehilläkin rintasyövän riski on lisääntynyt rintasyövälle altistavan geenivirheen kantajilla, rintakehän sädehoidon jälkeen ja Klinefelterin oireyhtymässä. Potilaan tutkiminen Anamneesi Huolellinen anamneesi on tärkeä (taulukko 3), sillä se voi säästää monilta tutkimuksilta. Oireen kehittymisnopeus on olennaista selvittää, koska rintarauhaskudoksen nopea kasvu liittyy useammin merkittävään taustasairauteen kuin hidas kasvu. Alkoholin todellisen kulutuksen selvittely voi tunnetusti olla työlästä. Potilaan ei ole helppo myöntää huumeiden tai anabolisten steroidien tai siihen joskus yhdistetyn hcg:n käyttöä. Potilas voi myös ajatella, että jo lopetetun käytön kertomisella ei enää ole merkitystä. Status Rintojen tutkimisen lisäksi tulee selvittää gynekomastiapotilaan painoindeksi. Huomiota on hyvä kiinnittää olemukseen yleensä, lihasmassaan ja karvoitukseen sekä mahdollisiin merkkeihin hypertyreoosista tai maksavauriosta. Hartiaseudun ja yläselän reilu akne voi johtua anabolisten androgeenien käytöstä. Kivesten palpaatio on tärkeä. Siittimen koko ja sen mahdolliset anomaliat tarkastetaan samalla. Kivesten pieni koko voi liittyä vähentyneeseen testosteronituotantoon. Kivesten kaikututkimus kannattaa tehdä odottamatta hormonitutkimusten tuloksia, jos palpaatiossa herää vähäisinkään epäily kasvaimesta. Laboratorio- ja kuvantamistutkimukset Laboratoriotutkimukset ovat usein tarpeen gynekomastian syyn selvittelyssä (taulukko 4). Niitä ei tarvita, jos gynekomastia on ilmaantunut sellaisen lääkityksen tai muun aineen käytön aikana, johon tiedetään liittyvän gynekomastiaa, eikä anamneesin tai statuksen perusteella herää epäilyä muusta gynekomastian syystä (5). Jos 2797

kättä pidempää Jos gynekomastia on kestänyt yli vuoden, se ei yleensä häviä. taulukko 3. Gynekomastiapotilaan anamneesissa selvitettävät asiat. Rinnat oireen kehittymisnopeus oireen kesto kipu erite Mahdolliset muut oireet erikseen kysytään viitteitä hypogonadismista (libidon heikkeneminen, impotenssi, muutokset parrankasvussa, lihasvoimassa) Yleinen terveys Kivekset onko kiveksiin liittyviä oireita aiemmat ongelmat (piilokives, tulehdukset, vammat, leikkaukset) Lääkkeiden ja muiden aineiden käyttö lääkkeet, lääkärin määräämät ja itse käytetyt myös aiemmin saadut solunsalpaajahoidot ja hormonihoidot alkoholi (määrä) anaboliset steroidit, myös aiemmin käytetyt huumeet luontaistuotteet Altistukset ympäristömyrkyt Harrastukset hyvin rasittava urheilu Sukutiedot rintasyöpä taulukko 4. Gynekomastiapotilaan laboratoriotutkimukset. Maksan ja munuaisten toiminta S-TSH S-prolaktiini S-testosteroni S-SHBG S-LH S-estradioli S-hCGβ gynekomastia on ollut lyhytaikainen, sen hiipuminen on havaittavissa parin kuukauden kuluessa lääkeaineen käytön lopettamisesta (3). Jos gynekomastia todetaan sattumalöydöksenä terveellä miehellä, se on kehittynyt vähitellen ja kestänyt jo pidempään, sille tuskin löytyy tutkimuksissa syytä (1). Näiltäkin potilailta kannattaa kuitenkin selvittää anamneesi ja harkinnan mukaan tutkia seerumin testosteronipitoisuus (3). Toisaalta laboratoriotutkimukset ovat aiheellisia aina, jos lääkkeet tai muut aineet eivät selitä tilannetta ja rinta (rinnat) on aristava tai kipeä, mikä viittaa nopeaan kasvuun, tai rintarauhaskudoksen läpimitta on yli 4 cm (1,6). Myös aina silloin, kun gynekomastiaan liittyy androgeeninpuutokseen viittaavia oireita tai löydöksiä, on syytä tehdä hormonitutkimukset. Gynekomastiapotilaan labroratoriotutkimuksiin kuuluvat maksan ja munuaisten toiminnan selvittäminen, seerumin TSH, prolaktiini, testosteroni, SHBG, LH, estradioli ja hcgb (1,5). Testosteroninäyte tulee ottaa aamulla, sillä päivän mittaan testosteronitaso laskee. Jos todetaan maksan, munuaisten tai kilpirauhasen toiminnan häiriö, se selvitetään tietysti tarkemmin ja pyritään hoitamaan. Merkittävään prolaktiinitason kohoamiseen liittyy yleensä pieni testosteronipitoisuus ja pieni tai normaali LH-pitoisuus. Jos prolaktiinitason kohoaminen ei liity potilaan käyttämään lääkehoitoon, lähete endokrinologian yksikköön ja siellä sellan kuvantamisen harkinta ovat aiheellisia. Jos testosteronitaso on matala, LH-pitoisuus pieni tai normaali ja prolaktiinitaso normaali, kyseessä on todennäköisesti sekundaarinen (sentraalinen) hypogonadismi (taulukko 1) tai lisääntynyt estrogeenituotanto. Myös silloin lähete endokrinologille on aiheellinen. Matala testosteronitaso ja suurentunut LH-arvo viittaavat primaariseen (kivesperäiseen) hypogonadismiin (taulukko 1). Sen syytä selvitettäessä tehdään erikoissairaanhoidossa kromosomianalyysi, jos herää vähäinenkin epäily Klinefelterin oire yhtymistä. Gynekomastia on kivesperäisessä hypogonadismissa tavallisempi kuin sentraalisessa. Suuri seerumin testosteronitaso voi liittyä hypertyreoosiin SHBG-pitoisuuden suurentumisen vuoksi. TSH:n lisäksi kannattaa tutkia T 4 v. Jos nämä ovat normaalit ja myös LH-arvo on suurentunut, kyseessä on osittainen androgeeniresistenssi tai erittäin harvoin aivolisäkkeen gonadotropiineja erittävä kasvain (3). Jos seerumin hcgb- tai estradiolipitoisuus on suurentunut, ensimmäinen lisätutkimus on kivesten kaikututkimus. Jos löydös on normaali 2798

tieteessä Huolellisenkin selvittelyn jälkeen yli puolet gynekomastiatapauksista jää ilman selitystä. ja estradiolipitoisuus on suurentunut, tehdään lisämunuaisten tietokonetomografia tai magneettikuvaus (3). Mikäli sekin on normaali ja hcgb-pitoisuus on suurentunut, etsitään kasvainta koko vartalon TT-tutkimuksella. Kasvaimen aiheuttaman gynekomastian mahdollisuus korostuu, jos oire on kehittynyt nopeasti. Kivesten kaikututkimusta on myös suositeltu tehtäväksi hormonituloksista riippumatta puberteetin ohittaneille alle 35-vuotiaillle miehille, joilla on nopeasti kehittynyt gynekomastia (7). Noin puolessa tapauksista gynekomastialle ei löydy mitään selitystä. Tällöin oireisilla nuorilla miehillä tilanne on syytä arvioida uudelleen ainakin kertaalleen (5,7). Hoito Ensisijaisesti pyritään aina hoitamaan gynekomastian syy, jos se vain saadaan selville. Jos syyksi paljastuu hypogonadismi ja harkitaan testosteronikorvaushoitoa, on syytä selvittää lisääntymistoiveet, koska testosteronihoito lamaa siittiötuotantoa. Testosteronihoito ei aina poista gynekomastiaa, sillä myös hoidossa käytetystä testosteronista osa muuntuu elimistössä estrogeeniksi. Jos gynekomastia on lääkkeen aiheuttama, lääkitys pyritään lopettamaan tai vaihtamaan. Jos gynekomastia on ollut lyhytaikainen, se yleensä hiipuu kuukauden tai parin kuluessa lääkityksen lopettamisesta. Silloin kun gynekomastiaa aiheuttava lääke on potilaalle välttämätön tai kun gynekomastialle ei löydy selittävää syytä ja se häiritsee potilasta, voidaan erikoissairaanhoidossa harkita gynekomastian lääkehoitoa. Lääkehoidon aloittamista ei kannata aiheettomasti viivyttää, koska viive huonontaa hoitotulosta. Eniten käytetty hoito on antiestrogeeni tamoksifeeni, 10 20 mg/vrk muutaman kuukauden ajan (1,3,8). Aromataasinestäjät vähentävät androgeenien muuntumista estrogeeneiksi ja olisivat siten teoriassa hyvä vaihtoehto gynekomastian hoidoksi. Käytännössä niiden teho on kuitenkin jäänyt vähäisemmäksi kuin tamoksifeenin (3). Tamoksifeenia ja sädehoitoakin on käytetty myös estämään gynekomastiaa silloin, kun sen ilmaantuminen on hyvin todennäköistä, esimerkiksi eturauhassyöpäpotilailla, joille aloitetaan antiandrogeenilääkitys (8). Jos gynekomastia on kestänyt yli vuoden, se ei yleensä häviä, vaikka sen aiheuttanut syy poistuisi tai käytettäisiin tamoksifeenihoitoa (3,8). Jos tilanne on potilaalle hyvin häiritsevä, voidaan harkita leikkaushoitoa. Vaativassa plastiikkakirurgisessa toimenpiteessä pyritään poistamaan rintarauhaskudos kokonaisuudessaan ja mahdollisesti lisäksi rasvakudosta. Potilaan on tärkeä saada realistinen käsitys siitä, millainen leikkaustulos on mahdollista saavuttaa ja että leikkaukseen voi liittyä ongelmia, kuten infektio, tuntohäiriö, lisääntynyt arpimuodostus ja pitkittynyt kipu (8). Gynekomastian syy, jos sellainen löytyy, tulisi hoitaa ennen kirurgiaa, jotta gynekomastia ei uusiutuisi leikkauksen jälkeen. Joskus hyvinkin vähäinen gynekomastia voi olla miehelle merkittävä ulkonäköongelma. Mahdollisen syyn poistamisen ja tarvittaessa lääkehoidon lisäksi psyykkinen tuki on tärkeä. Vähäisen gynekomastian leikkaushoitoa kannattaa kuitenkin harkita tarkoin. Lopuksi Gynekomastian syyn selvittelyn kulmakivi on huolellinen anamneesi. Kliininen tutkimus, erityisesti rintojen ja kivesten, on aina aiheellinen, mutta hormonitutkimuksia ei yleensä tarvita, jos gynekomastian syy on ilmeinen ja poistettavissa, kuten gynekomastiaa aiheuttavan lääkkeen tai muun aineen käyttö. Syyn poistaminen on samalla hoito, ja gynekomastian hiipuminen sen jälkeen varmistaa aiheuttajan. Hormoni- ja tarvittaessa kuvantamistutkimukset ovat tärkeitä, jotta löytyvät ne harvat mutta tärkeät tapaukset, joissa gynekomastian taustalla on hoitoa vaativa syy, kuten kiveskasvain tai hypogonadismi. Myös tiedolla, että mitään poikkeavaa ei löydy, on potilaalle suuri merkitys. Huolellisenkin selvittelyn jälkeen yli puolet gynekomastiatapauksista jää ilman selitystä. Jos oire on huomattavan häiritsevä, voidaan harkita tamoksifeeni- tai leikkaushoitoa. n English summary www.laakarilehti.fi > in english The cause of gynaecomastia is not always found 2799

english summary Varpu Ranta M.D., Ph.D. Helsinki University Central Hospital Varpu.ranta@hus.fi The cause of gynaecomastia is not always found Gynaecomastia enlargement of the male breast is caused by benign proliferation of ductal epithelium. The proliferation is due to a relative increase in the estrogento-androgen ratio. Gynaecomastia must be differentiated from breast cancer and pseudogynaecomastia, which is breast enlargement caused by accumulation of adipose tissue. Gynaecomastia is physiologic in newborns, adolescents and in older age. Nonphysiologic gynaecomastia can occur at any age as a result of medical conditions leading to a disrupted estrogen-to-androgen ratio, medication use, or substance use. A careful patient history and clinical evaluation are mandatory. If no obvious cause for gynaecomastia is found and the condition is of recent onset hormonal tests are necessary. The underlying cause is found in less than half the cases. Treatment is eliminating the cause if possible. Tamoxifen and plastic surgery are options for patients with gynaecomastia causing discomfort or embarrassment. 2799a