LAPIN ALUEEN SAIRAANHOITOPIIRIEN YHTEISTYÖN JA TYÖNJAON SELVITYS. Versio 6.5.2010. Tekijä Kuntamaisema Oy

LAPIN ALUEEN SAIRAANHOITOPIIRIEN YHTEISTYÖN JA TYÖNJAON SELVITYS Versio 6.5.2010 Tekijä Kuntamaisema Oy

Sisältö Tiivistelmä... 5 Erikoissairaanhoidon löydökset ja johtopäätökset... 5 Kuntien vastaanottopalvelujen (väestövastuupalvelujen) löydökset ja johtopäätökset:... 8 Kuntien hoito- ja hoivapalvelujen löydökset ja johtopäätökset... 9 Kuntien mielenterveyspalvelujen löydökset ja johtopäätökset... 10 Päivystyspalvelujen löydökset ja johtopäätökset... 10 Hallintoon liittyvät löydökset... 11 Suositukset... 12 Länsi-Pohjan ja Lapin sairaanhoitopiirejä koskevat... 12 ERVA-aluetta ja OYS:n työnjakoa koskevat suositukset... 14 Päivystystä koskevat suositukset Lapin sairaanhoitopiirin alue... 15 Erikoissairaanhoidon operatiivisen päivystyksen järjestämisestä Lapin keskussairaalassa STM:n päivystystyöryhmän linjausten valossa... 15 Esitys erikoissairaanhoidon konservatiivisen päivystyksen järjestämisestä Lapin keskussairaalassa... 15 Esitys Lapin yhteispäivystyksen perustamiseksi... 16 Esitys perusterveydenhuollon päivystyksen keskittämisestä Lapin sairaanhoitopiirin alueella... 17 Päivystystä koskevat suositukset Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin alue... 18 Esitys erikoissairaanhoidon operatiivisen päivystyksen järjestämisestä Länsi-Pohjan keskussairaalassa... 18 Esitys erikoissairaanhoidon konservatiivisen päivystyksen järjestämisestä Länsi-Pohjan keskussairaalassa... 19 Esitys Länsi-Pohjan yhteispäivystyksen kehittämiseksi... 19 Esitys perusterveydenhuollon päivystyksen keskittämisestä Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin alueella. 19 Yhteispäivystyksen kustannusten jakoperusteet... 20 Kuntien perusterveydenhuollon vastaanottopalveluiden suositukset... 21 Kuntien hoito- ja hoivapalvelujen suositukset... 21 Hallinnolliset ratkaisut... 22 Tausta... 24 Lapin alueella tehdyt selvitykset... 25 Raportissa käytettyjä määritelmiä... 25 Työn sisältö ja metodit... 26 Metodi... 27 Resurssien optimointitasot... 28 2

Taustamuuttujat... 29 Optimointivara... 31 Erikoissairaanhoidon palvelujen käyttö ja kustannukset... 33 Erikoissairaanhoidon kokonaiskustannukset... 33 Erikoissairaanhoidon käyttö peilattuna vastaanottopalveluihin ja hoito- ja hoivapalveluihin... 34 Erikoissairaanhoidon käyttöprofiilin vaikutus kokonaiskustannuksiin... 36 Palveluiden jakautuminen oman sairaanhoitopiirin ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin välillä erikoisaloittain... 39 Sisätaudit... 40 Sisätautien vuodeostohoito nyt ja optimitasolla... 44 Sisätautien poliklinikka... 45 Neurologia... 46 Vuodeosastohoito... 46 Neurologian poliklinikka... 47 Kirurgia... 48 Kirurgian vuodeosastohoito... 50 Kirurginen leikkaustoiminta... 51 Kirurgian poliklinikka... 53 Mielenterveyspotilaiden palvelukokonaisuus (aikuiset)... 55 Psykiatristen vuodeosastojen tarve... 59 Lasten ja nuorten psykiatria... 61 Lastentaudit... 62 Naistentaudit ja synnytykset... 64 Keuhkosairaudet... 68 Pienet erikoisalat... 68 Muutokset erikoissairaanhoidon käytössä: vuosi 2010 verrattuna vuoteen 2009... 71 Vastaanottopalvelut(väestövastuupalvelut)... 73 Hoito- ja hoivapalvelut... 77 Yleistä... 77 Kunnittainen hoito- ja hoivapalvelujen tarkastelu... 79 Päivystys... 83 Taustaa... 83 Sosiaali- ja terveysministeriön yhtenäisten päivystyshoidon kriteerien lausunnon linjaus päivystykseen 84 Lakisääteiset uudet toiminnot sairaanhoitopiireissä... 84 3

Perusterveydenhuollon päivystys... 85 Ulkoistaminen vai omatoiminta... 86 Lapin sairaanhoitopiirin alueen perusterveydenhuollon päivystysjärjestelyt... 86 Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin alueen perusterveydenhuollon päivystysjärjestelyt yhteispäivystyksenä... 91 Kokemuksia perusterveydenhuollon päivystyksen keskittämisestä... 92 Päivystyksen keskittämistä tukevat muut avoterveydenhuollon järjestelmät... 93 Erikoissairaanhoidon päivystys... 95 Lapin sairaanhoitopiirin erikoissairaanhoidon päivystys... 96 Länsi-Pohjan erikoissairaanhoidon päivystys... 97 Yhteispäivystysten kustannusvertailu ja organisointimallien kehittäminen... 98 Omistajuus ja kuntien vaikutusmahdollisuudet yhteispäivystyksessä... 99 Organisaatiomalli... 99 Hallintomallit... 102 Nykytilanne... 102 Hallinnon haasteet Lapin ja Länsi-pohjan alueella:... 103 Hallinnolliset vaihtoehdot ja niiden vahvuudet ja heikkoudet... 104 Ensihoito... 105 Kuntien ensihoidon kustannukset... 106 Kuntakohtainen valmius... 107 Ensivaste(Evy)-toiminta... 107 4

Tiivistelmä Länsi-Pohjan ja Lapin sairaanhoitopiirien sekä alueen kuntien palvelut selvitettiin erikoissairaanhoidon, päivystyksen, ensihoidon- ja sairaankuljetuksen, perusterveydenhuollon vastaanottopalvelujen, hoito- ja hoivapalvelujen ja mielenterveyspalvelujen osalta. Työssä käytettiin sairaanhoitopiireiltä, kunnilta ja Kelalta saatuja aineistoja, joita työstettiin mm. Maisema-työkalua hyväksi käyttäen. Näin palvelut pystyttiin yhdistämään riippumatta oliko palvelu kunnan omaa, ostettua yksityiseltä tai sairaanhoitopiirin tuottamaa. Kokonaisuudet, joita tarkasteltiin, ovat: 1. hoito- ja hoivapalvelut ja vanhusten erikoissairaanhoito 2. mielenterveyspalvelut sisältäen kunnan omat palvelut ja psykiatrisen erikoissairaanhoidon 3. avosairaanhoidon sisältäen terveysasemien palvelut ja erikoissairaanhoidon polikliinisen palvelun Sairaanhoitopiirien ja kuntien vertailu tehtiin Länsi-Pohjan, Lapin sairaanhoitopiirien ja Maisema-kuntien (n 100 kuntaa) välillä. Johtopäätökset pohjautuvat laajaan aineistoon. Erityisen hyvän vertailupinnan antoi Lapin ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirien keskinäinen vertailu. Useassa vertailussa Lapin ja Länsi-Pohjan pienet kunnat ovat satunnaisvaihtelusta johtuen liian pieniä, siksi tarkastelussa on pyritty katsomaan myös aluetta kokonaisuutena. Tiivistelmässä on esitetty keskeiset löydökset, joihin perustelut löytyvät raportin kyseistä kohtaa käsittelevästä osiosta. Näihin keskeisiin ongelmakohtiin tulee löytää ratkaisut. Löydöksistä useimmat ovat sellaisia, että ne vaativat sairaanhoitopiirin ja alueen kuntien välisiä tai sisäisiä toiminnallisia muutoksia eikä niitä ratkaista sairaanhoitopiirien välisellä työnjaolla. Erikoissairaanhoidon löydökset ja johtopäätökset 1. Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin erikoissairaanhoito tulee kunnille merkittävästi kalliimmaksi kuin Lapin sairaanhoitopiirin ja muidenkin kuntien erikoissairaanhoito. Sairaalan yksikköhinnat ovat edulliset ja siten voi sanoa että sairaala on tehokas, mutta kustannusten korkeus johtuu erikoissairaanhoidon korkeasta käytöstä, jota sairastavuus ei selitä. Sairaala on erikoissairaanhoidon palveluiltaan liian monipuolinen ja hyvin resursoitu nykyiselle väestöpohjalle. Erikoissairaanhoidon korkea käyttö johtuu seuraavista tekijöistä: a. kuntien, erityisesti Kemin, päivystyspainotteisesta perusterveydenhuollon vastaanottotoiminnasta b. lääkärivajauksesta perusterveydenhuollossa c. vanhusten ohjautumisesta herkästi päivystykseen d. erikoissairaanhoidon resursseista ja hoitokäytännöistä 5

2. Lapin sairaanhoitopiirin erikoissairaanhoidon kustannukset ovat keskitasoa tai jopa sen alle, joka Lapin erityisolosuhteet ja sairastavuuden huomioiden kuvastaa sitä, että resurssit pääosin tehokkaasti käytössä. Lapin sairaanhoitopiirin kustannuksia nostaa verrattuna Länsi-Pohjaan: a. lasten ja nuorten psykiatrian laitospainotteisuus yhteensä 2,3 milj b. synnytys- ja naistentaudit 1 milj. c. päihdeklinikan kalleus Erikoissairaanhoidon kustannuksia nostavat tekijät, joihin tulisi löytää keventävät toimintamallit, ovat Lapin sairaanhoitopiirin alueella seuraavat: a. aikuispsykiatrian laitospainotteisuus b. lasten- ja nuortenpsykiatrian laitospainotteisuus c. päihdeklinikan kalleus 3. Länsi-Pohjan kustannuksia nostaa verrattuna Lapin sairaanhoitopiiriin: d. sisätaudit 2,6 milj, joka tulee pääosin vuodeosastohoidosta e. kirurgia 4,6 milj., josta leikkaustoiminnasta ja tehohoidosta 0,8 milj. ja loput pääosin vuodeosastohoidosta. f. erikoissairaanhoidon päivystyksestä 0,65 milj. g. lastentaudit 220 000 ja muut pienet erikoisalat n 300 000 Erikoissairaanhoidon kustannuksia nostavat tekijät, joihin tulisi löytää keventävät toimintamallit, ovat Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin alueella jaettavissa neljään keskeiseen kokonaisuuteen: a. sisätautien vuodeoston ylikäyttö ja ylikapasiteetti, b. kirurgian vuodeosaston ylikäyttö ja ylikapasiteetti, c. leikkaustoiminnan ja synnytysten päivystysvalmius ja siihen liittyvä tehohoito, erikoissairaanhoidon päivystyksen kalleus sekä aikuispsykiatrian laitospainotteisuus. d. avohoidon ylikäyttö 4. Länsi-Pohjan sisätautien ja kirurgian vuodeosastohoidon käyttö eroaa Lapin sairaanhoitopiiristä ja muistakin vertailualueista siinä, että vuodeosastohoitopäiviä ja hoitojaksoja tulee paljon, mutta hoitojaksot ovat lyhyitä. Tähän ei muuta selittävää tekijää ollut löydettävissä kuin kohdassa 1 mainitut tekijät ja että lähetteillä potilaita tulee erikoissairaanhoidon päivystykseen sen takia että Kemin omat paikat täynnä. Edellä olevasta johtuen potilas otetaan herkästi erikoissairaanhoidon vuodeosastolle ja kotiutetaan sieltä vaikka kotiutus tai oman kunnan palveluihin ohjaaminen voitaisiin toteuttaa suoraankin. Länsi-Pohjan kuntien terveyskeskuksen akuuttihoito on pääosin riittävällä tasolla. Avohoidon osalta korkea erikoissairaanhoidon käyttö Länsi-Pohjan alueella johtuu osin huonosta lääkäritilanteesta peruspalveluissa. Kustannustekijänä avohoidolla on pieni merkitys. 5. Molemmissa sairaanhoitopiireissä on aikuispsykiatria edelleen jonkin verran laitospainotteista ja sairaalat ovat erillisiä yksikköjä etäällä somaattisesta sairaanhoidosta. Laitoshoidon vähentyminen tekee molemmista yksiköistä entistä pienempiä toimimaan erillisi- 6

nä yksikköinä. Sosiaali- ja terveysministeriön suositus on myös, että psykiatrinen sairaanhoito tulisi olla somaattisen sairaanhoidon yhteydessä. 6. Synnytystoimintaan ei tulle uudessa sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa olemaan synnytysten alarajaa. Synnytystoiminnan edellytykset määriteltäneen seuraavasti; välitön valmius leikkaussalissa (eli henkilökunta sairaalapäivystyksessä), anestesiapäivystys, gynekologian sairaalaetupäivystys ja lastenpäivystys siten, että saatavuus on alle 1/2 tuntia. Myös kansalaisen valinnanvapaus hoitopaikasta saattaa vaikuttaa synnyttäjien käyttäytymiseen. Lapin sairaanhoitopiirissä synnytysten jatkuminen on kiistatonta jo matkojen takiakin. Lapin synnytys- ja naistentautien kustannukset ovat korkeat. Länsi-Pohjan synnytysten siirtäminen Lapin sairaanhoitopiiriin toisi 650 000 euron lisäkustannukset, joita saataisiin alenemaan vastaavalla summalla kun pystyttäisiin purkamaan päivystysvalmiutta. Synnytysten keskittäminen OYS:iin toisi n 200 000 lisäkustannukset, mutta päivystysvalmiutta purkamalla kokonaisuus tulisi hieman halvemmaksi. Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirissä päivystysvalmiuden kustannuksia nostanee uusi asetus synnytystoiminnasta. Lapin sairaanhoitopiiriin synnyttäjiä mahtuu lisää jo tällä hetkelläkin. Järjestelyillä synnyttäjiä voidaan ottaa lisää jopa kaikki Länsi-Pohjan synnyttäjät. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiriin ei mahdu lisää synnyttäjiä. OYS:lla on kuitenkin suunnitelmissa noin viiden vuoden kuluttua uuden lasten- ja naistensairaalan rakentaminen ja siinä on optio Länsi-Pohjan synnytyksille. 7. Erikoissairaanhoidon yksikköhintoja tarkastelemalla pelkästään ei voida tehdä esityksiä uusista ratkaisuista, mutta edullisilla yksikköhinnoilla ei voida toisaalta perustella vanhojen ratkaisujen säilyttämistä. On tiedettävä toiminnalliset vääristymät ja huomioitava medisiiniset erityisvaatimukset. 8. Länsi-Pohjan näkökulmasta merkittävien isojen erikoisalojen (kirurgia, sisätaudit, psykiatria, naistentaudit ja synnytykset) osalta ei ole löydettävissä merkittävästi sellaista toimintaa, jota olisi tarkoituksenmukaista siirtää Lapin sairaanhoitopiiristä Länsi-Pohjaan. Siirto aiheuttaisi Lapin sairaanhoitopiiriin liikakapasiteettia ja asiakkaiden matkojen pidentymistä. Päivystyskirurgian osaltakaan ei ole järkevää hajauttaa palveluja kolmelle alueelle tasaamalla päivystysleikkauksia. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirillä ei ole tarvetta käyttää Länsi-Pohjan sairaalaa nykyistä enemmän palvelujen tuottamiseen. 9. Lapin sairaanhoitopiirin lasten ja nuorten psykiatrian toimintamalli on laitospainotteinen. Laitoshoitopainotteisuudessa varmasti yksi osatekijä on pitkät välimatkat, jonka takia kotiin järjestetty tuki ei ole realistinen. Rovaniemi kuitenkin käyttää laitospalveluista 65 % ja kaupunkialueella avohoitoinen toimintamalli olisi mahdollinen. Länsi-Pohjan lastenpsykiatrian ja nuorisopsykiatrian toimintamalli on erittäin avopainotteinen. 10. Pienten erikoisalojen osalta sen sijaan yhteistyötä ja työnjakoa Länsi-Pohjan ja Lapin sairaanhoitopiirien ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin välillä tulee tehdä. Lapin ja Länsi-Pohjan välillä on yhteistyötä tällä hetkellä lähinnä kliinisen fysiologian, isotooppilääketieteen, fyysikko- ja mikrobiologipalvelun sekä suu- ja hammassairauksien osalta. Li- 7

säksi LPSHP myi LSHP:lle magneettitutkimuksia, mutta toiminta ei jatku enää. Uusia yhteistyömalleja tulee kehittää erityisesti seuraaville erityisaloille: keuhkosairaudet, kivun hoito, silmätaudit, patologia ja ihotaudit kytkettynä kehittyneisiin videokonsultaatiomahdollisuuksiin. 11. Pohjois-Pohjanmaan käyttö on molempien sairaanhoitopiirien osalta samalla tasolla ja pääosin alhaista. Toimintoja, joita työnjakoa muuttamalla voidaan pitkäjänteisesti keskittää Lapin tai Länsi-Pohjan sairaaloihin siten, että ne tarjoavat palveluja koko ERVAalueelle ei selvityksessä löydetty. Lasten ja nuorten psykiatristen laitospalvelujen ostojen siirto Lapin sairaanhoitopiirille tulee harkita. 12. Keskitetystä hoidosta on asetus, jossa linjataan ERVA-toimintojen keskittäminen. Asetusta on muutettu hiljattain, mutta se ei tuo oleellisia muutoksia Lapin, Länsi-Pohjan ja Pohjois-Pohjanmaan nykyiseen työnjakoon. Neuvottelussa OYS:in kanssa tuli esiin syöpähoidot, joita mahdollisesti keskitetään nykyistä enemmän ERVA-toiminnaksi. OYS tukee koulutuksella ja konsultaatiotuella Lapin ja Länsipohjan keskussairaaloita, siten että ne entistä enemmän pystyvät hoitamana joitakin erityisryhmiä. Toimintojen volyymin ja resursseihin näillä muutoksilla ei ole oleellista muutosta. 13. Edellä olevat löydökset ovat toiminnallisia ja vaativat toiminnallisia muutoksia joihin on ryhdyttävä osin välittömästi. Hallinnolliset mallit eivät ratkaise näitä muutoksia eikä hallinnollisten ratkaisujen taakse pidä piiloutua niin, että muutoksia ei tarvitse tehdä ennekuin hallinnolliset ratkaisut on tehty. Hallinnollisella ratkaisulla on tuettava järkeviä toiminnallisia ratkaisuja ja toisaalta turvattava, että suhteellisen pieni Länsi-Pohjan sairaala pystyy toimimaan optimaalisella resurssitasolla. 14. Vuonna 2010 erikoissairaanhoidon käytössä - verrattuna vuoteen 2009 - ei tapahtunut isoja muutoksia. Ainut muutos jolla on merkitystä tämän raportin johtopäätöksiin, on se, että Länsi-Pohjan sisätautien hoitopäivien käyttö laski viiden sairaansijan verran. Kuntien vastaanottopalvelujen (väestövastuupalvelujen) löydökset ja johtopäätökset: 1. Vastaanottopalvelujen kustannukset ovat Lapin sairaanhoitopiirin alueella noin korkeammat kuin Länsi-Pohjassa suhteutettuna väestöön. Kustannukset kuitenkin vaihtelevat Lapin alueellakin kunnittain. Muoniossa ja Kemijärvellä kustannukset ovat vertailun edullisimpia ja Savukoskella ja Pelkosenniemellä korkeimpia. 2. Vastanottopalvelujen korkeita kustannuksia selittää koko alueella: a. lääkäripulan takia korkeat lääkäriostopalvelukustannukset tai lääkäreiden palkkakustannukset. Näyttää siltä, että joko omana toimintana tai kokonaan ulkoistettuna toiminnasta saadaan kokonaisedullinen toimintamalli. Keikkalääkärimalli on kaikkein kallein, mutta nykytilanteessa muutoksen tekeminen lääkäreiden huonon saatavuuden takia voi olla mahdoton. b. Päivystyspainotteisuus, joka aiheuttaa myös yleensä korkeita kustannuksia, jotka heijastuvat erikoissairaanhoitoon saakka. 8

c. Kunnan pieni väestöpohja, joka aiheuttaa helposti ylimitoitusta resursseihin. 3. Erikoissairaanhoidon käyttöä nostava tekijä on perusterveydenhuollon vastaanottojen päivystyspainotteisuus erityisesti, mikäli se kohdistuu yhteispäivystykseen. 4. Mitään selvää korrelaatiota ei ole perusterveydenhuollon kustannuksilla ja erikoissairaanhoidon kustannuksilla. Korrelaatio -0,04. Kuntien hoito- ja hoivapalvelujen löydökset ja johtopäätökset 1. Vanhustenhuollon panostukset ovat kunnissa erilaiset. Pääsääntöisesti Länsi-Pohjan kuntien vanhustenhuolto on merkittävästi edullisemmin järjestetty kuin Lapin. Mikäli Lapin kunnat pärjäisivät hoito- ja hoivapalveluissa Länsi-Pohjan kuntien kustannustasolla, kustannussäästö olisi koko Lapin alueella peräti 12 milj.. 2. Kustannukset eivät Länsi-Pohjassa nouse korkeiksi, vaikka mukaan lasketaan vanhusten erikoissairaanhoito. Näin ollen Länsi-Pohjan vanhustenhuollon erikoissairaanhoitopainotteisuus ei ole keskeinen ongelma. 3. Hoito- ja hoivapalvelujen korkeita kustannuksia selittää kunnittain vaihtelevasti seuraavat tekijät: a. erityisen korkeat kotihoidon kustannukset ilman, että sillä on vaikutusta palveluasumiseen tai laitoshoitoon b. korkea palveluasumisen tai laitoshoidon peittävyys tai korkea näiden palvelujen yhteispeittävyys c. korkea akuuttihoidon peittävyys parilla kunnalla d. korkeat yksikkökustannukset Edullisuutta selittää pääasiassa palveluasumisen- ja laitoshoidon peittävyys tasolla 8-9 % 75 vuotta täyttäneiden määrästä. 4. Molempien sairaanhoitopiirien osalta terveyskeskuksen akuuttivuodeosastotoiminta, kuntoutus ja lyhytaikaishoito on toteutettu kunnan omana toimintana ja jakautunut siten useaan eri yksikköön. Lapin alueella malli toimii yllättävänkin hyvin, koska sisätautien vuodeosastokäyttö ei ole kovin korkea. Kuitenkin pienistä yksiköitä johtuen yksikkökustannukset nousevat korkeiksi joillakin kunnilla. Länsi-Pohjan alueella akuuttiterveyskeskuspaikkoja kunnissa on pääsääntöisesti riittävästi ja silti sisätautien vanhusten käyttö on korkea. Tämä, kuten todettiin, johtuu enemmän päivystyspainotteisesta toimintamallista. Vanhukset ohjautuvat päivystykseen herkästi ja sitä kautta erikoissairaanhoitoon ja odottamaan siirtoa. Liike ruokkii palvelujen puuroutumista. Tavoitteeksi erityisesti Lapin alueella tulisi kuitenkin asettaa akuutti- ja kuntoutusosastojen keskittäminen lähelle päivystysyksiköitä. 9

Kuntien mielenterveyspalvelujen löydökset ja johtopäätökset 1. Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin mielenterveyspalveluvalikko on tällä hetkellä rakenteeltaan nykyisten suositusten mukainen. Painotus on edelleen kuitenkin jonkin verran laitospainotteinen ja laitospainotteisuus koskee Kemiä, Tervolaa ja Torniota. Laitoshoitoa Keroputaalla tarvitaan vain 22 paikkaa optimaalisessa tasossa, mikäli ostopalvelut säilyvät ennallaan. Avohoitoon panostukset ovat hieman alakanttiin suosituksiin. Palveluasumisen käyttö on runsasta Kemissä, Tervolassa ja Torniossakin ja silti laitoshoidon käyttö on korkea. Palveluasuminen kohdentuu selvästi kunnittain eri tavalla ja vaikuttavuus laitoshoidon käyttöön ei ole sitä mitä voisi olettaa. 2. Lapin sairaanhoitopiirin palvelut ovat hieman laitospainotteiset. Laitospainotteisuus kohdistuu seitsemään kuntaan Rovaniemelle, Posiolle, Utsjoelle, Kemijärvelle, Muonioon ja Kittilään sekä Sallaan. Laitoshoitoa Muurolassa tarvitaan vain noin 50 paikkaa, mikäli ostopalvelut säilyvät samalla tasolla. Lapin sairaanhoitopiirin alueella käytännössä laitoshoidon optimointitarve on merkityksellinen vain Rovaniemellä, jossa optimointi merkitsisi 18 paikan vähennystä Muurolassa. Muiden vaikutus on yhteensä vain neljä paikkaa. Palveluasumisen käyttö on runsasta Posiolla, Utsjoella, Sallassa ja Kemijärvellä ja silti myös laitoshoidon käyttö on korkea. 3. Hallinnollisesti psykiatriset palvelut ovat jakautuneet monen toimijan kesken ja kunnilla on periaatteessa järjestämisvastuu. Tästä pirstaleisuudesta seuraa, että psykiatrian kokonaiskoordinointi ei ole kenenkään käsissä ja palvelujen saatavuus ja käyttö on epätasaista. 4. Mieli 2009-suositus on, että psykiatrien vuodeosastohoito sijoittuisi somaattisen erikoissairaanhoidon yhteyteen. Laitoskäytön ollessa optimitasolla sekä Muurolan että Keroputaan yksiköt ovat pieniä. Päivystyspalvelujen löydökset ja johtopäätökset 1. Terveyskeskus / perusterveydenhuoltotasoinen päivystys on Lapin alueella hajautettu 6 eri pisteeseen ja on kustannustekijänä kunnille asukasta kohden tarkasteltuna hyvin eritasoinen. Päivystyskuormittavuuden, osaavien päivystäjien saannin ja osaavien terveyskeskuslääkäreiden säilyttämisen varmistamiseksi päivystyksen keskittämistä tulee edelleen tehdä. Länsi-Pohjassa keskittäminen on tältä osin onnistunut ratkaisu, mutta ns. valmiusmaksu ei ole käytössä ja sillä aikaan saatava kustannusten tasoittaminen päivystyksen järjestämisvelvollisuuden osalta jää saavuttamatta. 2. Päivystyskustannukset määräytyvät eri tavoilla ja epätasaisesti kunnissa. Valmiudesta kunnat eivät pääsääntöisesti maksa erikseen mitään. 3. Erikoissairaanhoidon päivystys on Länsi-Pohjan kunnille kallis, koska pienet päivystysleikkausmäärät ja suhteellisen alhainen synnytysten määrä aiheuttaa asukaskohtaisesti tarkasteltuna kohtuuttomat varallaolokustannukset. Mahdolliset STM:n linjaukset päivystysvalmiuden nostamisesta nostaisivat korkeita kustannuksia edelleen. 10

4. Lapin sairaanhoitopiirin erikoissairaanhoidon päivystystoiminta toteuttaa pitkälti erityisosaamisen varmistamista eturintamassa, mutta ongelmana on osaamisen tuominen potilashoitoon takapäivystyspainotteisuuden sijaan. Lisäksi erikoissairaanhoidon päivystysresurssi on osin ostopalvelulla toteutettua. 5. Yhteispäivystysten kehittäminen on molemmissa sairaanhoitopiireissä vielä kesken. Länsi-Pohjan päivystyksen toimintamallit ovat kehittyneemmät. Lapin sairaanhoitopiirin malli on rinnakkaispäivystys, jolloin vaarana on että aito kehittäminen jää hallintorajojen takia toteutumatta. Lapin alueella yhteispäivystykseen tukeutuu vähemmän kuntia kuin olisi tarkoituksenmukaista erityisesti yöpäivystyksen osalta. 6. Terveyskeskusten päivystysajan konsultaatiot niin päivystävien lääkäreiden, vuodeosastojen hoitajien kuin ensihoidonkin osalta on järjestetty hajautetusti 7. Sairaankuljetuksen, ensihoidon ja sairauteen liittyvien matkakorvausten KELA:n ja kuntien kustannukset yhteenlaskettuna ovat isot, yhteensä n 23 milj.. 8. Ensihoidon ja sairaankuljetuksen osalta sairaanhoitopiirit saavat merkittävästi uusia tehtäviä. Hallintoon liittyvät löydökset Lapin alueella on tehty useita hallintomalleihin liittyviä selvityksiä, jotka eivät ole edenneet. Kuten aiemmin todettiin, tässä selvityksessä olevat löydökset ja niiden muuttaminen ei voi eikä tarvitsekaan odottaa hallinnollisia ratkaisuja. Hallinnolliset ratkaisut eivät muuta toimintaa. Hallinnon näkökulmasta haasteet alueella ovat: a. Länsi-Pohjan suhteellisen pienen sairaanhoitopiirin ja sairaalan toiminnan jatkuminen optimaalisena b. mielenterveys- ja päihdepalvelujen järjestämisvastuun ja tuottamisen jakautuminen usealle toimijalle, joista osa on pieniä. c. Lapin kunnissa ei ole muodostumassa Paras-lainsäädännön mukaisia yhteistoiminta-alueita. Yhteistyöllä saataisiin säästöjä sekä hoito- ja hoivapalveluissa että vastaanottopalveluissa. Simo on liittynyt Oulunkaaren yhteistoiminta-alueeseen. d. hallinnon olisi tuettava päivystystä ja siihen liittyviä terveyskeskusvuodeostoratkaisuja sekä ensihoidon uudelleen järjestelyä e. hallinnollisten ratkaisujen tulee vahvistaa omistajaohjausta mm. läpinäkyvyyttä lisäämällä. f. hallinnon järjestämisestä alueella on ristiriitaisia näkökulmia Länsi-Pohjan ja Lapin sairaanhoitopiirien välinen yhteistyö rajoittuu vain maksimissaankin muutamiin pieniin erikoisaloihin ja toimintoihin, joihin ei sairaanhoitopiirien yhdistäminen tuo lisäarvoa. Toisaalta sairaanhoitopiirien yhdistäminen ei tuo Länsi- Pohjalle lisää sen tarvitsemaa toimintaa eikä tue sairaalan säilymistä alueella. 11

Suositukset Länsi-Pohjan ja Lapin sairaanhoitopiirejä koskevat Länsi-Pohjan sisätautien osastokapasiteettia pienennetään 10 paikkaa ja kirurgian 16 paikkaa. Tässä yhteydessä yhdistetään keuhkosairauksien ja neurologia - sisätautien osastototoiminta yhdeksi kokonaisuudeksi. Paikkojen vähennys tulee tehdä niin, että samanaikaisesti erikoissairaanhoidosta vähenee vastaava henkilökuntamäärä. Siirtymävaihe voidaan toteuttaa niin, että Kemille siirtyy yksi osasto henkilökuntineen terveyskeskuksen vuodeosastoksi kahdeksi vuodeksi. Kemin velvollisuus on kahden vuoden aikana optimoida terveyskeskuksen akuuttihoito ja luopua tiloista vuoteen 2014 mennessä. Näin varmistetaan henkilökunnan siirtyminen ja erikoissairaanhoidon kustannusten lasku kaikille kunnille Lapin sairaanhoitopiirisessä vähennetään viisi sisätautipaikkaa ja osin sillä resurssilla tehdään tarkkailupaikkoja päivystyksen yhteyteen ja Länsi-Pohjan tarkkailuosaston toimintaa kehitetään. Yhteispäivystyksessä polikliinisen hoidon ja seurannan päätyttyä jatkohoito toteutetaan joko erikoissairaanhoidon osastolla, perusterveydenhuollon osastolla, muussa laitoksessa / sairaalassa tai potilas kotiutetaan. Kansainvälisen standardin mukaan polikliinisen hoidon keston ei tulisi ylittää neljää tuntia, vaan siinä vaiheessa tulisi potilaan jatkohoitopäätöksen olla selvillä. Perinteisesti päivystyspoliklinikoilla on hoidettu tai tarkkailtu potilaita huomattavan pitkiäkin aikoja. Potilaan perustarpeiden huomioiminen ja perushoito eivät kuitenkaan pääsääntöisesti toteudu kohtuudella päivystyspoliklinikalla, jonne henkilöstöä ei ole resursoitu perushoitoa toteuttamaan. Toisaalta ei ole tarkoituksenmukaista tehdä kalliita hoitopäätöksiä potilaan jatkohoidon suhteen tiettyjen aikarajojen aiheuttaman tarpeen johdosta. Noin 50% tarkkailuosastolle sisään otetuista potilaista kotiutuu tarkkailuosastolta alle vuorokauden hoitojaksolla. Tarkkailuosaston hoitoajan tavoite on alle 1 vrk. Päivystysalueelle sijoittuva ja yhteispäivystyksen organisaatioon kuuluva tarkkailuosasto on edullisempi vaihtoehto erikoissairaanhoidon osastohoidolle. Tarkkailuosastolle soveltuvia potilaita ovat kaikki muut aikuispotilaat paitsi tehohoitoa, tehostettua valvontaa tai stroke -yksikköä tarvitsevat akuuttipotilaat. Tarkkailuosaston koko voisi olla jopa 15 paikkaa Lapin keskussairaalassa, josta esimerkiksi 5 paikkaa varataan ensisijaisesti perusterveydenhuollon potilaille. Erikoistuvan vaiheen etupäivystävälle lääkärille esitetään oikeutta ottaa potilas sisään tarkkailuosastolle, mutta erikoissairaanhoidon vuodeosastolle vain takapäivystäjän arvioimana. Etupäivystäjät vastaavat tarkkailuosaston potilaista takapäivystäjien tuella. Tarkkailuosastot vähentävät erikoissairaanhoidon ei-erityisryhmien vuodeosastoille sisään ottoa 50%, jonka johdosta vastaavasti erikoissairaanhoidon vuodeosastopaikkoja voidaan vähentää. 12

15 tarkkailupaikan perustamisen ei tule nostaa paikkamäärää sairaanhoitopiirissä vaan toteutus tulee tehdä vähentämällä paikkoja sisätautien lisäksi keuhkosairauksilta, neurologiasta ja kirurgiasta. Esimerkiksi neurologian ja sisätautien ja keuhkosairauksien osastojen yhdistämistä tulee harkita. Länsi-Pohjan synnytystoiminta jatkuu toistaiseksi ja sen keskittäminen OYS:iin ja Lapin keskussairaalaan arvioidaan uudelleen kun STM:n uusi asetus on tullut ja OYS:n uudisrakennuksen suunnittelu käynnistyy. Kaikki riskiraskaudet keskitetään OYS:iin molempien keskussairaaloiden osalta Avohoidon osalta Länsi-Pohjan alueella on erikoissairaanhoitopainotteisuutta, jonka kustannusvaikutus ei ole merkittävä. Erikoissairaanhoitopainotteisuuden korjaaminen ei onnistu ennen kuin kuntien perusterveydenhuollon palvelut ovat kunnossa ja päivystyspainotteisuus erityisesti Kemin osalta purkautunut. Sairaanhoitopiirin tulee kuitenkin sopeuttaa polikliinisia resursseja siten, että resurssit eivät ohjaa käyttöä Molemmissa sairaanhoitopiireissä kehitetään perusterveydenhuoltoa tukevaa nopean erikoislääkärikonsultaation malli tilanteissa, joissa omalääkäri voi jatkaa hoitoa konsultaation jälkeen Sopimuspohjainen yhteistyömalli ja työnjako Länsi-Pohjan, Lapin ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirien välillä Nykyisten yhteistyömallien lisäksi yhteistyötä laajennetaan keuhkosairauksiin (vuodeosasto), silmätauteihin, patologiaan, ihotauteihin (kytkettynä videoneuvotteluun) sekä kivun hoitoon. Palvelu voidaan silti toteuttaa lähipalveluna, vaikka joku sairaaloista ottaisi toiminnan vastuulleen. Yhteistyössä huomioidaan koko ERVA-alue. Lasten ja nuorten psykiatrian avohoitoistaminen Lapin sairaanhoitopiirin alueella Avohoitoistaminen koskee erityisesti Rovaniemen kaupunkia. Lopputuloksena saattaa olla, että ainakin lasten psykiatrinen osastohoito siirtyy ERVA-alueelle tai Länsi-Pohjan vuodeostohoidon ostopalvelut siirtyvät Lapin sairaanhoitopiirille, jotta yksiköt saadaan riittävän suuriksi. Aikuispsykiatrian avohoidon kehittäminen ja resurssien siirtäminen avohoitoon laitoshoitoa purkamalla erityisesti Lapin sairaanhoitopiirissä. Tämä tarkoittaa, että psykiatristen sairaaloiden koko tulee niin pieneksi, että niiden siirto somaattisen sairaalan yhteyteen tulee toteuttaa lähivuosina. Muurolan palvelujen siirtämiseksi keskussairaalaan yhteyteen on käynnistetty tilasuunnittelu. Keroputaan sairaalan toiminnan siirtäminen tulee tehdä Länsi-Pohjan keskussairaalan yhteyteen somaattisilta vuodeosastohoidolta vapautuviin tiloihin. 13

Aikuispsykiatrian palveluihin toteutetaan Lapissa geropsykiatrinen konsultatiivinen työryhmä Molempien sairaanhoitopiirien alueelle kuntien toimintaa tukemaan perustetaan mielenterveyspotilaiden palvelutarpeen arviointityöryhmä, joka tukee mm. palveluasumisen oikeaa kohdentamista ja palvelutaloissa asuvien asiakkaiden seurantaa Isompiin kaupunkikuntiin/kuntakeskuksiin perustetaan sitouttava kotikuntoutus/kotihoitotiimi mielenterveysasiakkaille. ERVA-aluetta ja OYS:n työnjakoa koskevat suositukset ERVA-alueen työnjaossa tai erikoissairaanhoidon työjaossa muutokset kohdistuvat lähinnä Länsi-Pohjan päivystysleikkaustoiminnan siirtoon OYS:iin OYS käyttää tällä hetkellä Länsi-Pohjan kirurgiaa omien jonojen purkuun, tämä toiminta ei ole laajenemassa oleellisesti Mahdollinen syöpähoitojen keskittäminen ja sen vaikutus sairaanhoitopiirien resursseihin ja toimintaan on merkittävä ja sen vaikutukset tulee arvioida erikseen 14

Päivystystä koskevat suositukset Lapin sairaanhoitopiirin alue Erikoissairaanhoidon operatiivisen päivystyksen järjestämisestä Lapin keskussairaalassa STM:n päivystystyöryhmän linjausten valossa STM:n työryhmän lausunnossa yhtenäisistä päivystyshoidon kriteereistä korostetaan erityisosaamista eturintamassa. Operatiivisten erikoisalojen etupäivystyksen toteutus edellyttää vähintään runkovaiheen koulutuksen läpikäynyttä operatiivisten alojen erikoistuvaa lääkäriä. Lisäksi tulee järjestää sekä pehmytkirurgian että kovakirurgian takapäivystys sekä kiireellisen leikkaustoiminnan resurssit yöaikaankin. Operatiivisen päivystyksen osalta esitetään kirurgian osaston vapaamuotoisen päivystäjän korvaamista seuraavasti: A. kun operatiivinen etupäivystäjä on erikoistuvan vaiheen lääkäri, päivystää toinen takapäivystäjistä, joko kova- tai pehmytkirurgian päivystäjä, sairaalassa kirurgian osastopäivystäjänä klo 8-22 toisen jatkaessa takapäivystyksessä. Klo 22-8 välisenä aikana voidaan sekä kova- että pehmytkirurgian päivystys järjestää vapaamuotoisena takapäivystyksenä B. kun operatiivinen etupäivystäjä on kirurgian erikoislääkäri, voidaan sekä pehmytettä kovakirurgian päivystys järjestää vapaamuotoisena takapäivystyksenä, jolloin etupäivystäjä vastaa myös osastoista. Näin säästetään yhden operatiivisen päivystäjän resurssi. Synnytystoiminnan uusien linjausten mukaan tullee sairaalassa olla operatiivisella etupäivystäjällä myös gynekologinen erityisosaaja sairaalapäivystyksessä ja leikkausalitiimin olla sairaalapäivystyksessä. Esitys erikoissairaanhoidon konservatiivisen päivystyksen järjestämisestä Lapin keskussairaalassa Erityisosaamista ei voida varmistaa konservatiivisen etupäivystyksen toteuttamistavassa sisätautien, keuhkotautien, neurologian tai lastentautien erikoistuvan vaiheen lääkärin vastatessa koko konservatiivisesta päivystyksestä ilman päivystyspainotteista laajaalaista osaamista. Kokenut yleislääkäri olisi tässä parempi vaihtoehto. Sisätautien takapäivystys esitetään muutettavaksi jatkossa klo 8-22 välisenä aikana sairaalapäivystykseksi. Klo 22-8 jatkaa sisätautien takapäivystys. Konservatiivinen etupäivystäjä vastaa sisätautien, neurologian ja keuhkosairauksien potilaiden hoidosta. Lastentautien päivystysosaaminen ei toteudu jakamattomana konservatiivisena päivystyksenä, jolloin lastentautien päivystyksestä vastaa vuorollaan sisätautien, keuhkotautien, neurologian tai lastentautien erikoistuvan vaiheen lääkäri. Esitetään lastentautien etupäivystyksen muuttamista siten, että lasten päivystyksestä vastaa vuorollaan lastentautien erikoistuvan vaiheen lääkäri tai kokenut yleislääkäri. Lastentautien takapäivystys jatkuu entisellään. Etupäivystäjä hoitaa myös lastenkirurgiset potilaat. Kyseessä ei ole lisäresurssi, vaan toisen yleislääkäriresurssin korvaava resurssi. Mikäli AVH-potilaan liuotushoito voidaan mahdollistaa viiveettä LSHP:ssa neurologin telelääketieteen konsultaation avulla, voidaan em. potilasryhmän hoito toteuttaa Lapin sairaanhoitopiirissä 15

Esitys Lapin yhteispäivystyksen perustamiseksi Esitetään yhteispäivystyksen perustamista itsenäiseksi, omaksi toimialueekseen Lapin sairaanhoitopiirin organisaatioon. Yhteispäivystykseen esitetään liitettäväksi Rovaniemen kaupungin keskitetty päivystystoiminta ainakin ilta- ja viikonloppupäivystyksen osalta, mutta mahdollisuuksien mukaan myös Rovaniemen keskitetty päiväpäivystys. Yhteispäivystys muodostuisi siis keskitetystä perusterveydenhuollon päivystyksestä, erikoissairaanhoidon päivystyksestä 24 h sekä sairaanhoitopiirin ensihoidon ja sairaankuljetuksen kokonaisuudesta. Organisaation omistajaksi esitetään Lapin sairaanhoitopiiriä. Päätöksenteossa tulee kunnille antaa kuitenkin suora merkittävä rooli virkamiehistä koostuvan johtoryhmän muodossa. Sekä perusterveydenhuollon päivystys että sairaankuljetus ovat kuntien tällä hetkellä hallitsemia merkittäviä kokonaisuuksia, jotka siirtyvät sairaanhoitopiirin omistaman organisaation toiminnaksi. Sen toiminnan johtamisessa onkin tarkoituksenmukaista käyttää kuntien osaamista ja toisaalta antaa kunnille vaikutusmahdollisuus toimintaan ja sen suunnitteluun. Yhteispäivystyksen tehtävänä on myös keskitetyn alueellisen puhelinneuvonnan palvelun tuottaminen. Päivystyksen lääkäriresurssin järjestämisessä voidaan saavuttaa huomattavia synergia-etuja. Päiväpäivystyksestä vastaa operatiivisen ja konservatiivisen puolen päiväpäivystäjät sekä yksi yleislääkäripäivystäjä. Tarvitaan vähintään viisi vakituista päivystyslääkärin vakanssia, jotta jokainen päivystysvuoro saadaan miehitettyä omalla kokeneella lääkärillä. Konservatiivinen päivystäjä vastaa hoitoyksikön (=paaripotilaat) sisätautien ja keuhkosairauksien potilaiden hoidosta, operatiivinen päivystäjä kirurgisten, traumatologisten ja gynekologisten potilaiden hoidosta. Yleislääkäripäivystäjä ja lastentautien erikoistuva lääkäri vastaa muiden potilasryhmien hoidosta mm. lastentautien ja geriatristen potilaiden hoidosta. Yhteispäivystyksessä työ jaetaan käytettävissä olevalle lääkäriresurssille sitä kokonaisuudessaan tasaisesti hyödyntäen. Iltapäivisin ja iltaisin yleislääkäripäivystäjiä on kaksi kappaletta tai vaihtoehtoisesti lastentautien erikoistuva lääkäri ja yleislääkäri, jolloin toinen heistä voi osallistua myös triage - luokitteluun triagehoitajan tukena. Yhteispäivystyksen jäsenkunnat Yhteispäivystyksen esitetään tuottavan jatkossa erikoissairaanhoidon 24h päivystyksen lisäksi yöpäivystyksen kaikille Lapin shp:n kunnille Inaria, Utsjokea ja Pelloa lukuun ottamatta. Yhteispäivystys vastaa terveyskeskusten päivystysvastaanottojen konsultaation järjestämisestä ja terveyskeskusvuodeosastojen konsultaation järjestämisestä yöaikaan 16

Esitys perusterveydenhuollon päivystyksen keskittämisestä Lapin sairaanhoitopiirin alueella Pohjois-Lapin päivystyspalvelut turvaava Ivalon päivystys tulisi säilyttää jatkossakin 24 h / 7 -päivystyspisteenä. Ivalon päivystys turvaisi Inarin ja Utsjoen kunnan sekä Sodankylän Kakslauttasen ja Vuotson alueen asukkaiden perusterveydenhuollon päivystyspalvelut. Samalla Ivalon päivystäjä vastaa Utsjoen ja Ivalon terveyskeskusvuodeosastojen toiminnasta ja konsultoinnista. Utsjoen Nuorgamin ja Karigasniemen alueen väestön päivystyspalvelut tulee järjestää sopimuksin rajan pinnasta Norjan puolelta. Sodankylän päivystys jatkaa esityksen mukaan ma-su klo 8-22, mutta yöpäivystys tulisi keskittää Lapin Keskussairaalaan. Sodankylän päivystys palvelee edelleen sodankyläläisten lisäksi Savukosken Värriön ja Tanhuan alueen väestöä. Itä-Lapin päivystys on mielekästä toteuttaa keskittämällä päivystys Kemijärvelle Sairaala Lapponiaan klo 8-22 kuten jo vuoden 2010 alusta on tehtykin, mutta yöpäivystys tulisi esityksen mukaan keskittää Lapin Keskussairaalaan. Kemijärven päivystys palvelee Pelkosenniemi- Savukosken, Sallan ja Kemijärven kuntien sekä Posion kunnan koillisosien, mm. Maaninkavaaran alueen väestöä. Kemijärven päivystys vastaa ma-su klo 8-22 Kemijärven tkvuodeosastoista, Sairaala Lapponian osastoista sekä Sallan tk-vuodeosaston toiminnasta ja konsultoinnista. Posion ja Ranuan kuntien perusterveydenhuollon päivystys on keskitetty jo lähes kokonaisuudessaan Rovaniemelle lukuun ottamatta la-su parin tunnin lääkäripäivystystä. Päivystys keskitetään esityksessä kokonaisuudessaan myös lauantain ja sunnuntain osalta Rovaniemelle. Posion koillisosien, mm. Maaninkavaaran alueen väestön päivystyspalvelut on mielekästä hankkia Kemijärveltä klo 8-22 ja vastaavasti Lohirannan alueen väestön päivystyspalvelut tulisi hankkia kokonaisuudessaan Kuusamosta, jossa jatkanee 24 h / 7 -päivystys jatkossakin. Rovaniemen kaupungin päivystys on jo keskitettynä Lapin keskussairaalaan 24 h / 7 siten, että Rovaniemi tuottaa sinne lääkäripalvelut klo 8-22 ja sairaanhoitopiirin yöpäivystys klo 22-8. Jatkossa Rovaniemen keskitetty päiväpäivystys sekä ilta- ja viikonloppupäivystys tulisi yhdistää sairaanhoitopiirin yhteispäivystyksen kanssa. Pellon terveyskeskuksen päivystyksen järjestämiskustannukset ovat varsin kohtuulliset, kun päivystys on järjestetty yhteistyössä Övertorneån kanssa. Pellon väestölle tulee 104-122 km matkaa Lapin keskussairaalaan, joten yöpäivystyksen keskittäminen Lapin keskussairaalaan olisi hyvin mahdollinen ratkaisu. Mitään erityisen painavaa syytä ei päivystyksen keskittämiselle kuitenkaan ole niin kauan kuin maiden ja kuntien välinen päivystysyhteistyö jatkuu näillä kustannuksilla eikä päivystyshalukkuuden tai lääkäreiden puutteen johdosta ole tarvetta lääkäripalveluiden ulkoistamiseen. Tunturi-Lapin päivystys järjestään esityksen mukaan nykyisellä tavalla ma-su klo 8-22 ja yöpäivystys keskitetään Lapin keskussairaalaan. Tunturi-Lapin päivystyspiste vastaa klo 8-22 nykyisen mallin mukaan alueensa terveyskeskusvuodeosastojen toiminnasta ja konsultoinnista. Enontekiön ääriosien väestön päivystyspalvelut tulee järjestää sopimuksen mukaan 17

jatkossakin Kirunasta ja Pajalasta tarvittaessa koko päivystysajalla. Yhteistyö Tromsan kanssa tulee arvioida ympärivuorokautisesti hätätilapotilaiden hoidon turvaamiseksi. Tämän esityksen mukaan A. ma-su klo 8-22 päivystyspisteitä ovat Tunturi-Lappi, Kemijärvi ja Sodankylä. B. 24 h / 7 päivystys toimisi jatkossa ainoastaan Ivalossa ja Rovaniemellä Lapin keskussairaalassa. C. Pellon ja Övertorneån yhteistyöllä järjestetty ympärivuorokautinen päivystys ylläpidettäisiin siihen saakka, kun taloudelliset ja toiminnalliset edellytykset säilyvät. D. Jatkossa yöpäivystyksen keskittäminen Pellostakin on varteenotettava vaihtoehto, jos palvelun tuottaminen vaikeutuu. Sodankylän yöpäivystyksen lääkärin vastaanotolla käy tällä hetkellä 1 potilas kolmena tai neljänä yönä viikossa. Kemijärvellä yöllisiä lääkärillä kävijöitä on 2 tai kolme / yö. Tunturi-Lapin päivystyspisteistä Muoniossa ja Kolarissa käy keskimäärin 5 potilasta klo 16-8 välisenä aikana eli 1-2 potilasta yöaikaan/vko. Tunturi-Lapin päivystyksistä Kittilän päivystyksen kävijämäärät ovat suurimmat, keskimäärin 16 17 potilasta klo 16-8 välillä. Kittilän päivystyksessä yöpäivystyskäyntejä on 2-3/yö. Kävijämäärien perusteella yhdenkään em. päivystyspisteen lääkäripäivystyksen jatkaminen yöaikaan ei ole motivoitua, kun tiedetään etäisyyden vähentävän päivystykseen hakeutumista 50-75 %. Em. tekijät huomioiden yöpäivystyksen keskittäminen Ivaloon, Pelloon ja Rovaniemelle tulee vähentämään merkittävästi yöpäivystyksen jo nykyisellään vähäistä käyttöä. Päivystystä koskevat suositukset Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin alue Esitys erikoissairaanhoidon operatiivisen päivystyksen järjestämisestä Länsi-Pohjan keskussairaalassa STM:n työryhmän yhtenäisistä päivystyshoidon kriteereistä lausunnossa korostetaan erityisosaamista eturintamassa. Operatiivisten erikoisalojen etupäivystyksen toteutus edellyttää vähintään runkovaiheen koulutuksen läpikäynyttä operatiivisten alojen erikoistuvaa lääkäriä. STM:n lopullisessa päivystyslinjauksessa tultaneen kirurgian päivystyksessä vaadittava sekä pehmytkirurgian että kovakirurgian takapäivystys sekä kiireellisen leikkaustoiminnan resurssit yöaikaankin. Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin väestökoon tai keskussairaalan koon perusteella operatiivisen päivystyksen ylläpitäminen ei ole perusteltua. Operatiivisen päivystyksen osalta esitetään kirurgian vapaamuotoisen päivystyksen vähentämistä yhteen erikoislääkärin takapäivystäjään, joka vastaa osastoista sekä kirurgisten potilaiden sisäänotosta ja ohjannasta OYS:iin. Synnytystoiminnan jatkuessa toistaiseksi vaaditaan gynekologian etupäivystäjä sairaalapäivystykseen, anestesiologian sairaalapäivystys ja hätäsektiovalmius välittömästi. 18

Esitys erikoissairaanhoidon konservatiivisen päivystyksen järjestämisestä Länsi-Pohjan keskussairaalassa Jakamattoman etupäivystyksen toteuttamistavassa sisätautien, keuhkotautien, gynekologian, lastentautien tai kirurgian erikoistuvan vaiheen lääkärin vastatessa koko erikoissairaanhoidon etupäivystyksestä olisi kokenut yleislääkäri tässä parempi vaihtoehto. Erityisesti lastentautien päivystysosaaminen ei toteudu jakamattomana etupäivystyksenä. Esitetään lastentautien päivystyksen muuttamista siten, että lasten päivystyksestä vastaa vuorollaan lastentautien erikoistuvan vaiheen lääkäri tai kokenut yleislääkäri. Lastentautien takapäivystys jatkuu entisellään, mikäli lastenosasto säilyy sairaalassa. Etupäivystäjä hoitaa myös lastenkirurgiset potilaat. Sisätautien, psykiatrian ja radiologian takapäivystysjärjestelyt esitetään säilyvän ennallaan. Mikäli AVH-potilaan liuotushoito voidaan mahdollistaa viiveettä LPSHP:ssa neurologin telelääketieteen konsultaation avulla, voidaan em. potilasryhmän hoito toteuttaa Länsi- Pohjassa Esitys Länsi-Pohjan yhteispäivystyksen kehittämiseksi Esitetään yhteispäivystyksen muodostamista yhden organisaation mallin mukaiseksi, jossa erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon rajat poistetaan. Yhteispäivystykseen esitetään liitettäväksi Kemin kaupungin keskitetty päiväpäivystys. Kemin on kuitenkin ensin saatava oma päiväaikainen toimintansa kuntoon ja keskitettyyn päivystykseen tulee ohjautua vain max. 20% kaikista terveyskeskuskäynneistä. Yhteispäivystys muodostetaan perusterveydenhuollon päivystyksestä, erikoissairaanhoidon päivystyksestä sekä sairaanhoitopiirin ensihoidon ja sairaankuljetuksen kokonaisuudesta. Ensihoito ja sairaankuljetus säilytetään omana kustannuspaikkana. Organisaation omistajaksi esitetään Länsi-Pohjan sairaanhoitopiiriä. Päätöksenteossa tulee kunnille antaa kuitenkin suora merkittävä rooli esimerkiksi virkamiehistä koostuva johtoryhmän muodossa. Yhteispäivystyksen tehtävänä on myös keskitetyn alueellisen puhelinneuvonnan palvelun tuottaminen. Päiväpäivystyksestä vastaa operatiivisen ja konservatiivisen puolen päiväpäivystäjät sekä yksi yleislääkäripäivystäjä. Tarvitaan vähintään viisi vakituista päivystyslääkärin vakanssia, jotta jokainen päivystysvuoro saadaan miehitettyä omalla kokeneella päivystyslääkärillä. Työnjako toteutetaan kuten Lapin yhteispäivystyksessä Esitys perusterveydenhuollon päivystyksen keskittämisestä Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin alueella Kemin kaupungin päivystys on jo keskitettynä Lapin keskussairaalaan 24 h / 7 siten, että Kemi tuottaa itse päivystyksen lääkäripalvelut ma-pe klo 8-16 ja sairaanhoitopiirin yhteispäivystys klo 16-8 sekä la-su 24 h. Jatkossa Kemin keskitetty päiväpäivystys tulisi yhdistää sairaanhoitopiirin yhteispäivystyksen kanssa. Kaikki 6 sairaanhoitopiirin jäsenkuntaa ovat keskittäneet koko päivystystoimintansa LPKS:an ja se on hyvä ratkaisu jatkossakin 19

Toisaalta Ylitornion ja Tervolan koillis- ja itäosien asukkailla olisi selvästi lyhyempi matka Lapin Keskussairaalan päivystykseen Länsi-Pohjan sijaan ja niinpä Lapin KS:n käyttö päivystysasioissa on mahdollistettava. Kuitenkin akuuttien sairaustapausten kohdalla on aina arvioitava kannattaako lähteä poispäin OYS:stä vai lähteä mieluummin Länsi-Pohjan KS:an, jolloin tarvittaessa on lyhyempi matka vaativan erikoissairaanhoidon sairaalaan, mikäli tilanne sitä edellyttää, mutta tavanomaisissa yleislääkäritason päivystysongelmissa asia ei muodostu ongelmaksi. Yhteispäivystyksen esitetään tuottavan jatkossakin erikoissairaanhoidon päivystyksen lisäksi perusterveydenhuollon päivystyksen, tarvittaessa 24 h kaikille muillekin Länsi-Pohjan shp:n kunnille Kemin lisäksi. Yhteispäivystys vastaa terveyskeskusten päivystysvastaanottojen konsultaation järjestämisestä ja terveyskeskusvuodeosastojen konsultaation järjestämisestä päivystysaikaan. Yhteispäivystyksen kustannusten jakoperusteet Erikoissairaanhoidon kustannukset esitetään laskutettavan käyttöperusteella erikoisala-päivystäjän vastaanoton tuotteistuksen mukaan. Erikoisalapäivystäjän konsultaation kustannukset sisältyvät tuotteisiin. Keskitetyn perusterveydenhuollon päivystyksen kokonaiskustannusten jakoperusteiden yhtenäistäminen siten, että toimintansa keskittäneet kunnat kattavat 20-50% nettokustannuksista väestöpohjan mukaan ns. valmiusmaksuna ja loput kustannukset katetaan kuntalaskutuksessa käytön mukaan. Ulkokuntalaskutus perustuu täyden kustannuksen laskutukseen Ilta- ja viikonloppupäivystyksen kokonaiskustannuksen valmiusmaksu kohdistuisi Rovaniemen, Ranuan ja Posion kuntiin, kun taas yöpäivystyksen vastaava osuus kohdistuisi kaikkiin muihin kuntiin Inaria, Utsjokea ja Pelloa lukuun ottamatta. Länsi-Pohjan alueella kohdennus olisi sen mukaan kun kunnat tukeutuisivat yhteispäivystykseen 50 %:n valmiusmaksulla laskettuna Utsjoen kunnan valmiusmaksu väestöpohjan mukaan nykyisessä Ivalon päivystyksessä olisi 16.772 ja käytön mukainen kustannus 8.473 (joka on 50% ulkokuntalaislaskusta) eli yhteensä 25.245 nykyisen 62.000 :n sijaan. Vastaavasti laskettuna Sallan kunnan valmiusmaksu Kemijärven päivystyksessä olisi 60.032, jonka lisäksi tulisi käytön mukainen kustannus, 18.773 eli yhtensä 78.805. Tämän hetken kustannus Sallalle keskitetystä päivystyksestä on 97.000. Pelkosenniemi ja Savukoski maksavat tällä hetkellä yhteensä 25.000 Kemijärven päivystyspalveluista. Jos valmiusmaksu lasketaan samoin perustein kuin Sallan kunnalle, tulee Pelkosenniemi-Savukosken valmiusmaksuksi 38.910, jonka lisäksi tulisi käyntilaskutuksen mukainen kustannus. Joka tapauksessa maksuperusteet tulisi samaa päivystyspistettä käyttävillä kunnilla olla yhtenevät. Päivystyspisteen maksutulojen tulisi vähentää käyntikustannuksia tasapuolisesti isäntäkunnan ja keskittäneen kunnan päivystyskäyntien laskutuksessa 20

Kuntien perusterveydenhuollon vastaanottopalveluiden suositukset tavoitteena joko oman lääkärityövoiman rekrytointi tai kokonaisuuksien ulkoistaminen ja päästä eroon keikkalääkärimallista ja lyhytaikaisista sijaisuuksista. panostetaan vaikuttavaan ennaltaehkäisevään työhön suositusten mukaisesti, pyrkien alentamaan sairastavuutta varmistettava, että omahoitaja-omalääkärimalli tai väestövastuumalli toimivat kunnissa ja että toimintaan on riittävä lääkärimäärä varmistettava, että terveysasemalle saa yhteyden välittömästi vähintään hoitotakuulain mukaisesti. Lain mukaan terveyskeskuksen tulee järjestää toimintansa siten, että potilas voi saada arkipäivisin virka-aikana välittömästi yhteyden terveyskeskukseen. Kiireellisessä hoidossa tulee järjestää päiväaikaan sairaanhoitajan vastaanottomahdollisuus, jos lääkäriaikaa ei ole annettavissa. varmistettava, että ei -kiireellisen hoidon tarpeessa olevan potilaan hoidossa terveydenhuollon ammattihenkilö tekee hoidontarpeen arvioinnin viimeistään kolmantena arkipäivänä siitä, kun potilas ottaa yhteyden terveyskeskukseen, jollei arviota ole voitu tehdä aikaisemmin ensimmäisen yhteydenoton aikana järjestettävä tarkoituksenmukaisesti ajanvaraustoiminnan piirissä 1-3 päivän sisällä lääkärin vastaanottoa tarvitsevien potilaiden hoito (ns. subakuuttihoito) varmistettava, että terveyskeskustasoisten päivystyskäyntien osuus yhteispäivystyksessä on alle 20 % kaikista terveyskeskuskäynneistä Sairaanhoitopiirien kanssa yhdessä on järjestettävä kattava puhelinneuvonta klo 7-22.00 välille. Kuntien hoito- ja hoivapalvelujen suositukset kuntien on pidettävä tehostetun palveluasumisen ja pitkäaikaislaitoshoidon peittävyys yhteensä tasolla 8-10 % 75 vuotta täyttäneiden määrästä kuntien on varmistettava, että kotihoidossa ja palveluasumisessa akuuteissa tilanteissa saadaan nopea lääkärituki päiväaikaan. Tavoitteena tulee olla että päivystykseen ohjautuu mahdollisimman vähän vanhuspalvelujen piirissä olevia vanhuksia. kuntien on mahdollistettava edelleen siirto kotoa tai yhteispäivystyksestä suoraan kunnan akuutti- ja kuntoutusosastolle silloin kuin se hoidon tarpeen mukaan on tarkoituksenmukaista Kunnan akuutti-, kuntoutus- ja lyhytaikaispaikkoja on oltava vähintään 2 % 75 vuotta täyttäneiden määrästä ja niiden osaaminen oltava kunnossa Akuuttiterveyskeskuspaikkoja tulisi keskittää lähelle päivystyspisteitä 21

Hallinnolliset ratkaisut Kaikki edellä esitetyt toiminnalliset kehittämissuunnitelmat tulee ja voidaan toteuttaa ilman hallinnollisia muutoksia. Lapin ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirien yhdistämisellä ei saada mitään toimintaa tukevaa lisäarvoa. Lapin, Länsi-Pohan ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirien yhdistäminen voisi lisätä työnjakomahdollisuuksia ja resurssien optimaalista käyttöä. Se ei kuitenkaan takaisi Länsi-Pohjalle mitään uutta toimintaa, jolla nykyresurssit voitaisiin turvata. Toisaalta yhdistymistä ei tue se, että kukaan osapuolista ei ole yhdistymisen kannalla. Edellä olevat seikat huomioiden esitys hallinnollisiksi ratkaisuksi esitetään erillisinä Länsi- Pohjan ja Lapin aluetta koskien. Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin alue Ensivaiheen toimenpiteet Yhteispäivystys toteutetaan itsenäisenä omana toimialueena, jonka sisällä on perusterveydenhuollon keskitetty päivystys, erikoissairaanhoidon päivystys ja ensihoito. Tälle toiminnalla nimetään kuntien virkamiehistä koostuva johtoryhmä. Mielenterveyspalveluiden tuottaminen siirretään kokonaan sairaanhoitopiirille mukaan lukien asumispalvelut ja palveluohjaus ja perheneuvolat. Lastensuojelun ja päihdehuollon kanssa tehdään yhteiset toimintamallit Sairaanhoitopiiri jää omaksi piiriksi ja kunnat muodostavat kaksi vastuukuntamallilla toimivaa yhteistoiminta-aluetta, jossa on läpinäkyvä ja toimiva ohjausjärjestelmä. Toisen vaiheen toimenpiteet Alueelle muodostetaan sosiaali- ja terveyspiiri, jossa on kaikki sosiaali- ja terveyspalvelut ja peruserikoissairaanhoito ilman leikkaustoimintaa, synnytystoimintaa sekä tiettyjä erityispoliklikoita, jotka siirtyy OYS:n toteuttamaksi Lapin sairaanhoitopiirin alue Yhteispäivystys toteutetaan itsenäisenä omana toimialueena, jonka sisällä on perusterveydenhuollon keskitetty päivystys, erikoissairaanhoidon päivystys ja ensihoito. Tälle toiminnalla nimetään kuntien virkamiehistä koostuva johtoryhmä. Mielenterveyspalveluiden tuottaminen siirretään kokonaan sairaanhoitopiirille mukaan lukien asumispalvelut ja palveluohjaus ja perheneuvolat. Myös päihdehuollon liitäminen sairaanhoitopiirin toiminnaksi tulee harkita. 22

Sairaanhoitopiiri jää omaksi piiriksi ja kunnat muodostavat vastuukuntamallilla toimivia yhteistoiminta-alueita, joiden alueet noudattavat perusterveydenhuollon päivystysalueita. Yhteistoiminnassa on saatavissa selvää etuja palvelujen laajemmasta yhteiskäytöstä. Siirryttäessä isäntäkuntamalliin tai sosiaali- ja terveyspiireihin tulee käyttöön ottaa läpinäkyvä toiminnan ohjausjärjestelmä, jossa järjestämisvastuu ja tuottaminen ovat selkeästi eri toimintoja. Isäntäkunta tai piirimalleissa tulee erityisesti kehittää järjestämisvastuussa olevaa organisaatiota, joka toimii palvelujen tilaajana ja mahdollistaa kunnille vaikuttamisroolin. Vastuukunta tai piiri toimii palvelujen tuottajana. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri antaa kummallekin alueelle erikoissairaanhoidon osaamistukea 23

Tausta Kuntien palvelurakenteen uudistustarpeet ovat jatkuvien muutostilanteiden vuoksi hyvin ajankohtaisia myös Lapissa. Terveys- ja sosiaalisektorin merkitys uudistuksissa on suurin sekä taloudellisesti, että erityisesti väestön ikääntymiskehityksen seurauksena. Perusterveydenhuollon ohella erikoissairaanhoidon kustannukset ovat kasvaneet erityisen nopeasti ja muodostavat uhkan useiden kuntien taloudelle. Kunnat ovat kokeneet tilanteen erittäin haasteellisena ja osaltaan edellyttävät nopeita ratkaisuja kustannuskehityksen kasvun hillitsemiseksi. Tulevat muutostarpeet huomioiden Lapin sairaanhoitopiirien toiminnan arvioinnilla ja sen tuloksena päätöksillä tarvittavista toimenpiteistä, yhteistyöstä ja työnjaosta myös Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kanssa, voitaisiin turvata ja kehittää erikoissairaanhoidon palveluja Lapissa ja Pohjois-Suomessa. Lapin maakunnassa toimii kaksi sairaanhoitopiiriä: Lapin sairaanhoitopiiri, johon kuuluu 15 jäsenkuntaa ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiiri, johon kuuluu kuusi kuntaa. Lapin sairaanhoitopiirin väestöpohja oli vuoden 2009 lopussa 118 377 asukasta ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin väestöpohja 65 586 asukasta. Lisäksi ERVA-alueen puitteissa tehdään jo nyt varsin paljon yhteystyötä Oulun yliopistollisen sairaalan ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kanssa. Tämä selvitys tehtiin Lapin liiton toimeksiannosta. Selvityksen tavoitteena oli Lapin maakunnan sairaanhoitopiirien yhteistyön ja työnjaon selvitys. Työ sisältää kolmea pohjoista sairaanhoitopiiriä koskeva o o o o o o o kuvaus nykyisestä toiminnasta ja yhteistyöstä mm. erikoissairaanhoidon päivystyksen käyttö, kustannukset, henkilö- ym. resurssit toimintaedellytykset uusien suositusten (mm. "Yhtenäiset päivystyshoidon perusteet") käyttöönottoon vertailu, miten iso osa virka-ajan ulkopuolella päivystyksenä sairaalaan tulevista potilaista hoidetaan omassa sairaalassa ja miten iso osa lähetetään edelleen OYS:iin erikoissairaanhoidon käyttö kokonaisuutena väestöpohjaan ja palvelutarpeeseen suhteutettuna. arvio toiminnoista, joilla turvataan korkeatasoiset erikoissairaanhoidon palvelut Lapissa kuntien rahoitusmahdollisuuksien puitteissa sekä varmistetaan riittävä ja toimiva omistajaohjaus sekä yhteistyö erityisvastuualueen (OYS) kanssa esitys sairaanhoitopiirien välisestä työnjaosta Selvityksessä tulee keskittyä erityisesti siihen, millä tavalla erikoissairaanhoidonpalvelut on toteutettu ja miten ne voidaan toteuttaa kustannukset kurissa pitäen siten, että palvelujen laatu samanaikaisesti säilyy tai jopa parantuu. Mielenterveyspalveluja koskevat keskeiset valtakunnalliset suositukset tulee huomioida. 24

Lapin alueella tehdyt selvitykset Sotepi-loppuraportti (1.8.2006 31.8.2007) Esitys Länsi-Pohjan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymän toimintojen järjestämisestä. Tiina Okkonen & Pekka Honkanen Kemin, Keminmaan, Tornion, Simon, Tervolan kuntajakoselvitys. Sosiaali- ja terveystyöryhmän loppuraportti. 2010 Lapin sairaanhoitopiirin psykiatrian palvelujärjestelmä ja sen kehittäminen 2009 Teknillinen korkeakoulu, Antti Alho, Fredrik Eklund, Henri Hietala, Reijo Kekäläinen, Erkki Vauramo Länsi-Pohjan Terveydenhuollon palvelujen järjestämissuunnitelma 2009 2012 Lapin sairaanhoitopiirin alueen perusterveydenhuollon päivystyssuunnitelmaluonnos v 2011 Sairaanhoitopiirin yhtymähallitus päätti 20.5.2009 103 antaa sairaanhoitopiirin johtajan ja johtajaylilääkärin tehtäväksi koota asiantuntijatyöryhmä kehittämään päivystyksen toimintamallia Lapin keskussairaalassa ja päivystysyhteistyötä maakunnan alueella siten, että raportti valmistelutyön etenemistä tuodaan yhtymähallitukselle vuoden loppuun mennessä. Hallintoylilääkäri Liisa-Maria Voipio-Pulkin selvitys Päivystys ja terveydenhuollon tuleva toimintaympäristö. Raportissa käytettyjä määritelmiä Väestövastuutermillä tarkoitetaan lääkäreiden ja hoitajien vastaanottoja (vastaanottopalvelut) terveysasemilla riippumatta siitä onko kyseessä virkaehtosopimuksen mukainen väestövastuumalli. Yhteispäivystys on päivystys, jossa erikoissairaanhoito ja terveyskeskustoimivat samoissa tiloissa yhden hallinnollisen organisaation alla. Rinnakkaispäivystys on päivystys, jossa erikoissairaanhoito ja terveyskeskuspäivystys toimivat samoissa tiloissa eri hallinnollisen organisaation alla Hoito- ja hoivapalvelut sisältävät vanhusten palvelut sekä näiden palvelujen piirissä olevat alle 65-vuotiaat Mielenterveyspalvelujen avotoiminta, joka jakautuu tässä selvityksessä kolmeen osaan avopolikliininen hoito, jota tapahtuu mielenterveystoimistoissa tai sairaalaan poliklinikalla tai muussa vastaavassa yksikössä. Sitouttava kotikuntoutus, joka tarkoittaa pitkäaikaisen mielenterveysasiakkaan kotona tapahtuvaa hoitoa (kotisairaanhoito) Mielenterveyspotilaan palveluasuminen tarkoittaa asumista joka toteutetaan erillisissä palvelutaloissa, jossa on oma henkilökunta. Mielenterveyslain 5 :n mukaan mielisairautta tai muuta mielenterveyshäiriötä potevalle henkilölle on järjestettävä mahdollisuus hänen tarvitsemaansa lääkinnälliseen tai sosiaaliseen kuntoutukseen liittyvään tuki- ja palveluasumiseen siten kuin siitä on erikseen säädetty. 25

Osastohoidon laskennallinen paikkamäärä on laskettu jakamalla toteutuneet hoitopäivät 365:llä. Virallinen paikkamäärä on ilmoitettujen paikkojen määrä vähennettynä mahdollisilla sulkuaikojen määrillä. Väestöennusteena laskettaessa palvelutarvetta vuoteen 2020 on käytetty Tilastokeskuksen väestöennusteita. Raportissa on käytetty termiä vertailukunta, joka tarkoittaa niitä 70 kuntaa, joissa on sosiaali- ja terveyspalvelut arvioitu Maisema-mallilla. Kuvissa käytetään seuraavia värikoodeja: Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin kunnat ja alue yhteensä on punainen ja Lapin sairaanhoitopiirin kunnat ja alue yhteensä on sininen. Kunnat, jotka käyttävät Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiriä jakautuen Olaskankaaseen ja OYS:iin ovat harmaita. Kunnat, jotka käyttävän OYS:sia pelkästään ovat keltaisia ja Raahen alueen kunnat vihreitä. Työn sisältö ja metodit 1. Kuvaus Lapin sairaanhoitopiirin ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin nykyisestä toiminnasta. Tarkastelu tehdään siten, että mukana on jäsenkuntien palvelut sekä muille ulkokunnille myynti. Tarkasteu tapahtuu yksiköittäin sisältäen kaikki sairaanhoitopiirien erikoisalat ja toimintayksiköt. Toteutus tapahtuu Maisema-työkalulla siten, että kustannukset kohdentuvat suoritteille vuoden 2009 tiedoilla Työkalulla avataan yksiköittäin vertailukelposesti toiminta ja kustannukset. Tarkastelu tehdään asiakkaina, hoitopäivinä, hoitojaksoina ja avohoitokäynteinä ei drg -luokituksella. 2. Kuntien erikoissairaanhoidon kokonaisuuden tarkastelu siten, että mukana on kaikki kuntien käyttämä erikoissairaanhoito jakautuen sairaanhoitopiireittäin mukaan lukien Oulun yliopistollinen keskussairaala ja muu Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri. Aineistona käytetään sairaanhoitopiireiltä erikseen pyydettyä aineistoa. 3. Erikoissairaanhoidon nykyinen käyttö peilataan väestön palvelutarpeeseen ja kuntien itse järjestämään vanhustenhuoltoon (akuutti- ja kuntoutushoito), perusterveyden terveysasemien vastaanottopalveluihin ja kuntien omaan mielenterveyspalveluun. Toteutus tehdään ns. kevennetyllä Maisema-mallilla. 4. Erikoissairaanhoidon nykyisestä päivystyksestä tehdään oma kokonaisuus, jossa näkyy päivystyspisteittäin toiminta, kustannukset, henkilöstö sekä nykyinen työnjako OYS:n ja Länsi-Pohjan 26

ja Lapin sairaanhoitopiirien välillä. Toteutus tehdään Maisema-työkalulla kohdan 2 ja 3 tietoja yhdistämällä. Esityksessä jatkosta huomioidaan STM uusimmat suositukset. 5. Kuntien erikoissairaanhoidon optimitason määrittäminen vuosina 2011 2020. 6. Optimitasomäärityksen pohjalta tehdään työnjako- ja muut esitykset (kohtien 1, 3 ja 4 tietojen tukemana päivystyssuositukset huomioiden): i. erikoisaloittain toiminnoista, joita tulee toteuttaa nykyisille jäsenkunnille Lapin ja Länsi-Pohjan sairaaloissa optimoiden resurssit ii. toiminnoista, joita työnjakoa muuttamalla voidaan pitkäjänteisesti keskittää Lapin ja Länsi-Pohjan sairaaloihin siten, että ne tarjoavat palveluja koko ERVA-alueelle iii. toiminnoista jotka tulee kokonaan keskittää Oulun Yliopistolliseen keskussairaalaan/ Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirille, iv. päivystyksen työnjaosta ja toteutuksesta siten, että resurssit ovat optimaaliset ja uudet suositukset tulevat huomioiduiksi. v. kuntien järjestämän, erikoissairaanhoitoon vaikuttavien palvelujen tasoista 7. Esitykset hallinnollisista ratkaisuista ja omistajaohjauksen vahvistamisesta mm. läpinäkyvyyttä lisäämällä: esitykset perustuvat vahvaan kokemuksen erilaisten mallien kanssa työskentelystä ja huomioiden jo tehdyt selvitykset. Selvitykseen tuodaan esiin kuitenkin toimintojen järkevä ja kuntien kannalta tehokas työnjako ja optimaaliset resurssit. Pelkkä hallinnollinen muutos ei tuo kustannustehokkuutta. Metodi Työssä on käytetty seuraavia aineistoja ja metodeja, joiden pohjalta johtopäätökset ja toimenpide-ehdotukset on laadittu: Sairaanhoitopiiriltä saatu aineisto, joka perustuu kuntalaskutukseen ja sisältää siis kaikki Lapin alueen kuntien erikoissairaanhoidonpalvelujen käytön vuonna 2009 ja 2010 riippumatta missä erikoissairaanhoidon yksikössä palvelu on tuotettu. Aineisto sisältää myös kauttakulkulaskutuksen. Aineisto on ikäryhmittäin ja makrotason tuotteina ovat hoitopäivät, hoitojaksot ja poliklinikkakäynnit. DRG -tasoon tässä selvityksessä ei ole menty. DRG ei sovi tarkasteluun, jossa on tarve kytkeä tarkasteluun myös kunnan omia palveluja, koska kuntien palveluissa DRG -luokitusta ei ole käytössä. Tästä aineistoa käytettiin kun kytkettiin palvelut kunnan omiin palveluihin. Kuntien mahdolliset palautukset on huomioitu laskelmissa. Lapin sairaanhoitopiirin ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin sairaaloiden toiminta ja kustannukset läpivalaistiin vielä Maisema-mallilla, laskemalla sairaaloiden vastuuyksiköiden kustannukset ja niistä hoitopäivän/käynnin kustannukset (= todellinen kustannuskertymä). Näitä käytetään yksiköiden tarkastelussa. Tässä tarkastelussa tavoitteena oli toiminnoittain/yksiköittäin tarkastella resurssien käyttöä siten, että voitiin: - arvioida mahdollista resurssien vajaakäyttöä yksiköittäin 27

- vertailla yksikköhintoja sairaanhoitopiirin sairaaloiden välillä ja muihin vastaaviin sairaaloihin kuten Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueen ja Vakka-Suomen sairaaloihin ja Pirkanmaan psykiatrisiin sairaaloihin - laskea muutosten vaikutuksia kustannuksiin Maisema-mallilla kaikki toimintaan kuuluvat kustannukset kohdennetaan yksiköille ja tuotteille toimintolaskentaa kevyemmällä tavalla, kuitenkin niin, että kaikki kustannukset kohdentuvat oikein tulosyksiköittäin. Makrotason tuotteiden kustannusten lisäksi saadaan käsitys prosessien/palveluketjujen toimivuudesta, palvelujen kohdentumisesta sekä palvelukokonaisuuksista ja niiden vääristymistä Kuntien vastaanottopalvelut (sisältää ennaltaehkäisevän työn, neuvolatyön, lääkärien ja hoitajien vastanottopalvelut terveysasemilla), hoito- ja hoivapalvelut (sisältää vanhuspalvelut) sekä psykososiaaliset palvelut avattiin läpinäkyväksi Maisema-mallilla Lapin kuntien osalta. Tavoitteena oli: - löytää ne kuntien palvelut, joissa on kehitettävää /muutettavaa, jotta optimaalinen erikoissairaanhoidon palvelu voidaan toteuttaa - kytkeä kuntien itse järjestämät palvelut ketjuksi erikoissairaanhoidon kanssa ja tarkastella niitä kokonaisuuksina Kolari on ainut kunta joka ei ole vastannut, joten se osalta puutteita on. Tietoja on pyydetty useamman kerran. Tiedot, jotka Kolarin osalta ovat mukana, on saatu valtakunnan tilastoista. Kuntien antamia tietoja on tarkistettu useaan kertaan. Tässä selvityksessä ei ollut tavoitteena tutkia sairaaloiden tuottavuutta vaan alueen optimaalista palvelujen käyttöä ja siitä tehtäviä johtopäätöksiä mm. THL:n sairaaloiden hoitotoiminnan tuottavuusaineiston avulla on tutkittu sairaanhoitoalueiden tuottavuutta. Resurssien optimointitasot 1. Optimaalisen palvelun ja resurssien laskennassa käytettiin taustatietona noin 100 Maisemaanalyysissa olleen kunnan löydöksiä ja edellä mainittuja valtakunnallisia suosituksia tai linjauksia, joilla voitiin määrittää alueen väestön optimaalista palvelutarvetta. Kuntamaisema Oy on tehnyt vastaavaa määrittelyä mm Länsi-Uudenmaan sairaanhoitoalueella, Vakka-Suomessa ja Pirkanmaan mielenterveyspalveluissa. Optimitaso on tietynlainen estimaatti, jolla on haettu Länsi-Pohjan ja Lapin alueelle optimaaliset tasot, jotka huomioivat ikärakenteen ja sairastavuuden. Asetetut tavoitetasot ovat merkittävästi korkeammat sisätautien ja kirurgian vuodeosastoilla kuin esim. Imatralla, jolla sairastavuus on korkea, mutta jolla ko. palvelujen käyttö on alhainen. Palvelutarpeen määrittelypohja on tietynlainen estimaatti, joka perustuu käytännöstä saatuihin hyviin kokemuksiin ja muuhun saatavilla olevaan tietoon. Suunnittelussa käytetyt sisätautien vuodeosastohoidon optimitasot 0,09 hp/ 15-64v asukas, 0,4 hp /65-94 v asukas ja 0,85 hp / 75 v asukas. Tämä taso on vain hieman alle sen missä Lapin sairaanhoitopiiri on jo. Vertailukuntia, joissa on merkittävästi alempi taso, löytyy esim. 28

Kallion kuntayhtymän alueelta Pohjanmaalta. Keminmaakin käyttö on alle tämän tason. Imatra on vertailukuntien alhaisimmalla tasolla Suunnittelussa käytetyt kirurgian vuodeosastohoidon optimitasot ovat 0,14 hp/ 15-64v asukas, 0,4 hp /65-94 v asukas ja 0,7 hp / 75 v asukas. Tämä on käytännössä nykyinen Lapin sairaanhoitopiirin taso. Suunnittelussa käytetyt psykiatrian optimointitasot: Laitoshoito: 0,6 sairaansijaa/1000 asukasta eli 0,22 hp/asukas, painotettu kuitenkin psykoosiindeksillä siten, että korkeamman psykoosi-indeksin kunnissa asukaskohtainen hoitopäivämäärä on korkeampi. Koskee sekä aikuis- että vanhuspsykiatriaa Palveluasuminen: 0,55 hp /asukas eli n. 1,5 paikkaa/1000 asukasta, perusteluna on hyvin onnistuneet Maisema-kunnat ja Sotkanet-tieto Avopolikliininen hoito: Tarvittava määrä 55 hoitohenkilöä/ 100 000 asukasta. Perustuu laskelmaan, jossa tavoitteellinen avokäyntien taso on 0,5 käyntiä /asukas, jolloin 100 000 asukasta kohden käyntejä on 50000. Hoitohenkilökuntaa kohden käyntejä on neljä päivässä, eli 800/työntekijä/vuosi Lisäksi kotihoitoa tukevat toimintamallit: psykiatrinen kotihoito 10 työntekijää /100 000 asukasta Taustamuuttujat Sosiaali- ja terveyspalvelujen tarkastelussa on huomioitu kolmea eri taustamuuttujaa. 1. Kuntien ikärakenne, joka on pääsääntöisesti otettu tarkastelussa huomioon suhteuttamalla tarkastelu ikäryhmä-asukkaisiin riippuen tarkasteltavasta palvelusta. Lapin kuntien ikäjakautumat on esitetty kuvassa 1. Kuva 1. Kuntien ikäjakautumat 29

2. Sairastavuus. Raportissa on käytetty kansansairauksien summaindeksiä ja ikävakioitua sairastavuutta. Sairastavuudella ei ole vakioitu raportin lukuja, mutta se on otettu huomioon johtopäätöksiä tehdessä siltä osin kuin sillä on vaikutusta. Jokaiselle Suomen kunnalle on laskettu Kelan rekisteritietojen avulla indeksiluku, joka kertoo, miten tervettä tai sairasta väestö on suhteessa koko maan keskiarvoon (= 100). Kuntien väliset erot tasoittuvat, kun indeksiluvut vakioidaan iän mukaan. Luvut perustuvat kolmeen rekisterimuuttujaan: kuolleisuus, työkyvyttömyyseläkkeellä olevien osuus työikäisistä ja erityiskorvattaviin lääkkeisiin oikeutettujen osuus väestöstä. Kukin muuttujista on suhteutettu erikseen maan väestön keskiarvoon, jota merkitään luvulla 100. Lopullinen indeksi on kolmen osaindeksin keskiarvo. Sairaanhoitopiiri kerrallaan käydään lävitse maan kaikki kunnat ja tuotetaan niistä indeksin ohella myös tiettyjen kansantautien esiintyvyyslukuja, nekin indeksimuotoisina. Länsi-Pohjan kansantautien summaindeksi on 122,0 ja sairastavuusindeksi 115,8. Lapin sairaanhoitopiirissä vastaavat luvut ovat 117,1 ja 110,9. Kuva 2. Kuntien sairastavuusindeksit 3. Taajama-aste, jota on käytetty joiltain osin lähinnä siten, että on selvitetty vaikuttaako taajama-aste tiettyjen palvelujen nykykustannuksiin. Taajama-aste tarkoittaa taajamissa asuvien osuutta kunnan siitä väestöstä, jonka asuinpaikka on koordinaatein määriteltävissä. Taajama-aste on Tilastokeskuksen tuottama indikaattori. Taajama-aste tarkoittaa taajamissa asuvan väestön osuutta koko väestöstä. Taajamalla tarkoitetaan kaikkia vähintään 200 asukkaan rakennusryhmiä. Tällä hetkellä erikoissairaanhoidon kustannukset eivät korreloi taajama-asteeseen. Ei myöskään kunnan etäisyys sairaalasta korreloi erikoissairaanhoidon kustannuksiin (korrelaatio -0,13 ). 30

Kuva 3: Kuntien taajama-aste Optimointivara Palvelujen optimoinnilla saavutetaan tehostamista kummankin sairaanhoitopiirin osalta. Optimointiin tarvitaan sekä kuntien sitoutumista omien palvelujen muuttamiseen ja kehittämiseen, kuten myös sairaanhoitopiirien sitoutumista muutoksen tekoon. Optimointilaskelmien teko on haasteellinen ja lukujen esittäminen herättää vahvoja intohimoja. Onko vertailutaso oikea? Onko kustannukset laskettu oikein? Ovatko toiminnat vertailukelpoisia ja sisällöltään vertailtavat. Mitä alemmalle tasolle vertailu viedään, sitä haavoittuvampi se on, koska saatetaan laskea osaoptimoinnin säästöjä. Tässä raportissa on otettu vertailupohjaksi Lapin ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirit ja vertailtu niiden toimintoja ajatuksella että, jos toisessa piirissä palvelut on tuotettu asukaspohjaan laskettuna edullisimmin pienemmillä resursseilla niin miksi ei toisessakin. Tämä vertailu huomioi sairastavuuden ja Lapin erityisolosuhteet, sekä yksikköhintojen erot että käytössä olevat erot. Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin tehostumiset kohdentuisivat seuraavasti: sisätaudit - 2,6 milj, joka on pääosin vuodeosastohoidosta kirurgia 4,6 milj., josta leikkaustoiminnasta ja tehohoidosta -0,8 milj. ja loput pääosin vuodeosastohoidosta. erikoissairaanhoidon päivystyksestä -0,65 milj. lastentaudit -220 000 ja muut pienet erikoisalat n -300 000. Lapin sairaanhoitopiiristä tehostumiset kohdentuisivat seuraavasti: lasten ja nuorten psykiatriasta - 2,3 milj. säästöjä. synnytys- j a naistentautien toiminnassa on noin 1 milj. euron korkeammat kustannukset kuin Länsi-Pohjassa ja OYS:aankin noin 400 000 korkeammat Aikuispsykiatrian palvelujen avohoitoistaminen ja laitospalvelujen purun kustannusvaikutus tulee laskea ketjuna, jossa otetaan huomioon myös kuntien satsaukset palveluasumiseen ja avopalvelut kokonaisuutena. Pirkanmaalla tehtiin tämä laskenta ja se osoitti että Pirkanmaalla avohoitoistaminen toi kustannussäästöjä, jotka kokonaisuuden osalta eivät olleet 31

merkittäviä. Toimintamallit saadaan kuitenkin uudistettua käyttämällä laitoshoidon resurssit avopalveluihin. Lapin ja Länsi-Pohjan alueella mielenterveyspalvelujen kustannukset ovat korkeammat kuin Pirkanmaalla, olosuhteet ja sairastavuuskin on hieman korkeampi. Mutta erityisesti Kemin, Rovaniemen ja Tornion osalta avohoitoinen malli ja laitoshoidon vähentäminen ovat realistisia tavoitteita sekä kokonaisuutenakin tarkastellen kustannuksia säästävää. Palvelurakenteen eri palvelumuotojen vaikutus kustannuksiin tarkasteltiin Pirkanmaan selvityksessä 60 kunnan aineistolla. Tilastollisen analyysin pohjalta tehtiin seuraavia havaintoja. Yhden laitospäivän lisäkustannus on noin seitsenkertainen avokäynnin kustannukseen nähden. Laitospäivän kustannus vastaa vaihtoehtoisesti 2,9 palveluasumisvuorokautta Pienenä suuntaa-antavana seikkana voidaan tuloksissa pitää avokäyntien vaikutusta. Avokäyntien kertoimissa on valtava ero kalleimpien ja edullisimpien kuntien välillä. Kalleimpien kuntien kerroin ei ole tilastollisesti merkitsevä, mutta nämä tulokset kuitenkin (heikosti) viittaavat alkuperäisten löydösten suuntaan avopainotteisuuden merkityksestä, koska avokäyntien kerroin painottuu voimakkaasti edullisten kuntien ryhmässä. Perusterveydenhuollon päivystyksen toteuttaminen: keskittäminen ei tuo kustannussäästöjä Lapin sairaanhoitopiirin alueella ja siihen perustelut löytyvät enemmän henkilökunnan saatavuuden ja osaamisen näkökulmasta. Optimointivaraa laskettaessa kiistelty kysymys on myös, että laskeeko kallis erikoissairaanhoito perusterveydenhuollon kustannuksia tai kostautuvatko halvat erikoissairaanhoidon kustannukset perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen korkeina kustannuksina. Aineistossa, jossa on noin 70 Maisema -kuntaa, ei ole tämän suuntaista korrelaatiota todennettavissa. Sen sijaan yksittäisiä kuntia tarkasteltaessa on havaittavissa että hyvin toimiva terveyskeskus vähentää erikoissairaanhoidon käyttöä ja samoin hyvin toimiva terveyskeskuksen akuuttisairaanhoito vähentää sisätautien käyttöä. Taulukko 1: Tarvevakioidut erikoissairaanhoidon kustannukset (lähde Chess) Tarvevakioidut erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon kustannukset 2009 ESH /asukas PTH /asukas Yhteensä /asukas Länsi-Pohja 960 590 1550 Lappi 890 710 1600 Lähde:Chess Länsi-Pohjankin alueella voisi taulukkoon vedoten todeta, että korkeat erikoissairaanhoidon kustannukset alentavat kustannuksia perusterveydenhuollossa ja Lapin alhaiset kustannukset nostavat perusterveydenhuollon kustannuksia. Tällaisen johtopäätöksen taakse ei tule kuitenkaan vetäytyä ja todeta, että ei tarvitse tehdä mitään. Perusteettomia kustannustekijöitä tulee purkaa ja kehittää prosesseja niin perusterveydenhuollossa, sosiaalipalveluissa kuin erikoissairaanhoidossakin. Jäljempänä on tarkasteltu kunnittain kokonaisuuksia erikoissairaanhoidosta vastaanottopalveluihin, vanhustenhuoltoon, mielenterveyspalveluihin ja katsottu mitä tekijät nostavat tai laskevat kuntien kustannuksia. 32

Laskennallisesti jos Lapin kunnat pääsisivät Länsipohjan tasolla hoito- ja hoivapalveluissa kustannusvaikutus olisi vastaanottopalveluissa 10 milj. ja hoito- ja hoivapalveluissa 12 milj.. Erikoissairaanhoidon palvelujen käyttö ja kustannukset Erikoissairaanhoidon kokonaiskustannukset Kuva 4. Erikoissairaanhoidon asukaskohtaiset kustannukset (mukana myös OYS:n käyttö) Erikoissairaanhoito asukasta kohden laskettuna on kustannuksiltaan erittäin vaihteleva Lapin kunnissa. Ikärakenteeltaan vanhat kunnat ovat Salla, Kemijärvi, Pello, Ylitornio, Tervola, Pelkosenniemi, Savukoski. Näistä Pelkosenniemi ja Savukoski ovat edullisten kuntien joukossa. Sairastavuudeltaan Posio, Salla, Savukoski, Ylitornio, ja Ranua ovat korkealla, mutta Salla vain kustannuksiltaan kallis. Haja-asutuimpia ovat Utsjoki, Posio, Savukoski, Salla, Enontekiö joista vain Utsjoki ja Salla ovat kalliita. Salla on ainoa kunta, joka on kaikissa kolmessa ryhmässä. Länsi-Pohjan sairaanhoitopiiriä käyttävät kunnat painottuvat keskiarvoa kalliimmiksi, Keminmaata ja Torniota lukuun ottamatta, jotka ovat noin keskitasoa. Erikoisaloista Länsi- Pohjan alueella korostuu sisätaudit ja kirurgia ja psykiatria. Keminmaa erottuu somaattisen erikoissairaanhoidon käytön osalta muista Länsi-Pohjan kunnista vaikka sairastavuus on samaa tasoa. Keminmaassa käyttö on alhaisempaa kuin muilla alueen kunnilla lähes kaikilla indikaattoreilla toisaalta Keminmaan sairastavuus on alhaisin. Lapin sairaanhoitopiirin kunnat jakautuvat erikoissairaanhoidon asukaskohtaisia kustannuksia vertailtaessa. Kuntien pienuudesta johtuen satunnaistekijät selittävät eroja ja sen takia yksittäisen kunnan osalta on mahdoton tehdä vahvoja johtopäätöksiä. Lapin sairaanhoitopiirin alueella erikoisaloista korostuu kirurgia ja lastentaudit ja psykiatria. 33

Erikoissairaanhoidon käyttö peilattuna vastaanottopalveluihin ja hoito- ja hoivapalveluihin Kuva 5: Yli 75 vuotta täyttäneiden asukkaiden erikoissairaanhoidon asukaskohtaiset kustannukset ( / 75v täyttänyt) (mukana myös OYS:n käyttö) Yli 75-vuotiaiden erikoissairaanhoidon asukaskohtaiset kustannukset ovat myös vaihtelevat. Länsi-Pohjan kunnat painottuvat tässä suhteessa myös pääosin kalliiden kuntien joukkoon. Länsi-Pohjan alueella painottuu kirurgia, sisätaudit ja keuhkosairaudetkin. Lapin sairaanhoitopiirissä painottuu erityisesti kirurgia. Kuva 6: Vanhustenhuollon ja 75- vuotta täyttäneiden sisätautien ja neurologian kustannukset 75 vuotta täyttänyttä kohden laskettuna (mukana myös OYS:n käyttö) Vanhustenhuoltoa ja yli 75 - vuotta täyttäneiden sisätautien ja neurologian palvelujen käyttöä ja kustannuksia yhteensä tarkastellen Länsi-Pohjan kunnat Simoa lukuun ottamatta ovat edullisia. Lapin kunnat muutamaa poikkeusta (Ranua) lukuun ottamatta ovat kalliita. Näyttää siltä, että Länsi-Pohjan erikoissairaanhoitopainotteiset sisätaudit ja neurologia vanhustenhuollossa eivät tuo kunnille kokonaisuutena korkeita kustannuksia. 34

Kuva 7: Väestövastuun, yksityissektorin ja erikoissairaanhoidon kustannukset asukasta kohden((mukana myös OYS:n käyttö) Erikoissairaanhoidon avohoidon kustannukset ovat korkeat kaikissa Länsi-Pohjan kunnissa ja sitä kautta avohoidon kokonaisuus tulee korkeaksi kaikilla muilla paitsi Keminmaalla, joka jää keskitasoon. Kallis erikoissairaanhoito ei siis kompensoi perusterveydenhuollon kuluja tai tosin päin. Lapin sairaanhoitopiirin kunnat jakautuvat sekä edullisiin että keskitasoon. Vastaanottopalvelujen (väestövastuun) kustannukset eivät korreloi erikoissairaanhoidon kustannuksiaan (korrelaatio 0,04) eikä myöskään sairastavuuteen (korrelaatio -0,17) 35

Erikoissairaanhoidon käyttöprofiilin vaikutus kokonaiskustannuksiin Kuva 8: Hoitopäivien ja avohoitokäyntien määrät asukasta kohden (mukana myös OYS:n käyttö) Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin kuntien erikoissairaanhoidon hoitopäivien käyttö on korkea lukuun ottamatta Keminmaata. Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin kuntien avohoitokäyntien määrä on korkea kaikilla. Lapin sairaanhoitopiirin kuntien erikoissairaanhoidon hoitopäivien käyttö on korkea Sallassa ja Utsjoella, muilla keskitasoa. Lapin sairaanhoitopiirin kuntien erikoissairaanhoidon avohoitokäyntien määrä on alhainen lukuun ottamatta Pelloa, Sallaa ja Utsjokea. Kuva 9: Väestövastuukäynnit ja erikoissairaanhoidon käynnit asukasta kohden (mukana myös OYS:n käyttö) 36

Erikoissairaanhoidon avokäyntien määrä asukasta kohden on Länsi-Pohjan kunnissa korkeampi riippumatta väestövastuukäyntien määrästä Kuva 10: Erikoissairaanhoidon avo- ja vuodeosastohoidon kustannukset asukasta kohden(mukana myös OYS:n käyttö) Tarkasteltaessa kokonaisuutena eri sairaala-alueita Lapin ja Pohjanmaan alueella, voidaan todeta, että Länsi-Pohjan ja Raahen alueen kunnat nousevat kustannuksiltaan korkeimmalle. Lapin sairaanhoitopiirin alue on keskitasoa. Kallion ja Lakeuden kunnat sijoittuvat alhaisemmalle tasolle. Lakeuden kunnat käyttävät suoraan OYS:ia. Oulaskankaan sairaalan alueen kunnat ovat hieman Lapin sairaanhoitopiiriä kalliimpia. Oulunkaaren kunnat, jotka käyttävät suoraan OYS:ia ovat hieman Länsi-Pohjaa edullisempia. Lakeuden ja Oulunkaaren kunnat käyttävät kaikki lähes pelkästään OYS:ia, kustannuseron selittävä tekijä on ainakin osaltaan ero sairastavuudessa ja ikärakenteessa. Johtopäätöksenä tästä voidaan todeta, että erikoissairaanhoidon kaksiportaisuus tai yksiportaisuus ei ole ratkaiseva tekijä vaan oikein kohdennetut resurssit. 37

Yhteenveto erikoissairaanhoidosta kokonaisuutena Länsi-Pohjan alue Länsi-Pohjan kunnat ovat Keminmaata lukuun ottamatta erikoissairaanhoidon osalta vertailukuntien kalleimpia. Kokonaisuutena koko Länsi-Pohjan erikoissairaanhoito nousee vertailukuntien kalleimpien joukkoon. Kalleus painottuu sisätauteihin ja kirurgiaan. Kalleutta selittää palvelujen runsas käyttö, joka ei perustu sairastavuuteen, ikärakenteeseen eikä taajaasteeseen. Keminmaa on näistä kunnista poikkeava, jonka palvelujen käyttö on vertailukuntien keskitasoa pääsääntöisesti. Vanhustenhuollon kokonaisuus ei Länsi-Pohjan alueella nouse korkeaksi vaikka sisätautien ja neurologian käyttö ja kustannukset lasketaan mukaan. Avopalvelut muodostuvat kunnille kalliiksi eivätkä kompensoidu perusterveydenhuollon kustannusten alhaisuutena. Kokonaiskustannuksiin avohoidolla on pienempi vaikutus Lapin sairaanhoitopiirin alue Lapinsairaanhoitopiirin alueen kunnat jakautuvat kustannuksiltaan ja palvelujen käytön osalta suuresti. Kuntakohtaiset vaihtelut johtuvat pääosin kuntien pienestä koosta ja siitä johtuvasta satunnaisvaihtelusta. Kokonaisuutena alueen erikoissairaanhoidon kustannukset ovat vertailukuntien keskitasoa ja kun otetaan huomioon Lapin sairaanhoitopiirin väestön ikärakenne, taajama-aste ja sairastavuus kustannuksia ei voida pitää korkeana. Kuitenkin tarkastelussa korostuu kustannuksia nostavana tekijänä kirurgia ja lastentaudit ja psykiatria. Lapin sairaanhoitopiirin alueella ei korostu somaattisen avohoidon runsas käyttö. 38

Palveluiden jakautuminen oman sairaanhoitopiirin ja Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin välillä erikoisaloittain Taulukko 2: Länsi-Pohjan ja Lapin sairaanhoitopiirin erikoisalojen kohdentuminen PPSHP:lle Länsi-Pohjan shp:n kunnat yhteensä PPSHP:n OSUUS KOKO KÄYTÖSTÄ Erikoisalat Hoitopäivät Hoitojaksot Avohoito- / Poliklinikkakäynnit VOS PKL yhteensä YHT Sisätaudit 5,2 % 2,7 % 2,1 % 10,8 % 3,2 % 8,5 % Neurologia 1,5 % 1,3 % 0,9 % 1,8 % 0,5 % 1,4 % Kirurgia (sisältää ortopedian) 13,4 % 8,5 % 4,4 % 21,5 % 7,7 % 19,3 % Aikuispsykiatria 2,6 % 1,9 % 1,0 % 5,1 % 1,2 % 3,9 % Lastentaudit, lastenneurologia 22,1 % 12,8 % 17,8 % 25,3 % 16,9 % 24,1 % Keuhkosairaudet 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % Anestesia ja leikkaushoito - - 0,9 % - 1,2 % 1,2 % Hammas-, suu- ja leukakirurgia 82,9 % 74,1 % 27,2 % 87,7 % 31,2 % 40,3 % Ihotaudit 30,6 % 60,0 % 3,7 % 25,4 % 3,8 % 6,3 % Korva-, nenä- ja kurkkutaudit 45,5 % 100,0 % 3,8 % 57,4 % 7,8 % 25,5 % Kuntoutustoiminta - - 5,6 % - 10,6 % 224,9 % Lasten- ja nuorisopsykiatria 47,7 % 14,6 % 1,6 % 55,5 % 2,2 % 20,9 % Naistentaudit ja synnytykset 3,8 % 10,5 % 1,1 % 5,2 % 2,1 % 4,4 % Päivystyspoliklinikka ja tarkkailuosasto - - 0,0 % - 0,0 % 0,0 % Silmätaudit 100,0 % 90,8 % 2,3 % 94,8 % 2,9 % 13,4 % Syöpätaudit ja sädehoito 99,6 % 100,0 % 40,9 % 100,0 % 21,0 % 39,1 % Yleissairaalapsykiatria - - - - - - Fysiatria 0,0 % 0,0 % 0,8 % 0,0 % 1,4 % 1,3 % YHTEENSÄ 9,4 % 6,7 % 4,7 % 16,6 % 5,5 % 13,0 % Lapin shp:n kunnat yhteensä PPSHP:n OSUUS KOKO KÄYTÖSTÄ Erikoisalat Hoitopäivät Hoitojaksot Avohoito- / Poliklinikkakäynnit VOS PKL yhteensä YHT Sisätaudit 3,6 % 5,0 % 1,3 % 8,4 % 2,3 % 6,4 % Neurologia 2,4 % 2,7 % 0,4 % 3,9 % 0,2 % 2,6 % Kirurgia (sisältää ortopedian) 15,3 % 11,4 % 2,1 % 26,8 % 4,3 % 21,9 % Aikuispsykiatria 3,3 % 6,4 % 10,6 % 5,4 % 19,5 % 5,9 % Lastentaudit, lastenneurologia 20,2 % 15,8 % 5,9 % 24,5 % 5,1 % 20,2 % Keuhkosairaudet 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % 0,0 % Anestesia ja leikkaushoito - - 0,2 % - 0,2 % 0,2 % Hammas-, suu- ja leukakirurgia 4,2 % 6,2 % 2,6 % 6,4 % 2,6 % 3,1 % Ihotaudit 3,3 % 22,0 % 1,9 % 4,3 % 0,8 % 1,1 % Korva-, nenä- ja kurkkutaudit 51,1 % 31,7 % 4,0 % 61,1 % 7,1 % 25,3 % Kuntoutustoiminta - - - - - - Lasten- ja nuorisopsykiatria 0,2 % 0,6 % 0,1 % 0,3 % 0,1 % 0,3 % Naistentaudit ja synnytykset 8,1 % 4,4 % 2,9 % 7,6 % 4,9 % 6,8 % Päivystyspoliklinikka ja tarkkailuosasto - - - - 0,0 % 0,0 % Silmätaudit 100,0 % 50,6 % 3,0 % 89,2 % 2,0 % 14,8 % Syöpätaudit ja sädehoito 99,8 % 21,8 % 42,0 % 106,7 % 21,5 % 38,4 % Yleissairaalapsykiatria - - - - - - Fysiatria 0,0 % 0,0 % 23,8 % 0,0 % 0,4 % 0,4 % YHTEENSÄ 8,7 % 9,2 % 4,9 % 16,0 % 4,3 % 12,1 % Yhteenveto toteutuneesta työnjaosta PPSHP:n kanssa Kuntien kustannuksista erikoissairaanhoidosta molempien sairaanhoitopiirien osalta kohdistuu 12 13 % Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiriin. Länsi-Pohjasta hoitopäivien osuus on hieman suurempi, vaikka oman sairaanhoitopiirin hoitopäivien käyttö asukasta kohden on Länsi-Pohjassa merkittävästi suurempi. Avohoitokäynnit jakautuvat kokonaisuutena hyvin samalla tasolla. Osuutena Pohjois-Pohjanmaan käyttö on kaiken kaikkiaan vähäinen ja kertoo myös siitä, että Pohjois-Pohjanmaalle kohdistuva käyttö on vaativaa erikoissairaanhoitoa. Erikoisaloittainkaan vaihtelut sairaanhoitopiirien välillä eivät ole suuria. OYS:n käyttöerot eivät siis selitä alueiden kustannuseroja. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiristä ei ole osoitettavissa tässä selvityksessä mitään sellaista Lapin tai Länsi-Pohjan alueiden väestöä koskevaa erityishoitoa, joka olisi perusteltua 39

Sisätaudit siirtää Lapin ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirien tehtäväksi. Ainoastaan Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin lasten ja nuorten psykiatrian palvelujen ostopalvelujen siirtoa voidaan harkita. Sisätautien kustannukset ja käyttö korreloivat 0,80 korrelaatiolla erikoissairaanhoidon kokonaiskustannuksiin. Eli sisätautien toiminnan järjestämisellä on keskeinen sija erikoissairaanhoidossa ja sen kustannusten muodostumisessa. Kuva 11: Sisätautien yksikköhinnat (mukana myös OYS:n käyttö) Kokonaisuutena katsottuna Lapin ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirein yksikköhinnat ovat alhaiset ja hyvin samaa tasoa. Raahen seudulla yksikköhinnat ovat vielä edullisemmat. Muille Pohjanmaan kunnille yksikköhinnat ovat merkittävästi korkeammat Verrattuna muihin sairaaloihin kuten Raahen, Vakka-Suomen ja Länsi-Uudenmaan sairaala =LUS (VS 424, /hp, Raahe 429, LUS 458 ), sisätautien hoitopäiväkustannus on korkeahko Länsi-Pohjassa 730 ja Lapin sairaanhoitopiirissä 714. Edullisilla ja suhteellisen samoilla yksikköhinnoilla asukaskohtaiset kustannukset nousevat kuitenkin Länsi-Pohjassa sekä avo- että laitoshoidossa selvästi korkeammaksi kuin Lapin sairaanhoitopiirissä (kuva 12). Syynä on Länsi-Pohjan merkittävästi korkeampi käyttö. Länsi- Pohjan alue ja sen kunnat erikseenkin menevät vertailun kalleimpien kuntien joukkoon lukuun ottamatta Keminmaata. Lapin sairaanhoitopiirin alue säilyy vertailun keskihintaisena, 40

tosin kunnittaisia eroja on. Molemmilla alueilla ikä-ihmisten sisätautien käyttö on korkeahko. Yksikköhinnoilla tarkasteltuna ratkaisuja ei siis ole syytä tehdä. Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirissä on nyt kolme sisätautiosastoa joiden laskennalliset paikat 14,6 ja 17,4 ja 9,8 yhteensä 41,9. Lapin sairaanhoitopiirissä on laskennallisesti 62,5 paikkaa ja kahdella osastolla. Kuva 12 : Sisätautien kokonaiskustannukset asukasta kohden (mukana myös OYS:n käyttö) Sisätaudit hp/as hj/as käyntiä/as eurot yht/as Länsi-Pohja 0,25 0,10 0,25 222 Lapin shp 0,20 0,04 0,25 183 Mikäli sisätaudit hoituisivat Länsi- Pohjan alueella samoilla kustannuksilla kuin Lapin sairaanhoitopiirissä kustannussäästö olisi 2,6 milj. 41

Taulukko 3: Kuntien sisätautien vuodeosastohoidon käyttö Sisätaudit /asukas hp/asukas hp/65 v asukas Kelan sairastavuu sindeksi kuntakeskuks en etäisyys shpiirin keskussairaala sta (km) PPSHP:n osuus % sis vuodeosasto n hoitopäivistä akuuttipaik koja % 75vuotta täyttäneistä Tervola 353 0,28 0,73 115,1 46,6 8,7 0 Simo 262 0,26 0,86 117,2 26,7 1,9 2,5 Kemi 256 0,31 1,10 133,4 0,4 3,8 1,9 Salla 241 0,33 0,92 118,5 153,0 1,7 0,8 Pello 235 0,22 0,56 118,6 102,0 6,4 1,5 Savukoski 225 0,29 0,78 112,1 176,0 2 0 Kolari 221 0,22 0,80 114,8 166,0 3,1 0 Ylitornio 221 0,28 0,81 112,6 89,5 7,2 2 Sodankylä 219 0,20 0,65 110,5 131,0 2,7 1,8 Utsjoki 212 0,21 0,63 99,8 454,0 1,4 3 Inari 197 0,17 0,53 105,8 329,0 1,3 0 Ranua 193 0,19 0,49 129 80,9 2,5 0 Posio 190 0,19 0,39 136,8 133,0 20,1 0,7 Tornio 181 0,20 0,78 104,8 28,1 4,9 1,7 Rovaniemi 179 0,21 0,95 106 3,0 1,7 1,6 Keminmaa 168 0,19 0,70 98 8,5 10,2 1,5 Kemijärvi 155 0,15 0,30 115,8 88,1 7,6 4,8 Enontekiö 142 0,16 0,64 110,7 309,0 11,5 0 Kittilä 141 0,15 0,51 116,2 153,0 0,9 0 Pelkosenniemi 115 0,14 0,25 127,9 134,0 5,2 0 Muonio 93 0,12 0,23 94,4 234,0 0,7 2,5 Länsi-Pohjan shp 240,1 0,25 0,83 111,9 5,2 Lapin shp 183,8 0,20 0,58 115,1 3,6 Vaikka Länsi-Pohjan kuntien oman sairaanhoitopiirin vuodeosastohoidon käyttö on korkeampi, myös PPSHP:n käyttö on korkeampi kuin Lapin sairaanhoitopiirin. Länsi-Pohjan alueen kunnissa terveyskeskuksen akuuttipaikkojen puute ei ole selittävä tekijä korkeaan vuodeosastokäyttöön Tervolaa lukuun ottamatta. Keminmaa, jonka sisätautien kustannukset ovat edullisemmat, käyttää eniten OYS:ia. Mitkään sairastavuustekijätkään eivät selitä eroa. 42

Kuva 13: Terveyskeskusakuutti- ja lyhytaikaispaikkojen suhde sisätautien käyttöön (mukana myös OYS:n käyttö) Akuutti-, kuntoutus- ja lyhytaikaispaikkojen määrä korreloi sisätautien käyttöön. Kunnissa, joissa vanhusten sisätautien vuodeosaston käyttö on vähäistä, on vanhusten käytössä akuutti- ja kuntoutus ja lyhytaikaispaikkoja hieman yli 2% 75 vuotta täyttäneiden määrästä. Akuutti- ja kuntoutushoitoon panostukset ovat pääosassa kuntia riittävät, mutta Posio, Salla, Pelkosenniemi, Ranua, Tervola, Kiitilä, Posio ja Inari poikkeavat merkittävästi. Sisätautien käyttö on Länsi-Pohjan kunnissa korkea, vaikka akuuttihoitoon panostukset lähes tavoitteellisella tasolla. 43

Sisätautien vuodeostohoito nyt ja optimitasolla Taulukko 4: Länsi-Pohjan sisätautien tunnuslukuja ja tavoitetaso Länsi-Pohjan kuntien sisätaudit 15-64v 65-74 v 75- Yhteensä Väestö 42530 6227 5895 54652 Hoitopäivät oma shp 5056 3147 7357 15560 Hoitopäivät PPSHP 589 198 66 853 Hoitopäivät yhteensä 5645 3345 7423 16413 Hoitopäivät/asukas oma shp 0,12 0,51 1,25 0,28 Hoitopäivät/asukas muu 0,01 0,03 0,01 0,02 Hoitopäivät yhteensä/asukas 0,13 0,54 1,26 0,30 Hoitojaksot oma shp 2166 1472 2860 6499 Hoitojaksot /asukas oma shp 0,05 0,24 0,49 0,12 tavoite hp/asukas 0,09 0,4 0,85 tavoitehoitopäivät 3828 2491 5011 11329 nykyiset laskennalliset paikat oma piiri 15 9 20 45 tavoite paikat 10 7 14 31 erotus -5-2 -7-14 Tavoitetasoon nähden Länsi-Pohjassa on 14 sisätautien sairaansijaa enemmän kuin on tarve. Mikäli laskentapohjaksi otetaan Lapin sairaanhoitopiirin taso, vähennystarve on 11 paikkaa. Hoitojaksoja asukasta kohden on myös merkittävästi enemmän kuin Lapin sairaanhoitopiirissä. Länsi-Pohjan kuntien korkeat sisätautikustannukset johtuvat runsaista mutta lyhyistä hoitojaksoista. Hoitojakson keskipituus on vain 2,5 hoitopäivää. Koska OYS:n käyttö on vähäinen, lyhyiden ja runsaiden hoitojaksojen taustalla ei voi olla siirrot OYS:sta Länsi-Pohjaan ja sieltä kotikuntaan. Länsi-Pohjan sairaalan yhteispäivystyksen runsas käyttö, päivystysjärjestelyt ja taustalla olevan runsas osastoresurssi ovat taustatekijöinä. Taulukko 5 Lapin sisätautien tunnuslukuja ja tavoitetaso Lapin shp:n kuntien sisätaudit 15-64v 65-74 v 75- Yhteensä Väestö 84089 12809 10519 107417 Hoitopäivät oma shp 7561 5703 9534 22799 Hoitopäivät PPSHP 569 222 49 840 Hoitopäivät yhteensä 8130 5925 9583 23639 Hoitopäivät/asukas oma shp 0,09 0,45 0,91 0,21 Hoitopäivät/asukas muu 0,01 0,02 0,00 0,01 Hoitopäivät yhteensä/asukas 0,10 0,46 0,91 0,22 Hoitojaksot oma shp 1610 991 1669 4270 Hoitojaksot /asukas oma shp 0,02 0,08 0,16 0,04 tavoite hp/asukas 0,09 0,4 0,85 tavoitehoitopäivät 7568 5124 8941 21633 nykyiset laskennalliset paikat oma piiri 22 16 26 65 tavoite paikat 21 14 24 59 erotus -2-2 -2-5 44

Asetettuun tavoitetasoon nähden Lapin sairaanhoitopiirissä on 5 sisätautien sairaansijaa enemmän kuin asetettu tavoitetaso on. Hoitojaksoja asukasta kohden on myös vähemmän kuin Länsi-Pohjassa, mutta hoitojaksot hieman pidempiä. Ikäihmisillä hoitojaksojen pituus on korkea Rovaniemellä, Sallassa, Pelkosenniemellä, Savukoskella, Kittilässä, Enontekiöllä, Utsjoella, Pellossa ja Kemijärvellä. Eli Lapin sairaanhoitopiirin ikäihmisten korkeat sisätautikustannukset johtuvat pitkistä hoitojaksoista. Hoitojakson keskipituus on 5, 2 hoitopäivää. Sisätautien poliklinikka Sisätautien polikliininen toiminta on Lapin ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiireissä samalla tasolla. Käyntikustannus on Länsi-Pohjassa on 290 ja Lapin sairaanhoitopiirissä 331 (sisältäen sydänpajan - Ilman sydänpajaa 234 ). Aikuisikäistä asukasta kohden käyntejä on keskimäärin Länsi-Pohjassa 0,25 ja Lapin sairaanhoitopiirin alueella 0,24. Käynneistä OYS:iin kohdistuu Länsi- Pohjan alueelta 2,1 % ja Lapin sairaanhoitopiirin alueelta 1,3 %. Keminmaa poikkeaa tässäkin tarkastelussa Länsi-Pohjan kunnista. Yli 65 -vuotiaiden käyntejä on Länsi-Pohjassa enemmän kuin kunnissa keskimäärin.(kuva 14) Kuva 14: Sisätautien avohoitokäynnit(mukana myös OYS:n käyttö) 45

Yhteenveto sisätaudit Länsi-Pohjan ja Lapin sairaanhoitopiirien sisätautien vuodeosaston yksikköhinnoissa ei ole eroa, mutta Länsi-Pohjassa käytetään hoitojaksoja ja hoitopäiviä merkittävästi enemmän kuin vertailukunnissa keskimäärin ja Lapin sairaanhoitopiirissä. Länsi-Pohjassa on paljon lyhyitä hoitojaksoja. Runsaiden hoitojaksojen selittävänä tekijänä ei löytynyt muuta tekijää kuin yhteispäivystys ja sen takana oleva runsas vuodeosastokapasiteetti. Asetettuun tavoitetasoon nähden Länsi-Pohjan alueella tulisi vähentää vuodeosastokapasiteettia 14 paikan verran. Länsi-Pohjan alueella sisätautien vanhuspaikkojen runsas käyttö kompensoituu vanhustenhuollon vähäisinä kustannuksina, mutta sisätautien ylikäyttöä on kaikissa muissakin ikäryhmissä. Lapin sairaanhoitopiirin sisätautien vuodeosastohoidon käyttö on vertailukuntien keskiarvoa korkeampaa, kunnittaisia vaiheluja on runsaasti. Kokonaisuutena sisätaudit on kuitenkin vertailukuntien keskitasoa alhaisempi ja sairastavuus ja etäisyydet huomioiden kustannuksia ja toimintaa voidaan pitää tehokkaana. Asetettuun tavoitteeseen nähden voitaisiin kuitenkin pärjätä 5 paikkaa vähemmällä. Sisätautien poliklinikan käyttö on korkeahko Länsi-Pohjan alueella. Yksikköhinnat ovat kunnossa molemmissa yksiköissä. Neurologia Vuodeosastohoito Neurologian suoritekustannukset vuodeosastohoidossa ovat edulliset, avohoidossa kalliit molemmissa sairaanhoitopiireissä. Neurologian hoitopäivän hinta on Länsi-Pohjassa 505 ja osastolla on laskennallisia paikkoja 9. Lapin sairaanhoitopiirissä laskennallisia paikkoja on 17 ja hoitopäivän hinta on 662. Kun mukaan otetaan neurologian palveluiden käyttö, asukaskohtaiset kustannukset jakautuvat kunnittain satunnaisvaihtelusta johtuen runsaasti. Myös Ikäihmisten neurologian vuodeosastohoidon käyttö on vaihteleva kunnittain. Länsi-Pohjan alueella on neurologisia hoitojaksoja ja hoitopäiviä asukasta kohden laskettuna enemmän kuin Lapin alueella. Vaikka sisätautien ja neurologian hoitopäiviä tarkastellaan yhdessä, tilanne ei muutu. Länsi- Pohjassa on hoitopäiviä runsaasti. 46

Kuva 15 : sisätautien ja neurologian hoitopäivät ja kustannukset laskettuna yhteensä asukasta kohden (mukana myös OYS:n käyttö) Neurologian poliklinikka Kuva16: Neurologian poliklinikka toiminta (mukana myös OYS:n käyttö) 47

Kustannus käyntiä kohden on Länsi-Pohjassa 316 ja Lapin sairaanhoitopiirissä 426 (sisältäen kl neurofysiologia). Aikuisikäistä asukasta kohden käyntejä on Länsi-Pohjassa 0,042 ja Lapin sairaanhoitopiirin alueella 0,049. Käynneistä OYS:iin kohdistuu Länsi- Pohjan alueelta 0,9 % ja Lapin sairaanhoitopiirin alueelta 0,4 %. Ikäihmisten sisätautien ja neurologian avohoidon käyttö on korkea Länsi-Pohjan alueella. Neurologian kustannuksista Länsi-Pohjan kunnissa 1,4 % kohdistuu OYS:iin ja Lapin sairaanhoitopiirin kunnista 2,6 %. Yhteenveto neurologia: Länsi-Pohjan sairaalan neurologian vuodeosasto on pieni. Silti hoitopäiviä on alueella enemmän kuin vertailukunnissa tai Lapin sairaanhoitopiirissä. Yksikköhinnat ovat edulliset. Vaikka tarkastellaan sisätauteja ja neurologiaa yhdessä Länsi-Pohjan ylikäyttö pysyy selvänä ja kustannuksia nostavana tekijänä. Lapin sairaanhoitopiirin aluekin nousee tarkastelussa hieman kalliiksi johtuen runsaahkosta neurologian vuodeosastokäytöstä. Neurologian poliklinikan yksikköhinnat ovat kalliihkot. Kirurgia Kirurgian vaikutus erikoissairaanhoidon kokonaiskustannuksiin on merkittävä. Kokonaisuutena kirurgia on kallis Länsi-Pohjan kunnille Keminmaata ja Torniota lukuun ottamatta. Tilanne ei muutu kun tarkastellaan yli 65-vuotiaiden kirurgiaa. Kuva 17: Kirurgian kokonaiskustannukset asukasta kohden kunnittain (mukana myös OYS:n käyttö) Taulukko 6 : Kirurgian käyttö Kirurgia (sisältää ortopedian) hp/as hj/as käyntiä/as eurot yht/as Lapin shp 0,21 0,06 0,27 246 Länsi-Pohja 0,28 0,08 0,19 317 48

Mikäli Länsi-Pohjan kunnat pystyisivät hoitamaan kirurgian palvelut samalla palvelujen käyttö- ja kustannustasolla kuin Lapin sairaanhoitopiirin kunnat säästöä tulisi yhteensä 4,6 milj. Kuva 18: Kirurgian hoitopäivän hinnat (mukana myös OYS:n käyttö) Kirurgian yksikkökustannukset ovat edulliset sekä Lapin että Länsi-Pohjan sairaanhoitopiireissä, mutta Lapin sairaanhoitopiirissä edullisemmat kuin Länsi-Pohjassa. Tässä tarkastelussa mukana on myös OYS:sta ostettu hoito. Raahen, Vakka-Suomen ja Länsi-Uudenmaan sairaalat (=LUS) hoitopäivän hinnat ovat VS 824 /hp, Raahe 831, LUS 839. Kirurgian hoitopäiväkustannus on Länsi-Pohjassa 962 ja Lapin sairaanhoitopiirissä 990. Nämä tarkastelut sisältävät anestesia- ja leikkaustoiminnan kaadettuna hoitopäiväkustannuksiin. Muilla Pohjanmaan kunnilla yksikkökustannukset ovat kalliimmat. Kun mukaan otetaan käyttö ja suhteutetaan kustannukset asukkaisiin, Länsi-Pohja nousee kalliiksi. Lapin sairaanhoitopiiri pysyy keskiarvoa alhaisempana. Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin kirurgian vuodeosastohoito nousee kalliiksi korkean käytön ja kalliiden leikkaus- ja tehojärjestelyjen takia. Vuodeosastohoidossa on mukana leikkaus- ja anestesiatoiminta. Länsi- Pohjan sairaanhoitopiirin alueella hoitopäiviä aikuisväestöä kohden on 0,28 ja hoitojaksoja 0,084. Lapin sairaanhoitopiirin kuntien alueella hoitopäiviä 0, 21 ja hoitojaksoja 0,057. Hoitojaksojen pituus Lapin sairaanhoitopiirissä on 3,7 ja Länsi-Pohjassa 3,4. Kirurgiassakin on sama 49

ilmiö kuin sisätaudeilla eli Länsi-Pohjassa on hoitojaksoja ja hoitopäiviä paljon. Tässäkään yhteydessä ei hoitopäivän kustannuksen tarkastelu anna oikeaa kuvaa kirurgian kustannuksista. Kuva 19: Kirurgian osastohoidon ja avohoidon asukaskohtaiset kustannukset (mukana myös OYS:n käyttö) Kirurgian vuodeosastohoito Kun tarkastellaan Lapin sairaanhoitopiirin kirurgian hoitopäiviä, ne ovat tavoitteen mukaisella tasolla. Hoitojaksoja asukasta kohden on myös merkittävästi vähemmän kuin Länsi- Pohjan sairaanhoitopiirissä. Länsi-Pohjan kirurgian hoitopäivistä 13,4 % toteutuu OYS:ssa ja Lapin sairaanhoitopiirin alueella 15,3 %. Ero ei kuitenkaan tuo säästöjä Länsi-pohjan alueelle. Taulukko 7: Lapin kirurgian tunnuslukuja ja tavoitetaso Lapin shp:n kuntien kirurgia 15-64v 65-74 v 75- Yhteensä Väestö 84089 12809 10519 107417 Hoitopäivät oma shp 9366 4498 6959 20823 Hoitopäivät PPSHP 2197 949 703 3849 Hoitopäivät yhteensä 11563 5447 7662 24672 Hoitopäivät/asukas oma shp 0,11 0,35 0,66 0,19 Hoitopäivät/asukas muu 0,03 0,07 0,07 0,04 Hoitopäivät yhteensä/asukas 0,14 0,43 0,73 0,23 Hoitojaksot oma shp 3019 1166 1548 5733 Hoitojaksot /asukas oma shp 0,04 0,09 0,15 0,05 tavoite hp/asukas 0,14 0,4 0,7 tavoitehoitopäivät 11772 5124 7363 24259 nykyiset laskennalliset paikat oma piiri 32 15 21 68 tavoite paikat 32 14 20 66 erotus 1-1 -1-1 50

Taulukko 8: Länsi-Pohjan kirurgian tunnuslukuja ja tavoitetaso Länsi-Pohjan kuntien kirurgia 15-64v 65-74 v 75- Yhteensä Väestö 42530 6227 5895 54652 Hoitopäivät oma shp 6620 3409 6049 16079 Hoitopäivät PPSHP 1537 486 472 2495 Hoitopäivät yhteensä 8157 3895 6521 18574 Hoitopäivät/asukas oma shp 0,16 0,55 1,03 0,29 Hoitopäivät/asukas muu 0,04 0,08 0,08 0,05 Hoitopäivät yhteensä/asukas 0,19 0,63 1,11 0,34 Hoitojaksot oma shp 2389 977 1666 5033 Hoitojaksot /asukas oma shp 0,056 0,157 0,283 0,092 tavoite hp/asukas 0,14 0,4 0,7 tavoitehoitopäivät 5954 2491 4127 12572 nykyiset laskennalliset paikat oma piiri 22 11 18 51 tavoite paikat 16 7 11 34 erotus -6-4 -7-16 Tavoitetasoon nähden kirurgisia hoitopäiviä on kaikilla ikäryhmillä enemmän Länsi-Pohjan alueella. Tästä seurauksena on että tavoitteeseen nähden kirurgian sairaansijoja on 16 enemmän kuin tarve. Hoitojaksoja ja hoitopäiviä asukasta kohden on myös merkittävästi enemmän kuin Lapin sairaanhoitopiirissä. Vuonna 2010 kirurgian hoitopaikkoja on vähennetty Länsi-Pohjan ilmoituksen mukaan yhdeksällä, mutta sitä ei näy vielä käyttöluvuissa. Henkilöstöä on vähennetty vastaavasti 1,5, joka ei vastaa yhdeksän sairaansijan pienennystä. Vuonna 2010 Länsi-Pohjassa tehdään myös OYS:lle TEP, toimintaa, jonka paikkatarve on vähäinen; alle puoli vuodepaikkaa vuodessa. Kirurginen leikkaustoiminta Taulukko 9. Operatiivisen ja tehohoidon toimintojen kustannukset Operatiivisen ja tehohoidon toimintojen kustannukset Länsi-Pohja Lapin Shp Länsi- Uudenkaupungin Uudenmaan shp aluesairaala Leikkaus- ja anestesiologia 6 114 733 9 980 006 3 858 897 2 999 256 Tehohoito 3 682 959 4 577 494 965 550 Yhteensä 9 797 692 14 557 500 4 824 447 2 999 256 /yli 17 v asukas 188 152 137 117 Sydänpaja 2 231 639 / yli 17 v asukas 188 175 Operatiivisen ja tehohoidon toimintojen kustannukset ovat taulukossa 9. Näin tarkasteltuna asukaskohtaiset kustannukset, jotka ovat toiminnallisesti kohtalaisen vertailukelpoisia, ovat 51

Länsi-Pohjassa 188 ja Lapissa 175. Tämä ero merkitsee noin 650 000. Mukana on Lapin sairaanhoitopiiristä silloin ns. sydänpaja. Päiväkirurgian (LYHKI; PÄIKI JA LEIKO) vertailu jätettin tarkastelusta pois, koska Länsi- Pohjassa on erillinen päiväkirurginen yksikkö, mutta Lapissa päiväkirurgia on muun leikkaustoiminnan joukossa. Lapissa keskitetty yksikkö on rakenteilla. Taulukko 10. Kirurgisten toimenpiteiden määrät sairaanhoitopiireissä Länsi-Pohjan kirurgiset toimenpiteet kirurgia naistentaudit korvatauditsilmätauditlastentauditmuut ja synnytys kaikki 3192 363 576 1024 305 128 5588 joista elektiivinen 2324 293 464 1024 185 128 4418 joista päivystys 868 71 9 120 1068 päiki 899 463 1024 2386 vuodeosasto 2293 101 2394 Pientoimenpiteet 2677 yht Lapin kirurgiset toimenpiteet kirurgia naistentaudit korvatauditsilmätauditlastentauditmuut ja synnytys kaikki 5964 846 486 876 301 726 9199 joista elektiivinen 4802 7181 joista päivystys 1543 295 6 0 90 84 2018 päiki 1662 93 271 832 113 480 3446 vuodeosasto 2198 454 97 10 86 62 3057 Pientoimenpiteet 4730 yht Leikkaukset jakautuvat taulukossa olevalla tavalla sairaanhoitopiireissä. Taulukosta on todettavissa, että Lapin sairaanhoitopiirin päiväkirurgia on kehittymätöntä. Silmätoimenpiteitä tehdään Länsi-Pohjassa selvästi enemmän johtuen siitä, että Länsi-Pohja tekee myös silmäleikkauksia hieman Lapin alueen kunnille. Vuonna 2009 sikainfluenssan takia jäi 100 leikkausta toteutumatta Länsi-Pohjassa. 52

Kirurgian poliklinikka Kustannus käyntiä kohden on Länsi-Pohjassa on 220 ja Lapin sairaanhoitopiirissä 235. Aikuisikäistä asukasta kohden käyntejä on Länsi-Pohjassa 0,19 ja Lapin sairaanhoitopiirin alueella 0,27. Käynneistä OYS:iin kohdistuu Länsi- Pohjan alueelta 4,4 % ja Lapin sairaanhoitopiirin alueelta 2,1 %. Lapin sairaanhoitopiirin toimintamalli on avohoitopainotteisempi. Rovaniemellä kirurgian poliklinikan käyttö korostuu ikäihmisillä. Kuva 20: Ikäihmisten kirurgian polikliininen käyttö (mukana myös OYS:n käyttö) 53

Yhteenveto kirurgiasta Kirurgiasta sekä Lapissa että Länsi- Pohjassa vain noin 15 % ostetaan sairaanhoitopiirin ulkopuolelta kustannuksina tarkastellen. Tämä on vähän eikä kirurgiassa ole oleellisesti mitään sellaista omaa väestöä koskevaa leikkaustoimintaa, jota nykyistä enemmän voitaisiin siirtää OYS:sta Lapin ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiireille. Lapin sairaanhoitopiirin kirurgia on kunnille pääsääntöisesti keskitasoa tai alle kustannuksiltaan ja mitään palvelujen vääristymiä ei ole havaittavissa. Nykyisen laajuisen leikkaustoiminnan ja siihen liittyvän päivystys- ja valvonta ja tehohoidon toiminnan ylläpito ei tule suhteessa kalliiksi. Länsi-Pohjan kirurgia tulee kunnille kalliiksi kahdesta syystä. Vuodeosastokapasiteetti on tarpeeseen nähden liian suuri ja nykyinen leikkaustoiminta ja siihen liittyvä päivystysvalmius ja valvonta- ja tehohoito tulevat kalliiksi. Silmäleikkauksia tehdään Lapin alueen potilaille myös Länsi-Pohjan sairaalassa. Hoitotakuu toteutui molemmissa sairaanhoitopiireissä. Kirurgian paikkojen määrän lasku vähitellen ei laske kustannuksia samassa suhteessa, koska henkilökunta näyttää siirtyvän muihin tehtäviin kirurgialla. 54

Mielenterveyspotilaiden palvelukokonaisuus (aikuiset) Kuva 21: Mielenterveyspalvelujen asukaskohtaiset kustannukset SIMON OMAN TOIMINNAN TIEDOT VUODELTA 2010, ESH 2009 Mielenterveyspalveluiden kustannukset ikäryhmäasukasta kohden ovat erittäin vaihtelevat. Kemi, Posio, Utsjoki, Tervola ja Salla ja Kemijärvi ovat kalliimmasta päästä. Kuntien vertailussa kuntakoko on pääosin niin pieni, että satunnaisvaihtelut ovat selvästi häiritsevä tekijä. Siksi seuraavissa kuvissa on myös molemmat sairaanhoitopiirit kokonaisuutena. Psykiatrian asukaskohtaiset erikoissairaanhoidon kustannukset ovat Länsi-pohjassa 121 ja Lapissa 107. Kokonaisuutenakin asukaskohtaiset mielenterveyspalvelut ovat Länsi-Pohjassa kalliimmat. 55

Kuva 22: Mielenterveyspalvelujen erikoissairaanhoidon ja kuntien omien palvelujen kustannukset (mukana myös OYS:n käyttö) Kuntien omien psykiatrian palveluiden kustannukset vaihtelevat eivätkä korreloi erikoissairaanhoidon kustannuksiin. Erikoissairaanhoidon kustannukset ovat myös vaihtelevat. Kokonaisuutena kustannukset korreloivat psykoosi-indeksiin 0,51. Kemi ja Kemijärvi panostavat paljon omaan mielenterveystyöhön, mutta silti erikoissairaanhoidon kustannuksetkin ovat korkeat. Lapin sairaanhoitopiirien alueelta Rovaniemi ja Muonio sekä Utsjoki ovat erikoissairaanhoidon osalta kustannuksiltaan kalliita. Lapin sairaanhoitopiirin kunnat panostavat vähemmän omiin palveluihin, mutta silti erikoissairaanhoidon kustannukset ovat keskiarvona alhaisemmat kuin Länsi-Pohjassa. 56

Kuva23: Mielenterveyspalvelujen jakautuminen avo- ja laitoshoitoon (mukana myös OYS:n käyttö) Kuntien rakenteet vaihtelevat avo- ja laitoshoidon välillä runsaasti. Kuntien vaihtelusta ei pienten kuntien osalta voi tehdä johtopäätöksiä. Lapin sairaanhoitopiirin kunnat panostavat vähemmän avopalveluihin, laitoshoidon kustannukset ovat hieman korkeammat kuin Länsi- Pohjassa, joissa erityisesti Kemi ja Simo panostavat paljon myös avohoitoon. Kemille kuitenkin laitospalvelujen kustannukset ovat korkeat. Lapin alueella Posio ja Kemijärvi panostavat paljon avohoitoon. Kuva 24: Kuntien mielenterveys- ja päihdelaitoshoidon käyttö hoitopäivinä asukasta kohden 57

Tervola, Utsjoki, Kemi ja Rovaniemi käyttävät laitoshoitoa eniten. Kemissä päihdehuollon laitoshoidon käyttö on korkeaa. Laitoshoidon lisäksi kuntien palveluasumisen ja avopalvelujen käyttö on hyvin erilaista (taulukko 11). Palveluasumisen käyttö ei vähennä kaikilla kunnilla laitoshoidon käyttöä. Avopolikliinisen mielenterveyshoitoon panostukset ovat pääsääntöisesti alhaiset. Taulukko11: Mielenterveyspalvelujen indikaattoreita kunnittain Kunta Mielenterv /yli 20v. Laitoshp:t/yli 20v Palv.as. hp:t/yli 20v. Palv.as.ja laitoshoidon yhteensä hp:t/yli 20v. Avokäynnit/yli 20v. As Psykoosi-indeksi Kemi 352,9 0,55 1,04 1,59 0,43 121,8 Posio 318,1 0,37 1,35 1,72 0,64 157,3 Utsjoki 313,1 0,56 0,25 0,81 0,81 137,4 Tervola 298,4 0,77 0,91 1,67 0,51 88,9 Salla 276,9 0,42 1,34 1,75 0,41 119,2 Kemijärvi 273,6 0,31 1,07 1,38 0,47 126,5 Rovaniemi 256,3 0,46 0,21 0,67 0,29 103,5 Tornio 252,1 0,41 0,48 0,89 0,63 90,0 Sodankylä 245,2 0,29 0,99 1,28 0,30 118,2 Muonio 231,2 0,42 0,36 0,78 0,38 93,7 Simo 216,8 0,19 0,97 1,15 0,09 63,5 Ylitornio 200,2 0,23 0,75 0,99 0,48 106,7 Savukoski 198,4 0,23 1,11 1,34 0,08 89,7 Kittilä 189,5 0,38 0,53 0,91 0,04 89,8 Pelkosenniemi 176,8 0,24 0,83 1,07 0,14 92,1 Ranua 169,2 0,24 0,08 0,32 0,61 111,1 Keminmaa 157,0 0,28 0,45 0,73 0,42 59,8 Pello 156,2 0,27 0,51 0,78 0,47 121,9 Kolari 154,9 0,22 0,10 0,32 0,41 95,6 Inari 142,0 0,24 0,32 0,56 0,32 83,8 Enontekiö 123,8 0,30 0,00 0,30 0,17 102,0 Kemin ja Posion mielenterveyspalvelujen korkeita kustannuksia selittää laitoshoidon ja palveluasumisen korkea käyttö. Toisaalta niissä myös psykoosi-indeksi on korkea. Utsjoen korkeutta selittää laitoshoidon korkea käyttö ja avohoidon panostukset. Tervolan, Sallan ja Kemijärven korkeita kustannuksia selittää sekä laitoshoidon, että palveluasumisen korkea käyttö Rovaniemen, Tornion ja Muonion mielenterveyspalvelujen kustannuksia nostaa korkea laitoshoidon käyttö. Muoniossa myös palveluasumisen yksikköhinnat ovat korkeat. Sodankylän, Simon, Ylitornion ja Savukosken mielenterveyspalvelujen kustannuksia nostaa korkea palveluasumisen käyttö. Sodankylän palveluasumisen yksikköhinnat ovat kuitenkin edulliset. Muilla kunnilla palvelurakenteen ovat suositusten mukaisia ja edullisia. 58

Psykiatristen vuodeosastojen tarve Psykiatrian laitoshoidon optimitason saavuttamien avopalvelujen kehittämällä aiheuttaa vuodeosastokapasiteetin pienentämisen tarpeen ja henkilöstön siirtämisen avohoitoon. Kun psykoosisairastavuudella 100 otetaan optimitasoksi 0,22 hoitopäivää/asukas eli Mieli 2009-suosituksen mukainen taso ja korjataan sitä niiden kuntien osalta, joilla on korkea psykoosisairastavuus taulukossa 12 esitetyllä tavalla. Paikkojen vähennystarve on Länsi-Pohjassa 13 ja Lapin sairaanhoitopiirissä 22 paikkaa. Tämä edellyttää kuitenkin toimivia avopalveluja. Taulukko 12: Laitospaikkojen käyttö v 2009 ja optimitasossa Laskennallsia paikkoja nyt Optimipaik kamäärä vähennys Länsi-Pohja (sis ostopalvelut) 46,1 32,8 13,3 Lapin sairaanhoitopiiri (sis ostopalvelut) 82,2 59,8 22,4 Laitoshoidon tavoitetaso ei ole tiukka. Tälle tasolle on päässyt jo useat kunnat, Lapin kunnistakin jo lähes puolet. Rovaniemellä, Kemillä ja Torniolla laitoskäyttö on kaikilla korkea. Länsi-Pohjan psykiatriassa on ns. matalan kynnyksen avohoitomalli käytössä ja panostetaan paljon ennalta ehkäisevään toimintaan. Asetetun tavoitteen mukaan laskettuna Keroputaan sairaalaan tarvittaisiin vain n 20 hoitopaikkaa, mikäli ostopalvelut säilyvät nykytasolla. Muurolan sairaalaan tarvitaan n 50 hoitopaikkaa mikäli ostopalvelut säilyvät ennallaan eli n kolme osastoa. Vuodeosastopaikkoja Muurolan psykiatrialla supistetaan jo 1.6.2011 lähtien 10 paikalla, psykiatriset prosessit on Lapin sairaan hoitopiirissä tavoitteena uusia täysin ja uudenlainen avohoito käynnistetään. Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin psykiatrian tulosalueeseen kuuluvat Torniossa sijaitsevat Keroputaan sairaala ja Tornion psykiatrian poliklinikka sekä Kemissä sijaitsevat Yleissairaalapsykiatrian, Nuorisopsykiatrian ja Lasten psykiatrian poliklinikat sekä liikkuva vanhuspsykiatrian työryhmä. V 2010 viralliseksi aikuispsykiatrian paikkamääräksi on ilmoitettu jo 40 paikkaa jakautuen kahdelle osastolle. Osastohoidon keskikustannus 430, joka on hieman korkeahko verrattuna esim. Pirkanmaan sairaaloihin. Länsi-Pohja ostaa lisäksi hoitopäiviä Pohjois- Pohjanmaan sairaanhoitopiiristä 437 hoitopäivää ja muualta (valtion mielisairaalat) 4800 hoitopäivää. Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin psykiatrian käyttö vähene keväällä 2011 kun Tornio ottaa pitkäaikaispotilaat itselle hoitoon. Länsi-Pohjan vuodeosastoilta tehdään avokäyntejä, jotka eivät näy luvuissa. Länsi-Pohjan rakenteet ovat uudenaikaiset. Lapin sairaanhoitopiirin aikuispsykiatrian sairaalahoito toteutuu Psykiatrian klinikalla Muurolassa 25 km:n päässä Rovaniemen keskustasta. Sairaalassa on viisi (5) osastoa, yh- 59

teensä 80 sairaansijaa. Osastojen hoitopäiväkustannus vaihtelee 333 566 välillä, kustannukset ovat vertailusairaaloihin nähden korkeat. Polikliinisia toimipisteitä ovat sairaalan yleispsykiatrian poliklinikka ja Muonio-Enontekiön mielenterveystoimisto. Lisäksi sairaanhoitopiirissä toimii 16 -paikkainen päihdeklinikka, jonka hoitopäivän keskihinta on 413. Päihdeklinikan toteutuneita hoitopäiviä oli v 2009 vain 5,8 hoitopaikan verran. Esim. päihdepsykiatrisen hoitoyksikön hoitopäivän hinta on 287 Valkeakosken sairaalassa Pirkanmaalla. Lisäksi piirissä toimii päiväsairaala, jossa on vähän hoitokäyntejä. Lapin sairaanhoitopiiri ostaa lisäksi hoitopäiviä Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiristä 1007 hoitopäivää ja muualta 4456 hoitopäivää. Lapin sairaanhoitopiirin psykiatrian palvelujärjestelmä ja se kehittäminen - raportissa on esitetty että Muurolan sairaalan korvaava uudisrakentaminen tulisi olla 6 500 neliötä, mutta aikuispsykiatrian tarve on vain 2500-3000 neliötä. Sen lisäksi tarvitaan päihdeklinikalle ja nuorten psykiatrialle tilat. Periaatepäätös rakennussuunnistelun käynnistämisestä Lapin keskussairaalan yhteyteen on tehty. Hallinnollisesti palvelujen tuottaminen jakautuu molempien sairaanhoitopiirien kesken siten, että sairaanhoitopiiri tuottaa osastohoidon kattavasti, avopolikliiniset palvelut osin ja kunnat osin lisäksi kunnat tuottavat tai ostavat mielenterveysasumisen ja kotihoidon, jota kunnissa eriytettynä on vähän. Omaa mielenterveyspolikliinista toimintaa ei ole lainkaan tai on erittäin vähän Enontekiöllä, Kittilässä, Kolarissa, Muonilla, Savukoskella eikä Simossa. Järjestämisvastuu on jakautunut 21 kunnalle. Yhteenveto aikuispsykiatriasta Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin mielenterveyspalveluvalikko on tällä hetkellä rakenteeltaan nykyisten suositusten mukainen. Painotus on edelleen kuitenkin laitospainotteinen ja laitospainotteisuus kohdistuu Kemiin, Tervolaan ja Tornioon. Laitoshoitoa Keroputaalla tarvitaan vain 22 paikkaa optimaalisessa tasossa, mikäli ostopalvelut säilyvät ennallaan. Keroputaan sairaala on erillisenä yksikkönä pieni ja STM suositukset edellyttävät, että psykiatriset yksiköt olisivat somaattisen sairaalan yhteydessä. Avohoitoon panostukset ovat hieman alakanttiin suosituksiin nähden. Palveluasumisen käyttö on runsasta Kemissä, Tervolassa ja Torniossakin ja silti laitoshoidon käyttö on korkea. Palveluasuminen kohdentuu selvästi kunnittain eritavalla ja vaikuttavuus laitoshoidon käyttöön ei ole sitä mitä voisi olettaa. Keminmaa poikkeaa psykiatrian alhaisena laitoshoidon käyttäjänä muista Länsi-Pohjan kunnista osin alhaisen psykiatrisen sairastavuuden takia. Lapin sairaanhoitopiirin palvelut ovat hieman laitospainotteiset. Laitospainotteisuus kohdistuu seitsemään kuntaan: Rovaniemelle, Posiolle, Utsjoelle, Kemijärvelle, Muonioon ja Kittilään sekä Sallaan. 60

Laitoshoitoa Muurolassa tarvitaan vain noin 50 paikkaa, mikäli ostopalvelut säilyvät samalla tasolla. Lapin sairaanhoitopiirin alueella käytännössä laitoshoidon optimointi tarve on merkityksellinen vain Rovaniemellä, jossa optimointi merkitsisi 18 paikan vähennystä Muurolassa. Muiden vaikutus on yhteensä vain neljä paikkaa. Yksikköhinnat nousevat jonkin verran korkeiksi kun osastoja on paljon ja ne ovat kooltaan pieniä. Avohoitoon panostukset ovat alakanttiin suosituksiin nähden. Palveluasumisen käyttö on runsasta Posiolla, Utsjoella, Sallassa ja Kemijärvellä ja silti laitoshoidon käyttökin on korkeaa. Lapin keskussairaalan päiväsairaalatoiminta on pientä ja yksikköhinnoiltaan kallista. Hallinnollisesti psykiatriset palvelut ovat jakautuneet monen toimijan kesken ja kunnilla on periaatteessa järjestämisvastuu. Tästä pirstaleisuudesta seuraa että psykiatrian kokonaiskoordinointi ei ole kenenkään käsissä ja palvelujen saatavuus ja käyttö on epätasaista. Lasten ja nuorten psykiatria Kuva 25: Lasten ja nuorten psykiatrian laitoshoitopäivät 0-17 v asukasta kohden Lasten ja nuorten psykiatrian hoitopäivät asukasta kohden ovat Länsi-Pohjan alueella alhaiset. Länsi-Pohja on avohoitoistanut toiminnan erittäin voimakkaasti. Sekä lasten että nuorten vuodeosastohoito ostetaan Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiireiltä. Koko vertailuaineistoissa Länsi-Pohja on lasten ja nuorten psykiatriassa avohoitopainotteisempia alueita. Hoitopäiviä 0-17 v asukasta kohden on Länsi-Pohjassa vain 0,04 hoitopäivää ja Lapin sairaanhoitopiirissä 0,24 hoitopäivää. Lasten ja nuorten psykiatrian kokonaiskustannukset ikäryhmäasukasta kohden on Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirissä 73 ja Lapin sairaanhoitopiirissä 173. Mikäli Lapin sairaanhoitopiirin kustannustaso olisi sama kuin Länsi-Pohjan, kustannusero nykyiseen olisi 2,3 milj.. Lapin pitkät etäisyydet luonnollisesti on osin otettava huomioon, mutta lasten ja nuorten hoitopäivistä 65 % on Rovaniemen kaupungin, jossa avohoitoistaminen 61

erityisesti lasten psykiatriassa olisi mahdollista. Maisema-mallilla pystytään tarkastelemaan Kemin osalta myös lastensuojelua ja sen kustannuksia. Kemin lastensuojelun kustannukset yhdistettynä lastenpsykiatriaan ovat vertailussa kaupunkikuntien keskitasoa johtuen runsaasta kodin ulkopuolelle sijoitettujen määrästä. Lapin sairaanhoitopiirissä on lastenpsykiatrian osasto, jonka laskennallinen paikkaluku on 5,1 ja hoitopäivän kustannus 571 sekä nuorisopsykiatrian osasto, jossa laskennallinen paikkamäärä on 4,6 ja hoitopäivän kustannus 571. Nämä hinnat eivät ole korkeita. Lasten ja nuorten psykiatria tuotetaan Lapin sairaanhoitopiirissä kokonaan omana toimintana ja ostopalvelut ovat vähäisiä. Lastenpsykiatrian poliklinikan käyntikustannus Länsi-Pohjassa on 224 ja Lapin shp:ssä 384 ja nuorisopsykiatriassa vastaavasti 196 ja 147. Yhteenveto Lasten ja nuorten psykiatrista Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin toimintamalli on avohoitopainotteinen.. Malli on nykyisten suositusten mukainen. Lapin sairaanhoitopiirin lasten ja nuorten psykiatrian toimintamalli on laitospainotteinen. Laitoshoitopainotteisuudessa varmasti yksi osatekijä on pitkät välimatkat, jonka takia kotiin järjestetty tuki ei ole realistinen. Rovaniemi kuitenkin käyttää laitospalveluista 65 % ja kaupunkialueena avohoitoinen toimintamalli olisi mahdollinen. Mikäli erityisesti Rovaniemellä saadaan laitospalveluja vähennettyä, tulee harkita erityisesti lastenpsykiatrian laitoshoidon siirtämistä Pohjois-Pohjanmaalle ERVA-toiminnaksi tai Länsi- Pohjan lasten ja nuoren psykiatrin osastohoidon siirtämistä Lapin sairaanhoitopiirille. Lastentaudit Kokonaisuutena lastentaudit maksavat 0-17 -vuotiasta asukasta kohden 360 Länsi-Pohjassa ja Lapissa 344, joka on kuntavertailussa hyvin keskitasoa ja Lapin erityisolot huomioiden edullinen molemmissa piireissä. Kuntakohtaisia satunnaisvaihteluja kylläkin on. Kuva 26: Lastentautien kustannus kunnittain 0-17 -vuotiasta asukasta kohden (mukana myös OYS:n käyttö) 62

Lastentautien yksikkökustannukset ovat Länsi-Pohjassa edulliset. Lapin kunnat vaihtelevat satunaisvaihtelun seurauksena, mutta pääsääntöisesti ne ovat edulliset. Länsi-Pohjan lastentautien poliklinikan käyntikustannus on 202 ja hoitopäiväkustannus 1188. Lapin sairaanhoitopiirin lastentautien poliklinikan käyntikustannus on 232 ja hoitopäivän 1157. Kuva 27: Lastentautien yksikköhinnat kunnittain (mukana myös OYS:n käyttö) Lastenosaston laskennallisia paikkoja on Lapin sairaanhoitopiirissä 18 ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirissä. 11,8. Mikäli synnytystoiminta Länsi-Pohjassa loppusi tarve olisi vain noin 6 paikkaa, joka on pieni. Nykyisellään myös Länsi-Pohjassa osastohoitoa on hieman enemmän ikäryhmäasukasta kohden kuin Lapin sairaanhoitopiirin alueella tämän vaikutus on 2 paikkaa. Taulukko 13 Lastentautien käyttö KOKO ESH-KÄYTTÖ Lastentaudit, lastenneurologia hp/as hj/as käyntiä/as eurot yht/as Länsi-Pohja 0,309 0,132 0,235 360 Lapin shp 0,251 0,073 0,367 344 Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin osuus lastentaudeista on molemmilla sairaanhoitopiireillä suhteellisen samanlainen. Avokäyntien osuus ikäryhmäasukasta kohden on Lapissa pienempi merkittävästi pienempi. Lapissa siis lastentautien hoito on perusterveydenhuoltopainotteisempi kuin Länsi-Pohjassa. 63

Taulukko 14: Lastentautien jakautuminen oman sairaanhoitopiirin ja Pohjoispohjanmaan välillä Lastentautien kohdennus PPSHP:lle Avohoito- / Poliklinikka käynnit Hoitopäivät Hoitojaksot yhteensä VOS PKL YHT Länsi-Pohja 22,1 % 12,8 % 17,8 % 25,3 % 16,9 % 24,1 % Lapin shp 20,2 % 15,8 % 5,9 % 24,5 % 5,1 % 20,2 % Yhteenveto lastentaudeista Länsi-Pohjassa avopalvelujen käyttö on korkeampi kuin Lapissa, jossa lastentaudit ovat enemmän perusterveydenhuoltopainotteisia. Nykyisellään myös Länsi-Pohjassa osastohoitoa on hieman enemmän ikäryhmäasukasta kohden kuin Lapin sairaanhoitopiirin alueella. Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin käyttö on suhteellisen suuri tällä erikoisalalla, mutta tämä johtuu lastentautien vaativasta erityistasosta, joka on tarkoituksenmukaista keskittää. Muutoksen tarve tulee harkittavaksi Länsi-Pohjaan, mikäli synnytykset loppuvat. Silloin ajankohtaiseksi voi tulla lastentautien osaston siirto OYS:iin. Naistentaudit ja synnytykset Lapin sairaanhoitopiirissä naistentautien ja synnytystoiminnan yksikköhinnat ovat korkeammat kuin Länsi-Pohjassa. Vuodeosastohoidon hintaan on kaadettu operatiivinen ja synnytystoiminta. Asukasta kohden kustannukset ovat Länsi- Pohjan alueella 61 ja kokonaisuutena 3,9 milj. Vastaavat luvut Lapin alueella 71 ja 8,3 miljoonaa. Sisältäen silloin myös OYS:n käytön. Gynekologisia leikkauksia Länsi-Pohjassa tehdään 363, joista päivystystoimenpiteitä 71. Lapissa gynekologiasia leikkauksia tehdään 846, joista päivystystoimenpiteitä 295. 64

Vuodeosastokustannus / hoitopäivä Taulukko 15: Naistentautien käyttö(sisältää myös (OYS:n) Naistentaudit ja synnytykset hp/as hj/as käyntiä/as eurot yht/as Länsi-Pohja 0,07 0,01 0,09 61 Lapin shp 0,07 0,02 0,10 71 Kuva 28: Naistentautien yksikköhinnat 900 800 Ylä-Savo 2008 Sonkajärvi 2009 Raasepori LUA 2009 2009 700 600 RAS 2009 Lshp Järvipohjanmaa 2009 Kauniainen 2009 Imatra 2009 2009 Oulainen 2009 Haapavesi 2009 Kallio 2009 Uusikaupunki Kiuruvesi 2009 Lpshp 2009 2009 Ylä-Savo 2009 HELLI 2009 Iisalmi 2009 Vieremä 2009 Lieto Oulunkaari 2009 2009 Siikalatva 2009Raisio 2009 Naantali 2009 500 100 150 200 250 300 350 Kustannus / poliklinikkakäynti Kokonaisuutena synnytys- ja naistentautien yksikköhinnat tulevat myös Oulunkaaren kunnille kalliimmiksi kuin ne käyttävät suoraan OYS:ia kuin Länsi-Pohjan kunnille, mutta edullisemmaksi kuin Lapin kunnille. 65

Taulukko 16: Synnytys ja naistentautien yksikköhinnat Lapin ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirissä Länsi-Pohja kokonaiskustan nus omassa piirissä käyntihinta omassa piirissa Lappi kokonaiskustan nus omassa piirissä käyntihinta omassa piirissa naistentaudit osastohoito 3 615 658 749 6 455 149 825 naistentautien pkl 1 063 874 169 718 536 126 Länsi-Pohjan kuntien synnytysten ja naistentautien hankkiminen Lapin sairaanhoitopiiriltä toisi noin 600 000 lisäkustannukset nykyisiin kustannuksiin. Sitä vastoin OYS:sta hankittuna kustannusnousu olisi noin 200 000 kalliimpi. Kustannusnousua ei kuitenkaan tule, jos samanaikaisesti lopetettaisiin päivystysleikkaustoiminta ja saataisiin säästöä n 600 000. Länsi-Pohjassa toteutuu hoitopäiviä naistentaudeilla niin, että laskennallisesti paikkoja on 12,6. Mikäli synnytystoiminta loppuisi, myös naistentautien vuodeosastohoito on tarkoituksenmukaista lopettaa ja mahdollinen naistentautien vuodeosastohoito toteuttaa kirurgin vuodeosaston yhteydessä. Taulukko 17: synnytykset vuosi 2009 Länsi-Pohjan shp Lapin sairaanhoitopiiri kaikki synnytykset 704 1197 joista sektioita 86 192 joista päivystys aikana 48 112 joista imukuppisynnytyksiä 47 71 Lapin sairaanhoitopiirissä synnytysmäärät ovat korkeat ja matkat pitkät, näin ollen synnytysten lopettaminen ei ole mahdollista eikä tarkoituksenmukaista. Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin synnytysten lopettamisesta syntyy säästöä pelkästään synnytysten keskittämisestä OYS:iin ja jos samalla myös päivystysleikkaustoiminta siirretään OYS:iin. Säästövaikutus on noin 400 000 euroa. Sosiaali- ja terveysministeriössä ollaan tekemässä asetusmuotoista linjausta synnytys- ja leikkaustoiminnasta ja se tullee tuomaan lisäkustannuksia synnytysvalmiuteen ja päivystysleikkaustoimintaan. Tämänhetkinen tilanne STM synnytys ja leikkaustoiminnan linjauksissa STK-päivystystyöryhmän lausunto on olemassa ja sen linjaukset. Lausunnon mukaan noin 1000 synnytystä pidetään riskirajana, jolloin sen alittavien synnytyssairaaloiden komplikaatioriski kasvaa tilastollisesti merkittävästi normaaliraskauksienkin yhteydessä. Riskiraskaudet tulee keskittää yliopistolliseen sairaalaan. 1000 synnytyksestä vähäisempää synnytysten määrää voidaan perustella pitkillä etäisyyksillä. Synnytystoiminta edellyttää sairaalapäivystyksessä olevaa 66

gynekologipäivystäjää anestesiologipäivystäjän ja leikkaustiimin lisäksi. Kun sairaalaan ei keskitetä riskiraskauksia, voidaan lastenlääkäripäivystys järjestää vapaamuotoisena päivystyksenä Valviralta on ennakkopäätöksiä ja sitä kautta on olemassa linjauksia STM:n synnytystoiminnan selvitysmiesraportti (Anna-Maija Tapper) on valmistumassa ja sen pohjalta STM:stä on tulossa asetus, jonka aikataulu on auki Keskitetystä hoidosta on asetus, jossa linjataan ERVA-toimintojen keskittäminen Terveydenhuoltolaki määrittelee päivystyksen laatutasoja seuraavasti: Kiireellisen hoidon antamista varten kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on järjestettävä ympärivuorokautinen päivystys. Päivystystä toteuttavassa yksikössä on oltava riittävät voimavarat ja osaaminen, jotta hoidon laatu ja potilasturvallisuus toteutuvat. Päivystyspisteistä ja niiden työnjaosta on sovittava terveydenhuollon järjestämissuunnitelmassa ja erikoissairaanhoidon osalta erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa. Päivystyspisteistä päätettäessä on otettava huomioon alueen ensihoitopalvelu, päivystyspisteiden väliset etäisyydet sekä väestön palvelutarve. Mahdollisia linjauksia, joita päivystykseen tullee: 1. Kirurgiseen päivystykseen tullee kriteeristö, jossa kirurginen päivystys vaatii kova- ja pehmytosakirurgian päivystyksen ja tehohoidon 2. Synnytystoiminnan edellytykset välitön valmius leikkaussalissa (eli henkilökunta sairaalapäivystyksessä), anestesiapäivystys, gynekologian etupäivystys ja lastenpäivystys siten, että saatavuus on alle 1/2 tuntia 3. Siirtymäaika muutoksille tulee Oulun yliopistollisella keskussairaalalla ei ole nyt valmiuksia ottaa 700 synnytystä vastaan, mutta OYS:ssa ollaan suunnittelemassa uutta lasten ja naisten sairaalaa, jossa on optiona mahdollinen Länsi-Pohjan kuntien synnytysten siirtyminen sinne. Lapin sairaanhoitopiirillä sen sijaan on mahdollisuudet ottaa vastaan lähes kaikki Länsi-Pohjan synnyttäjät Yhteenveto naistentaudeista ja synnytystoiminnasta Lapin sairaanhoitopiirin synnytystoiminta on määrältään ja toiminnaltaan ja sijainniltaan tarkoituksenmukaista säilyttää nykyisellään. Yksikköhinnat ovat korkeat. Länsi-Pohjan synnytystoiminta ei ole yksinään erikoissairaanhoidon kustannuksia nostava. Säästöjä synnytystoiminnan siirtämisestä OYS:iin ei synny ilman, että koko päivystysleikkaustoiminta lopetetaan. Silloin säästövaikutus n 400 000. Päivystysleikkaustoiminnan lopettaminen on tarkoituksenmukaista joka tapauksessa. 67

Tällä hetkellä synnytystoiminnan lopettamisen säästöt ovat pienehköt, mutta uudet asetustasoiset linjaukset tulevat nostamaan kustannuksia ja gynekologien päivystyskuormitusta. Keuhkosairaudet Lapin sairaanhoitopiirissä on keuhkosairauksien osasto, jonka hoitopäivän hinta on 514. Osaston laskennallinen hoitopaikkamäärä on 18 paikkaa. Poliklinikkahoidon keskihinta on 223. Keuhkosairauksien kokonaiskustannus on 4,4 milj. Asukasta kohden kustannus on 37. Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirissä on keuhkosairauksien osasto, jonka hoitopäiväkustannus on 546. Osaston laskennallinen paikkamäärä on 12,5. Mikäli hoitopäivien määrä olisi Lapin sairaanhoitopiirin tasoa, tarve olisi vain 9,5. Poliklinikkakäynnin keskikustannus on 256. Keuhkosairauksien kokonaiskustannus on 2,7 milj. Asukasta kohden kustannus on 42 Molemmissa sairaanhoitopiireissä kaikki keuhkosairauksien hoito toteutuu omassa sairaanhoitopiirissä. Taulukko 18: Keuhkosairauksien käyttö KOKO ESH-KÄYTTÖ Keuhkosairaudet hp/as hj/as käyntiä/as eurot yht/as Länsi-Pohja 0,067 0,019 0,035 42 Lapin shp 0,053 0,010 0,046 37 Yhteenveto keuhkosairauksista Keuhkosairauksilla on runsas osastokapasiteetti. Länsi-Pohjassa se aiheuttaa selvästi vuodeostohoidon ylikäyttöä, jota ei selitä sairastavuus. Länsi-Pohjan vuodeosastotarve on niin pieni, että oma yksikkö jää liian pieneksi. Pienet erikoisalat Kustannusmielessä pienet erikoisalat eivät ole kovin merkityksellisiä ja niissä palvelujen järjestämiseen vaikuttaa enemmän lääkäreiden saatavuus, medisiinisen osaamisen keskittäminen ja siihen liittyvä työnjako tai tarve tarjota palvelu lähipalveluna. Näillä erikoisaloilla ei ole vuodeosastoja kummassakaan sairaanhoitopiirissä. Tosin, jos pienten erikoisalojen osalta kustannukset olisi Lapin sairaanhoitopiirin tasolla, Länsi-Pohjan alueella säästöä tulisi 0,3 milj. 68

Taulukko 19: Pienten erikoisalojen tai toimintojen kustannuksia ja indikaattoreita sairaanhoitopiireissä Länsi-Pohja kokonaiskustan käyntihinta nus omassa omassa piirissä piirissa käyntiä/as ukas kaikki käynnit (myös PPSHP) /asukas myös PPSHP mukana PPSHP:n toiminna n osuus % Lappi kokonaiskustan nus omassa piirissä käyntihinta omassa piirissa käyntiä/a sukas kaikki käynnit (myös PPSHP) /asukas myös PPSHP mukana PPSHP:n toiminna n osuus % naistentaudit osastohoito 3 615 658 749 6 455 149 825 naistentautien pkl 1 063 874 169 718 536 126 ihotaudit 441 184 122 0,054 6 6,3 801 766 161 0,041 8 1,1 silmätaudit 1 338 764 182 0,122 23 13,4 2 258 505 285 0,059 18 14,8 korvapoliklinikka 889 812 170 0,084 23 25,5 1 892 766 240 0,064 16 25,3 suu -ja hammassairaudet 499 350 317 0,024 7 40,3 775 994 241 0,022 7 3,1 syöpäsairauksien poliklinikka 1 557 047 349 0,068 34 39,1 3 004 655 366 0,069 31 38,4 kipupoliklinikka 412 106 390 291 806 243 dialyysi 1 299 613 254 518 675 367 Kuntoutusyksikkö 3 040 162 22 1,3 2 306 777 21 0,4 Fysioterapia 779 939 Fysiatrian poliklinikka 532 796 258 kuntoutuspoliklinikka 994 042 430 patologian osasto 763 400 12 974 425 8 Yhteensä (ilman dialyysiä) 8 941 825 137 12 825 369 108 Kuntoutuksen osalta Länsi-Pohjan asukaskohtaisista kustannuksista on poistettu apuvälineet, jotka Lapissa on pääsääntöisesti kuntien suoraan kustantamia. Siltikään kuntoutuksen kustannukset eivät ole täysin vertailukelpoisia. Kuntoutuksessa on vain oman sairaanhoitopiirin kustannukset mukana. Kuntoutukseen panostus on isompi Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirissä. Silmätautien poliklinikan osalta yksikköhinnat eivät vertailukelpoisia, koska lyhytkirurginen toiminta kohdentuu piireissä hieman eri tavoin. Lopputuloksena silmätautien hoito on kuitenkin Länsi-Pohjassa asukaskohtaisesti kalliimpi ja käyntejä on enemmän asukasta kohden. Silmätautien operatiivisen ja vuodeosastohoidon keskittäminen työnjaollisesti jompaankumpaan sairaanhoitopiiriin on mahdollista. Polikliinista toimintaa tulee olla kuitenkin molemmissa yksiköissä. Silmätaudeilla Länsi-Pohjassa avokäyntien korkeus johtuu siitä, että asiakkaat, jotka muualla Suomessa käyvät yksityisesti silmäsairauden takia lääkärillä hoidetaan Länsi-Pohjan poliklinikalla. Ihotautien osalta keskittäminen työnjaollisesti jompaankumpaan sairaanhoitopiiriin on mahdollista, kun toiminta kehitetään videokonsultaation suuntaan. Taloudellinen merkitys on pieni ja painopisteenä on enemmänkin työntekijöiden saatavuuden ja uusien toimintamallien kehittäminen. Korva-nenä ja kurkkutautien hoito tulee kokonaisuutena asukaskohtaisesti kalliimmaksi Länsi-Pohjassa ja käyntejä on enemmän asukasta kohden. Operatiivinen toiminta ja vuodeosastohoito voidaan keskittää jompaankumpaan sairaalaan. Polikliinista toimintaa lähipalveluna on tarkoituksenmukaista jatkaa molemmissa sairaaloissa. Suu- ja hammassairauksien osalta työnjako on sovittu ja operatiivinen suu- ja hammaskirurgia on keskitetty Lapin sairaanhoitopiiriin ja hammas- ja suusairauksien erikoissairaanhoidon tasoisia palveluja on Länsi-Pohjassa. Tällä työnajolla voidaan jatkaa, eivätkä erilliset yksiköt nosta kustannuksia. 69

Kipupoliklinikan kustannukset ovat korkeat Länsi-Pohjassa ja palvelun siirtämistä OYS:iin tai Lapin sairaanhoitopiiriin tulee harkita. Patologian yksikön palvelut tulevat kalliimmiksi Länsi-Pohjassa. Syöpäkirurgia edellyttää patologin läsnäoloa, mutta tuottamisen palvelun yhdistämistä Lapin tai OYS:n kanssa tulee harkita. Dialyysi on Lapin sairaanhoitopiirissä yksikköhinnoiltaan kalliimpi, mutta palvelu tulee säilyttää. Lapin ja Länsi-Pohjan välillä on yhteistyötä lähinnä kliinisen fysiologian, isotooppilääketieteen, fyysikko- ja mikrobiologipalvelun sekä suu- ja hammassairauksien osalta. Lisäksi LPSHP myy LSHP:lle magneettitutkimuksia. Yhteenveto pienistä erikoisaloista Pienten erikoisalojen osalta on mahdollista löytää tarkoituksenmukaista työnjakoa Lapin ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirien alueella ja koko ERVA-alueella. Niiden taloudellinen tehostumisen vaikutus on kuitenkin pieni verrattuna sisätautien, kirurgian ja psykiatrian toimintamuutoksiin. Ratkaisussa painaa enemmin medisiinisen osaamisen keskittäminen ja henkilöstön saatavuus. Tietyt pienet erityisalat ja toiminnat on säilytettävä lähipalveluna matkojen takia. Ihotautien avopalvelut, kytkettynä kehittyneisiin videokonsultaatiomahdollisuuksiin, silmätautien ja patologian hallinnollinen keskittäminen sopimuksilla jompaankumpaan keskussairaalaan on mahdollista. Tarvittavat lähipalvelut voidaan kuitenkin toteuttaa. Silmätautien operatiivisen hoidon keskittäminen työnjaollisesti jompaankumpaan sairaanhoitopiiriin on mahdollista. 70

Muutokset erikoissairaanhoidon käytössä: vuosi 2010 verrattuna vuoteen 2009 Taulukko 20. Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin kuntien käytön muutokset v 2010 verrattuna vuoteen 2009. Mukana myös OYS:in käyttö. Länsi-Pohjan shp:n kunnat yhteensä muutos 2009 -> 2010 KOKO ERIKOISSAIRAANHOIDON KÄYTTÖ YHTEENSÄ Erikoisalat Hoitopäivät Avohoito- / Poliklinikkakäynnit VOS PKL yhteensä YHT Sisätaudit -12,1 % -7,6 % -4,7 % 1,3 % -2,9 % Neurologia 1,9 % -3,5 % 5,9 % -0,2 % 4,2 % Kirurgia (sisältää ortopedian) -0,9 % 1,7 % 2,1 % 3,4 % 2,3 % Aikuispsykiatria 0,1 % 3,0 % 3,4 % 4,7 % 3,8 % Lastentaudit, lastenneurologia 1,9 % 3,2 % 1,5 % 9,2 % 2,6 % Keuhkosairaudet -1,2 % 5,6 % 4,7 % 6,7 % 5,1 % Anestesia ja leikkaushoito - 2,0 % - 8,4 % 8,4 % Hammas-, suu- ja leukakirurgia 61,0 % 22,0 % 11,2 % 30,9 % 27,7 % Ihotaudit -10,4 % 9,3 % 0,3 % 8,6 % 7,7 % Korva-, nenä- ja kurkkutaudit 2,6 % -8,0 % 17,0 % -6,0 % 2,2 % Kuntoutustoiminta - 151,2 % - 139,7 % 139,7 % Lasten- ja nuorisopsykiatria -12,1 % -5,3 % -22,7 % -3,7 % -10,4 % Naistentaudit ja synnytykset -1,5 % 0,6 % -5,3 % 12,9 % -0,9 % Päivystyspoliklinikka ja tarkkailuosasto - 3,0 % - 9,2 % 9,6 % Silmätaudit 9,5 % -10,7 % 7,8 % -0,8 % 0,2 % Syöpätaudit ja sädehoito -24,7 % -11,3 % -15,3 % -8,0 % -9,6 % Yleissairaalapsykiatria - - - - - Fysiatria -93,7 % -8,6 % -94,6 % -15,5 % -21,3 % YHTEENSÄ -3,4 % -1,5 % 0,3 % 3,2 % 1,2 % Länsi-Pohjan sairaanhoitopiin kuntien sisätautien vuodeosastokäyttö on laskenut merkittävästi ja lasku kohdentuu Länsi-Pohjan sairaalaan. Vähennys on viiden sairaansijan verran. Syöpätautien muutokset ovat todennäköisesti satunnaisvaihtelua ja kohdistuvat OYS:iin. Muiden erikoisalojen vuodeosastohoidon muutokset ovat pieniä tai kohdistuvat pieniin erikoisaloihin. Avohoidossa vähennystä on sisätaudeissa ja neurologiassa. Kokonaisuutena hoitopäivät ovat laskeneet -3,4 % ja avohoitokäynnit -1,5 %. Kokonaiskustannukset ovat nousseet 1,2 %. Kustannusnousu on ollut maltillinen, mutta vähentynyt käyttö ei ole kuitenkaan laskenut kustannuksia. 71

Taulukko 21. Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin kuntien käytön muutokset v 2010 verrattuna vuoteen 2009. Mukana myös OYS:in käyttö Lapin shp:n kunnat yhteensä muutos 2009 -> 2010 KOKO ERIKOISSAIRAANHOIDON KÄYTTÖ YHTEENSÄ Erikoisalat Hoitopäivät Avohoito- / Poliklinikkakäynnit VOS PKL yhteensä YHT Sisätaudit 1,3 % -14,7 % 5,6 % 3,5 % 4,9 % Neurologia -12,2 % -25,5 % -4,2 % 6,5 % -0,4 % Kirurgia (sisältää ortopedian) -1,2 % -10,8 % 4,4 % 6,4 % 4,9 % Aikuispsykiatria -1,0 % 6,0 % -6,3 % 7,1 % -5,8 % Lastentaudit, lastenneurologia -5,9 % -19,8 % -5,6 % -9,3 % -6,5 % Keuhkosairaudet -4,6 % -12,4 % -6,0 % 2,0 % -3,5 % Anestesia ja leikkaushoito - -16,7 % - -14,2 % -14,2 % Hammas-, suu- ja leukakirurgia -27,8 % -0,4 % -30,3 % -10,3 % -13,1 % Ihotaudit -100,0 % -3,3 % -100,0 % -6,2 % -12,7 % Korva-, nenä- ja kurkkutaudit -0,3 % -4,5 % 11,7 % 0,7 % 4,4 % Kuntoutustoiminta - - - - - Lasten- ja nuorisopsykiatria 1,9 % 5,5 % 4,3 % 15,5 % 7,8 % Naistentaudit ja synnytykset -2,8 % -5,3 % -1,1 % -14,0 % -4,9 % Päivystyspoliklinikka ja tarkkailuosasto - - - -0,1 % -0,1 % Silmätaudit 26,8 % 15,1 % 20,1 % 1,8 % 4,5 % Syöpätaudit ja sädehoito 3,6 % -1,0 % 27,0 % -0,4 % 5,0 % Yleissairaalapsykiatria - - - - - Fysiatria 1377,8 % 7050,8 % 1900,2 % 0,1 % 10,5 % YHTEENSÄ -1,5 % 4,0 % 1,0 % 1,1 % 1,0 % Lapin sairaanhoitopiin kuntien neurologian vuodeosastokäyttö on laskenut ja lasku kohdentuu Lapin keskussairaalaan. Vähennystä on kahden sairaansijan verran. Muiden erikoisalojen vuodeosastohoidon muutokset ovat pieniä tai kohdistuvat pieniin erikoisaloihin. Kokonaisuutena hoitopäivät ovat laskeneet -1,5 % ja avohoitokäynnit nousseet 4 %. Kokonaiskustannukset ovat nousseet 1 %. Avohoidossa erikoispoliklinikoittain muutoksen selittävät päivystyskäynnit, jotka ovat vuonna 2009 kirjautuneet erikoisaloittain ja vuonna 2010 päivystyspoliklinikan käynneiksi. Kustannusnousu on ollut maltillinen. Yhteenveto erikoissairaanhoidon vuoden 2010 käytöstä verrattuna vuoteen 2009 Länsipohjan sisätautien käyttö on vähentynyt noin viiden paikan verran vuonna 2010. Tähän on varmasti vaikuttanut päivystyksen viisipaikkainen tarkkailuosasto. Paikkojen vähentyminen on hillinnyt kustannusnousua. Muutokset vuonna 2010 vaikuttavat sisätautien paikkojen vähennystarpeeseen, muilta osin ei muutoksilla ole vaikutusta v 2009 pohjalta tehtyihin johtopäätöksiin. Lapin sairaanhoitopiirin osalta ei ole oleellisia muutoksia vuonna 2010. Kustannusnousu on ollut hillittyä ja varovasti voisi sanoa, että on tapahtunut tehostumista. Muutokset vuonna 2010 eivät vaikuta v 2009 pohjalta tehtäviin johtopäätöksiin. 72

Vastaanottopalvelut(väestövastuupalvelut) Kuva 29 Väestövastuun eli terveysasemien lääkäri- ja hoitaja vastaanottojen kustannukset asukasta kohden (sisältää terveyskeskuspäivystyksen päivystyksen) Väestövastuun eli terveysasemien lääkäri- ja hoitaja vastaanottojen kustannukset asukasta kohden ovat vaihtelevat. 73

Taulukko 22 : Erikoissairaanhoidon avohoidon, yksityissektorin ja väestövastuupalvelujen kustannusjakautuma käyntiä/asuk as väestövastuu palvelu esh avokäyntiä/asu kas väestövastuut ja erikoissairaanhoito käynnit yhtenssä/asukas /asukas väestöva stuu esh avohoito /asukas väestövastuut ja /asukas erikoissairaanho pienet ito erikoisalat yhtenssä/asukas Ostopalvel ujen osuus palkkasum masta kuntakeskukse n etäisyys shpiirin keskussairaala sta (km) Kelan sairastav uusindeks i Utsjoki 3,9 1,3 5,2 423,0 327 750 255,9 0,46 454,0 99,8 Savukoski 2,8 0,9 3,7 460,0 231 691 196,9 0,34 176,0 112,1 Salla 3,6 1,2 4,8 373,0 316 689 221,5 0,53 153,0 118,5 Tervola 3,4 1,6 5,0 239,0 410 649 224,9 0,77 46,6 115,1 Pelkosenniemi 2,6 0,8 3,4 445,0 192 637 144,3 0,34 134,0 127,9 Sodankylä 4,1 1,0 5,0 344,0 283 627 196,4 0,45 131,0 110,5 Ranua 3,7 1,0 4,7 266,0 292 558 216,7 0,33 80,9 129 Kemi 2,4 1,6 3,9 198,0 354 552 242,8 0,69 0,4 133,4 Kolari 4,3 1,1 5,4 246,0 289 535 190,3 0,20 166,0 114,8 Inari 4,6 0,9 5,6 262,0 263 525 213,6 0,24 329,0 105,8 Simo 4,1 1,4 5,5 173,0 332 505 242,4 0,23 26,7 117,2 Pello 3,2 1,2 4,4 186,0 318 504 197,7 0,12 102,0 118,6 Kittilä 5,7 1,0 6,7 199,0 291 490 205,0 0,09 153,0 116,2 Tornio 1,6 1,5 3,1 152,0 324 476 199,7 0,14 28,1 104,8 Rovaniemi 1,6 1,3 2,9 146,0 330 476 257,4 0,45 3,0 106 Keminmaa 2,5 1,3 3,8 167,0 304 471 222,3 1,00 8,5 98 Posio 2,6 0,9 3,4 221,0 234 455 181,9 0,20 133,0 136,8 Ylitornio 1,7 1,2 2,9 160,0 295 455 224,3 0,30 89,5 112,6 Kemijärvi 5,0 0,7 5,7 230,0 212 442 163,4 0,15 88,1 115,8 Enontekiö 1,7 0,9 2,6 139,0 269 408 254,4 309,0 110,7 Muonio 1,3 0,9 2,3 117,0 243 360 217,4 0,12 234,0 94,4 Länsi-Pohjan shp 2,8 1,014 198,9 117,9 111,2 Kunnat voidaan jaotella seuraaviin ryhmiin: 1. Kunnat, jotka panostavat erittäin runsaasti väestövastuupalveluihin ja erikoissairaanhoidon käyttö on suhteellisen alhainen, mutta kokonaisuus on kallis; Utsjoki, Savukoski, Salla Pelkosenniemi ja Sodankylä. Kokonaiskustannusten korkeuden selittävä tekijä on perusterveydenhuolto ja siellä kalliit lääkäriostopalvelut ja se, että lääkärimäärä asukasta kohden on korkea. Nämä kunnat joutuvat saadakseen lääkäripalveluja maksamaan siitä korkeaa hintaa. 2. Kunnat, jotka panostavat väestövastuupalveluihin kohtalaisesti ja erikoissairaanhoidon käyttö on kohtuutasolla; Ranua, Kolari, Inari ja Kittilä. Näillä avohoidon kustannusten kokonaisuus on keskitasoa. Perusterveydenhuollon kustannuksia nostaa, että lääkärimäärä asukasta kohden on runsas. 3. Kunnat, jotka panostavat väestövastuupalveluihin kohtalaisesti ja erikoissairaanhoidon käyttö ja kustannukset ovat korkeat; Tervola. Kokonaiskustannuksia nostavat tekijät Tervolassa ovat, että Tervola käyttää paljon ostopalveluja, lääkärimäärä asukasta kohden on korkea ja korkea erikoissairaanhoidon käyttö on korkea. 4. Kunnat joilla on suhteellisen pieni panostus väestövastuupalveluihin ja erikoissairaanhoidon käyttö on korkea tai korkeahko, Kemi, Simo, Pello, Tornio ja Rovaniemi. Kemi ja Rovaniemi 74

käyttävät myös paljon ostopalveluja. Simossa ostopalvelujen osuus on vähäisempi. Kokonaisuutena Rovaniemi jää kuitenkin edulliseksi. Kemi, Simo ja Tornio ovat keskitasoa. 5. Kunnat, jotka panostavat vähän väestövastuupalveluihin, mutta erikoissairaanhoidon käyttö on alhainen ja kokonaisuus on edullinen; Keminmaa, Posio, Ylitornio, Kemijärvi, Enontekiö, ja Muonio. Yksityissektorin vaikutus alueella on minimaalinen Kuva 30: Erikoissairaanhoidon avohoidon, yksityissektorin ja väestövastuupalvelujen kustannusjakautuma järjestettynä erikoissairaanhoidon kustannusten mukaan Kuva 14: Terveysasemien ostopalvelujen kustannusten ja oman henkilökunnan palkkojen suhteet Päivystyspainotteisuus on yksi tekijä, joka helposti ohjaa palveluja erikoissairaanhoidon suuntaan ja tekee palvelusta kallista. Kemin ja hieman Rovaniemen toimintamallit ovat päivystyspainotteisia ja siten osaltaan nostaa erikoissairaanhoidon avopalvelujen käyttöä. Kuva 31: Väetönvastuupalvelujen kustannus asiakasta ja asukasta kohden (asiakas on vuodessa terveysasemalla hoidettu potilas) 75