DECIPHER VET Programme

2010 DECIPHER VET Programme Kehitetään näyttöön perustuvaa lähestymistapaa kaupungin tasolla kansanterveyden Investoinnit Euroopan maissa Centre for Health & Social Care Research, Sheffield Hallam University (Eds.) DECiPHEr TEAM Sheffield Hallam University 9/8/2010 1 P a g e

Decipher VET training programme was financed by the European Commission and was developed as a part of the Leonardo da Vinci DECiPHEr project (the Leonardo da Vinci Transfer of Information Agreement number UK/08/Llp-Ldv?Toi/163_140; Project Number 2008-1-Gb2-Leo05-0020). The project was led by Sheffield Hallam University and is conducted in cooperation with City of Helsignborg (Sweden), City of Turku (Finland), City of Udine (Italy), Sheffield City Council and National School of Public Health and Health Service Management in Romania. Sheffield Hallam University holds intellectual property rights to the content of this training programme. 2 P a g e

Sheffield Hallam University, Centre for Health & Social Care Research, September 2010 Authors: Sheffield Hallam University, England Malcolm Whitfield Kasia Machaczek Geoff Green Other contributors: National School of Public Health, Bucharest, Romania Daniela Valceanu Sheffield City Council, Sheffield, England Natalie Pugh Sheffield Hallam University, England Mubarak Ismail Other members of the project group Abo, Finland Heini Parkkunen Maisa Kuusela Udine, Italy Gianna Zamaro Stefania Pascut Helsingborg, Sweden Elisabeth Bengtsson Stefan Jendteg 3 P a g e

DECiPHEr ammatillinen jatkokoulutus: Osio 1 Huomio sydän- ja verisuonitauteihin 1. Aluksi Tämä osio selittää paikallisille käytäntöjen luojille ja päätöksentekijöille sydän- ja verisuonitautien ehkäisyn periaatteet. Koko jatkokoulutusohjelma keskittyy sydän- ja verisuonitauteihin kolmesta syystä. Ensiksikin ne ovat Euroopan suurimmat sairauden ja kuoleman syyt. Toiseksi sairastumista ja kuolemaa voidaan ehkäistä pienentämällä elämäntapaan liittyviä riskejä. Kolmanneksi eurooppalaiset kaupungit, paikallishallinnot ja niiden yhteistyökumppanit ovat hyvin vaikutusvaltaisia oman alueensa elinolojen ja työolosuhteiden osalta, mikä vaikuttaa elämäntapaan ja sitä kautta riskitekijöihin. Osio keskittyy itse sairauteen, sydän- ja verisuonitautien määrittelyyn, ja kuvaa haasteiden luonteen ja mittakaavan. Erityisesti keskitytään sairauksien epätasaiseen jakaantumiseen ja viimeksi puututaan sairauksien taloudelliseen vaikutukseen. 2. Koulutus Kaikki osiot tukevat oppimisprosessia, joka nojaa osallistujien kokemuksiin paikallisista olosuhteista, houkuttelee pohdintaan ja on toimintapainotteista. Suosittelemme erityisesti Kolbin kokemuksellisen oppimisen kehä -prosessia (1984). 1 Oppiminen on prosessi, jossa kokemus muuntuu tiedoksi (1984, s. 38) neljän vaiheen kautta: (1) konkreettinen kokemus tietoisuus sydän- ja verisuonitaudeista ja niihin liittyvien ongelmien laajuudesta ja sairastamisesta, (2) miettivä havainnointi (havaitsija) pohtii, miten sydän- ja verisuonitaudit vaikuttavat väestön hyvinvointiin, (3) abstrakti käsitteellistäminen (ajattelu) synnyttää ideoita kaupunkitasoisista investoinneista, käyttää tämän osion tilastoja osoittaakseen, että rahoitus on kaupunkitasoinen investointi kansanterveyteen, (4) aktiivinen kokeilu antaa perustelut ryhmien investointiajatuksille. Kuvio 1. Kolbin kokemuksellisen oppimisen kehä. 1 Kolb, David A. 1984. Experiential Learning: Experience as the Source of Learning and Development. Prentice-Hall, Inc., Englewood Cliffs, N.J. 4 P a g e

3. Sydän- ja verisuonitautien määrittely Sydän- ja verisuonitaudit on yhteisnimitys joukolle toisiinsa liittyviä tiloja, jotka vaikuttavat sydämeen ja verenkiertojärjestelmään 2. Sydän- ja verisuonitauteihin kuuluvat sepelvaltimotauti, angina pectoris, sydäninfarkti ja aivoinfarkti. (i) Sepelvaltimotaudin aiheuttaa vähittäinen rasvan varastoituminen sydämen verisuonten seinämiin. Tästä aiheutuu valtimoiden ahtautuminen, joka vaikeuttaa veren ja hapen kulkeutumista sydänlihakseen. Tilan lääketieteellinen nimi on ateroskleroosi ja rasvaplakit tunnetaan nimellä aterooma. (ii) Angina pectoris tarkoittaa kipua tai epämukavuuden tunnetta rinnassa, jonka aiheuttaa valtimoiden ahtaus ja sen aiheuttama riittämätön hapen määrä veressä. (iii) Sydäninfarkti tarkoittaa tilannetta, jossa valtimon seinämän ateroomasta irtoaa plakkia, joka aiheuttaa veritulpan. Sen seurauksena veren happea ei pääse kulkemaan sydämeen tarpeeksi. (iv) Aivoinfarkti aiheutuu aivoihin verta kuljettavan valtimon tukkeutumisesta. Aivoinfarktin aiheuttamat vammat voivat vaikuttaa ruumiin toimintoihin ja henkisiin prosesseihin. 4. Sydän- ja verisuonitaudit ja terveyden epätasa-arvo Vaikuttavat investointipäätökset edellyttävät sydän- ja verisuonitautien ilmenemismallin perusteellista ymmärtämistä. Tautien ilmenemisessä on jyrkkiä eroja Euroopan kaupunkien välillä, samoin kaupunkien sisällä kaupunginosien ja asuinalueiden välillä. Kuvassa 2 näkyy, miten tilanne vaihtelee Iso-Britannian Sheffieldissä. Terveyden eriarvoisuus yhdistetään terveyden yleisiin taustatekijöihin, kuten sosioekonomiseen asemaan (ammatillinen sosiaaliluokka, koulutus, työllisyys ja tulotaso). Esimerkiksi perheen tulot tai vanhempien koulutus vaikuttavat niin sydän- ja verisuonitautien syntyyn kuin niiden hoitoonkin. Suosittelemme osallistujille, että he vertailevat omissa kaupungeissaan tietoja sydän- ja verisuonitaudeista ja sosioekonomisesta asemasta eri asuinalueilla. 2 Määritelmät British Heart Foundation 2008, 2009. 5 P a g e

Kuva 2. Sydän- ja verisuonitautien vaihtelu Sheffieldissä 5. Taloudellinen taakka Sydän- ja verisuonitautien osuus Euroopan Unionin menoista vuodessa on 192 miljardia euroa. EU:n sydän- ja verisuonitautien kokonaiskustannuksista noin 57 % syntyy suoranaisesti terveydenhuollon kustannuksina, 21 % tuottavuuden menetyksinä ja 22 % sydän- ja verisuonitaudeista kärsivien muusta hoidosta (British Heart Foundation, 2008). Kroonisten sydän- ja verisuonitautien taloudellinen taakka syntyy terveydenhuollon kustannuksista (perusterveydenhoito, sairaalan poliklinikkahoito, ensiapu, sairaalan osastoilla annettu hoito, terveydenhuollon yksiköiden kustannukset ja lääkehoidon kustannukset) sekä muista kustannuksista, esimerkiksi tuottavuuden menetyksistä ennenaikaisten kuolemien takia, pitkä- ja lyhytaikaisesta invaliditeetista, potilaiden matkustuskuluista ynnä muista kustannuksista, kuten lastenhoito, apuvälineet ja ilman reseptiä ostetut lääkkeet (Leal et al., 2005). 6 P a g e

1. Aluksi DECiPHEr ammatillinen jatkokoulutus: Osio 2 Kansanterveyden ymmärtäminen Osio antaa paikallisille käytäntöjen luojille ja päätöksentekijöille (i) kansanterveysajattelun perusteet ja (ii) valaisee paikallishallinnon tärkeätä asemaa väestön terveyden edistäjänä. Monissa Terveissä Kaupungeissa saattavat osion esittämät perusasiat ollakin jo osallistujille tuttuja. 2. Koulutus Kolbin osiossa 1 esitetty kokemuksellisen oppimisen kehä prosessi on suositeltava malli. Osanottajat voivat asettautua eri rooleihin pohtiessaan sekä omaa terveydentilaansa että muiden opintoryhmän jäsenten terveyttä. 3. Terveyden määrittely Osio haastaa 1900 luvulla syntyneen opin, jonka mukaan terveys on sairauden puutetta ja pääosiltaan lääketieteen harjoittajien vastuulla. Osanottajille muistutetaan, että Maailman Terveysjärjestön WHO:n perustamisasiakirjassa esitetyn laajan, arvovaltaisen määritelmän mukaan terveys on kokonaisvaltainen fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tila (WHO, 1948) 4. Kansanterveys käsitteen määrittely 'Sairauden ehkäisyn tiede ja taito, elämän pidentäminen ja terveyden edistäminen yhteiskunnan, julkisten ja yksityisten järjestöjen, yhteisöjen ja yksilöiden järjestäytyneillä toimilla ja tietoisilla valinnoilla (C.E.A. Winslow, 1920) Kansanterveyden kutsumuksena on väestön terveyden parantaminen. Monissa Euroopan kaupungeissa kansanterveystoimet ovat terveyspalveluiden vastuulla, niitä toteuttavat lääkärit, jotka keskittyvät yksilön elämäntapoihin sydän- ja verisuonitautien läheisiin taustatekijöihin. Suosimamme terveyden sosiaalinen malli (kuva 3) antaa yhtäläisen painon terveyden laajemmille taustatekijöille. 7 P a g e

5. Paikallishallinnon rooli Paikallishallinnot yhteistyökumppaneineen ovat avainasemassa elinolojen ja työolosuhteiden muokkaamisessa. Ne puolestaan määrittävät elämäntapaa ja sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä. Osiot 2, 5 ja 6 käsittelevät tätä roolia yksityiskohtaisemmin. 8 P a g e

1. Aluksi DECiPHEr ammatillinen jatkokoulutus Osio 3 Euroopan politiikat Osio korostaa paikallishallintojen merkitystä terveyden edistämiselle tuomalla esiin kansainvälisten toimijoiden, erityisesti Maailman Terveysjärjestön asiantuntemusta. Niiltä kaupungin poliittisilta päättäjiltä, joiden toimialaan ei kuulu muodollinen vastuu terveyspalveluista, vaaditaan rohkeutta ja näkemystä. Osiolla on kaksi vahvaa viestiä: (i) terveys kuuluu kaikille ja paikallishallinto on avainasemassa eri hallintosektoreiden toimijoiden myötävaikuttamisen organisoinnissa, (ii) paikallishallinnon tulisi varmistaa, että helpoin vaihtoehto on terveyttä edistävä valinta. 2. Koulutus Investointipäätöksistä vastaavien paikallisten poliitikkojen lisäksi osion kohderyhmään kuuluvat ammattilaiset ja tekniset tukihenkilöt, jotka suunnittelevat ja panevat toimeen niitä sektorikohtaisia suunnitelmia, joilla on vaikutusta kansanterveyteen. Osio käyttää kokemuksellisen oppimisen prosessia ja soveltaa siinä osiossa 1 esiteltyä Kolbin prosessia ja Tuckmanin kehittämää neljän vaiheen mallia 3 Vaihe Forming muotoutumine n Storming. myllääminen Norming. mallintaminen Prosessi Ryhmätyön aloittaminen. Roolien määrittely. Osallistujat saavuttavat varmuutta rooliensa täyttämisessä. DECIPHEr AMMATILLINEN JATKOKOULUTUS koulutukseen suositeltu tehtävä Esitellään, mitä poikkihallinnolinen työ tarkoittaa terveyden edistämisessä. Osallistujat keskustelevat käsityksistään kaupungin päätöksentekijöiden mahdollisuuksista sairauksien ehkäisyssä ja terveyden edistämisessä. Pyydä osallistujia kirjoittamaan esitys, jossa investoidaan ehkäiseviin toimenpiteisiin Performing. suoriutuminen Ihmiset tuntevat olonsa varmaksi (uusissa) rooleissaan. Pyydä osallistujia perustelemaan ja puolustelemaan liiketoiminta/ investointiehdotuksiaan pienryhmissä 3 Bruce Tuckman (1965) Developmental sequence in small groups. Psychological Bulletin. 63 (6): 384 99 9 P a g e

3. Terveys kuuluu kaikille Huolimatta siitä, että WHO:n perustamisasiakirja 1948 korosti positiivista fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointia (osio 2), seuraavien 30 vuoden aikana hallintoelimet Euroopassa antoivat etusijan sairaanhoidon kehittämiselle. Vihdoin Alma Atan julistus 4 22. WHO:n yleiskokouksessa vaihtoi painopisteen perusterveydenhuoltoon, määriteltynä laajasti siten, että siihen kuuluu kasvatus- ja ympäristösektorin tuki. Eri hallintojen yhteistyön korostaminen vietiin Euroopassa vielä pitemmälle alueellisessa Terveyttä Kaikille strategiassa 5. Kaupungit ja paikallishallinnot tunnustettiin johtaviksi vaikuttajiksi terveyden luomisessa ja säilyttämisessä 6, 7 ja WHO:n Euroopan Terveet Kaupungit verkoston johtajat ovat luoneet hienoja poikkihallinnollisia kumppanuuksia. Laaja näkemys terveydestä on tunnustettu myös EU:n valkoisessa kirjassa: Together for Health: A Strategic Approach for the EU 2008 2013, joka puolustaa näkemystä terveysasioiden yhdentämisestä kaikkiin muihin kaupungin hallinnon osa-alueisiin. 4. Helpoin vaihtoehto on terveellinen valinta Terveyden edistämisen käsitteellä ja toiminnalla on arvossapidetty kansainvälinen historia. WHO on järjestänyt seitsemän terveyden edistämisen konferenssia: Ottawa (1986); Adelaide (1988); Sundsvall (1991); Jakarta (1997); Mexico (2000), Bangkok (2005) ja Nairobi 8 (2009). Niiden painopiste on yksilössä, ne tarkastelevat sellaisia kehityskulkuja, jotka sitouttavat ja valtauttavat ihmisiä elämään terveellistä ja merkityksellistä elämää.. Kohdentaessaan ajatuksensa yksilön elämäntapoihin, terveyden edistämisen asiantuntijat nimeävät käyttäytymisen alueelta sellaisia läheisiä sydän- ja verisuonitautien riskitekijöitä kuin liikunnan ja tupakanpolton. Toisaalta, tämä kohdennus voi jättää huomiotta laajempiin yhteyksiin liittyviä (etäisiä) tekijöitä (korostettuna kuudessa julistuksessa), jotka tukevat yksilön kiinnittymistä terveyttä edistäviin tottumuksiin. Samalla kun tiedostetaan niin etäisten kuin läheistenkin austatekijöiden, asenteiden ja tottumusten merkitys, DECIPEr käyttää hyväksi mallia 9, joka on peräisin WHO:n strategiasta Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. 4 WHO (1978) Declaration of Alma-Ata. International Conference on Primary Health Care,, 6-12 September. 1978. Available at <http://www.who.int/hpr/archive/ 5 WHO (1985) Targets for Health for All: Targets in support of the European regional strategy for health for all. WHO Regional Office for Europe. Copenhagen 6 Tsouros A. (1994) Action for health in cities. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen 7 Green G. & Tsouros A. (2008) City leadership for Health. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen 8 7 th Global Conference on Health Promotion, http://www.who.int/healthpromotion/conferences/7gchp/en/index.html 9 Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. (Document WHA57, 2004) WHO. Geneva. 10 P a g e

1. Alkulause DECiPHEr ammatillinen jatkokoulutus: Osio 4 Sydän- ja verisuonitautien taustatekijät Tämä osio rakentuu osiolle 3 ja antaa käyttäjille näyttöä sellaisista erityisistä ja läheisistä yhteyksistä, joita eurooppalaisissa väestöryhmissä esiintyy sydän- ja verisuonitauteja aiheuttavien elämäntapatekijöiden osalta. Iso-Britannian New Public Health ohjelma antaa Euroopan kaupungeille avainaseman väestöjen terveyden edistämisessä. Sellainen näyttö, jonka tulisi ohjata kaupungin eri investointeja, ei ole kuitenkaan riittävän selkeää, se on sirpaleista ja vaikeata tulkita. Siksi tämä osio keskittyy erityisesti sydän- ja verisuonitauteihin ja jäsentää näyttöä niistä väylistä, jotka yhdistävät tautien osalta viittä yhteisön kenttää ja (ii) viittä läheistä taustatekijää. Kaupungin päätöksentekijät voivat näin vertailla ja asettaa vastakkain näyttöjä arvioidessaan kaikkein vaikuttavimpia toimenpiteitä. Osio 5 osoittaa, ovatko paikallishallinnot todellisuudessa toimivaltaisia. 2. Koulutus Tämän osion kohderyhminä ovat paikallishallinnon ja paikallisten toimijoiden ammatillinen ja tekninen tukihenkilöstö. Osio on teknisempi kuin osiot 1-3, tämä osio pyrkiikin lisäämään kahden ryhmän osaamista (i) johtajien, joilla on yleisnäkemys yrityksen strategioista ja (ii) ohjelmajohtajien talouden, kasvatuksen, turvallisuuden ja ympäristön kentiltä. Osio käyttää kokemuksellisen oppimisen prosesseja ja soveltaa Kolbin lähestymistapaa (kuvaus osiossa 1) ja Tuckmanin neljän asteen mallia (kuvaus osiossa 3). 3. SV tautien läheiset taustatekijät. Osallistujien mieleen palautetaan WHO:n dynaaminen malli (osio 3), joka erottaa sydän- ja verisuonitautien läheiset syyt (i) vähäinen liikunta (ii) ruokavalio (iii) tupakointi ja (iv) alkoholin väärinkäyttö fysiologisista ja tautia aiheuttavista riskitekijöistä, esimerkiksi (v) verenpaine (vi) kolesterolitaso ja (vii) diabetekseen liittyvä glukoosiaineenvaihdunta. Nämä riskitekijät ovat mukana SHEFFTOOL työkalussa. Maallikko-osallistujille tämä osio yksinkertaistaa kuvaa keskittymällä neljään läheiseen syyhyn yhdessä psykososiaalisen hyvinvoinnin (ja sille vastakkaisen tunnepohjaisen stressin) kanssa, siten kuin ne on esitetty Brittiläisen Sydänsäätiön (British Heart Foundation) Cardiovascular disease statistics sydän- ja verisuonitautien tilastot julkaisussa. Vaikkakaan osallistujilta ei edellytetä syvällistä tietoa näiden yhteyksien osalta, on hyvä tiedostaa, että sydän- ja verisuonitautien riskeistä 60 % liittyy suoraan ihmisten elämäntapaan. 11 P a g e

4. Varhainen puuttuminen elämän kaarella Elämäntapaa voidaan muuttaa koko elämän ajan sydän- ja verisuonitautien ja riippuvuuden riskien vähentämiseksi. Osallistujien tulisi tiedostaa WHO:n elämänkaarilähestymistapa terveeseen ikääntymiseen 10, samoin kuin puuttumisen perusteet primaari, sekundaari ja tertiaaritasoilla. Kuvan 5 katkonainen viiva (Scottish Needs Assessment Programme (skottilaisen tarvearvio-ohjelman mukaan) 11. osoittaa, miten tyypillisesti iän mukaan edetään kohti sydän- ja verisuonitauteja lapsuuden ja keski-iän elimellisistä ongelmista vasta myöhemmin elämässä ilmeneviin oireisiin. Jana 1 edustaa varhaista elämäntapaan puuttumista sydän- ja verisuonitautien elämänaikaisen riskin pienentämiseksi. Sairaus etenee niin hitaasti, että oireita ei ilmene vaikkakin vähäistä valtimojen ahtautumista on olemassa. Janat 2 ja 3 osoittavat sairauden hidastumisen ja oireiden viivästymisen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palvelujen tehokkaiden toimenpiteiden ansiosta. Kuva 5: Puuttumisvaihtoehdot ja sydän- ja verisuonitaudit 5. Etäisemmät taustatekijät Mallin seuraava osa tiivistää viiden etäisemmän terveyden taustatekijän vaikutuksen läheisiin taustatekijöihin, jotka esiteltiin ensimmäisessä osassa. Tarkoitus on antaa osallistujille yksinkertaistettu näkemys pääasiallisista yhteyksistä ja antaa valmiudet toimintaan. Tukea-antava tieteellinen näyttö annetaan osiossa 6. 6. Kasvatus Sydän- verisuonitautien ehkäisyn elämänkaariajattelussa (kuva 5) korostuu lasten elämäntavan terveellisyys. Kaupunkien ja paikallishallintojen terveysviranomaisten ulottuvilla on WHO:n terveyttä edistävät koulut ohjelma. Koko koulu -malli (kuva 6), johon kuuluu myös terveyden lukutaidon 10 Noncommunicable diseases prevention and health promotion department (2002) Active Ageing: A Policy Framework. World Health Organization. Geneva. 11 Hanlon P., et al. (1998) Coronary Heart Disease: Scottish Needs Assessment Programme. 12 P a g e

opettaminen koulun opetussuunnitelmassa, saa vahvistusta kouluympäristöstä ja kouluruokailusta, liikunnasta ja koulumatkoista pyörällä. Sosiaalistumisen yhteydessä vanhemmat ja ystävät voivat rohkaista elämäntavan terveellisyyteen. Kuva 6 7. Talous Spirit Level 12 niminen julkaisu kuuluu raporttien sarjaan, joka yhdistää terveyden ja sosioekonomisen aseman eri kansallisuuksien joukossa sekä niin kaupunkien kesken kuin niiden sisälläkin. Terveyden eriarvoisuus vaikuttaa olevan sisäsyntyistä epätasa-arvoisissa markkinatalouksissa. On kuitenkin esimerkkejä paikallisista toimenpiteistä, joilla on saatu aikaan muutos. Kaupunkien ja kaupunginosien taloudellinen kehittyminen sekä työttömien sosiaalihuollon tuki nostaa tuloja ja vähentää sosiaalista syrjäytymistä ja edesauttaa terveyttä edistävää elintapaa. Kaupungit ja yhteistyökumppanit pystyvät myös edistämään työntekijöiden ja palvelujen tuottajien hyviä työoloja huolehtimalla siitä, että työpaikkaruokailu on terveyttä edistävää, suosimalla työmatkoja pyörällä tai kävellen sekä vähentämällä työn käytäntöjen stressaavuutta. 12 Wilkinson R., Pickett K. (2009). The Spirit Level; Why More Equal Societies Almost Always Do Better. Allen Lane. London. 13 P a g e

Kuva 7 8. Ympäristö Terveyttä edistävä yhdyskuntasuunnittelu, jota WHO:n Euroopan terveitten kaupunkien verkosto edistää 13 parantaa terveyden edistämisoloja sekä rakennetussa että luonnonympäristössä, yhtä hyvin kuin niiden välisiä liikenneyhteyksiäkin (kuva 8). Kaupungin puistojen ja viheralueiden luonnonympäristö parantaa ilman laatua, houkuttelee liikuntaan ja osallistuvaan elämäntapaan. Rakennettu ympäristö voi jopa parantaa ruokavaliota suosimalla lähiympäristön ruokakauppoja ja poistamalla ruoka-autiomaita. Kaupungit voivat lisäksi parantaa ilman laatua liikenteen suunnittelulla, jossa autoilua vähennetään ja kävelyä sekä pyöräilyä suositaan. Näin lisätään liikuntaa. Kuva 8 13 Barton H., & Tsourou C. (2000) Healthy Urban Planning; A WHO Guide to Planning for People. E&FN Spon. London 14 P a g e

9. Asuminen Asumisesta on kaksi puuttumisvaihtoehtoa (kuva 9), joilla on vaikutusta terveydentilaan. 14 Liian kylmät asuinolot aiheuttavat puolet Euroopan maiden talven aikaisesta ylikuolleisuudesta ja pääasiallisesti syynä ovat sydän- ja verisuonitaudit. Parantamalla kotien energiatehokkuutta skandinaaviselle tasolle eristyksineen ja tehokkaine keskuslämmityksineen voidaan parantaa sisälämpötilaa ja vähentää sydän- ja verisuonitautien oireita. Puuttumisella tähän ilmiöön voidaan myös vähentää polttoaineköyhyyttä ja varmistaa kotitalouksien parempi taloudellinen turvallisuus. Epävarman maailman turvasatamana hyvä asumistaso voi vähentää tunnepohjaista stressiä ja pienentää tautien riskiä. Kuva 9 10. Henkilökohtainen turvallisuus Henkilökohtainen turvallisuudentunne eroaa olemassaolon ahdistuksesta, johon asumista koskevassa osiossa viitattiin. Tässä yhteydessä turvallisuus tarkoittaa tunnettua tai todellista suojaa ruumiin koskemattomuuden loukkauksilta, mikä aiheuttaa stressiä ja lisää sydän- ja verisuonitautien riskiä. Jatkuva todellinen tai uhkaava lähisuhdeväkivalta kotona aiheuttaa pitkäkestoista stressiä ja lisää sydän- ja verisuonitautien riskiä. Kiusaamisen vähentäminen työssä tai koulussa vähentää stressiä ja vähentää ajan mittaan sydän- ja verisuonitautien riskiä. Lähiympäristön järjestyshäiriöiden poistaminen madaltaa stressitasoa ja tekee mahdolliseksi kävelyretket asuinalueella ja kanssakäymisen naapureiden kanssa. 15 P a g e

Kuva 10 14 Green G., & Gilbertson J. & the Warm Front Study Group (2008) Warm Front: Better Health: Health Impact Evaluation of the Warm Front Scheme. Sheffield Hallam University. 16 P a g e

11. Tiivistelmä Tämä osio antaa yleiskatsauksen viiden kaukaisemman taustatekijän kasvatus, talous, ympäristö, asuminen ja henkilökohtainen turvallisuus vaikutusta elämäntapaan, mikä puolestaan liittyy 60 %:iin sydän- ja verisuonitautien riskitekijöistä. Seuraava osio (6) tiivistää kaupunkien ja niiden yhteistyökumppanien vaikutuksen näihin kaukaisempaan taustatekijään ja osoittaa, minkä verran niillä on valtaa vähentää sydän- ja verisuonitautien riskiä. 17 P a g e

5. Johdanto DECiPHEr ammatillinen jatkokoulutus: Osio 5 Kaupungin toimivalta Kaupungin päätöksentekijät ja vaikuttajat tuntevat oman EU jäsenvaltionsa paikallishallinnon ja yhteistyökumppaneitten yleiset valtuudet ja taloudellisen toimivallan. DECIPHEr malli on muutosvoimaisen tilinpidon malli kuutta eri hallinnollista aluetta varten ja tässä osiossa korostetaan sellaisia eritysmahdollisuuksia, joilla kaupungin investoinnein voidaan vähentää sydän- ja verisuonitautien riskejä kautta Euroopan. Vaikka paikallishallintojen valta on rajallista sen ulkopuolelle jäävät mm. makrotalouden linjaukset eurooppalaiset kaupungit pystyvät vaikuttamaan kuudella avainalueella (i) tuomalla kaupunkikehitykseen strategista ajattelua, (ii) tuottamalla kaupungin rahoittamia palveluita ja investoinneilla, (iii) tilaamalla palveluita sopimuskumppaneilta ja (iv) vaikuttamalla yhteistyökumppaneiden tekemiin investointisuunnitelmiin ja tuotettuihin palveluihin. 6. Koulutus Tämän osion vaikuttamisen kentät valittiin ja kehitettiin hankkeen neljässä osallistujakaupungissa. Kohderyhminä ovat paikallishallinnon poliittiset vaikuttajat, kaupungin ja sen kumppanien johtavat virkamiehet sekä paikallishallinnon ja paikallisten toimijoiden ammatillinen ja tekninen henkilöstö. Osion tarkoitus on lisätä strategista ajattelua kahdessa ryhmässä: (i) siellä, missä yhteiseen strategiaan perehtyneet johtajat tekevät investointipäätöksiä, ja (ii) siellä, missä sektorijohtajat päättävät terveysasioista, taloudesta, koulutuksesta, turvallisuudesta, ympäristöasioista ja asumisesta. Osiossa käytetään kokemuksellisen oppimisen prosessia ja sovelletaan Kolbin menetelmää (selitetty 1. osiossa) ja Tuckmanin neljän vaiheen mallia (kuvattu 3. osiossa). 7. Muutosvoimainen tilinpito Osallistujien mieleen palautetaan WHO:n muutosvoimamalli (3. osio), joka osoittaa kaavamaisesti, miten eri etäiiset vaikuttamisalueet (D1, D2, D3+) vaikuttavat joukkoon läheisiä määrittäviä tekijöitä (P1, P2, P3+). DECIPHErin kehittämä runko (kuvio 10) soveltaa WHO:n mallia ja käyttää kuutta aluetta, joihin kaupungit tekevät investointeja ja joilla jokaisella on vaikutusta muille alueille. Osallistujia kehotetaan katsomaan ohi ja yli perinteisen siilo -mallisen tilinpitomallin, jossa rajoitutaan tarkastelemaan vain omaa vaikuttamisen aluetta ja miettimään sellaisia muutoksia, joita eri toimijoiden investoinneilla voi olla terveyteen, ja erityisesti sydän- ja verisuonitautien riskitekijöihin. 18 P a g e

Euroopan kaupungeilla on eri tavoin valtaa ja mahdollisuuksia vaikuttaa SV tautien riskitekijöihin. Hankkeen neljä osallistujakaupunkia ovat keränneet yhteenvedon omien kaupunkiensa (M) vaikuttamisalueista ja toimivallasta. Tarkastelu tekee mahdolliseksi jäsennellä omia arvioita ja vertailla toimintamahdollisuuksia valtionhallinnon (CG) politiikkojen, lainsäädännön ja valtion budjettirahoituksen asettamissa rajoissa. Koulutus Helsingborg Koulujärjestelmää päivähoidosta peruskoulun ylimpiin luokkiin (1-19) johtaa ja rahoittaa suureksi osaksi kaupunki (M). Yksityisiä koulutusyrittäjiä (20 30%) rahoitetaan 95-prosenttisesti paikallisin verovaroin. Opetussuunnitelmasta ja Koululaista säädetään valtionhallinnossa (CG) ja kaikki koulut paikallistasolla ovat tilivastuussa Ruotsin opetushallitukselle (CG) sekä myös paikalliselle koululautakunnalle (M). Sheffield Kaupunki (M) päättää suoraan valtaosan ensimmäisen asteen (5-11) ja toisen asteen (12 18) koulujen rahoituksesta ja opettajien palkkauksesta. Opetussuunnitelmista 90 % päätetään valtionhallinnossa (CG) mutta terveiden koulujen opetussisällöt ovat paikallisen harkintavallan alaisia. Udine Kaupunki vastaa (M), ja rahoittaa suurimmaksi osaksi ensimmäisen asteen (6-11) ja toisen asteen (12 14) koulujen infrastruktuurista ja opettajien palkkauksesta. Lukioasteen koulut (15 19) ovat aluehallinnon alaisia. Opetussuunnitelmista 90 % tulee valtionhallinnolta (CG), mutta paikallista harkintavaltaa voidaan käyttää terveet koulut hankkeissa. Turku Kaupunki (M) säätelee opetusta ensimmäisen asteen (7-15) ja toisen asteen (16 18) kouluissa, ja palkkaa opettajat sekä muun kouluhenkilökunnan, esim. keittiöön ja huoltotehtäviin. Opetussuunnitelma on valtiollinen (CG), mutta kaupunki (M) ja yksittäinen koulu voi tehdä omia ratkaisujaan. 19 P a g e

Ympäristöasiat Helsingborg Valtionhallinto CG säätää ja valvoo Lakia ympäristöasioista ja kansallista ympäristön kehittämisohjelmaa. Kaupungilla M on vaikutusta terveeseen kaupunkiympäristön suunnitteluun ja kaupunki säätelee kehitystyötä maankäyttöä, liikenteen infrastruktuuria, ilma- ja melusaastetta. Kaupunki M valvoo ruokaan, karjaan, eläinsuojeluun, veteen ja viemäröintiin, jätteiden käsittelyyn ja sisäympäristön laatuun liittyviä asioita. M vastaa strategioista, jotka käsittelevät energiaa ja ilmastoa sekä viheralueita ja uimarantoja. Sheffield M suunnitteluosastot säätelevät kaavoitusta ja asumistiheyttä, kaupallisia/teollisia yrityksiä sekä liikenteen infrastruktuuria kaupunkialueella CG:n määräysten asettamissa rajoissa. M voi vaikuttaa jonkin verran terveen kaupunkisuunnittelun alueella. M poliitikoilla on enemmistö 9:ssä suurkaupunkialueen matkustajaliikenteen toimeenpanoelimessä, jolla on vaikutusmahdollisuuksia, mutta joka ei valvo kaupungin julkista ja yksityistä liikennettä. M Ympäristöterveysosasto säätelee ilman saasteita, jotka nykyisin tulevat pääosin maantieliikenteestä. Udine M suunnitteluosastot säätelevät kaupunkikehitystä ja kuljetusinfrastruktuuria CG:n määräysten asettamissa rajoissa. Toisaalta M ei säätele julkista ja yksityistä liikennettä, jonka hoitaa yksityinen kuljetuksen paikallislaitos. Tervettä kaupunkisuunnittelua edistää M suunnitteluosasto. M Ympäristöosasto säätelee maantieliikenteen aiheuttamaa ilman saastumista yhteistyössä aluehallinnon ympäristön suojelulaitoksen kanssa. Turku M poliittinen lautakunta johtaa strategisesti ympäristö- ja kaupunkisuunnitteluosastoa. Kestävä kehitys on ydintavoite, jota ohjaa terve kaupunkisuunnittelu. M vastaa kaupungin omistamista maista, joita säätelee maankäyttölaki (CG). M ympäristönsuojeluosasto mittaa ja valvoo ilmanlaatua, melu- ja saastetasoja. Lisäksi rakentaminen ja julkinen liikenne, kiinteistöt, palvelut ja vesilaitos ovat kaupungin omistamia yhtiöitä. 20 P a g e

Asuminen Helsingborg M antaa strategiset linjaukset asumisen kehittämiselle, säätelee kaavoitusta sekä asumistiheyttä suunnittelu- ja rakennuslain mukaisesti (CG). M säätelee asumisen laatua ja standardeja sekä valvoo/omistaa kaupungin asuntokannasta pääosan. Sheffield M hallinnoi (omistaa) ja on parantanut (rahoitus CG) 18 % kaupungin asunnoista. M ympäristöterveyden osasto säätelee 13 % yksityisten vuokra-asuntojen kuntoa. M asumisosasto laatii strategiset linjaukset asuntomarkkinoille ja asuinalueiden kehittämiselle. Udine Yksityinen, paikallinen laitos, jonka tulisi noudattaa M säädöksiä, johtaa, pitää kunnossa ja kehittää julkista asumista. M hallinnoi (omistaa) ja parantaa (CG rahoituksella) osaa Udinen asuntokannasta, joka on osittain kaupallista, osittain sosiaalista asumista. M asumisosasto antaa strategiset linjaukset asuinalueiden kehittämiselle. Turku 2/3 suomalaisista talouksista omistaa asuntonsa. M omistaa 11000 vapaasti vuokrattavaa asuntoa, minkä lisäksi on yksityisiä vuokra-asuntoja. Ylioppilaskyläsäätiöllä on 7000 asuntoa opiskelijoille. Turulla on kahdella asuinalueella erityinen asumisneuvoja, jonka palvelukset ovat tarjolla erityistarpeita omaaville tai talousvaikeuksissa oleville ihmisille. 21 P a g e

Talous Helsingborg Sheffield CG hallitsee makroekonomisia ohjelmia ja säätelee työoloja. M on usein paikallistason suurin työnantaja Ruotsissa ja sillä on paljon itsenäisyyttä. M rahoittaa toimintojaan paikallisen verotuksen kautta. M hallitsee niin kaupallisten kuin teollistenkin yritysten kaavoitusta. CG. hallitsee makroekonomisia ohjelmia M johtaa kaupungin talousstrategisia kumppanuuksia, jotka edistävät taloudellista elvyttämistä sekä M:n suunnitteluosasto hallitsee yritysten kaavitusta. M ja kansallinen terveyspalvelut ovat Englannissa paikallisesti suurimpia työnantajia (1º & 2º). M säätelee pienyritysten työoloja. Terveys ja turvallisuus toimielin, jonka CG nimeää, säätelee suurten yritysten työoloja. Udine CG hallitsee makroekonomisia ohjelmia. Aluehallinto koordinoi opetusta, osaamista ja infrastruktuuria. M:llä on kumppanuuksia taloudellisten järjestöjen ja yksityisten yritysten kanssa taloudellisen elvyttämisen ja kehittämisen merkeissä. M säätelee kaavoitusta ja asuintiheyttä sekä kaupallisia ja teollisia yrityksiä. Aluehallinto säätelee paikallista kaupankäyntiä aluelainsäädännön puitteissa, mutta M:llä on paikallisesti jonkin verran valtaa avaamis- ja sulkemisaikojen sekä työolojen osalta. M ja terveysviranomainen ovat Italian kaupunkien suurimmat työnantajat, vaikkakin on hankala tunnistaa 1º & 2º, sillä paikalliset terveyslaitokset työskentelevät useiden kaupunkien liittoutumina. Turku CG hallitsee makroekonomisia ohjelmia. M on Turun suurin työnantaja, puolet kaupungin työntekijöistä työskentelee terveydenhuollon ja sosiaalihuollon palveluissa. Turun alueen kehittämiskeskus (M) tekee strategista yhteistyötä yhtiöiden ja yritysten kanssa taloudellisen ja yritystoiminnan kehittämisklustereissa. Kaupunginvaltuusto on nimennyt poliittisen hallituksen 10:lle kaupungin omistamalle yhtiölle/yritykselle. 22 P a g e