Felicitas-klinikka Oy Urho Kekkosen katu 4-6 A 00100 Helsinki puh. 09-6122 750, fax 09-6122 7510 www.felicitas.fi felicitas@felicitas.fi NAISEN ESITIETOLOMAKE Pyydämme sinua täyttämään oheisen esitietolomakkeen ja tuomaan sen mukanasi kun tulet vastaanotolle. Nimi: Henkilötunnus: 1. Gynekologiset tiedot Minkä ikäisenä kuukautisesi alkoivat? Mikä on kuukautiskiertosi pituus? (vuodon alusta seuraavan vuodon alkuun) Milloin ovat viimeiset kuukautisesi alkaneet? Ovatko kuukautisesi säännölliset? Vaihteluväli? Kuinka monta päivää vuoto kestää? Onko sinulla kuukautiskipuja? Aikaisemmat raskaudenehkäisymenetelmät Ehkäisypillerit, minkä ikäisenä aloitit niiden käytön, kuinka kauan käytit Kierukka, milloin asetettu, milloin poistettu Kondomi Muu 2. Vielä muutama kysymys yhteisestä raskaustoiveestanne: Kuinka pitkään olette olleet parisuhteessa? Kuinka pitkään olette yrittäneet raskautta? Mikä on keskimääräinen yhdyntöjen määrä kuukaudessa? Onnistuvatko yhdynnät? Kaipaatteko apua tai ohjausta parisuhteeseenne? Milloin viimeinen papa-koe on otettu?
Onko papa-kokeessa ollut muutoksia?, ja jos, niin minkälaisia? Onko sinulla ollut gynekologisia hormonihoitoja? gynekologisia kasvaimia? gynekologisia leikkauksia? muita vatsan alueen leikkauksia? vatsan alueen tulehduksia? sukupuolitauteja (esim. klamydia, tippuri, kuppa)? 3. Raskaustiedot Onko sinulla ollut aikaisempia raskauksia? milloin? keskenmenoja? milloin? miten hoidettu? keskeytyksiä? milloin? miten hoidettu? synnytyksiä? milloin? alatiesynnytys? keisarinleikkaus? Onko sinulla ollut raskaudenaikaisia komplikaatioita? 4. Muita terveyteesi liittyviä kysymyksiä Sairastatko jotakin yleissairautta (esim. reuma, sokeritauti)? Käytätkö säännöllisesti jotain lääkkeitä? vitamiineja? luontaistuotteita? Onko sinulla allergioita? mitä? Kuinka paljon alkoholia käytät? annosta/viikko annosta/kuukausi Tupakoitko? savuketta/päivä Käytätkö? nuuskaa nikotiinikorvausvalmisteita Käytätkö tai oletko käyttänyt huumeita? Minkälaista työtä teet? Harrastatko liikuntaa? kertaa/viikko Paino? kg
Pituus? cm 5. Aikaisemmat lapsettomuuteen liittyvät tutkimukset Onko sinulle tehty lapsettomuuteen liittyviä tutkimuksia? Mikäli vastasit kyllä, ota aikaisemmat tutkimustulokset/sairaskertomukset mukaasi. 6. Suvun taustatiedot Onko sinulla sisaruksia? Onko lähisukulaisillasi todettu jokin perussairaus? kyllä ei Päivämäärä: Allekirjoitus:
Felicitas-klinikka Oy Urho Kekkosen katu 4-6 A 00100 Helsinki puh. 09-6122 750, fax 09-6122 7510 www.felicitas.fi felicitas@felicitas.fi MIEHEN ESITIETOLOMAKE Pyydämme sinua täyttämään oheisen esitietolomakkeen ja tuomaan sen mukanasi kun tulette vastaanotolle. Nimi: Henkilötunnus: 1. Terveyteesi liittyviä kysymyksiä Onko sinulla lapsena ollut nivustyrä? kivesten epätäydellinen laskeutuminen? sikotauti? kivesvammoja? Oliko sinulla murrosikä kuten ikätovereilla? Onko sinulla ollut sukuelinten tulehduksia (esim. eturauhas-, kives-, lisäkivestulehdus)? sukupuolitauteja (esim. klamydia, tippuri, kuppa)? sikotauti murrosiän jälkeen? Onko sinulla ollut aikaansaatuja raskauksia aikaisemmissa suhteissasi? Onko sinulle tehty leikkauksia virtsateihin? sukupuolielimiin? muihin vatsanalueen elimiin? Sairastatko jotakin yleissairautta (esim. reuma, sokeritauti)? Käytätkö säännöllisesti jotain lääkkeitä? vitamiineja? luontaistuotteita? Onko sinulla allergioita? mitä?
Kuinka paljon alkoholia käytät? annosta/viikko annosta/kuukausi Tupakoitko? savuketta/päivä Käytätkö? nuuskaa nikotiinikorvausvalmisteita Käytätkö tai oletko käyttänyt? huumeita anabolisia steroideja Minkälaista työtä teet? Harrastatko liikuntaa? kertaa/viikko Paino? kg Pituus? cm 2. Aikaisemmat lapsettomuuteen liittyvät tutkimukset Onko sinulle tehty lapsettomuuteen liittyviä tutkimuksia? Mikäli vastasit kyllä, ota aikaisemmat tutkimustulokset/sairaskertomukset mukaasi. 3. Suvun taustatiedot Onko sinulla sisaruksia? Onko lähisukulaisillasi todettu jokin perussairaus? kyllä ei 4. Vielä muutama kysymys yhteisestä raskaustoiveestanne: Kuinka pitkään olette olleet parisuhteessa? Kuinka pitkään olette yrittäneet raskautta? Mikä on keskimääräinen yhdyntöjen määrä kuukaudessa? Onnistuvatko yhdynnät? Kaipaatteko apua tai ohjausta parisuhteeseenne?
Päivämäärä: Allekirjoitus: