PALVELU- JA ASUNTOHAKEMUS/ MATRIITI Hakemus on saapunut: 1(6) Caritas täyttää A) HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Puhelin Osoite Postinumero ja toimipaikka Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Puhelin Osoite Postinumero ja toimipaikka B) OMAISEN/ YHTEYSHENKILÖN TIEDOT Sukunimi Etunimet Puoliso Omaishoitaja Sähköpostiosoite Omainen Muu: Edunvalvoja / asioidenhoitaja Matkapuhelin/Puhelin Osoite Postinumero ja toimipaikka sama kuin asiakkaalla Yhteydenotot asuntoasioissa ensisijaisesti: Hakijalle Omaiselle/ yhteyshenkilölle
TOIMINTAKYKY 2(6) Liikkuminen ja päivittäiset toiminnot 1. Liikkuminen omassa kodissa apuvälineen turvin toisen ihmisen avustamana 2. Liikkuminen ulkona apuvälineen turvin toisen ihmisen avustamana 3. Ruuanvalmistus toisen avustamana ateriapalvelun tarve 4. Henkilökohtainen hygienia toisen avustamana 5. Arjen askareet (tiskaus, siivous, pyykkihuolto) toisen avustamana 6. Muuta huomioitavaa
Apuvälineet 3 (6) kävelykeppi rollaattori pyörätuoli tukitangot, kaiteet, korotukset turvaranneke ovihälytin muut apuvälineet Harrastukset, osallistuminen ja ihmissuhteet Caritaksessa on vireää vapaaehtoistoimintaa, jossa on mukana jo yli 40 henkilöä. Vaatimuksena ovat aikaa jaettavaksi, avoin mieli ja toisista tykkääminen. Vapaaehtoistyöstä saa hyvän mielen itselleen ja lähimmäisilleen. Toimintaa on erimuotoista ja se voi olla viikoittaista tai harvemmin, myös satunnaista. Sinä riität itsenäsi! Olen halukas toimimaan Matriitin vapaaehtoisena. TERVEYSTIEDOT Nykyinen terveydentila: kuvaile lyhyesti sairauksia Henkinen toimintakyky hyvä yksinäisyyttä muistihäiriöitä tai muistisairaus masennusta diagnoosi
MITÄ SEURAAVISTA CARITAS MATRIITIN PALVELUISTA TARVITSETTE ASUNNON VUOKRAUKSEN YHTEYDESSÄ? Kotipalvelut kyllä ei Kuinka usein: Kotisairaanhoito kyllä ei Kuinka usein: Siivouspalvelut kyllä ei Kuinka usein: Ateriapalvelut kyllä ei Kuinka usein: Turvaranneke kyllä ei Kuinka usein: Kuntoutuspalvelut kyllä ei Kuinka usein: Sosiaalinen toiminta kyllä ei Kuinka usein: Avustajapalvelut kyllä ei Kuinka usein: Kotilääkäripalvelut kyllä ei Kuinka usein: 4 (6) PALVELUASUNNON TARPEESEEN VAIKUTTAVAT SEIKAT Kotipalveluiden tarve Turvattomuus Yksinäisyys Asuminen nykyisessä asunnossa ei onnistu Nykyisen talon hissittömyys Perustelut tai muut syyt: (Halutessanne voitte liittää hakemukseen lääkärin lausunnon erityisasunnon tarpeesta.) TIEDOT NYKYISESTÄ ASUNNOSTA Kerrostalo Rivitalo Omakotitalo Muu, mikä?
5 (6) TULOT JA VARALLISUUS (kirjalliset selvitykset liitteeksi) Hakijan merkinnät Hakemuksen käsittelijän merkinnät Hakija Brutto- ja pääomatulot /kk Varallisuus nykyinen arvo Asunto- ja muut lainat Brutto- ja pääomatulot /kk Varallisuus nykyinen arvo Asunto- ja muut lainat Avio- /avopuoliso Muiden, yli 18 v. Yhteensä SELVITYS VARALLISUUDESTA (kirjalliset selvitykset liitteeksi) Hakija ja/tai puoliso ja/tai muu asumaan tuleva henkilö omistaa: osakehuoneiston, omistusosuus kiinteistön, omistusosuus pörssinoteerattuja osakkeita muuta, mitä yhteensä Lisätietoja varallisuudesta: HAETTAVA HUONEISTO MATRIITISSA Huoneiston tyyppi ja koko (kerrostalo) 1 h + kk (31,5 m²) 2 h + kk (40,5 m²) 3 h + kk (58 m²) 1 h + kk (36 m²) 2 h + kk (45 m²) 3 h + kk (62 m²) 2 h + kk (45,5 m²) 3 h + kk (74 m²) 2 h + kk (53,5 m²) Huoneiston tyyppi ja koko (luhtitalo) 2 h + kk (50 m²) 2 h + kk (50,5 m²) 2 h + kk (52 m²)
6 (6) Vakuutan antamani tiedot oikeiksi / paikka pvm allekirjoitus Annan valtuudet luottotietojeni tarkastamiseen / paikka pvm allekirjoitus Hakemus palautetaan osoitteeseen: Caritas Palvelut Oy hakemus Matriiti Kapellimestarinkatu 2 90140 OULU Lisätietoja: palveluohjaaja Outi Kaiponen, puh. 040 769 8615 Lisätietoja Caritaksesta saatte myös internetsivuiltamme www.caritaslaiset.fi