SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS
|
|
- Marja Toivonen
- 8 vuotta sitten
- Katselukertoja:
Transkriptio
1 SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS Hakemus saapunut: HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Ammatti ( eläkeläinen) Koulutus Perhesuhteet avioliitossa asumuserossa/erillään asuva naimaton leski eronnut avoliitossa Väestökirjan mukainen kotipaikkakunta Jakeluosoite Postinumero Postitoimipaikka Puhelin kotiin Puhelin toimeen VAMMA TAI SAIRAUS Vamma tai sairaus Missä tai milloin aiheutunut LIIKKUMINEN ilman apua tai apuvälintä apuväline, mikä: keppi/kepit kyynärsauvat rollaattori pyörätuoli toisen henkilön avustamana: saattaja muu, mikä Miten liikutte sisällä asunnossanne Miten selviydytte portaista Miten liikutte ulkona (esim. kuinka pitkän matkan) Asioimis- ja vapaa-ajan matkoilla käyttämänne kulkuvälineet julkiset kulkuvälineet (bussi) palveluliikenne oma auto taksi invataksi 1
2 Voitteko käyttää julkisia kulkuneuvoja saattajan avulla Matkan pituus lähim- mälle pysäkille: Onko perheessänne auto Oletteko saanut tukea auton hankintaan (autoveron palautus, VPL:n mukainen autoavustus, KELAn autoavustus) Haen ensisijaisesti ilmaismatkoja palveluliikenteeseen Haen ensisijaisesti taksimatkoja (omavastuu) Perustelut: Arvioin tarvitsevani yhdensuuntaista matkaa kuukaudessa. Tarvitsen kuljetusmatkoja käydessäni: ULKOPUOLINEN APU Saatteko kotipalvelun palveluja kuinka usn Auttavatko omaiset ttä kuinka usn Auttaako joku muu ttä (ystävä, naapuri, tukihenkilö, henkilökohtainen avustaja) kuinka usn 2
3 ASUMINEN Asumismuoto asukkaiden lukumäärä vanhempien luona avio-/ avopuolison kanssa yksin sisarusten kanssa lasten kanssa muun henkilön kanssa Talotyyppi omakotitalo kerrostalo rivitalo muu Varustetaso hissi hissiä portaat, montako kerrosväliä liuska Pääsettekö omatoimisesti asunnostanne ulos en TYÖ- JA OPISKELUMATKAT Ansiotyö toisen palveluksessa itsenäinen ammatinharjoittaja Työnantaja Työpaikan osoite Työpäivien lukumäärä viikossa Päivittäinen työaika Onko tllä mahdollisuus suorittaa työmatkanne yhtskuljetuksena Saatteko avustusta työmatkoihinne muualta, mistä Opiskelu / oppilaitoksen nimi Oppilaitoksen osoite Opintojen Opintojen Opiskelupäivien Onko tllä mahdollisuus suorittaa alkamispvm. päättymispvm. lukumäärä viikossa opiskelumatkanne yhtskuljetuksena Saatteko avustusta kuljetuksiin muualta, esim. Kansaneläkelaitokselta, mistä 3
4 ERITYISTIEDOT (sotilasvamma-, tapaturma- tai liikennevakuutuskorvaus Työkyvyttömyysaste % Vakuutusyhtiö Vahinkonumero Saatteko KELAn maksamaa lapsen hoitotukea eläkkeensaajien hoitotukea vammaistukea MAHDOLLINEN YHTEYSHENKILÖ Yhteyshenkilö/ omainen Nimi Puhelin kotiin / töihin Jakeluosoite Postinumero Postitoimipaikka Sukulaisuussuhde Liitteet Tuloselvitys PÄIVÄYS JA HAKIJAN ALLEKIRJOITUS Allekirjoituksellani vakuutan edellä olevat tiedot oikksi. Suostun tarvittavien tietojen hankkimiseen muilta viranomaisilta Päiväys Allekirjoitus / 20 4
5 TULOSELVITYS KULJETUSPALVELUUN Suku- ja etunimi Osoite: Henkilötunnus Puhelinnumero Avio- tai avopuolison nimi Henkilötunnus Osoite ja puhelinnumero Nettotulot kuukaudessa Asiakas Avio- tai avopuoliso Kansaneläke Työeläke Muut eläkkeet Elinkorot Elatusapu, syytinki yms maksaja Muut jatkuvat henkilökohtaiset tulot, mitkä Vuokratulot Korko- ja osinkotulot Muut säännölliset tulot omaisuudesta, mitkä Säännölliset tulot yhteensä /kk Asunnossa asuvan ruokakunnan pysyvät yhteenlasketut nettokuukausitulojen enimmäismäärät ovat: Henkilöluku Tulot (netto) /kk Tuloiksi lueta asumistukea, asumistukiasetuksen (949/1993) 1 :ssä mainittuja tuloja kä omaishoidon tuesta annetun lain (937/2005) 8 :ssä tarkoitettua omaishoito koskevaan sopimukseen perustuvaa hoitopalkkiota. VAKUUTAN ANTAMANI TIEDOT OIKEIKSI JA SUOSTUN NIIDEN TARKISTAMISEEN Paikka ja aika Asiakkaan allekirjoitus 5
Saapunut: Äidinkieli suomi ruotsi viittoma muu, mikä?
1(5) Saapunut: Vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua voi saada vaikeavammainen henkilö, jolla on pitkäaikaisesti erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka ei voi vammansa tai sairautensa vuoksi
LisätiedotKULJETUSPALVELUHAKEMUS saapumispv
KULJETUSPALVELUHAKEMUS saapumispv vaikeavammainen hakija VpL 2, VpA 5 Kuljetuspalveluun (VpA 5 ) oikeutetulla on mahdollisuus saada välttämättömien työhön ja opiskeluun liittyvien matkojen lisäksi vähintään
LisätiedotHaen vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua
KULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut / 20 Vaikeavammaisten kuljetus- ja saattajapalvelut on tarkoitettu henkilölle, jolla on erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka ei vammansa tai sairautensa vuoksi voi
LisätiedotKULJETUSPALVELUHAKEMUS Loviisan perusturvakeskus Vammaispalvelut
KULJETUSPALVELUHAKEMUS Loviisan perusturvakeskus Vammaispalvelut VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN VAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELU Kuljetuspalvelun tarve Virkistys- ja asiointimatkat (enintään 18/ yhdensuuntaista
LisätiedotVammaispalvelulain mukainen vaikeavammaisten kuljetuspalvelu
Kuljetuspalveluhakemus 1 (5) Vammaispalvelulain mukainen vaikeavammaisten kuljetuspalvelu Virkistys- ja asiointimatkat (enintään 18 yhdensuuntaista matkaa/kk) Sipoon kunnan ja lähikuntien alueilla, ei
LisätiedotVammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä Saapunut / 20
Sosiaali- ja terveystoimi KULJETUSPALVELUHAKEMUS Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, 42100 Jämsä Saapunut / 20 Sosiaalihuoltolain mukaista kuljetuspalvelua voi hakea henkilö, joka on täyttänyt 70 vuotta. Haettaessa
Lisätiedot1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT
1 (6) VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN Perusturvatoimi Vammaispalvelu Kalevankatu 4 08100 Lohja saapunut: 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Ammatti: Osoite: Postinumero: Postitoimipaikka:
LisätiedotLOHJA 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT 2. KULJETUSPALVELU JOTA HAETAAN 1 (7) KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI
LOHJA Perusturvakeskus Vammaispalvelu Kalevankatu 4, 08100 Lohja 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI 1 (7) Henkilötunnus: Ammatti: Osoite: Postinumero: Puhelin
LisätiedotVAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS
1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Saapunut Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelin kotiin Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain mukaan Ammatti Postinumero Puhelin toimeen Sähköpostiosoite Tilinumero
LisätiedotKULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut
KULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut (Työntekijä täyttää) Hakijan henkilötiedot Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Osoite Ammatti Puhelinnumero Hakijan kanssa samassa taloudessa / kiinteistössä asuvat Henkilöiden
LisätiedotSOSIAALIHUOLTOLAIN LIIKKUMISTA TUKEVAN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS
1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Saapunut Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelin kotiin Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain mukaan Ammatti Postinumero Puhelin toimeen Sähköpostiosoite Tilinumero
LisätiedotSOSIAALIHUOLTOLAIN LIIKKUMISTA TUKEVAN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS
1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Saapunut Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelin kotiin Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain mukaan Ammatti Postinumero Puhelin toimeen Sähköpostiosoite Tilinumero
LisätiedotKULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut
KULJETUSPALVELUHAKEMUS Saapunut (Työntekijä täyttää) Hakijan henkilötiedot Sukunimi Puhelinnumero Etunimet Sähköpostiosoite Osoite Ammatti Henkilötunnus Hakijan kanssa samassa taloudessa / kiinteistössä
LisätiedotVAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS
VAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELU Vammaispalvelulain nojalla voidaan kuljetuspalvelua ja siihen liittyvää saattajapalvelua järjestää henkilölle, jolla on erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja joka ei vammansa
LisätiedotVammaispalvelut Kelhänkatu 3, Jämsä Saapunut / 20
Sosiaali- ja terveystoimi KULJETUSPALVELUHAKEMUS Vammaispalvelut Kelhänkatu 3, 42100 Jämsä Saapunut / 20 Sosiaalihuoltolain 23 mukaista liikkumisen tuen palvelua voi hakea ikääntynyt henkilö, joka ei kykene
LisätiedotPostinumero ja -toimipaikka
SOMERON KAUPUNKI VAMMAISPALVELU Turuntie 46 B 31400 SOMERO VAIKEAVAMMAISEN KULJETUSPALVELU HAKEMUS/TARKISTUS Saapumispäivä.. Vammaispalvelulain mukaisen kuljetuspalvelun hakeminen Täyttäkää hakemuslomake
LisätiedotHAKEMUS. Sosiaalihuoltolain mukaisella kuljetuspalvelulla edistetään kuntalaisen omatoimista suoriutumista ja itsenäistä asumista.
HAKEMUS 1 TUUSULAN KUNTA SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMIALA SAAPUNUT / 20 SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELU Sosiaalihuoltolain mukaisella kuljetuspalvelulla edistetään kuntalaisen omatoimista suoriutumista
LisätiedotSukunimi ja etunimet Henkilötunnus. Osoite Puhelin. Osoite. Pystyttekö käyttämään julkisia liikennevälineitä?
HAMINAN KAUPUNKI Ikäihmisten palvelut Kotihoitokeskus Pikkuympyräkatu 3 49400 HAMINA P. 0400 801 831 KULJETUSPALVELUHAKEMUS Sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu Saap.pv Dnro HAKIJA Sukunimi ja etunimet
LisätiedotAsiakastietonne rekisteröidään sosiaali- ja terveystoimen asiakastietojärjestelmään.
KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI 1 (7) Asiakastietonne rekisteröidään sosiaali- ja terveystoimen asiakastietojärjestelmään. 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Ammatti: Osoite:
LisätiedotTilanteessani ei ole tapahtunut muutosta edellisen hakemukseni jälkeen vaan samat perustelut palvelujen hakemiselle ovat voimassa
Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä Perhepalvelut Vammaispalvelut Vaikeavammaisen kuljetuspalveluhakemus Käsittelijä Saapunut Päätös Kotikäynti Matkamäärä Ajalle Hakijan tiedot Etu- ja sukunimi
LisätiedotASUNNON MUUTOSTYÖHAKEMUS
Vanhus- ja vammaispalvelut ASUNNON MUUTOSTYÖHAKEMUS Saapunut..20 Nimi Osoite Henkilötunnus Postinumero- ja toimipaikka Puhelin ja sähköposti Kotikunta Ammatti (myös entinen) Siviilisääty Naimaton Avio-
LisätiedotPvm. asioimis- ja virkistys opiskelu työ Montako yhdensuuntaista asioimis- ja virkistysmatkaa arvioitte tarvitsevanne kuukaudessa
Ylöjärven kaupunki Vammaispalvelu Kuruntie 10 33470 Ylöjärvi p. 03 565 30 000 Kuljetuspalveluhakemus Asiakastiedot matkapalvelukeskusta varten Pvm 1 HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet (Alleviivatkaa kutsumanimi)
Lisätiedot1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT
Sosiaali- ja terveysvirasto Vammaispalvelu Metsolantie 2, 04200 Kerava KULJETUSPALVELUHAKEMUS JA -ARVIOINTI 1 (8) 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Ammatti: Osoite: Postinumero:
LisätiedotPostinumero ja paikka:
Nurmijärven kunta Vammaispalvelut Keskustie 2 A, 01900 Nurmijärvi VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELU- HAKEMUS 1 (6) 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: Henkilötunnus: Osoite: Puhelin
LisätiedotKULJETUSPALVELU HAKEMUS
1 Vammaispalvelulain mukaan vaikeavammaisille: Sosiaalihuoltolain mukaan: Hakemuksen saapumispvm. / 200 vapaa-ajan matkat, enintään 18 yhdensuuntaista matkaa/kk Kokkolan kaupungin ja lähikuntien alueilla,
LisätiedotKuljetuspalveluhakemus Vammaispalvelulain mukaisen vaikeavammaisen kuljetuspalvelun hakeminen
Vammaispalvelulain mukaisen vaikeavammaisen kuljetuspalvelun hakeminen Täyttäkää tämä hakemuslomake huolelli sesti ja vastatkaa jokaiseen kohtaan. Hakemuksessa tulee selvittää minkälaisia jokapäi väiseen
LisätiedotMikäli haette vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua, täyttäkää seuraava kohta:
1(5) Saapumispäivämäärä Palautusosoite 1 HAETTAVA PALVELU Vammaispalvelulain mukainen kuljetuspalvelu Vammaispalvelulain mukainen kuljetuspalvelu on tarkoitettu vaikeavammaiselle henkilölle, joka pitkäaikaisen
LisätiedotKULJETUSPALVELUHAKEMUS
KANGASALAN KUNTA Sosiaali- ja terveyskeskus Vammaispalvelut / kotihoito PL 50 36201 Kangasala Asiakastiedot matkapalvelukeskusta varten HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet (alleviivatkaa kutsumanimi) Hakemus
LisätiedotMikäli haette vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua, täyttäkää seuraava kohta:
1(5) Saapumispäivämäärä Palautusosoite 1 HAETTAVA PALVELU Vammaispalvelulain mukainen kuljetuspalvelu Vammaispalvelulain mukainen kuljetuspalvelu on tarkoitettu vaikeavammaiselle henkilölle, joka pitkäaikaisen
LisätiedotKalajoen kaupunki VAIKEAVAMMAISEN 1 (5) Kalajoentie 5 85100 Kalajoki HAKEMUS JA ARVIOINTI / TARKISTUS. Puhelin kotiin Puhelin työhön Matkapuhelin
Kalajoen kaupunki VAIKEAVAMMAISEN 1 (5) 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Lähiosoite Ammatti Postinumero ja -toimipaikka Puhelin kotiin Puhelin työhön Matkapuhelin Sähköpostiosoite
LisätiedotUsein käyttämiänne osoitteita voidaan tallentaa kuljetustenohjauskeskuksen asiakastietoihin (palveluprofiileihin)?
SASTAMALAN KAUPUNKI SOSIAALI- JA TERVEYSLAUTAKUNTA Ikäihmisten tukipalvelut 1 (7) KULJETUSPALVELUKYSELY/ HAKEMUS Sosiaalihuoltolain mukaiset kuljetuspalvelut HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet (kutsumanimi
LisätiedotSaapumispäivämäärä 1. HAETTAVA PALVELU. Vammaispalvelulain mukainen kuljetuspalvelu. Sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu
KULJETUSPALVELUN HAKEMUS 1(6) Saapumispäivämäärä 1. HAETTAVA PALVELU Sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu Sosiaalihuoltolain perusteella myönnettävä liikkumisen tuki on kuljetuspalvelua. Voit hakea
LisätiedotHAKEMUS. vammaispalvelulain mukainen vaikeavammaisen kuljetuspalvelu sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu
HAKEMUS vammaispalvelulain mukainen vaikeavammaisen kuljetuspalvelu sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu Pielaveden kunta/perusturvaosasto Hakemus saapunut / 20 PL 27, 72401 Pielavesi Vastaanottaja
LisätiedotHAKEMUS KULJETUSPALVELUSTA
HAKEMUS KULJETUSPALVELUSTA Saapumispäivä Ha sisijaisesti: SHL:n mukaista liikkumis tukea (sosiaalihuoltolain mukain liikkumis tuki) VPL:n mukaista kuljetuspalvelua (vammaispalvelulain mukain kuljetuspalvelu)
LisätiedotOMAISHOIDONTUKIHAKEMUS
OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Saapunut (työntekijä täyttää) Hakijaa koskevat tiedot Etu- ja sukunimi Henkilötunnus Puhelinnumero Osoite Perhesuhteet Naimaton Avioliitossa Eronnut Avoliitossa Asumuserossa Leski
LisätiedotSOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN TOIMIALA SAAPUNUT / 200
SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAISEN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN TOIMIALA SAAPUNUT / 200 SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELU Sosiaalihuoltolain mukaisella kuljetuspalvelulla edistetään
LisätiedotSOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN TOIMIALA SAAPUNUT / 200
SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAISEN KULJETUSPALVELUN HAKEMUS SOSIAALI- JA TERVEYSTOIMEN TOIMIALA SAAPUNUT / 200 SOSIAALIHUOLTOLAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELU Sosiaalihuoltolain mukaisella kuljetuspalvelulla edistetään
LisätiedotSOSIAALI- JA PERHEPALVELUT Palveluhakemus. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet. Kotikunta. Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot
HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Ammatti Osoite Postinumero Puhelinnumero Sähköpostiosoite Kotikunta Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot Hakijan kotitaloudessa asuvien
Lisätiedot/ 201 Kotihoito Palveluasuminen Tehostettu palveluasuminen. Hakijan tiedot Sukunimi ja Etunimet Henkilötunnus
Saapumispäivämäärä: HAKEMUS VANHUSPALVELUIHIN / 201 Kotihoito Palveluasuminen Tehostettu palveluasuminen Hakijan tiedot Sukunimi ja Etunimet Henkilötunnus Osoite Puhelinnumero Kotikunta Sotaveteraani Kyllä
LisätiedotPostinumero ja -toimipaikka
Hakemus saapunut: / 20 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Lähiosoite Puhelin kotiin Sähköpostiosoite Ammatti Postinumero ja -toimipaikka Matkapuhelin Kotipaikka väestötietolain
LisätiedotOMAISHOIDONTUKIHAKEMUS
Hakijaa (hoidettavaa) koskevat tiedot Etu- ja sukunimi OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Saapunut (työntekijä täyttää) Henkilötunnus Puhelinnumero Osoite Perhesuhteet Naimaton Avoliitossa Avioliitossa Asumuserossa
LisätiedotKULJETUSPALVELUHAKEMUS SAAPUMISPÄIVÄ
Vammaispalvelu KULJETUSPALVELUHAKEMUS SAAPUMISPÄIVÄ Sukunimi ja etunimet Hkilötunnus Lähiosoite Ammatti Postinumero ja postitoimipaikka Puhelin Perhesuhde naimaton avio-/avoliitossa eronnut leski Ha kuljetuspalvelua
LisätiedotKotona Nimi Henkilötunnus asuvat lapset ja Nimi Henkilötunnus muut samassa Nimi Henkilötunnus taloudessa asuvat Nimi Henkilötunnus.
HAMINAN KAUPUNKI SOSIAALITYÖ TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Vastaanotettu Sibeliuskatu 36 B 49400 HAMINA Neuvonta p. 749 3031 Henkilö- Hakijan sukunimi ja etunimet Henkilötunnus tiedot ja asuminen Puolison sukunimi
LisätiedotSaarenpääkoti (erillinen hakemus)
Hakemuksen täyttöpäivä: Kotihoito Pienkoti Tehostettu palveluasuminen Asiakastiedot Hakemuksen saapumispäivä: Saarenpääkoti (erillinen hakemus) 1 (5) Asiakkaan suostumus hakemukseen Asiakkaan nimi (myös
LisätiedotKotihoito Hoivaosasto Pienkoti Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Tehostettu palveluasuminen
LAPUAN KAUPUNKI HAKEMUS 1 (5) Hakemuksen täyttöpäivä: Hakemuksen saapumispäivä: Kotihoito Hoivaosasto Pienkoti Saarenpääkoti (erillinen hakemus) Tehostettu palveluasuminen Asiakastiedot Asiakkaan suostumus
LisätiedotIKAALISTEN SOSIAALI - JA TERVEYSLAUTAKUNTA Vammaispalvelut PL 33 39501 Ikaalinen Saapumispäivämäärä:
IKAALISTEN SOSIAALI - JA TERVEYSLAUTAKUNTA Vammaispalvelut PL 33 39501 Ikaalinen Saapumispäivämäärä: 1 (7) + liite VAMMAISPALVELULAIN MUKAINEN KULJETUSPALVELUHAKEMUS 1. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja
LisätiedotOMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely
TUUSNIEMEN KUNTA 1 (5), 71200 TUUSNIEMI Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely Hoidettavan henkilötiedot Nimi Lähiosoite Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Lähiomainen, nimi ja puhelinnumero
LisätiedotOMAISHOIDONTUKIHAKEMUS
OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Saapunut (työntekijä täyttää) Hakijaa (hoidettavaa) koskevat tiedot Etu- ja sukunimi Henkilötunnus Puhelinnumero Osoite Perhesuhteet Naimaton Avioliitossa Eronnut Avoliitossa Asumuserossa
LisätiedotPALVELUSETELI TUKIPALVELUSSA (siivous, asiointi, vaatehuolto )
1 Perusturvajaos 13.3.2014 8 Liite 2. PALVELUSETELI TUKIPALVELUSSA (siivous, asiointi, vaatehuolto ) Palveluseteli on kunnan itsensä tuottamien palveluiden rinnalle syntynyt tapa järjestää palveluita.
LisätiedotOMAISHOIDONTUKIHAKEMUS 3(5)
1(5) Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely Hoidettavan henkilötiedot Nimi Lähiosoite Henkilötunnus Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Lähiomainen, nimi ja puhelinnumero Puoliso Tytär/Poika
LisätiedotOMAISHOIDONTUKIHAKEMUS/Lapset, kehitysvammaiset Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely
TUUSNIEMEN KUNTA 1 (6), 71200 TUUSNIEMI Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely Hoidettavan henkilötiedot Nimi Lähiosoite Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Lähiomainen, nimi ja puhelinnumero
LisätiedotKolarin palvelutalo / Palvelukoti Tanna / Ikääntyneiden perhehoitokoti. Naimaton Avioliitossa Eronnut Leski Avoliitossa Asuu erillään
1 Palveluasuntohakemus Kolarin palvelutalo / Palvelukoti Tanna / Ikääntyneiden perhehoitokoti Asukasvalinnan tekijä täyttää: Hakemuksen saapumispäivä Vastaanottajan allekirjoitus Valitaan: Kolarin palvelutalo
LisätiedotForssan seudun hyvinvointikuntayhtymä 2018
TULOSELVITYS Maksukyvyn mukainen maksu tarkistetaan kerran vuodessa tai tulojen muuttuessa. Asiakkaalla on velvollisuus ilmoittaa tulojen muuttumisesta. Hoitomaksu muutetaan takautuvasti tulojen muuttumisesta
LisätiedotPALVELU- JA ASUNTOHAKEMUS/ MATRIITI Hakemus on saapunut: 1(6) A) HAKIJAN HENKILÖTIEDOT B) OMAISEN/ YHTEYSHENKILÖN TIEDOT. Etunimet.
PALVELU- JA ASUNTOHAKEMUS/ MATRIITI Hakemus on saapunut: 1(6) Caritas täyttää A) HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Puhelin Osoite Postinumero ja toimipaikka Sukunimi Etunimet Henkilötunnus
LisätiedotOMAISHOIDONTUKIHAKEMUS/ Lapset, kehitysvammaiset
1(6) Hakemus saapunut Kotikäynti Tiimin käsittely Hoidettavan henkilötiedot Nimi Lähiosoite Henkilötunnus Postinumero Postitoimipaikka Puhelinnumero Lähiomainen, nimi ja puhelinnumero Asumistiedot Asunto
LisätiedotVammaispalvelu SAAPUMISPÄIVÄ
NURMEKSEN KAUPUNKI Vammaispalvelu KULJETUSPALVELUHAKEMUS SAAPUMISPÄIVÄ Sukunimi ja etunimet Hkilötunnus Lähiosoite Ammatti Postinumero ja postitoimipaikka Perhesuhde Puhelin numero saa näkyä taksinkuljettajalle
LisätiedotVamma tai sairaus. Millaisia vaikeuksia teillä on liikkumisessa (sisätiloissa ja ulkona)? Kuinka pitkän kokonaismatkan jaksatte kävellä?
KULJETUSPALVELUHAKEMUS LAPINJÄRVEN KUNTA Sosiaalitoimisto Lapinjärventie 20 Saapunut / 20 07800 Lapinjärvi puh. (019) 510 860 Sosiaalihuoltolain mukainen kuljetus fax (019) 610 124 HAKIJA Sukunimi ja etunimet
Lisätiedot4 Eronnut. Asuu hakijan kanssa Osoite Postinumero ja osoitetoimipaikka
Kannelmäki / Haaga ASUNTOHAKEMUS (voimassa vuoden) ASUNTOHAKEMUKSEN UUSIMINEN 1 (2) HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja entiset nimet (painokirjaimin) Etunimet Henkilötunnus Henkikirjoituspaikka Alkaen,
LisätiedotOMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi saapumispäivä
OMAISHOIDONTUKIHAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi saapumispäivä HOIDETTAVAA KOSKEVAT TIEDOT Henkilötiedot Nimi Henkilötunnus Osoite Puhelin Tiedot hoitosuhteesta Hoidettava on hoitajan puoliso/avopuoliso
Lisätiedotyksiöt (1h+tk+kh) 40-41,5 m² 16,12 /m² kaksiot (2h+k+kh) 50-67 m² 15,27 /m² kolmiot (3h+k+kh) 69-74 m² 14,96 /m²
CARITAS-KODIN PALVELUASUNTOJEN HAKEMINEN Caritas-Kodin palveluasuntoja vuokraa Oulun ev.-lut. seurakuntayhtymä. Caritas hoitaa asukasvalinnan sekä tuottaa asukkaiden palvelut. Palveluasunnot ovat tarkoitettu
LisätiedotSIUNTION KUNTA SJUNDEÅ KOMMUN
Haen toimeentulotukea ajalle 1 HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Hakemuksen saapumispäivämäärä: Henkilötunnus Katuosoite Postinumero- ja toimipaikka Kotikunta Puhelin (koti, työ, matkapuhelin)
LisätiedotSOSIAALI- JA PERHEPALVELUT Palveluhakemus. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet. Kotikunta. Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot
HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Ammatti Osoite Postinumero Puhelinnumero Sähköpostiosoite Kotikunta Lähiomainen tai edunvalvoja, nimi- ja yhteystiedot Hakijan kotitaloudessa asuvien
LisätiedotHENKILÖTIEDOT 1/4 VUOKRA-ASUNTOHAKEMUS. Hakemus saapunut. / 2015. Hakemuksen vastaanottanut. Hakijan henkilötiedot
1/4 Hakemus saapunut. / 2015 Hakemuksen vastaanottanut HENKILÖTIEDOT Hakijan henkilötiedot Sukunimi ja entiset nimet Etunimet (puhuttelunimi alleviivataan) Kotikunta alkaen Nykyinen osoite Postinumero
LisätiedotAlle 65- vuotiaiden omaishoidon tukihakemus Vammaisten palvelut
Alle 65- vuotiaiden omaishoidon tukihakemus Vammaisten palvelut Haen omaishoidon tukena ensisijaisesti palkkiota muuta, mitä? Hakemuksen saapumispäivä (viranomainen täyttää) 1. Hoidettavan henkilötiedot
LisätiedotHaluatko ilmoituksen myös sähköpostina Kyllä En. Toimipaikka tai työnantaja Alkaen Puhelin toimeen. Toimipaikka Alkaen Puhelin toimeen
VUOKRA-ASUNTOHAKEMUS Tulosta, täytä ja allekirjoita hakemus ja toimita se liitteineen kunnan asuntotoimistoon tai muulle vuokra-asunnon omistajalle. 1 Henkilötiedot 1.1 Hakijan henkilötiedot Sukunimi Entiset
LisätiedotKULJETUSPALVELUN HAKEMUS / TARKISTUS
KULJETUSPALVELUN HAKEMUS / TARKISTUS 1 (5) Hakemuksen saapumispäivä / / Sosiaalihuoltolain mukaista kuljetuspalvelua myönnetään erityisillä perusteilla, mikäli asiakas terveydellisistä syistä johtuen ei
LisätiedotAlle 30- vuotiaiden omaishoidon tukihakemus Vammaisten palvelut
Alle 30- vuotiaiden omaishoidon tukihakemus Vammaisten palvelut 1. Hoidettavan henkilötiedot Haen omaishoidon tukena ensisijaisesti palkkiota palveluseteliä muuta, mitä? 1.1 Omaishoidettavan lapsen/nuoren
LisätiedotNykyinen asumismuoto Omistusasunto Omakotitalo Rivitalo TK:n vuodeosasto Palvelutalo, mikä Asuu yksin Asuu yhdessä, kenen kanssa?
Sivu 1 / 5 1. HAKIJAN TIEDOT Sukunimi Henkilötunnus Postinumero- ja toimipaikka Etunimet Kotikunta Puhelunnumero Sähköpostiosoite Siviilisääty Naimaton Avoliitossa Naimisissa Eronnut Leski Asuu erillään
LisätiedotKelhänkatu 3, Jämsä Saapunut:
Saapunut: Palvelua tarvitsevan henkilötiedot Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite, katu, paikkakunta, postinumero Puhelinnumero Sähköpostiosoite Perhesuhteet naimaton naimisissa avoliitossa eronnut
LisätiedotPELKOSENNIEMI SOSIAALITOIMISTO Sodankyläntie 1 A 98500 PELKOSENNIEMI
PELKOSENNIEMI SOSIAALITOIMISTO Sodankyläntie 1 A 98500 PELKOSENNIEMI Hakemus ajalle TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Hakemus saapunut/jätetty / 1 Osoite Sukunimi ja etunimet Avio / avopuolison suku ja etunimet Kotona
LisätiedotHAKEMUS Vaikeavammaisten henkiöiden kuljetuspalvelu
HAKEMUS Vaikeavammaisten henkiöiden kuljetuspalvelu Kuljetuspalvelua saavat VAIKEAVAMMAISET henkilöt, joilla on erityisiä vaikeuksia liikkumisessa ja jotka eivät vammansa tai sairautensa vuoksi voi käyttää
LisätiedotVUOKRA-ASUNTOHAKEMUS Tulosta, täytä ja allekirjoita hakemus ja toimita se liitteineen kunnan asuntotoimistoon tai muulle vuokra-asunnon omistajalle.
VUOKRA-ASUNTOHAKEMUS Tulosta, täytä ja allekirjoita hakemus ja toimita se liitteineen kunnan asuntotoimistoon tai muulle vuokra-asunnon omistajalle. 1 Henkilötiedot 1.1 Hakijan henkilötiedot Sukunimi Entiset
LisätiedotSOSIAALINEN LUOTOTUS
Saapunut Sivu 1/4 Päätös nro SOSIAALINEN LUOTOTUS LUOTTOHAKEMUS MUUTOSHAKEMUS HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Hakijan nimi Hakijan nimi Kotiosoite Henkilötunnus Henkilötunnus Puhelin (molempien hakijoiden) Postinumero
LisätiedotOsoite, katu, paikkakunta, postinumero. naimaton naimisissa avoliitossa eronnut leski. Huoltaja/ Asioiden hoitaja/ Edunvalvoja
Saapunut: Palvelua tarvitsevan henkilötiedot Sukunimi ja etunimet Henkilötunnus Osoite, katu, paikkakunta, postinumero Puhelinnumero Sähköpostiosoite Perhesuhteet naimaton naimisissa avoliitossa eronnut
LisätiedotAsiakassuunnitelma. Asiakassuunnitelma / avopalvelut 1 / 9
Asiakassuunnitelma / avopalvelut 1 / 9 Asiakassuunnitelma Asiakassuunnitelma perustuu lakiin sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (2000/812, 7 ). Yksilöllinen asiakassuunnitelma tehdään yhdessä
LisätiedotPALVELUSETELI TUKI- (siivous, asiointi, vaatehuolto) JA ASUMISPALVELUISSA
1 Perusturvajaos 1.2.2018 8, Liite 1 PALVELUSETELI TUKI- (siivous, asiointi, vaatehuolto) JA ASUMISPALVELUISSA Palveluseteli on kunnan itsensä tuottamien palveluiden rinnalle syntynyt tapa järjestää palveluita.
LisätiedotTOIMEENTULOTUKIHAKEMUS 1 (5) SIUNTION KUNTA SJUNDEÅ KOMMUN. Haen toimeentulotukea ajalle 1 HAKIJAN HENKILÖTIEDOT 2 AVIO-/AVOPUOLISON HENKILÖTIEDOT
TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS 1 (5) Haen toimeentulotukea ajalle 1 HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet Hakemuksen saapumispäivämäärä: Henkilötunnus Katuosoite Postinumero- ja toimipaikka Puhelin (koti,
LisätiedotHAKEMUS IKÄIHMISTEN TAVALLISEEN JA TEHOSTETTUUN PALVELUASUMISEEN
HAKEMUS IKÄIHMISTEN TAVALLISEEN JA TEHOSTETTUUN PALVELUASUMISEEN Tietoa ikäihmisten tavalliseen ja tehostettuun palveluasumiseen hakeutumisesta Tavallinen palveluasuminen sijaitsee Kaavilla palvelukeskuksen
LisätiedotPALVELUSETELI KOTIHOIDOSSA
1 PALVELUSETELI KOTIHOIDOSSA Palveluseteli on kunnan itsensä tuottamien palveluiden rinnalle syntynyt tapa järjestää palveluita. Palvelusetelillä kunta sitoutuu maksamaan palvelun käyttäjän kunnan hyväksymältä
LisätiedotHakemus palautetaan Paimion Palvelukeskussäätiön. osoitteeseen c/o Yrityspalvelu Muurinen Ky,
1 Hakemus palautetaan Paimion Palvelukeskussäätiön osoitteeseen c/o Yrityspalvelu Muurinen Ky, ASUNTOHAKEMUS SENIORITALO Vistantie 22 B 4, 21530 Paimio Hakemuksen numero Vuosi Vuokra-asunto HAKIJAN HENKILÖTIEDOT
LisätiedotKiinteistökeskus Harjuseutu Oy 1
ASUNTOHAKEMUS Hakemus on voimassa 4kk jättöpäivästä Hakijoilta tarkistetaan luottotiedot luottotietorekisteristä HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Nykyinen osoite Postinumero Toimipaikka Arvo tai ammatti Työnantaja
LisätiedotVammaispalvelut Kelhänkatu JÄMSÄ Hakemus saapunut:
1 Jämsän kaupunki HAKEMUS Sosiaali- ja terveystoimi OMAISHOIDON TUKI Vammaispalvelut Kelhänkatu 3 42100 JÄMSÄ Hakemus saapunut: Omaishoidon tuen myöntäminen perustuu lakiin omaishoidon tuesta (937/2005)
LisätiedotSukunimi Etunimet Henkilötunnus. Lähiosoite Postinumero- ja postitoimipaikka Asuinkunta
Hakemus saapunut / 201 Hakemus ajalle Hakijan henkilötiedot Sukunimi Etunimet Henkilötunnus Lähiosoite Postinumero- ja postitoimipaikka Asuinkunta Puhelin Sähköpostiosoite Ammatti ja koulutus Työnantaja
LisätiedotAsiakaspalvelu: ma - pe klo Nykyinen osoite Postinumero ja paikka Puhelin kotiin. Arvo tai ammatti Työnantaja Alkaen Puhelin toimeen
1 Esterinkatu 10, 55100 IMATRA Mitra Imatran Puh Rakennuttaja 05 235 Oy2822 Virastokatu 2, Fax 55100 05 Imatra 235 2844 p. 05 235 2822 HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja entiset nimet (painokirjaimin) Asiakaspalvelu:
LisätiedotKuljetuspalvelua ei voi käyttää lääkäri-, sairaala- ja kuntoutusmatkoihin. Näihin on mahdollisuus saada Kelan korvaus.
Vammaispalvelut Viranomainen täyttää Hakemus saapunut / / Vireillepano / / Selvitys / / Vireillepano / / Selvitys / / Tietoa vaikeavammaisten kuljetuspalvelusta Vammaispalvelulain mukaista vaikeavammaisten
LisätiedotPALVELUASUMISEN JA YMPÄRIVUOROKAUTISEN
Hakemus on saapunut Hakemus on käsitelty SAS-ryhmässä Hakemuksen kaikki kohdat on täytettävä huolellisesti ja täydellisesti. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet: (alleviivatkaa kutsumanimi) Nykyinen
LisätiedotVAMMAISPALVELUHAKEMUKSEN TÄYTTÖOHJE
VAMMAISPALVELUHAKEMUS Vammaispalvelut Viranomainen täyttää Hakemus saapunut / / Vireillepano / / Selvitys / / Vireillepano / / Selvitys / / VAMMAISPALVELUHAKEMUKSEN TÄYTTÖOHJE Täytä hakemuksen kaikki kohdat
LisätiedotPALVELUASUMIS/VANHAINKOTIHAKEMUS
PALVELUASUMIS/VANHAINKOTIHAKEMUS Vanhainkoti- ja asumispalvelut Hakemus on saapunut Hakemus on käsitelty SAP-ryhmässä Tällä hakemuksella haetaan palveluasumiseen (tehostettu palveluasuminen Havulinna,
LisätiedotASUNTOHAKEMUS 1 / 2 (voimassa 4 kk hakemuksen allekirjoituspäivästä)
ASUNTOHAKEMUS 1 / 2 (voimassa 4 kk hakemuksen allekirjoituspäivästä) HAKIJAN HENKILÖTIEDOT sukunimi: etunimet: ammatti: nykyinen osoite: kotipaikkakunta: puhelin: sähköposti: henkilötunnus: työpaikka:
LisätiedotHAKEMUS ASUMISPALVELUIHIN. Ikäihmiset Mielenterveyskuntoutujat Päihdekuntoutujat. Saapumispäivä: / 20 Käsittelypäivä: / 20.
Hakijan tiedot Sukunimi Henkilötunnus Ikäihmiset Mielenterveyskuntoutujat Päihdekuntoutujat Saapumispäivä: / 20 Käsittelypäivä: / 20 Etunimet Kotikunta Kotiosoite Puhelinnumero Siviilisääty naimaton naimisissa
LisätiedotPARKANO-KIHNIÖ SOTE -YHTEISTOIMINTA-ALUEELLA
Parkanon kaupunki Perusturvaosasto KULJETUSPALVELUIDEN JÄRJESTÄMINEN PARKANO-KIHNIÖ SOTE -YHTEISTOIMINTA-ALUEELLA 1.1.2018 ALKAEN (Petu yta 14.12.2017 ) KULJETUSPALVELUIDEN JÄRJESTÄMINEN PARKANON-KIHNIÖN
LisätiedotLAPSIPERHEIDEN OMAISHOIDON TUKIHAKEMUS
LAPSIPERHEIDEN OMAISHOIDON TUKIHAKEMUS SAAPUMISPÄIVÄ HAEN omaishoidon tukena ensisijaisesti palkkiota VASTAANOTTAJA palveluseteleitä Muuta, mitä? HENKILÖTIEDOT Omaishoidettavan Henkilötunnus lapsen tiedot
LisätiedotVAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELUHAKEMUKSEN TÄYTTÖOHJE
Vammaispalvelut Viranomainen täyttää Hakemus saapunut / / Vireillepano / / Selvitys / / Vireillepano / / Selvitys / / VAIKEAVAMMAISTEN KULJETUSPALVELUHAKEMUKSEN TÄYTTÖOHJE Täytä hakemuksen kaikki kohdat
LisätiedotKuljetuspalvelumatkoja ei saa käyttää terveyskeskus- tai sairaalakäynteihin, jotka ovat korvattavissa sairausvakuutuslain nojalla.
1 KULJETUSPALVELUHAKEMUS Hakemus on saapunut Kuljetuspalvelumatkoja ei saa käyttää terveyskeskus- tai sairaalakäynteihin, jotka ovat korvattavissa sairausvakuutuslain nojalla. HAKIJAN HENKILÖTIEDOT Sukunimi
LisätiedotIkäihmisten palvelut Huittisten kaupunki
2016 2016 Ikäihmisten palvelut Huittisten kaupunki 1 Sisällys 1. Sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu eli asiointikuljetus... 2 1.1 Huomioon otettavat tulot ja menot... 3 1.2 Hakumenettely... 4
LisätiedotTOIMEENTULOTUKIHAKEMUS
TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS PYHÄRANNAN KUNTA SOSIAALIOSASTO Pajamäentie 4 23950 PYHÄRANTA Hakemus saapunut Toimeentulotuen hakijan, hänen perheenjäsenensä ja elatusvelvollisensa on annettava toimielimelle kaikki
LisätiedotKokemäen kaupunki Hakemus palveluasumis- ja hoitoyksikköihin (päiv. 17.12.2014)
Kokemäen kaupunki Hakemus palveluasumis- ja hoitoyksikköihin (päiv. 17.12.2014) Kokemäen kaupungin alueella olevat kaupungin omat laitoshoidon ja palveluasumisyksiköt sijaitsevat Henrikinhovissa, joista
LisätiedotYKSIÖT: 437,17-455,66 /kk KAKSIOT: 559,90-785,67 /kk KOLMIOT: 802,82 925,77 /kk NELIÖT: 984,29 1007,80 /kk
AS. OY OULUN SONAATIN VUOKRA-ASUNTOJEN HAKEMINEN Oulun ev.-lut. seurakuntayhtymä omistaa As. oy Sonaatin asunnot. Sonaatin asukkaiksi valitaan kaiken ikäisiä henkilöitä. Kaikki hakijat ovat hakuvaiheessa
LisätiedotSiviilisääty 1. naimaton 2. naimisissa 3. asumuserossa 4. leski 5. eronnut 6. avoliitossa
MÄNTSÄLÄN KUNTA Perusturvapalvelukeskus Heikinkuja 4, 04600 MÄNTSÄLÄ Puh. 019-689 01/vaihde TOIMEENTULOTUKIHAKEMUS Saapunut /20 Henkilö tiedot Hakija Henkilötunnus Osoite Puhelin Siviilisääty 1. naimaton
Lisätiedot