Hakijan perus- ja taustatiedot

Transkriptio

1 Hakijan perus- ja taustatiedot Hakijan tiedot Nimi Henkilötunnus Siviilisääty naimaton naimisissa eronnut leski Kansalaisuus Äidinkieli Asuinkunta Lähiosoite Postinumero ja -toimipaikka Puhelin Mukana muuttavan tiedot Nimi Henkilötunnus Siviilisääty naimaton naimisissa eronnut leski Kansalaisuus Äidinkieli Asuinkunta Lähiosoite Postinumero ja -toimipaikka Puhelin Suhde hakijaan puoliso tytär/poika äiti/isä sisar/veli muu Taustatiedot Oletteko kunnan/kaupungin kotihoidon asiakas? kyllä en Oletteko yksityisen palvelun tuottajan kotihoidon asiakas? kyllä en Mitä palveluita tällä hetkellä saatte/käytätte? Hakijan/hakijoiden terveydentilan yleiskuvaus? (sairaudet, liikuntakyvyn rajoitteet) Käytössänne olevat apuvälineet? 1 (5)

2 Asuminen Miten asutte nyt? vuokra-asunnossa omistusasunnossa Nykyisen asuntonne koko? m 2 Miksi haette asukkaaksi Palvelutalo Hoiva Viikkiin? Haettavan asunnon kokotoive 1 h+kt m 2 2 h+kt 37 m 2 2 h+kt m 2 2 h+kk m 2 2 h+kt 56 m 2 2 h+kk 58 m 2 3 h+kt 57 m 2 1h 18,0 m 2 + yhteiset ryhmäkotitilat Palvelutalo Hoiva Viikin palvelut Peruspalvelut kaikille asukkaille Kaikille asukkaille kuuluvat Palvelutalo Hoiva Viikin peruspalvelut. Maksu peruspalveluista peritään vuokranmaksun yhteydessä. Peruspalvelumaksu on 100 /asukas/kk. Peruspalvelut sisältävät turvapuhelin- ja turvajärjestelmän liittymän (asukas hankkii henkilökohtaisen rannekkeen itse) hoitajan vastaanoton 2 krt/vko palvelu- ja hoitotietojen ylläpidon palveluohjauksen ja neuvonnan virike-, kulttuuri- ja liikuntatoimintaa kuntosalin vapaan käyttöoikeuden Maksulliset palvelut asukkaille Kotihoidon palvelut sisältävät kotisiivous henkilökohtainen avustaminen kotipalvelut kotisairaanhoito lääkehoito fysioterapia Muut palvelut Palvelutalo Viikissä ravintolapalvelut lääkärin vastaanotto kampaaja jalkojenhoito 2 (5)

3 Hakijan/hakijoiden palvelujen tarve En tarvitse peruspalveluiden lisäksi muita palveluita Kotihoidon palvelut päivittäin tai harvemmin turva- ja hyvinvointiranneke kotisiivous henkilökohtainen avustaminen esim. hygieniassa ja pukeutumisessa kotisairaanhoito asiointiapu, ulkoiluapu fysioterapia kotona ateriapalvelu kotiin muu, mikä Haluaisin kotihoidon palveluita kotiini päivittäin 2-3 kertaa viikossa 1 kerran viikossa harvemmin kuin kerran viikossa Tuettu palveluasuminen (palveluiden tarve päivittäin välillä 07-21) Hoivapalvelut sisältävät päivittäin vähintään kaksi käyntiä päivittäin asukkaan kotona: henkilökohtaisten tarpeiden mukainen hoito ja tuki kotihoidon henkilöstöltä kotisairaan hoidon palvelut sekä lääkehoito turvapalvelut (turva- ja hyvinvointiranneke) Haluamanne muut tukipalvelut tuettuun palveluasumiseen: ateriapalvelut: aamiainen, lounas, välipala/päiväkahvi, päivällinen, iltapala vaate- ja liinavaatehuollosta huolehtiminen päivittäinen asumisympäristön siivouksesta huolehtiminen asiointiapu, ulkoiluapu yökäynti muu, mikä 3 (5)

4 Tehostettu palveluasuminen (ympärivuorokautisen hoivan tarve) Ympärivuorokautinen hoiva sisältää: henkilökohtaisten tarpeiden mukainen hoito, ohjaus ja tuki kotihoidon henkilöstöltä yksilöllisestä tarpeesta lähtevä virikkeellinen arki, johon kuuluu esimerkiksi ulkoilu ja muu yksilö- ja ryhmätoiminta kotisairaan hoidon palvelut sekä lääkehoito turvapalvelut (turva- ja hyvinvointiranneke) ateriapalvelut: aamiainen, lounas, välipala/päiväkahvi, päivällinen, iltapala vaate- ja liinavaatehuollosta huolehtiminen päivittäisestä asumisympäristön siisteydestä huolehtiminen, viikkosiivous Hakijan/hakijoiden taloudellinen tilanne Hakijan tulo- ja varallisuustiedot Tulot ja varallisuus (brutto) Hakija Mukana muuttava henkilö Kuukausitulot Pääomatulot Omaisuus Lainat Vähennykset Hakija saa KELAn asumistukea. Hakija saa KELAn hoitotukea. Hakijalla on kunnan/kaupungin hoitopäätös tehostettuun palveluasumiseen. Hakija on hakemassa kunnan/kaupungin hoitopäätöstä tehostettuun palveluasumiseen. Hakijalla on kunnan/kaupungin ostopäätös/maksusitoumus tehostettuun palveluasumiseen. Hakija on hakeutumassa asukkaaksi kunnan/kaupungin osoittaman palvelusetelin turvin. Hakija saa muuta taloudellista avustusta tai tukea asumiseen ja hoivapalveluihin, mistä? 4 (5)

5 Suostumus tietojen luovuttamiseen Olen antanut suostumukseni yllä olevien tietojen luovuttamiseen ja käsittelyyn VVO:lle ja Helsingin Diakonissalaitoksen Hoiva Oy:lle. Hakijakohtaisten tietojen käsittelyä koskee salassapitovelvollisuus. Hakijan tietoja käsitellään voimassaolevien tietosuoja- ja tietoturvasäännösten mukaisesti. Hakemuksessa ilmoittamianne tietoja käytetään asukasvalinnassa. Valinnan suorittavat VVO ja Helsingin Diakonissalaitoksen Hoiva Oy. Hakemuksenne on voimassa kuusi kuukautta, jonka jälkeen se poistetaan hakijarekisteristä, ellette uusi hakemusta (puhelimitse riittää). Hakemuksenne tiedot ovat luottamuksellisia, eikä niitä anneta muille kuin asukasvalinnasta päättäville henkilöille. Heitä koskee salassapitovelvollisuus. Hakijarekisterin rekisteriseloste on saatavissa VVO:ltä. Lisätiedot ja hakeminen Lisätietoja Palvelutalo Hoiva Viikin peruspalveluista sekä kotihoidon palveluista Helsingin Diakonissalaitoksen Hoiva Oy tai palveluohjaaja, puhelin (09) Lisätietoja Palvelutalo Hoiva Viikin asunnoista VVO-kotikeskus Mannerheimintie 168a Helsinki Avoinna ma pe Puhelin Faksi Hakemukset palautetaan VVO-kotikeskukseen yllämainittuun osoitteeseen. Koska kohde on ARArahoitteinen, myös ARA saa kopiot hakemuksista liitteineen. 5 (5)