Usein käyttämiänne osoitteita voidaan tallentaa kuljetustenohjauskeskuksen asiakastietoihin (palveluprofiileihin)?

Transkriptio

1 SASTAMALAN KAUPUNKI SOSIAALI- JA TERVEYSLAUTAKUNTA Ikäihmisten tukipalvelut 1 (7) KULJETUSPALVELUKYSELY/ HAKEMUS Sosiaalihuoltolain mukaiset kuljetuspalvelut HENKILÖTIEDOT Sukunimi ja etunimet (kutsumanimi alleviivattava) Henkilötunnus Osoite Puhelinnumerot Puhelin kotiin Matkapuhelin Kotikunta väestötietolain mukaan Postinumero- ja toimipaikka Saadaanko puhelinnumeron luovuttaa Teitä noutavan ajoneuvon kuljettajalle matkan ajaksi? Kuljettaja ei talleta numeroa myöhäisempää käyttöä varten. Puhelin kotiin ei Matkapuhelin ei Sähköpostiosoite Usein käyttämiänne osoitteita voidaan tallentaa kuljetustenohjauskeskuksen asiakastietoihin (palveluprofiileihin)? annan luvan en anna lupaa Tämän lomakkeen tietoja voi käyttää myös silloin, kun teette sairausvakuutuslain perusteella Kelan korvaaman matkan terveydenhuollon toimipisteeseen? annan luvan en anna lupaa Äidinkieli suomi ruotsi viittomakieli muu, mikä? LIIKKUMISEN APUVÄLINEET Apuväline, joka Teillä on säännöllisesti mukana liikkuessanne kodin ulkopuolella ei apuvälineitä keppi yksi kyynärsauva kaksi kyynärsauvaa rollaattori pyörätuoli (kokoon taitettava) pyörätuoli (ei taittuva) sähköpyörätuoli tuolin koko: paino / mitat Muu, mikä? ELINOLOSUHTEITA, ASUMISTA JA LIIKKUMISTA KOSKEVAT TIEDOT Asutteko pysyvästi laitoshoidossa? en, missä? Tehostetussa palveluasunnossa? en, missä?

2 2 (7) Jos asutte kerrostalossa, monennessako kerroksessa asutte? Onko talossanne hissi? ei Onko hissi riittävän tilava? ei Miten pääsette raput ylös/alas? itse avustettuna en lainkaan Minkälaisia vaikeuksia Teillä on liikkumisessa kodin ulkopuolella? Kuinka pitkän matkan metreinä pystytte kävelemään ulkona vaikeuksitta? kesällä m talvella m Kuinka pitkä matka asunnostanne on linja-autopysäkille? metriä Onko perheessänne auto? kyllä ei Ajatteko itse autoa? kyllä ei JULKISTEN LIIKENNEVÄLINEIDEN KÄYTTÖ Kuinka usein käytätte julkisia joukkoliikennevälineitä (linja-autoa)? kertaa viikossa kertaa kuukaudessa kertaa vuodessa en voi käyttää julkisia joukkoliikennevälineitä Voitteko käyttää julkisia liikennevälineitä saattajan kanssa?, joskus. Milloin? en koskaan. Miksi ette? Voitteko käyttää Sastamalan alueella liikennöiviä palvelubusseja?, joskus. Milloin? en koskaan. Miksi ette? KULJETUSPALVELUJEN KÄYTTÖ Mitä kulkuneuvoa / kulkuneuvoja voitte käyttää matkoillanne vamman tai sairauden johdosta? henkilöautotaksi farmariautotaksi invataksi (hissillinen) invataksi (luiska) muu, mikä? Tarvitsetteko taksinkuljettajan tai toisen henkilön antamaa apua lähtö- tai määräpaikassa? ei

3 3 (7), toisinaan. Milloin?, aina. Minkälaista apua? Onko Teillä todettu allergia tai muu tekijä, joka on otettava huomioon kuljetusta toteutettaessa? eläinallergia hajusteet pöly / siitepöly tupakka pakkanen muu, mikä? Onko Teillä muita erityistarpeita auton tai kuljetuksen suhteen? ei Jos vastasitte kyllä, millaisia erityistarpeita Teillä on? Onko asioita, jotka haluatte kuljettajan saavan tietää etukäteen esim. vammaan, avuntarpeeseen tai apuvälineiden käyttämiseen liittyen, jotta kuljetus onnistuisi parhaalla mahdollisella tavalla? HAKIJAN JA PUOLISON TULOTIEDOT Hakijaa pyydetään täyttämään hakemuksen liitteenä oleva lomake, joka palautetaan yhdessä kuljetuspalveluhakemuksen kanssa SUOSTUMUS JA ALLEKIRJOITUS Hakemustani käsittelevä työntekijä voi muilta viranomaisilta pyytää sellaisia minua koskevia lisätietoja, jotka ovat hakemuksen käsittelyssä välttämättömiä. suostun en suostu Voin peruuttaa suostumukseni ilmoittamalla siitä asiaani käsittelevälle työntekijälle Vakuutan tällä lomakkeella antamani tiedot oikeiksi Paikka ja aika Allekirjoitus HAKEMUKSEN PALAUTUS: oman alueen kotihoidonohjaajalle Voitte halutessanne kirjoittaa lomakkeen kääntöpuolelle tai erilliselle paperille lisätietoja kuljetuspalveluidenne järjestämiseen liittyvistä asioista.

4 4 (7) Sastamalan kaupungin sosiaali- ja terveyslautakunta rekisteripitäjänä tallentaa henkilötietojanne kotihoidon asiakasrekisteriin. Rekisteriseloste on saatavissa asiaanne hoitavalta viranhaltijalta. Teillä on oikeus tarkastaa itseänne koskevat tiedot sekä oikeus vaatia virheellisten tai tarpeettoman tiedon korjaamista. Vaatimuksen voitte esittää asiaanne hoitavalle viranhaltijalle. (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 13, henkilötietolaki 24 ) Kuljetuspalvelun myöntämiskriteerit ja kuljetuspalvelu 1. Hakija on yli 65-vuotias 2. Hakijan toimintakyvyn tulee olla alentunut. Hakija ei pysty terveydellisistä tai muista syistä johtuen ilman kohtuuttoman suuria vaikeuksia käyttämään julkisia liikennevälineitä tai palvelu- ja asiointiliikennettä asiointi- ja virkistysmatkoillaan. 3. Sosiaalihuoltolain mukaista kuljetuspalvelua haetaan hakemuksella. Palvelutarpeen arvioimiseksi tehdään mahdollinen kotikäynti ja yhteistyötä eri viranomaistoimijoiden kanssa. 4. Hakijan bruttoeläke on enintään 950 euroa/kuukaudessa. Puolisoiden yhteen laskettu bruttokuukausiansio voi olla enintään 1700 euroa kuukaudessa. Bruttotuloina huomoidaan samat tulot kuin säännöllisen kotihoidon asiakasmaksun määrittelyssä. 5. Matkoja myönnettäessä otetaan huomioon hakijan asuinpaikka ja omaisten sekä muun tukiverkon mahdollisuudet auttaa kuljetuksissa. Huomioon otetaan myös palveluliikenne. 6. Matkoja voidaan tehdä pääsääntöisesti vain oman kotikunnan alueella (Sastamala tai Punkalaidun) enintään kahdeksan (8) yhdensuuntaista matkaa kuukaudessa. 7. Kuljetuspalvelua koskevat päätökset tehdään määräajaksi, korkeintaan vuodeksi kerrallaan. Päätös tarkastetaan asiakkaan olosuhteiden muuttuessa. 8. Sosiaalihuoltolain mukaista kuljetuspalvelua ei myönnetä henkilölle, joka saa vammaispalvelulain mukaista kuljetuspalvelua. Matkoja ei myöskään myönnetä ilman erityistä perustetta henkilölle, joka pystyy käyttämään palvelu- ja asiointiliikennettä. 9. Vähintään 20%:n sotainvalideilta ei peritä matkoista omavastuita. 10. Sosiaalihuoltolain mukainen kuljetuspalvelu on kunnalle harkinnanvaraista toimintaa ja kuljetuspalvelua myönnetään käytettävissä olevan määrärahan puitteissa. 11. Kaikkia myönnettyjä matkoja ei tarvitse käyttää. 12. Käyttämättä jääneitä matkoja ei voi siirtää seuraavalle kuukaudelle.

5 Sastamalan seudun sosiaali- ja terveyspalvelut Sotesi 5 (7) TULOSELVITYS. Liite kuljetuspalveluhakemukseen. Asiakas: Nimi: Hlötunnus: Samassa taloudessa asuva Nimi Hlötunnus Asunto-osoite: Kuinka moneen henkilöön palvelu kohdistuu: Tulon laatu: (Bruttotulot) KELA-eläke Kelan hoitotuki Perhe-eläke Asiakas /kk Puoliso /kk Tark. Lisätietoja ; Muu tulo, mikä: korkotulot vuokratulot osinkotulot Vähennettävät erät: rintamalisä asumistuki Sotesilla on mahdollisuus tarkistaa tulot suoraan Kansaneläkelaitoksen tietojärjestelmästä. Vakuutan antamani tiedot oikeiksi. Antamani tiedot saa tarkistaa. Paikka ja päiväys: / 20 Tietojen antajan allekirjoitus ja nimenselvennys: Asiakas: Samassa taloudessa asuva: