15.11.2013 Sosiaali- ja terveysministeriö Peruspalveluministeri Susanna Huovinen Kansliapäällikkö Päivi Sillanaukee Asia: Kuntoutuksen kokonaisuudistus Kuntoutus on suunnitelmallista ihmisen tarpeiden mukaista tukea tilanteissa, joissa sairaudet tai vammat heikentävät mahdollisuuksia selviytyä omassa toimintaympäristössä. Kuntoutuksen sääntely on hajallaan. Palvelujärjestelmiä, palvelujen järjestäjiä ja rahoittajia on paljon. Kokonaisuus on monimutkainen ja sisäisesti ristiriitainen. Pääministeri Jyrki Kataisen hallitusohjelmassa on sitouduttu kehittämään kuntoutusjärjestelmää. Kuntoutuksen kokonaisuuden ongelma on tunnistettu ja monialaista kuntoutusta luvataan kehittää kohti tiiviimpää yhteistyötä, rahoituksen läpinäkyvyyttä ja parempaa vaikuttavuutta. Kansaneläkelaitoksen järjestämä kuntoutus luvataan sovittaa yhteen muuhun julkiseen palvelukokonaisuuteen. SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry sekä sosiaali- ja terveysalan järjestöt vaativat seuraavaa 1 Hallitusohjelman lupaukset on täytettävä viipymättä 2 Otetaan käyttöön kuntoutustakuu 3 Kuntoutuksen kokonaisuudistuksen valmistelu käyntiin Asiakkaan tarpeet ja monimutkainen järjestelmä eivät kohtaa. Kuntoutuksen hankintamenettely on vaarantanut kuntoutuksen laatua. Näistä syntyvien vakavien pulmien korjaaminen on välttämätöntä. Ennakoiva, oikea-aikainen, toimiva kuntoutus vähentää inhimillistä kärsimystä ja lisää elämänlaatua. Kuntoutus on väline, jolla voidaan parantaa merkittävästi ihmisten työ- ja toimintakykyä. Kuntoutuksella voidaan ehkäistä peruuttamattomien haittojen syntyminen. Kuntoutus on työllistymistä tukeva sekä työuria pidentävä investointi. Perustelut ovat liitteenä. SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry Vertti Kiukas pääsihteeri Riitta Särkelä johtaja
TAUSTAMUISTIO Kuntoutuksen kokonaisuudistus Hallitusohjelmassa on sitouduttu kehittämään kuntoutusjärjestelmää Pääministeri Jyrki Kataisen hallitusohjelmassa 2011 on tunnistettu kuntoutukseen liittyviä ongelmia. Monialaisen kuntoutuksen asiakaslähtöisyyttä luvataan parantaa (ammatillinen, sosiaalinen, lääkinnällinen kuntoutus). Lisäksi kuntoutuksen järjestämis- ja rahoitusvastuita sekä kuntoutusprosessia luvataan kuntoutujan näkökulmasta selkiyttää. Monialaisesta kuntoutuksesta laaditaan selvitys. Kuntoutus on osa hallitusohjelman nuorten yhteiskuntatakuuta. Jokaiselle alle 25-vuotiaalle nuorelle ja alle 30-vuotiaalle vastavalmistuneelle luvataan opiskelu-, työ-, kuntoutus- tai harjoittelupaikka. Ohjelmassa luvataan arvioida Kelan kuntoutusoikeuteen liittyvän 65 vuoden ikärajan korottamista 68 ikävuoteen. Hallitusohjelma tarttuu myös raskaana olevien äitien päihteidenkäyttöön säätämällä lain raskaana olevien päihteitä käyttävien naisten ja vauvaperheiden hoidosta ja kuntoutuksesta. Kuntoutus on hallitusohjelmassa myös keino työurien pidentämiseen. Ohjelmassa kiinnitetään huomiota työttömien, pitkäaikaistyöttömien, osatyökykyisten ja vaikeasti työllistyvien kuntoutukseen. Kuntoutus tulee toteuttaa oikea-aikaisesti ja viiveettä kuntoutuksen onnistumisen parantamiseksi. Erityishuomio suunnataan varhaisvaiheen ennakoivan kuntoutustarpeen tunnistamiseen. Kuntoutus otetaan osaksi hoitoa ja työhön paluuta. Kesäkuun 2012 alusta lukien on tullut voimaan laki, jonka mukaan sairauslomalla olevien työntekijöiden työhön paluun mahdollisuuksia ja siihen liittyvän tuen, kuten kuntoutuksen, tarvetta on mahdollista selvittää jo kahden kuukauden sairauspoissaolon kohdalla. Muutosten tavoitteena on mm. tuoda kuntouttavat tukitoimet työntekijän ulottuville riittävän varhain, joko 60 tai 90 sairauslomapäivän jälkeen. Samalla vahvistuu työterveyshuollon vastuu ohjata työntekijät kuntoutukseen. Hallitusohjelmassa luvataan kehittää monialaista kuntoutusta kohti toimijoiden tiiviimpää yhteistyötä. Kuntoutuksen rahoituksen läpinäkyvyyttä ja parempaa vaikuttavuutta luvataan lisätä. Kansaneläkelaitoksen järjestämä kuntoutus luvataan sovittaa yhteen muuhun julkiseen palvelukokonaisuuteen. Hallitusohjelma velvoittaa pikaisiin toimiin. Lukuisista rahoituskanavista tulee päästä selkeään kokonaisuuteen. Järjestelmä on monimutkainen palvelun järjestäjien, rahoittajien ja tuottajien kokonaisuus, jossa ihmisen on yhä vaikeampi saada selkeää kokonaiskuvaa toimijoista ja palveluista. Vastuita ja työnjakoa tulee täsmentää ja kehittää välineitä rajapinnat ylittävään yhteistyöhön. Kuntoutuksen tulee olla osa pitkäjänteistä sosiaali- ja terveyspolitiikkaa. Pirstaleisuus ei tue järjestäjien ja tuottajien yhteistyötä: toiminnalliset palvelu- ja hoitoketjut ontuvat ja vastuunjaon epäselvyys rasittaa toimijoita. Kun rahoittaja tai vastuutaho vaihtuu, niin ihmisen kuntoutusprosessi katkeaa. Eri rahoittajien välillä syntyy myös pallottelua, mille taholle ihmisen kuntouttaminen kuuluu. Tämä johtaa tilanteisiin, joissa kukaan ei ota vastuuta. 2
Myös kuntoutuksen toteutusmuodot kaipaavat uudistusta. Laitos- ja avokuntoutuksen keskinäisiä suhteita on punnittava. Ihmisille syntyvien vakavien pulmien korjaamisessa seuraavien epäkohtien korjaaminen on välttämätöntä. Ihmisten tarpeiden ja järjestelmän on kohdattava Kuntoutuksen tulee perustua ihmisen tarpeisiin ja oikeuteen osallistua ja toimia yhteiskunnan täysivaltaisen jäsenenä. Kokonaiskuvan muodostaminen edellyttää tiivistä yhteistyötä sosiaalihuollon, terveydenhuollon, työ- ja elinkeinoministeriön hallinnonalan sekä yksityisten vakuutuslaitosten ja Kelan sekä muiden toimijoiden välillä Kuntoutus tulee nähdä tavoitteellisena toimintana. Keskeistä on kuntoutuksen vaikutusten arviointi. Ennakoivalla ja oikea-aikaisella kuntoutuksella lisätään ihmisten työ- ja toimintakykyä ja ehkäistään peruuttamattomien haittojen kehittyminen. Kuntoutus on kansanterveydellisesti kannattava investointi ja merkittävä työllisyysasteen nostamisen väline. Ihmiselle tulee laatia hoito- tai kuntoutussuunnitelma, jossa on määritelty suunnitelman koordinaatiosta vastaava taho. Suunnitelman avulla kuntoutuksesta tulee osa kokonaisvaltaista, pitkäjänteistä ja suunnitelmallista hoidon ja palveluiden kokonaisuutta. Näin kuntoutus liitetään tiiviiksi osaksi palvelu- ja hoitoketjua. Kuntoutuksen yhdenvertainen saatavuus tulee varmistaa. Kaikilla ihmisillä, joiden toimintakyky on uhattuna, on yhtäläiset oikeudet ja mahdollisuudet päästä kuntoutukseen sairaudestaan, vammastaan, iästään tai asuinpaikastaan riippumatta. Kuntoutuksen tulee lähteä ihmisen tarpeista. Kuntoutuksen pitää olla kaikkien sitä tarvitsevien ulottuvissa. Kuntoutus tulee sitoa ihmisen tarpeeseen kautta elinkaareen: huolehditaan siitä, että lapset, työkyvyttömyyseläkkeellä olevat ja ikääntyneet ovat yhtälailla oikeutettuja saamaan kuntoutusta. Kuntoutus tulee ymmärtää laajaalaisesti näkemällä ihminen tarpeineen kokonaisuutena. Tämä tarkoittaa sektorirajojen ylittävää yhteistyötä ja ihmisen tarpeen mukaista ennakoivaa ja oikea-aikaista kuntoutusta. Ihmisten on hankalaa saada kattavasti tietoa palveluista. Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisilla tulee olla riittävät taidot ja resurssit havaita ja arvioida kuntoutuksen tarvetta sekä riittävästi asiantuntemusta kuntoutusprosessin eri vaiheista. Kuntoutukseen hakevalle henkilölle tulee tarjota riittävästi tietoa erilaisista kuntoutusvaihtoehdoista ja niiden vaikuttavuudesta. Palveluiden hakuprosessit ovat vaativia. Kuntoutuspäätösten viipyminen ja tiedonpuute päätösten perusteluista hankaloittavat ihmisten asemaa. Kuntoutusta tulee tietoisesti kohdentaa erityisesti niille joiden omat voimavarat eivät riitä hakeutumaan kuntoutuksen piiriin tai joilla ei ole tietoa kuntoutuksesta. Tässä joukossa on ihmisiä, jotka tarvitsisivat ja jotka myös eniten hyötyisivät kuntoutuksesta. Kytkös kuntoutukseen pääsyn ja vammaistuen tason välillä on poistettava. Vammaisetuuksia myönnetään vammaiselle tai pitkäaikaissairaalle, jotta hän esim. voisi selviytyä jokapäiväisestä elämästä, osallistua työhön, ylläpitää toimintakykyään tai asua kotona. Kansaneläkelaitoksen kuntoutuksesta annetun lain (566/2005) 9 :n mukaan vaikeavammaisen työ- tai toimintakyvyn turvaamiseksi tai parantamiseksi tarkoitetun lääkinnällisen kuntoutuksen saamisen lisäedellytyksenä on, että henkilö saa alle 65-vuotiaana myös vammaisetuuksista annetun lain 3
mukaista korotettua tai ylintä vammaistukea tai hoitotukea. Tämä johtaa siihen, että vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen tarve ja tarkoitus poikkeavat siitä tarpeesta ja tarkoituksesta, jonka perusteella vammaisetuudet määritellään. Kytkentä vammais- ja hoitotuen ja kuntoutuksen välille tehtiin ennen kaikkea valtiontaloudellisista syistä. (Laki kansaneläkelaitoksen järjestämästä kuntoutuksesta 610/1991, 3 ) Vaikeavammaisten lääkinnällisen kuntoutuksen oikeutettujen määrää ja sen kautta kuntoutuksen määrärahojen kasvua haluttiin rajata. 65 vuoden ikäraja tuli siitä, että vammaisetuuksia voi saada vain alle 65- vuotias vakuutettu. Nykyisin 65 vuoden ikäraja on ilmoitettu suoraan laissa. Lakisääteisen kuntoutuksen ikärajaa on nostettava 68-ikävuoteen. Kuntoutuksen hankintamenettely ei enää saa heikentää kuntoutuksen laatua Kilpailutus ja Kelan näkemys laadusta ovat suuresti ristiriidassa kuntoutuksen ytimen ja tärkeiden sisältöjen kanssa. Kuntoutukselle tulee laatia arvioinnin ja tutkimuksen menetelmin laatukriteerit, jotka ohjaavat kaikkia kuntoutuksen kanssa kosketuksissa olevia työntekijöitä ja instansseja. Kuntoutuksen prosessi, sisällöt ja kuntoutusta toteuttavan henkilökunnan asiantuntemus ovat ydinasioita kuntoutuksen laatua arvioitaessa. Varmistetaan kuntoutuksen vaikutus ja tuloksellisuus. Kuntoutukseen tulee laatia valtakunnalliset laatukriteerit. Laatukriteereillä saadaan työkaluja kuntoutusta järjestävien tahojen toimintaan ja kuntoutuksen kilpailutukseen. Kriteereillä varmistetaan, että kuntoutusta toteuttavat parhaat asiantuntijat ja erityisosaajat. Lisäksi tarvitaan selkeä kuva siitä, ketkä tarvitsevat kuntoutusta ja minkä muotoista kuntoutusta tarvitaan tulevaisuudesta. Kuntoutukseen kohdennettuun tutkimukseen ja kehittämiseen tarvitaan lisää rahoitusta. Lisäksi tarvitaan kuntoutuksen eri rahoittajien erilaisten näkemysten yhteen sovittamista. Järjestöjen sekä julkisen hallinnon välistä yhteistyötä ja vuorovaikutusta vahvistetaan kuntoutusta koskevassa päätöksenteossa. Hankintamenettelyssä tulee tunnistaa eri ihmis- ja diagnoosiryhmien erityispiirteet, jotta kuntoutuspalvelut muodostuvat riittävän yksilöllisiksi ja tätä kautta myös vaikuttaviksi. Kuntoutuspalveluiden toteuttamiseen, kehittämiseen ja arviointiin tuodaan mukaan palveluiden käyttäjien näkökulma kokemusasiantuntijoiden sekä muiden vertaistoimijoiden kautta. Ei ole olemassa mitään yleispätevää tapaa, jolla kuntoutettaisiin kaikkia. Kuntoutukseen liittyy aina vamma- ja sairausryhmäkohtainen erityispiirre. Kuntoutuksen prosessi, sisällöt ja kuntoutusta toteuttavan henkilökunnan asiantuntemus ovat ydinasioita kuntoutuksen laatua arvioitaessa. Järjestöjen toteuttama kuntoutus on etupäässä vamma- tai sairausryhmäkohtaista, minkä onnistunut toteuttaminen edellyttää syvällistä asiantuntemusta kyseisestä vammasta tai sairaudesta. Asiantuntemus kehittyy vuosien kokemuksen myötä. Vain sen kautta työntekijöille avautuu ymmärrys ihmisten ongelmista ja kuntoutuksellisista tarpeista. Tämä on hyvän vuorovaikutuksen edellytys. Toisin sanoen kokemus mistä tahansa kuntoutuksesta ei anna asiantuntemusta kuntouttaa ketä vain. Jos ihminen ei tule sairautensa kanssa ymmärretyksi ja saa apua siihen liittyviin käytännön ongelmiin, kuntoutumista ei voi tapahtua. Sairauden hoito, palveluprosessi ja kuntoutuminen liittyvät oleellisesti yhteen. Kelan laatimissa standardeissa on ihmisen näkökulmasta paljon laatua koskevia puutteita. Auditointi ainoana kuntoutuksen laadun arviointimenetelmänä antaa hyvin vähän tietoa kuntoutuksen todellisesta laadusta eikä nykyisessä muodossaan ohjaa kuntoutuslaitoksia 4
toiminnan kehittämiseen, koska siitä puuttuu vuoropuhelu. Hyvä yhteistyö palvelun ostajan ja tuottajan välillä lisäisi huimasti kuntoutuksen laatua. Kuuntelu on avainasemassa kuntoutustyössä ja niin sen pitäisi olla palvelun ostajan ja palveluntuottajan välisessä yhteistyössäkin. Rakentava, kehittävä ja ajan henkeen uutta innovoiva yhteistyö koituisi kaikkien eduksi. Tarvitaan kuntoutustakuu Kuntoutuksen pääsy tulee turvata kehittämällä kuntoutustakuu. Kuntoutustakuu on keino varmistaa ihmisen kuntoutukseen pääsy eri toimijoiden ja rahoitusjärjestelmien puitteissa. Kuntoutustakuussa ihmisellä on oikeus päästä kuntoutustarpeen arvioinnin ja kuntoutusselvityksen piiriin ja kuntoutukseen sovitussa määräajassa, kun kuntoutuksen tarve on määritelty. Sovitun määräajan pituus on valmisteltava erikseen. Kuntoutustakuu edellyttää kuntoutusjärjestelmän vastuunjaon selkeyttämistä sekä kuntoutuksen järjestäjien ja rahoittajien välisen yhteistyön kehittämistä. Kuntoutustarpeen arviointi on osa palvelu- ja hoitosuunnitelmaa. Sosiaali- tai terveydenhuollon ammattihenkilö ja asiakas tekevät yhdessä päätöksen kuntoutustarpeesta ja miettivät kuntoutuksen tavoitteita. Kuntoutukseen pääsee määräajassa. Kriteerit on määriteltävä siten, että ihmiset pääsevät yksilöllisesti tarvitsemaansa kuntoutukseen kohtuullisessa ajassa. Kuntoutuksen jälkeen huolehditaan jatkuvuudesta hoitosuunnitelman mukaisesti omassa hoitopaikassa. Varmistetaan kuntoutustoiminnan sisällöllinen kehittyminen nyky-yhteiskunnan tarpeiden mukaiseksi Kuntoutuksen tulee sisältyä oleellisena osana sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöstön peruskoulutukseen. Kuntoutusalan tutkimusta ja vaikuttavuuden arviointia tulee vahvistaa. Kuntoutuksen vaikuttavuus on tiedon tarpeeseen nähden vähän tutkittu alue. Tutkitulla tiedolla kuntoutuksen vaikuttavuudesta ja tuloksellisuudesta voidaan jatkossa paremmin kohdentaa ja kehittää kuntoutustoimintaa. Kuntoutuksen tieteellistä tutkimusta on jo jonkin verran olemassa, mutta tarvitaan laajempialaista tutkimuksellista tietoa ja kerääntyneen tiedon jäsentynyttä yhteen kokoamista. Kuntoutuksen arviointiin ja tutkimuksiin on suunnattava lisää voimavaroja. Kuntoutukselle tulee laatia arvioinnin ja tutkimuksen menetelmin laatukriteerit, jotka ohjaavat kaikkia kuntoutuksen kanssa kosketuksissa olevia työntekijöitä ja instansseja. Järjestöt tulee ottaa mukaan niiden määrittelyyn. Kuntoutuksen prosessi, sisällöt ja kuntoutusta toteuttavan henkilökunnan asiantuntemus ovat ydinasioita kuntoutuksen laatua arvioitaessa. Aloitetta on käsitelty järjestöjen yhteisissä työkokouksissa. 5