Kuntoutuksen vaikuttavuus, näytön paikka Mika Pekkonen johtava ylilääkäri Kuntoutus Peurunka Tämä esitys perustuu tarkastettuun väitöstutkimukseeni Kiipulankuntoutuskeskuksen 40-vuotisjuhlaseminaari: 40-vuotisjuhlaseminaari: Kuntoutus on on valmennusta muutokseen
Viimeisen parin vuosikymmenen ajan on kiinnitetty aiempaa suurempaa huomiota yhteiskuntarahoitteisten sosiaali- ja terveyspalvelujen vaikuttavuuden arviointiin. Kuntoutustoimintaa kohtaan on osoitettu erityistä kiinnostusta ja myös ansaittua (?) kritiikkiä.
Valtioneuvosto on antanut eduskunnalle kolme selontekoa kuntoutuksesta (1994, 1998 ja 2002). Kuntoutustoimintaan sijoitetut taloudelliset panostukset sekä kuntoutuksen vaikuttavuus ja kustannusvaikuttavuus ovat nousseet julkiseen keskusteluun. Sittemmin selontekokäytännöstä sellaisenaan on luovuttu (miksi?).
Vaatimus näyttöön perustuvien menetelmien käytöstä myös kuntoutuksessa on koettu mielekkääksi lähtökohdaksi ammatillisista, eettisistä ja taloudellisista syistä. Kuntoutuksen vaikuttavuuden arviointi on osoittautunut pulmalliseksi kuntoutuksen monimuotoisuuden, moniammatillisuuden, monitieteisyyden ja arviointimenetelmien puutteiden takia.
Hyvään kuntoutuskäytäntöön liittyy toiminnan arviointi ja tavoitteiden saavuttamisen mittaaminen luotettavilla menetelmillä. Kuntoutuskäytössä on kuitenkin mittareita, joiden erottelukyvystä ja toimivuudesta kuntoutuksen tavoitteiden toteutumisen seurannassa ei ole tutkittua tietoa.
Elämänlaatu ja erityisesti terveyteen liittyvä elämänlaatu on yleistynyt kuntoutuksen vaikuttavuuden mittarina. Sen mittaamiseen on useita vaihtoehtoja. Väitöstutkimuksessani arvioin RAND-36- mittarin käyttökelpoisuutta ja soveltuvuutta työikäisten laitoskuntoutuksessa.
RAND-36-mittarin ulottuvuudet Koettu terveys Fyysisen toimintakyvyn edellytykset Kivuttomuus Fyysinen toimintakyky Fyysinen roolitoiminta Psyykkinen hyvinvointi Psykososiaalisen toimintakyvyn edellytykset Sosiaalinen toimintakyky Psyykkinen roolitoiminta Tarmokkuus
Väitöstutkimukseni osoitti RAND-36-mittarin olevan muutosherkkä ja kuvastavan kuntoutuksen vaikutuksia loogisella tavalla. Yleisen terveyteen liittyvän elämänlaadun (Rand-36-mittarin osaalueiden keskiarvo) muutos kuntoutusprosessin aikana (parittaisten otosten t-testi) kuntoutusmuodoittain. Taulukon lukuarvo on loppumittaus alkumittaus. ASLAK TYK TULES VIRVELI 4,69*** 12,70*** 5,25*** 7,24** Alku- ja loppukeskiarvoja on verrattu parittaisten otosten t-testillä: ***p <.001, **p <.01, n = 585.
Kuntoutuksen vaikutusten (vaikuttavuuden) arvioiminen Psykososiaalisen ja fyysisen toimintakyvyn edellytysten muutos kuntoutusprosessin aikana (parittaisten otosten t-testi) kuntoutusmuodoittain. Taulukon lukuarvo on loppumittaus alkumittaus. ASLAK TYK TULES VIRVELI Psykososiaalisen toimintakyvyn edellytykset 4,43*** 15,67*** 4,44** 9,82*** Fyysisen toimintakyvyn edellytykset 4,79*** 9,83*** 5,79*** 4,70 Alku- ja loppukeskiarvoja on verrattu parittaisten otosten t-testillä: ***p <.001, **p <.01, n = 584.
Kuntoutuksen vaikutusten (vaikuttavuuden) arvioiminen Terveyteen liittyvän elämänlaadun (Rand-36) eri osa-alueiden muutos kuntoutusprosessin aikana (parittaisten otosten t-testi) kuntoutusmuodoittain. Taulukon lukuarvo on loppumittaus alkumittaus. ASLAK TYK TULES VIRVELI Koettu terveys 4,80*** 6,16** 5,15*** 5,00* Kivuttomuus 4,04** 8,86** 7,65*** 3,17 Fyysinen toimintakyky 3,80*** 3,98 5,30*** 3,34* Fyysinen roolitoiminta 6,08** 20,18*** 5,00 6,83 Psyykkinen hyvinvointi 3,18*** 8,89*** 3,20* 4,46 Sosiaalinen toimintakyky 3,79** 13,69*** 2,39 8,33* Psyykkinen roolitoiminta 6,12** 28,21*** 6,39* 16,11** Tarmokkuus 4,94*** 12,70*** 6,93*** 10,34*** Alku- ja loppukeskiarvoja on verrattu parittaisten otosten t-testillä: ***p <.001, **p <.01, *p <.05, n = 580.
Myös hyvin varhaisen vaiheen kuntoutuksessa eli Aslak-kuntoutuksessa havaittiin tilastollisesti ja kliinisesti merkitseviä muutoksia toiminta- ja työkyvyn edellytyksissä. Ns. virkeillä varhaiskuntoutujilla kaikki havaitut muutokset olivat kuitenkin olemattomia tai korkeintaan vähäisiä - tässä ryhmässä ei siis voitu osoittaa RAND-36-mittarilla vakuuttavasti kuntoutuksen vaikutuksia.
Tules-kuntoutuksessa tuloksellisuus näkyi erityisesti RAND-36-mittarin fyysisillä osaalueilla. Vastaavasti työuupuneiden kuntoutuksen tuloksellisuus heijastui erityisesti myönteisinä muutoksina RAND-36-mittarin psykososiaalisilla osa-alueilla.
RAND-36-mittarilla arvioituna pidemmälle edenneitä toiminta- ja työkykyongelmia omanneet eli Tyk-kuntoutujat, moniongelmaiset ja alimpaan työkykyluokkaan sijoittuneet saivat suurimman välittömän hyödyn kuntoutuksesta.
Laitoskuntoutuksesta eivät hyödy terveet eivätkä liian sairaat, omatoimisuutensa menettäneet henkilöt. Hokemaan varhaiskuntoutuksen paremmuudesta on siis syytä suhtautua kriittisesti.
Aiemmissa tutkimuksissa Aslak-kuntoutus on havaittu tulokselliseksi sairauslomapäivillä alkaneilla työkyvyttömyyseläkkeillä koetulla terveydellä ja fyysisellä suorituskyvyllä laboratoriotesteillä (kolesteroli ja paino) arvioituna.
Aslak-kuntoutuksen on osoitettu olevan yhteydessä työkyvyn kannalta tehokkaampien työtekniikoiden omaksumiseen maanviljelijöillä sekä parempaan työkykyyn kuntoutuksen päätyttyä ja vuosi sen jälkeen. Aslak-kuntoutuksella on arvioitu olevan kustannusvaikuttavuutta etenkin naisiin.
Aiempien tutkimusten perusteella Tyk-toiminta on vaikuttanut olevan tuloksellista kävelytestillä painoindeksillä koetulla terveydentilalla työkyvyn paranemisella arvioituna.
Tieteellinen näyttö Tules-kuntoutuksen vaikuttavuudesta on puutteellista. Kroonisen selkäkipupotilaan toimintakykyyn voidaan vaikuttaa intensiivisellä kuntoutuksella. Myös krooniseen epäspesifiseen niskakipuun voidaan vaikuttaa tuloksellisesti aktiiviseen harjoitteluun perustuvalla laitoskuntoutuksella.
Laaja-alaisia tuki- ja liikuntaelinsairauksia sairastavien kuntoutuksesta tutkimusnäyttö on puutteellista. Tule-sairauksissa laitoskuntoutuksen on arvioitu olevan vaikuttavampaa kuin avokuntoutus.
Työuupumuskuntoutujia koskevassa väitöskirjatutkimuksessa havaittiin, että osallistava kuntoutusmuoto, johon oli yhdistetty työyhteisökytkentä, vähensi tehokkaammin työuupumusoireilua kuin perinteinen yksilösuuntautunut kuntoutus.
Kuntoutuminen on aktiivista, päämäärätietoista toimintaa. Pyrkimyksenä on toteuttaa myönteinen muutos asteittain..
Ammatillisten, eettisten ja taloudellisten syiden takia on tärkeää, että kuntoutuksen vaikuttavuutta voidaan luotettavasti arvioida. Tämä edellyttää käytetyn arviointimenetelmän tieteellistä testaamista. Puutteelliset ja mahdollisesti virheellisiä tuloksia antavat mittarit johtavat arveluttavien johtopäätösten ja huonojen ratkaisujen tekemiseen.
Kuntoutuksen arkivaikuttavuutta tulee mitata luotettavilla mittareilla systemaattisesti osana normaalia kuntoutustoimintaa. Väitöstutkimukseni tulokset tukevat oletusta, että RAND-36-mittari on riittävän herkkä ja luotettava mittaamaan kuntoutuksen vaikuttavuuden arvioinnin kannalta tärkeitä asioita.
RAND-36-mittarin ja työkykyindeksin kohtalaisen voimakas korrelaatio osoitti niiden mittaavan osittain samaa ilmiötä. Tämä havainto vahvistaa mittarin soveltuvuutta työikäisten kuntoutuksen yhteydessä. Tutkimus avaa mahdollisuuden laajemmille jatkotutkimuksille elämänlaadun ja työkyvyn yhteyksien selvittelyssä.
Väitöstutkimukseni perusteella RAND-36- mittari on varteenotettava vaihtoehto työikäisten (laitos)kuntoutuksen orientoivana kuntoutustarpeen seulontamenetelmänä ja terveyteen liittyvän elämänlaadun seurantamittarina. Tutkimusaineiston perusteella sen voi arvioida olevan käyttökelpoinen myös kuntoutuksen vaikutusten arvioinnissa ja vaikuttavuustutkimuksissa.
KIITOS!