Johdanto anatomian ryhmäopetuksiin

Johdanto anatomian ryhmäopetuksiin 1 Dissektio oppimisen välineenä Dissektiotyöt muodostavat anatomian opiskelun alueittain etenevän rungon. Kun panostat jakson edetessä dissektioiden aiheiden opiskeluun, läpikäyt samalla merkittävän osan anatomian oppimistavoitteista. Dissektiomonisteessa on myös valmistavia tehtäviä ja kysymyksiä, jotka edellyttävät tiedon hankintaa, jäsentelyä ja merkityksen pohdintaa. Dissektiohin koordinoidussa elävän anatomian ryhmäopetuksissa (EA) harjoitellaan vastaavien rakenteiden tutkimista käsin in situ pohjana potilaan kliiniselle tutkimiselle. Valmistautuminen dissektioihin Valmistautuminen (omatoiminen opiskelu) on välttämätöntä, jotta dissektioista olisi oppimisen kannalta hyötyä. Dissektioiden läpi käyminen ilman perehtymistä dissektioalueen anatomiaan on ajanhukkaa. Valmistautuaksesi sinun tulee selvittää itsellesi dissektioalueen (käytännössä siis dissektio-ohjeessa mainitut) rakenteiden anatomia ja tehdä dissektio-ohjeessa olevat valmistautumistehtävät. Tehtävät on suunniteltu jäsentämään ao. alueen runsasta tietomäärää, sekä korostamaan anatomisesti tai kliinisesti merkityksellisiä rakenteita tai periaatteita. Tehtävät eivät itsessään kata kaikkia dissektiokertaan kuuluvia merkityksellisiä tietoja. Lisäksi täytyy siis perehtyä dissektio-ohjeessa ilmituleviin rakenteisiin. Huomaa, että monisteen tekstissä sulkeissa olevat numerot, esim. (420) viittaavat F. H. Netterin atlaksen kuviin (Netter: Atlas der Anatomie. 4. Auflag, 2008). Käytä kuvastoa ahkerasti "kuivaharjoituksissasi". Dissektiota edeltävällä johdantoluennolla esitellään dissektion kohteina olevia rakenteita, käydään läpi dissektion etenemistä ja pohditaan rakenteiden merkitystä. Dissektiotyöt Dissektiotilat sijaitsevat Ruskeasuolla (Mannerheimintie 174), Oikeuslääketieteen laitosrakennuksen eteläsiivessä. Sisäänkäynti on Hammasklinikan puoleiselta sivulta. (Huomio: Ei kuljeta Oikeuslääketieteen laitoksen kautta!!) Vainajia säilytetään dissektiosalissa olevissa kylmäkaapeissa. Dissektion aluksi ryhmän ensimmäiset ottavat nimikkovainajansa kaapista pumppukärryllä ja siirtävät vainajan rullaalustallaan dissektiopöydälle (salin perimmäinen pöytä on ykkönen). Vastaavasti dissektion loputtua ryhmä siirtää vainajan takaisin kaappiin omalle paikalleen (ylin paikka on ykkönen). Itse dissektiotyöt suoritetaan dissektio-ohjeen mukaan. Dissekoinnissa edetään vaiheittain. Edellisessä vaiheessa paljastuneet rakenteet joudutaan usein poistamaan seuraavaa vaihetta dissekoitaessa. Oppimiselle on oleellista, ettei esiin dissekoituja rakenteita tuhota ennen kuin kaikki ovat ne nähneet ja niiden merkityksestä on keskusteltu ryhmässä ja assistentin kanssa. Dissektion tarkoituksena ei ole pelkkä konemainen leikkely ohjeen mukaan vaan näkeminen, kokeminen ja oppiminen. Assistentin johdolla keskusteltavaksi tarkoitetut anatomiset tai kliinisanatomiset teemat on erotettu laatikoihin. Työohjeiden lomassa on kysymyksiä, tehtäviä ja pohdintaosia. Muun ryhmän jäsenten dissekoidessa osa ryhmästä valmistelee vastauksia näihin kysymyksiin esittääkseen vastaukset koko ½-ryhmälle samalla kun dissekoijat esittelevät työnsä tuloksen. Yksi anatomian opiskelun päämääristä on, että osaat esittää tuntemasi anatomisen rakenteen yksinkertaisena kaavakuvana. Harjoittele tätä taitoa vastaamalla kaavakuvin sekä

dissektion valmistaviin tehtäviin, että dissektion kuluessa käsiteltäviin keskustelutehtäviin. Monisteen sivujen takapuolet on jätetty tyhjiksi tätä varten. Piirtämisen vaikeus johtuu usein enemmän tiedon kuin taidon puutteesta. 2 Yllä olevasta käy ilmi, että dissektiotöihin kuuluu varsinaisen perusleikkelyn lisäksi runsaasti tehtävä, pohdinta- ja keskustelumateriaalia. Se, mitä saat dissektioista irti riippuu ratkaisevasti omasta ja koko ryhmäsi panostuksesta keskusteluun. Elävän anatomian ryhmäopetukset On keskeistä, että lääkäri osaa paikantaa anatomiset rakenteet potilaan keholla. Elävän anatomian ryhmäopetusten tarkoituksena on oppia soveltamaan kirjoista ja dissektiotöistä saatua tietoa elävään ihmisruumiiseen. Lisäksi ryhmäopetuksissa harjoitellaan käyttämään anatomisia tietoja kliinis-anatomisten ongelmien selvittämisessä. Tavoitteena on myös oppia keskeisiä potilaan kliinisen tutkimisen taitoja ja perusteita: inspektiota (tarkastelua), palpaatiota (tunnustelua), perkussiota (koputtelua) sekä auskultaatiota (kuuntelua). Ryhmäopetuksissa potilaana käytetään kurssitoveria, joten tule ryhmäopetukseen suihkun-raikkaana, ja sopivasti vaatetettuna niin että opetuksen kohteena olevaa regiota (ylä- tai alaraaja) voidaan tutkia. Myös elävän anatomian ryhmäopetuksiin liittyy valmistavia tehtäviä; lisäksi sinun tulee ennakkoon käydä läpi ryhmäopetusohjeessa olevat asiat. "Tunne itsesi!" - lausahdus sopii anatomian kurssille hyvin. Opiskellessasi anatomiaa olet paras tutkimuksen kohde itsellesi ja kavereillesi. Pyri soveltamaan tiedot itseesi niin pystyt soveltamaan niitä myös potilaisiisi. Dissektioiden etiikkaa Helsingin yliopiston anatomian dissektiotöissä preparoitavana olevat ruumiit on saatu laitokselle lahjoituksena testamentin kautta, jotta lääketieteen opiskelijoilla olisi tilaisuus omin käsin dissekoimalla perehtyä ihmisruumiin rakenteeseen. Vainajia tulee kohdella kunnioittavasti ja dissektiosalissa käyttäytyä asiallisesti ja paikan luonteen mukaisesti. Ruoan ja juomien tuonti dissektiosaliin on kielletty. Luvaton oleskelu dissektiosalissa on ehdottomasti kielletty, samoin valokuvaaminen tai opetusmateriaalin kuljettaminen salista. Dissektioiden turvallisuus Vainajat tuodaan Biolääketieteen laitokselle välittömästi kuoleman jälkeen, yleensä sairaalasta tai laitoksesta. Täällä ruumis balsamoidaan viipymättä. Balsamointi estää kudosten hajoamisen muuttamatta suuremmin kudosten kiinteyttä. Balsamointiliuos tappaa tehokkaasti mikrobit ja toimii myös desinfektoivana aineena. Ruumiista otetut bakteeri- ja sieniviljelynäytteet ovatkin nykyistä balsamointiliuosta käytettäessä olleet negatiiviset. Helsingin yliopiston työterveysosaston tekemien testien mukaan ruumiista ei haihdu jatkuvassakaan työskentelyssä terveydelle vaarallisia määriä kiinniteaineita. Suojakäsineiden käyttö on kuitenkin välttämätöntä, jottei iho balsamoidu. Balsamoinnissa käytettävä formaliini saattaa höyrystyessään ärsyttää limakalvoja ja sidekalvoja sekä aiheuttaa herkistymistä allergeeneille. Astmaa sairastaville ja allergikoille vähäinenkin altistuminen formaliinihöydyille saattaa aiheuttaa sairauden/tilan pahenemisen, joten heidän ei tulisi osallistua dissektioihin. Raskaus ja imetys muodostavat myös esteen dissektioille. Jos olet epävarma tilanteestasi, ota yhteyttä jaksovastaavaan..

3 Dissektiomenetelmästä Dissektiotöissä ensisijaisena tavoitteena on tutkia konkreettisella tavalla rakenteiden keskinäistä järjestystä ja suhteita (=topografinen anatomia). Dissektiossa siis pyritään kudosrakenteet säilyttämään mahdollisimman hyvin alkuperäisillä paikoillaan - leikkeleminen eli ihmisruumiin hajoittaminen osiinsa ei ole itsetarkoitus. Opiskelijan on syytä harjoitella rakenteiden keskinäisten suhteiden kuvaamista yhtenä lääketieteellisen ajattelun ja jäsentelyn perustana. Lihakset, rauhaset, hermot, verisuonet ym. elimet sijaitsevat elimistössä side- ja rasvakudoksen ympäröiminä ja toisiinsa sitomina. Dissektiolla tarkoitetaan sarjaa toimenpiteitä, joilla tätä side- ja rasvakudosta poistamalla saadaan elimet ja rakenteet näkyviin (puhdistus ja tunnistus) ja vapautetuksi peitekalvoista, jotta elintä itseään ja siihen tulevia rakenteita (hermoja, verisuonia, rauhasputkia) voitaisiin tutkia. Kaikki rakenteet tulee puhdistaa rasva- ja sidekudoksesta riittävästi, että ne voidaan varmuudella tunnistaa. Lihaksen kohdalla tämä tarkoittaa puhdistusta lähdöstä kiinnityskohtaan asti. Lopullisesti tunnistus varmistuu kun naapurirakenteetkin on puhdistettu ja rakenteiden keskinäinen järjestys on esillä. Hermo ja valtimo tulee puhdistaa sidekudoksesta koko matkaltaan selvittäen samalla, mistä se tulee, missä se kulkee ja minne se menee. Laskimoiden kulku on vaihtelevampaa ja niitä voidaan poistaa aina, jos se hermojen ja valtimoiden esille saamiseksi on tarpeen. Dissektiotyö etenee alueittain ja luonnollisessa järjestyksessä: tyvestä kärkeen ja pinnalta syvempiin rakenteisiin. Dissektiossa edetään kohta kohdalta monisteen mukaan. Kun systemaattisen, deskriptiivisen ja topografisen anatomian tietoihin vielä lisätään tieto ihmisruumiin osien toiminnasta ja yllämainittu taito soveltaa oppimaansa elävään ihmiseen, voi opiskelija katsoa omaavansa kliinisestikin käyttökelpoiset anatomian tiedot. Helsingissä 5.3.2013 Heikki Hervonen

Yläraaja 1/H. Hervonen 2013 4 Tavoitteet, tärkeimmät rakenteet ja käsitteet: - Työskentelymenetelmien oppiminen: Terävä ja tylppä preperointimenetelmä. Kudosten erottelu kevyesti kirurgisella atulalla repimällä. - Eri kudosten käsittelytavat 1) ihon (terävästi veitsellä) ja ihonalaiskudoksen (terävästi tai joskus tylpästi sormilla) poisto, 2) rakenteiden puhdistaminen eli rasvakudoksen ja sidekudoksen poistaminen (nyppimällä, leikkaamalla, kaapimalla), - Rakenteiden tunnistamisen periaatteet: riittävä puhdistus, ympärillä olevien rakenteiden puhdistus ja tunnistus sekä jos kyse hermosta tai verisuonesta, selvitys mistä tulee ja minne menee. - Eri kudostyyppien tunnistaminen: Sidekudos, rasvakudos, lihaskudos; hermo, valtimo ja laskimo - Maamerkkien (tunnusteltavissa oleva luurakenne) paikantaminen: vertebra prominens (C7 okahaarake), protuberentia occipitalis externa, processus mastoideus, acromion et spina scapulae, olecranon ulnae, epicondylus humeri mediale et laterale - Ihon, ihonalaiskudoksen, syvän peitinkalvon rakenne; - Yläselän hartian ja olkavarren pinnallisten ja syvien lihasten preparoiminen ja tunnistaminen: m. trapezius, latissimus dorsi, deltoideus, levator scapulae, rhomboideus major et minor, supraspinatus, infraspinatus, teres minor, teres major, subscapularis, serratus anterior, triceps brachii - Olkaniveltä tukevan kiertäjäkalvosimen rakenteet - Etsitään ja tunnistetaan seuraavat hermot ja verisuonet: nervus accessorius, n. axillaris, n. ulnaris, n. radialis, n. suprascapularis, a. circumflexa humeri posterior, a. suprascapularis, a. profunda brachii Työskentelymenetelmistä Ihon poistamisessa joudutaan käyttämään veistä tarmokkaasti, mutta muuten dissektiossa tulee edetä tylpästi sormilla ja atuloilla preparoiden, jolloin kudosrakenteet säilyvät ehjinä. Tällöin vältetään veitsen, saksien ja sahan käyttöä mahdollisimman paljon. Tylpästi preparoimalla edetään rakenteiden välisiä luonnollisia tiloja myöten - ei rakenteiden läpi. Esimerkiksi lihakset irtoavat vaivatta toisistaan pelkin sormin. Sama periaate pätee kaikessa kirurgisessakin työskentelyssä. Rasvakudos voidaan poistaa esim. atulan tylpällä päällä nylkyttäen. Löyhä sidekudos lävistetään atulan tai saksien edestakaisella (tylpällä) liikkeellä ja poistetaan nyppimällä tai kevyesti repimällä kirurgisilla atuloilla (väkäpäiset). Leikkaavaa tekniikkaa käytetään silloin, kun sidekudosjuosteet ovat liian vahvat atuloilla nypittäväksi tai kun lihas, luu tai muu rakenne tarkoituksellisesti katkaistaan. Tällöin tulee katkaistavan rakenteen olla puhtaaksi preparoitu myös alta. Leikkaaminen

tapahtuu mieluiten katkaistavan/halkaistavan rakenteen alle vietyä instrumenttia (esim. atulaa) vasten, jottei tule tuhottua ylimääräisiä rakenteita (esimerkiksi kaverin sormia). 5 Vainajasta irrotetut kudokset/rakenteet kerätään peltisiin kippoihin, jotka puolestaan tyhjennetään kunkin vainajan omaan vihreään muoviastiaan. Tähän astiaan ei panna mitään muuta, sillä dissektiokurssin jälkeen vainajan jäännökset tuhkataan ja haudataan asianmukaisesti. Kertakäyttökäsineet, paperit yms. roska laitetaan erillisiin jätesäkkeihin. Kertakäyttöveitsien terät pannaan niitä varten varattuihin kanistereihin (huom. ei jätesäkkeihin vammavaaran vuoksi). Dissektion aikana paljastetaan vainajasta ainoastaan preparoitava alue. Dissektion päättyessä peitetään vainaja kuivumisen estämiseksi tiiviisti muovikelmulla. Samalla huolehditaan siitä, että pöydälle ei jää mitään ylimääräistä. Dissektioon valmistavat itseopiskelu tehtävät: 1. Tunnustele alla mainittuihin ihoviiltoihin annetut maamerkit itseltäsi. 2. Mitkä lihakset liittävät scapulan vartaloon? 3. Selvitä itsellesi lapaluusta olkaluuhun kulkevien lihasten origot ja insertiot. (Moore6p taul 6.6. s. 704-5). Miten voit näistä päätellä yksittäisen lihaksen funktion? Kun lihas supistuu, sen säikeet lyhenevät origoinsertiosuunnassa. Kuvassa olevat 3 lihasta muodostavat osan rakennetta, jonka lihasten yhteinen tehtävä yhdessä olkaniveltä tukevien ligamenttien kanssa on pitää caput humeri cavitas glenoidalessa. Mikä rakenne on kyseessä? Päättele kuvan perusteella näiden lihasten aikaansaamat liikesuunnat olkavarressa. Työvaiheet: I Näkyvien, tunnusteltavissa olevien ja luurangosta tunnistettavien rakenteiden pohjalla II merkitään ihoviillot ja suoritetaan ne selän, niskan ja olkavarren alueelle Poistetaan nahka ja ihonalainen kudos lihaksistoa peittävää syvää faskiaa myöten ym. alueilta. Tunnistetaan satunnaisesti esille tulevia pintahermoja ja verisuonia III Lavanseudun ja olkapään posterioriset rakenteet sekä kiertäjäkalvosin IV Olkavarren posterioriset rakenteet Vaihe I: Ihoviillot dorsaalipuolella Ihoviillot viilletään merkkien mukaan vain ihon läpi (2-3 mm) - ei syvälle subcutikseen. Ihoviilto on silloin tarpeeksi syvä kun viillon jälkeen voi raottaa sitä pingottamalla ihoa sivulle päin. 1. Protuberentia occipitalis externasta (Netter plate 4, 152) seitsemännen kaulanikaman okahaarakkeen (Netter 424a) kautta noin T12:n okahaarakkeeseen asti. 2. Samasta alkukohdasta lateraalisesti kallon processus mastoideukseen (plate 4) ja tästä edelleen ensin kaudaalisuuntaan ja sitten lateraalisuuntaan m. trapeziuksen yläreunaa noudattaen (424a) acromioniin. Tästä edelleen taka-aksillaarilinjaa pitkin kaudaalisuuntaan noin T12 tasolle asti ja siitä yhdysviilto 1.viiltoon.

3. Apuviillot C7:n okahaarakkeesta (vertebra prominens) acromioniin (424a) ja poikittainen viilto taka-aksillaarilinjasta 1. viiltoon. 6 4.Acromionista yläraajan dorsaalipuolta pitkin ulnan olecranoniin (432a) asti. 5. Poikittainen apuviilto humeruksen epicondylusten ja olecranonin kautta raajan ympäri (423a, b). Tämä viilto hyvin pinnallisesti, ettet katkaise pintahermoja ja - laskimoita! Vaihe II: Ihon ja ihonalaisen rasvan poisto Ihon poisto tapahtuu opiskelijoiden tekemänä, assistentti valvoo toimintaa ja tarvittaessa näyttää oikean tavan. Päämääränä poistaa iho dissektioalueelta kokonaan suhteellisen nopeassa tahdissa. Työparista toinen tarttuu nahasta kirurgisella atulalla tai sormin lujasti ja pingottaa sitä vetämällä voimakkaasti ylöspäin. Toinen leikkaa ihonalaista kudosta irti nahasta nahan sisäpintaa kohti vaakasuoraan suunnatulla veitsenkärjellä kevyesti viillellen. Näin irrotetaan iho alla olevasta rasvapitoisesta subcutiksesta (= pinnallinen faskia) puolen kämmenen suuruiselta alalta. Seuraavassa vaiheessa tutkitaan ko. alueelta pinnallisen faskian paksuus leikkaamalla sitä auki, kunnes saadaan näkyviin lihaskudosta ja sitä peittävä hento syvä faskia. Kun olet selvillä subcutiksen paksuudesta ja tasosta mistä se irtoaa syvästä faskiasta, etene irrottaen sekä iho että subcutis yhtenä levynä. On ehdottoman tärkeää, että kaikissa tilanteissa veitsen käyttäjä näkee selvästi mitä leikkaa. Tätä varten nahkaa on pingotettava/vedettävä hyvin voimakkaasti ylös ja etenemissuuntaan päin, mikä taas onnistuu parhaiten, jos atula asetetaan pienen ihoreiän läpi kädensijaksi. Iho-subcutis-levyn ei tarvitse säilyä kokonaisena, vaan apuviiltoja voi tehdä ja paloja irrotella tarpeen mukaan. Selän alueella syvä peitinkalvo (lihaksen päällä) on ohut, lähes huomaamaton muualla paitsi infraspinatus-lihaksen päällä, jossa se muodostaa aponeuroosimaisen rakenteen. Yläraajan alueella tulet huomaamaan, että syvä peitinkalvo (faskia) on vahvempi rakenne ja iho-subcutis-levy irtoaa siitä helposti jopa pelkästään sormin preparoiden. Syvään faskiaan vielä kiinni jääneet rasvakudoksen rippeet voit sitten poistaa hienodissektiolla veitsellä, saksilla, atulalla nyppien tai kaapimalla. Ihoa poistaessasi hartialihaksen kohdalta koita löytää ja säästää lihaksen alareunan alta tulevat ihohermohaarat. Ne ovat nervus axillariksen ihohaaroja. Muihin pieniin segmentaalisiin ihohermo ja verisuoni-haaroihin törmäät keskiviivan kummankin puolen. Tunnista syvän peitinkalvon alta erottuvat lihasrakenteet: m. trapezius, m. latissimus dorsi, spina scapulae, m. deltoideus ja m. triceps brachii (424).

Vaihe III: Lavanseudun rakenteet Puhdistetaan loputkin selän pinnallisista lihaksista (424) menemättä kuitenkaan lannerangan alueelle. Jos runsaan rasvakudoksen takia on vaikeuksia, kiinnitetään huomiota vain olkapään ja scapulan seutuun. Puhdista m. trapezius kokonaisuudessaan mahdollisimman laajasti (424) ja tarkasta sen lihassyiden kulkusuunnat. Lihas katkaistaan aloittaen kaudaalireunasta edeten koko ajan mahdollisimman lähellä keskiviivaa. Preparoi lihassäikeitä sormin irti alustastaan niin pitkälle kuin voit ja katkaise irtipreparoitu osa saksilla - jatka sormin preparointia, 1. Löydätkö n. accessoriuksen (177) tai sen haaroja m. trapeziuksen alapinnalta? Mistä hermo on peräisin? (32, 127) 2. Mitä lihaksia paljastuu m trapeziuksen alta? kunnes kaikki lihassäikeet on katkaistu. Käännä nyt lateraaliosa syrjään. Lihaksen osien alapinnalta paljastuu siihen tulevien hermojen ja verisuonten muodostama kuvio. Tunnista m. deltoideuksen dorsaalinen osa (424). Huomaa vielä nervus axillariksen ihohaarat, joista osa saattaa vielä olla jäljellä. Preparoi lihas sormin irti alustastaan ja katkaise lihassäikeet sopivasta paikasta läheltä lähtökohtaansa (420b). Käännä lihasta lateraalisuuntaan. Etene taas pikku pätkä kerrallaan. Huomaa lihaksen alta pingottuva, lihakseen tuleva ja sidekudoksen ympäröimä hermoverisuonikimppu. ÄLÄ VAHINGOITA SITÄ ennen kuin tunnistat sen!! Laskimot ja sidekudos ovat tällaisissa kimpuissa aina ensimmäisenä erottuvat rakenteet. Mitkä suonet ja hermot (tunnista kuvasta 432a)? Mikä on tuloaukon nimi ja mitkä rakenteet rajaavat aukkoa? (426b, c) 3. Tutki n. axillariksen kulku suhteessa olkaluuhun. Mitä kliinisiä ongelmia hermon kulkuun voisi liittyä? 7 M. trapeziuksen ja deltoideuksen alta voit tunnistaa ja puhdistaa mahdollisimman laajasti olkaniveltä liikuttavat dorsaaliset lihakset (424-6): m. infraspinatus, m. teres minor. Seuraa lihaksia insertioon asti (421b, 432a,b). M. supraspinatus (425) jää spina scapulaen etu-kraniaalipuolelle ja on useimmilla vainajilla vaikeasti preparoitavissa, joten sitä ei yleensä kannata preparoida ellei kyseessä ole hyvin hoikka vainaja. Etsi m. latissimus dorsi, m. teres major (424a). Niitä puhdistaessasi törmäät m. triceps brachiin caput longumiin (426b, c) etkä voi niitä tässä vaiheessa seurata kiinnityskohtiinsa asti (420b). Tässä vaiheessa pitää olkavarren posterioripuolen iho ja ihonalainen rasvakudos poistaa.

Vaihe I: Lavanseudun ja olkapään posterioriset rakenteet sekä kiertäjäkalvosin 8 Preparodaan m. teres minor irti alustastaan: Tunnista ensin m triceps brachiin caput longum (432a) ja työnnä sormi sitä pitkin m teres minorin alle, nosta ylös ja irrota tylpästi m infraspinatuksesta. Katkaise m teres minor 2-3 cm kiinnittymiskohtansa proksimaalipuolelta ja käännä päät syrjään. Samalla saat näkyviin miten lihas osallistuu kiertäjäkalvosimen muodostamiseen (432b, 423c) Preparoi seuraavaksi m. infraspinatus näkyviin scapulasta ja katkaise lihas samalla tavalla kuin edellinen läheltä insertiotaan. Nyt nivelkapselia tulee näkyviin jänteen alta (426c). Lihasta preparoidessasi saat näkyviin lateraalisen ja mediaalisen aksillaaritilan (quadrangular and triangular space, 426c), joiden kautta n. axillaris, a. circumflexa humeri posterior sekä a. circumflexa scapulae kulkevat (426c ja 427b). Jatkaaksesi kiertäjäkalvosimen preparoimista joudut poistamaan lisää deltoideus-lihasta. Katkaise lihassäikeet läheltä acromionia ja käännä osat syrjään. Nyt voit nähdä supraspinatus-jänteen. Katkaise se ja avaa nivelkapseli niin laajasti kuin pystyt. Voit testata niveltä liikuttamalla yläraajaa. Mitä tapahtuu lapaluulle, kun olkavartta fleksoidaan tai abdusoidaan yli 45. Mitkä lapaluuta liikuttavat lihakset osallistuvat ko. toimintoihin? (Vrt. valmistava tehtävä 2.) Vaihe II: olkavarren posterioriset rakenteet Preparoi nyt m triceps brachii puhtaaksi koko matkaltaan (432a). Origo ja insertio?(421b, 451). Onko bursa olecranii vielä jäljellä? Preparoi esille n ulnaris brachiumin distaaliosassa (432a). Tunnista m. triceps brachiin caput laterale (432a). Preparoi tylpästi se eroon caput longumista ja tunkeudu edelleen tylpästi preparoiden näiden välissä kohti humerusta kunnes löydät sidekudostupen, joka sisältää n radialiksen ja a profunda brachiin.

Preparoi sormin irti alustastaan caput laterale ja katkaista sen säikeet 432 mukaisesti, jotta saat kokonaisuudessaan esille n. radialiksen ja a. profunda brachiin humeruksen dorsaalipuolella. Poista hermo-verisuonikimppua ympäröivät ja sitovat sidekudoskalvot varovaisesti nyppimällä. Huomaa värttinähermon haara: nervus cutaneus antebrachii posterior. Näytä vainajasta vielä n. radialiksen ja ulnariksen kulku olkavarren alueella. Mistä tulee, minkä vieressä kulkee ja mihin menee? 9

Yläraaja 2/H. Hervonen 2013 10 Tavoitteet, tärkeimmät rakenteet ja käsitteet - Olka- ja hartiaseudun sekä olkavarren anterioriset rakenteet: solisluu ja sen nivelet, rinnan ja olkapään anterioriset lihakset: m. pectoralis major et minor, subclavius, deltoideus, coracobrachialis, biceps brachii, brachialis, brachioradialis - Termien selkäydinhermo, plexus, perifeerinen hermo, dermatomi välinen suhde - Plexus brachialiksen tärkeimmät haarat ja niiden kulku kainalon ja olkavarren alueella: nervus medianus, ulnaris, musculocutaneus, axillaris, radialis, thoracicus longus, thoracodorsalis, pectorales - Fossa axillaris, arteria axillaris, vena axillaris sekä alueen imusolmukkeet lymphanodi axillares. - Olkavarren anterioriset pinnalliset laskimot (vena cephalica ja basilica) sekä ihohermot: nervus intercostobrachialis, nervus cutaneus antebrachii lateralis (n. musculocutaneuksesta) et medialis (itsenäinen hermo). - Olkavaltimon, arteria brachialiksen kulku ja haarat Dissektioon valmistavat itseopiskelu tehtävät: 1. Miten scapula liittyy vartaloon? Mitkä lihakset ja mitkä muut rakenteet liittävät scapulan vartaloon? Mitkä ovat näiden erillisten lihasten funktiot? Mikä merkitys tällä järjestelmällä on yläraajan liikkeissä? 2. Selvitä itsellesi termit selkäydinhermo, plexus, perifeerinen hermo, dermatomi Nervus axillaris ja n. musculocutaneus: kulku sekä niiden hermottamat lihakset ja ihoalueet. Selvitä itsellesi n. radialiksen ja n. ulnariksen kulku olkavarren alueella. Paina mieleesi tietyt kiintopisteet hermon kulkutiessä. 3. Fossa axillariksen sisältö. Miten ryhmittelet sen imusolmukeryhmät (184)? Työvaiheet: I Hartian ja rintakehän anterioripuolen ihon poisto ja pintarakenteet I Valmistavat toimenpiteet hermo-verisuonipunoksen esille saamiseksi, Fossa axillaris II Plexus brachialis ja hermo-verisuonipunos 1. Anterioriset osat 2. Posterioriset osat Vaihe III: Ihon ja solisluun poisto sekä anterioriset rakenteet a. Iho Edellinen kurssi on dissekoinut vainajista ruumiinontelon elimet, jolloin rintakehän seinämä on jouduttu poistamaan. Tästä syystä emme tässä yhteydessä voi preparoida alusta asti seuraavia rakenteita: m. pectoralis major, m. pectoralis minor, clavicula, articulatio sternoclavicularis (185-6).

11 Poistetaan iho olkapään etupuolelta, samoin kuin olkavarren etupuolelta. Olkavarren pinnalliset laskimot, vv. basilica ja cephalica ovat parhaiten tutkittavissa elävällä ihmisellä (479). Löydätkö ne vainajasta ihonalaiskudoksesta? Kuvaile vv. basilican ja cephalican kulku olkavarressa vastaavalla tavalla kuin kuvasit hermojen kulun. Käytä anatomisia termejä! (479) b. Solisluun lateraalinen nivel ja luun poisto Solisluusta on jäljellä vain sen lateraalisin osa. Preparoidaan sekin pois, jotta saadaan hyvä näkyvyys syviin rakenteisiin: Halkaise articulatio acromioclaviculariksen nivelkapseli ja sen mukana ligamentum acromioclaviculare (423a, d). Katkaise myös ligamentum coracoclaviculare (423a). Katkaise m deltoideuksen solisluuhun kiinnittyvät osat läheltä luuta. Vasta nyt voit nostaa solisluun pois. Tarkastele nivelpinnat ja mahdollinen välilevy (423d). c. Brachiumin anteriorinen lihasreliefi ja olkanivel Irrota m. deltoideuksen loputkin säikeet akromionista. Käännä lihas lateraalisuuntaan voit poistaa sen kokonaan. Löydätkö lihaksen alta bursa subdeltoidean/subacromialen (423b-d)? Mikä lihas on bursan alla? Poista fascia brachialista m. biceps brachiin päältä siinä määrin kun se on tarpeen lihasrakenteiden tunnistamista varten. Puhdista biceps-lihaksen proksimaalipäät (432). Seuraa sen pitkää jännettä sulcus intertubercularikseen. Mihin se päätyy? (420b, 423c) Nyt voit tunnistaa m. subscapulariksen jänteen osana kiertäjäkalvosinta. Preparoi se alustastaan ja katkaise. Voit avata olkanivelen nivelkapselin myös anterioripuolelta, jolloin saat hyvän näkyvyyden nivelonteloon. Mikä on bursa? Mikä on sen funktio? Minkälaisissa anatomisissa paikoissa niitä esiintyy? Mitä kliinistä merkitystä niillä on? Vaihe I: Fossa axillaris Tämänkertaisen dissektion pääkohde, kainalon ja olkavarren hermo-verisuonipunos kulkee fossa axillariksen läpi sen lateraalilaitaa pitkin.

12 Kuvaile fossa axillaris. Mistä rakenteista muodostuu sen etuseinä, entä takaseinä, mediaaliseinä, lateraaliseinä? M pectoralis major, fascia clavipectoralis ja m. pectoralis minor muodostavat fossa axillariksen etuseinämän (428a,b). Nämä rakenteet on jo suureksi osaksi poistettu. Käännä jäljellä olevat rakenteet syrjään pois tieltä. Abdusoi yläraajaa saadaksesi tilaa ja poista jäljellä oleva iho ja subcutis ja rasvakudos kainalosta. Yritä preparoida sormin mahdollisimman paljon, silloin et vahingoita rakenteita liiaksi. Mikä on imusolmuke? Mikä on sen funktio? Mikä kliininen merkitys on näillä kyseisillä imusolmukkeilla?? Vaihe II: Plexus brachialis ja hermo-verisuonipunos haaroineen Hermo-verisuonipunos kulkee olkavarressa syvän peitinkalvon peittämänä toisaalta m. coracobrachialiksen ja m. brachialiksen mediaalipuolella (435) ja toisaalta m. latissimus dorsin jänteen ja septum intermusculare medialen anteriorisella puolella (429). Työtapa: Plexus brachialis ja hermo-verisuonipunos preparoidaan kahdessa vaiheessa siten, että: Ensimmäisessä vaiheessa halkaistaan rakenteita peittävä fascia brachialis (479) ja muu sidekudostuppi anterioripuolelta koko matkalta, sidekudossäikeita kevyesti repimällä ja saksia harkitusti käyttämällä. Tunnistetaan hermopunoksen anterioriset, mediaaliset ja lateraaliset haarat (429, 433; katso ohjeet seuraavassa kappaleessa). Myöhemmin poistetaan laskimot ja häiritsevä sidekudos, jonka jälkeen tunnistetaan posterioriset haarat. 1) Anterioriset rakenteet: 1a) Hermo verisuonipunoksen keskeinen rakenne on yläraajan valtimo, johon punoksen muita rakenteita topografisesti verrataan. Helpoin aloituskohta on kainalossa, jossa fasciculus lateraliksen ja fasciculus medialiksen haarat yhtyvät a. axillariksen edessä nervus medianukseksi muodostaen Y:n muotoisen kuvion (429). Fasciculus posterior jää suonen taakse vielä piiloon.

1b) N. medianus-valtimo kaksikkoa tiiviisti seuraten halkaise sidekudoskalvot anterioripuolelta distaalisuuntaan kyynärtaipeeseen asti (433), johon kaksikko sukeltaa bicepslihaksen aponeuroosin alle. 13 1c) N. medianuksen ja a. brachialiksen mediaalipuolelta löydät fasciculus medialiksen muut hermohaarat: - n. cutaneus antebrachii medialis (429, 430, 479) (löysitkö jo aiemmin?), joka kulkee edellisten kanssa pinnallisena lähes kyynärtaipeeseen asti. - n. cutaneus brachii medialis on pienempi vaikeasti löydettävissä oleva hermo, joka tulee subcutikseen jo kainalon alueella (429, 479). - n. ulnaris on mediaalisen fasciculuksen suora jatke. Älä sekoita 1:sta ja 3:sta toisiinsa! 1d) Fasciculus lateralen n. musculocutaneus lähtee hermo-verisuonipunoksesta korppilisäkkeen tasolla lateraalisuuntaan (429, 433). 1e) Nyt voit edetä proksimaalisuuntaan kohti m scalenus anteriorin ja m scalenus median välistä aukkoa (429, 30, 32), josta hermopunoksen tyvi tulee esiin. Huomaa v. subclavian kulku heti claviculan takana ja eri tietä - m scalenus anteriorin editse. 2) Posterioriset rakenteet: 2a) Kakkosvaiheessa preparoidaan posterioriset hermo- ja verisuonihaarat. Tätä varten tarvitaan lisää näkyvyyttä: Katkaise m. biceps brachiin lyhyt pää ja m. coracobrachialis läheltä processus coracoideusta ja käännä lihakset syrjään! 2b) Etsi n. radialis a. brachialiksen takaa ja m latissimus dorsin jänteen edestä. Paikantamisessa auttaa kun nyit jo edellisellä kerralla löytämääsi hermon osaa. Samalla löydät myös a. brachialiksen syvän haaran a. profunda brachiin lähtökohdan. Puhdista kumpikin, jotta tunnistus on varma. Seuraa näitä m triceps brachiin päiden väliin humeruksen posterioripuolelle asti (432)! 2c) Taakse ja mediaalisesti lähtevät a. subscapularis (haarat: a. circumflexa scapula ja a. thoracodorsalis, 429, 426b) sekä n. subscapularis ja n. thoracodorsalis, joita voit preparoiden seurata kainalokuopan posteririseinämää muodostavien lihasten (m. subscapularis, teres major ja latissimus dorsi, 409) pinnalle. Nervus thoracicus longus hermottaa serratus anterior lihasta ja on löydettävissä rintakehän seinämältä ao. lihaksen päältä (426a).

YLÄRAAJA 3 /H. Hervonen 2013 Tavoitteet, tärkeimmät rakenteet ja prinsiipit: - Tunnistaa käsivarren pinnalliset laskimot (vena cephalica, basilica, mediana antabrachii, mediana cubiti) ja ihohermot (nercus cutaneus antebrachii lateralis et medialis) - Tunnistaa käsivarren lihakset ja jänteet sekä niiden keskinäiset suhteet. Pinnalliset: m brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digitorum superficialis, flexor carpi ulnaris, syvät: m. supinator, flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus, pronator quadratus. - Kämmenen ja rannekanavan rakenne, kämmenkalvo, kämmenen läpi kulkevat sormien jänteet ja jännetupet sekä kämmenen lihaksisto: thenarin lihakset, hypothenarin lihakset, mm. lumbricales, mm interossei - Tunnistaa ja tutkia käsivarressa, ranteessa ja kämmenessä kulkevien päähermojen ja verisuonien kulku suhteessa lihaksistoon ja jänteisiin: n. medianus, ulnaris ja radialis sekä a. ulnaris, radialis et interosseus sekä kämmenen valtimokaaret Dissektioon valmistavat itseopiskelu tehtävät: Tutustu käsivarren lihaksistoon ja tutki jänteiden kulku aina sormen kärkiin asti. Tutki hermojen ja valtimoiden sijainti 1) kyynärtaipeessa, 2) ranteessa ja 3) päättele tai tutki kirjan kuvista missä lihasvälissä hermo ja valtimo kulkevat tuolla välillä. Tutki kämmenen rakenteen yleispiirteet. Työvaiheet: I Antebrachiumin anterioripuolen pinnalliset rakenteet, pintalaskimot ja ihohermot IIa Antebrachiumin anterioripuolen lihakset joita preparoidessa tutkitaan samalla IIb Antebrachiumin anterioripuolen hermot ja valtimot sekä canalis carpi III Rannekanavan ja kämmenen rakenteet Vaihe I: Antebrachiumin anterioripuolen pinnalliset rakenteet a) Ihon poisto ja pinnalliset rakenteet Tee viilto antebrachiumin anterioripuolella keskellä ranteeseen asti sekä ranteessa os pisiformen tasolla pinnallinen viilto ympäri. Poista iho ja ihonalainen rasva koko antebrachiumin alueelta. Tilaisuuden tullen tunnista laskimoita ja pintahermohaaroja (480). 14 Vaihe IIa,b: Antebrachiumin anterioripuolen syvät rakenteet b) Regio cubiti anterior et antebrachii anterior Puhdista ensin syvä fascia (449, 480) antebrachiumin lihasten päältä ja poista se huolellisesti ranteen alue mukaan lukien, jotta voit tunnistaa lihakset ja niiden jänteet. Työskentelytapa: Hermojen ja valtimoiden kulkutien selvittely käy parhaiten päinsä niin, että ensin tunnistetaan kukin rakenne kyynärnivelen tasolla. Seuraavaksi etsitään rakenteet hieman rannenivelen

proksimaalipuolelta. Samalla pinnallisimmat lihakset ja jänteet tulevat tunnistetuiksi. Kun alkupää ja loppupää ovat tiedossa, on helppoa preparoida väliosat esiin. 15 Kyynärnivelen taso: - Tunnista n. medianus ja a.. brachialis bicepsin aponeuroosin alta (446-7). - N. ulnaris on jo löytynyt aiemmin mediaalisen epicondylin takaa - etsi se esiin. - Hankalin löytää on n radialis. Se tulee näkyviin m brachialiksen ja brachioradiliksen välistä kun m brachioradialista käännetään syrjään (447-8). Ranteen seutu: Tunnista varmasti seuraavat antebrachiumin lihakset: Brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis ja flexor carpi ulnaris sekä palmaris longus (446). Seuraa jälkimmäisten jänteitä ranteeseen asti - ne toimivat maamerkkeinä suonia ja hermoja etsittäessä. - Lähellä rannetta a. radialis löytyy m brachioradiliksen ja m. flexor carpi radiliksen välistä - A. ja n. ulnaris löytyvät taas m. flexor carpi ulnariksen lateraalipuolelta. - Nervus medianus on syvällä jänteiden välissä. Tunnista ensin m palmaris longuksen jänne hermo löytyy syvemmältä tämän alta. - Nervus radialista et löydä ranteen tasalta etupuolelta sillä sen pinnallinen haara kiepahtaa m brachioradialiksen alta dorsaalipuolelle. Nervus radialis: Selvitä n radialiksen kulku kääntämällä m brachioradilis voimakkaasti syrjään, tarvittaessa katkaise lihas. N. radialiksen tyveä puhdistaessasi (447) huomaat, että pinnallinen haara kulkee ao. lihaksen alla. Törmäät samalla a. radialikseen - se kulkee yhdessä tämän haaran kanssa! Puhdista n. radialiksen tyven seutua kyynärtaipeessa huolellisesti niin näet syvän haaran katoavan kyynärtaipeen syvyydessä m. supinatorin läpi (447-8). Mihin se joutuu? Käsivarren koukistajapuoli, keskikerros N. ulnaris A. brachialis, N. radialis N. medianus Ramus profundus Ramus superficialis M. pronator teres A radialis M. brachioradialis M. supinator Poistetut lihakset: M. pronator teres, M. fl. carpi M. flexor carpi radialis, ulnaris M. palmaris longus M. fl. digitorum superficialis M. flexor pollicis longus A. radialis N. medianus M. flexor carpi radialis, tendo N. et a. ulnaris M. fl. carpi ulnaris, tendo Heikki Hervonen, Netter Presenter Copyright 2009 Pinnallinenkin haara puikahtaa lopulta m. brachioradialiksen jänteen alitse (447) dorsaalipuolelle (467, 478, 480). Nervus ulnaris ja a. ulnaris: Preparoi seuraavaksi esiin n. ulnaris. Aloita ranteen puolelta. Minkä lihaksen alla se kulkee yhdessä a ulnariksen kanssa antebrachiumin keskiosassa? Seuraa kaksikkoa os pisiformen kohdalle asti. Tässä hermo ja valtimo kulkevat ligamentum carpi palmaren peittämänä nk. Guyonin kanavassa (460-1). Nervus medianus: N. medianus kulkee antebrachiumin proximaali-osissa syvällä lihaksiston suojassa. Näiden kulun selvittämiseksi joudut irroittamaan mm. flexor carpi radialiksen ja palmaris

longuksen alustastaan ja katkaisemaan ne sekä kääntämään lihasmassat syrjään (446). Preparoi irti alustastaan myös m. pronator teresin pinnallinen pää ja katkaise se (447). Katkaistujen lihasten alta paljastuu m. flexor digitorum superficialis (447). Joudut preparoimaan myös tämän ja m. flexor carpi ulnariksen irti alustastaan ja katkaisemaan ne, jotta näet n. medianuksen ja a ulnariksen kulun (448). M. flexor digitorum profunda, m. flexor pollicis longus ja m. pronator quadratus (ruista ranteessa, 448) muodostavat syvimmän lihaskerroksen. Huomaa miten nervus medianus kulkee rannekanavan, canalis carpin läpi yhdessä sormien koukistajajänteiden kanssa (460-1). 16 Kämmenen anatomia on usein liian vaikea dissekoitavaksi, koska kädet ovat kuivuneet ja sidekudos on runsasta. Lisäksi paksu sidekudoksinen aponeurosis palmaris kiinnittyy voimakkaasti sekä ihoon että syviin rakenteisiin vaikeuttaen dissektiota. Tekniikka A: Käden alueella voidaan tyytyä vain seuraamaan nervus medianusta ja sormien koukistajajänteitä rannekanavan läpi leikkaamalla iho ja retinaculum flexorum (ligamentum carpi transversum) yhdellä kertaa auki. Samassa kerroksessa kulkien voidaan nyt seurata sormien koukistajajänteitä saksilla leikaten aina etusormen kärkijäseneen asti. Samalla tavalla voidaan seurata nervus medianuksen kulkua ja haarautumista ainakin lyhyen matkaa. Tekniikka B: Poistetaan iho ja ihonalainen kudos terävästi veitsellä leikkaamalla aponeurosis palmarista myöten. Seuraa preparoimalla a. ja n. ulnarista kämmeneen päin os pisiformen ohi huomaa että parivaljakko kulkee canalis carpin ulkopuolella (459, 460, 461), mutta lig. carpi palmaren alla. Jos olet tarkkana voit huomata, miten hermon pinnalliset haarat kulkeutuvat IV ja V sormiin ja syvä haara sukeltaa kämmenen syvyyksiin, 476). Kämmen ja sormet N. medianus A. radialis Lig. carpi palmare Ligamentum carpi transversum, joka sulkee alleen rannekanavan Heikki Hervonen Netter Presenter Copyright 2009 Jännetupen synoviaalikerros Jännetupen sidekudososa Pinnallisen fleksorin kiinnityskohta Rannekanavan anatomiaa N. ulnaris et a. ulnaris Os pisiforme N. ulnaris, syvä ja pinnallinen haara Hypothenarlihakset Syvän fleksorin kiinnityskohta Lig. carpi palmaren alta löytyy retinaculum flexorum M. palmaris longus N. medianus A. radialis Retinaculum flexorum Sormien fleksorijänteet A., n. ulnaris Lig. carpi palmare A. et n. ulnaris N. medianus Arcus palmaris superficicialis Heikki Hervonen/ Netter Presenter Copyright 2009 Mm. lumbricales Tämän jälkeen leikkaa aponeurosis palmaris samalla tavalla terävästi pois varoen vahingoittamasta alla olevia hermo ja verisuonirakenteita. Nyt voit saada esiin Netterin kuvien 460 ja 461a tyyppiset rakenteet. Kuvaile vielä nervus medianuksen topografinen kulku koko matkaltaan ryhmälle.

YLÄRAAJA 4 /H. Hervonen 2011 17 Tavoitteet, tärkeimmät rakenteet ja käsitteet: - Antebrachiumin posterioriset lihakset. Pinnalliset: m. brachioradialis, extensor carpi radialis longus et brevis, abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor digitorum, extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris ja syvät: extensor pollicis longus, extensor indicis, supinator. - Dorsum mani et digiti, edellisten jänteet, jännetupet ja ojentaja-aponeuroosi - Anatominen nuuskakuppi, os scaphoideum, arteria radialis ja ramus superficialis nervi radialis - Yläraajan nivelet: articulatio interphalangealis, metacarpophalangealis, carpo-metacarpalis I, mediocarpalis, radiocarpalis, radioulnaris distalis et proximalis, cubiti, humeri Dissektioon valmistavat itseopiskelutehtävät: Selvitä seuraavat seikat: - Mikä on jännetuppi - Mi(t)kä hermo(t) ovat tärkeät ranteen: a) fleksiossa b) ekstensiossa c) supinaatiossa d) pronaatiossa - N. radialiksen kulku ja sen hermottamat lihasryhmät (huom.: älä opettele yksittäisiä lihaksia voit päätellä ne yleissäännöstä) ja ihoalueet Työvaiheet: I Antebrachiumin ja käden dorsaalipuoli II Yläraajan nivelet Vaihe I: Antebrachiumin ja käden dorsaalipuoli Jos posterioripuolen dissekoiminen on hankalaa yläraajan asennon vuoksi, voit irrottaa koko yläraajan vartalosta katkaisemalla scapulan ja vartalon väliset lihakset sekä hermoverisuonipunoksen. Poistetaan iho ja subcutis antebrachiumista ja käden dorsumista. Samalla törmäät pintalaskimoihin, joista vena cephalica ja basilica saavat alkunsa (480). Etsi sekä n. ulnariksen että n. radialiksen dorsaalinen ihohaara ja seuraa niiden haaroittumista sormiin (468, 480) ja erityisen huolella yhteen sormeen (468, 471).

Paljasta antebrachiumin dorsaalinen lihasreliefi (444) poistamalla syvä peitinkalvo. Tunnista m. extensor carpi radialis longus ja brevis, sitten m. extensor digitorum ja edelleen m. extensor carpi ulnaris ja vielä m. anconeus(444). Preparoi seuraavaksi pinnalliset lihakset irti alustastaan, katkaise ne sekä käännä ne syrjään voidaksesi tunnistaa syvät lihakset (445): m. extensor indicis, m. extensor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis, m. abductor pollicis longus sekä m. supinator. Löydätkö niiden jännetupet? 18 Seuraa antebrachiumissa sijaitsevien extensorilihasten jänteitä ranteeseen. Huomaat, että ne sukeltavat retinaculum extensorumin alitse. Tässä kohdassa jänteitä ympäroi synoviaalikalvo = jännetuppi, jonka saa näkyviin (jos se on ehjä) ruiskuttamalla siihen nestettä, esim vettä, jolloin se pingottuu. Seuraa sormien extensorijänteitä ainakin yhden sormen kärkeen asti (464), jolloin huomaat, että jänne muodostaa välillä extensoriaponeuroosin. Mikä on jännetupen funktio? Piirrä oheen jännetupen poikkileikkaus. Mikä on tenosynoviitti? Setäsi mainitsee, että tenniskyynärpää taas vaivaa, ja kysyy neuvoasi. Mikä ihmeen tenniskyynärpää? M extensor pollicis longus- ja brevisjänteiden väliin jää syvennys, "anatominen nuuskakuppi". Sidekudosta hieman nyppimällä löydät sen pohjalta a. radialiksen (467) juuri ennen kuin valtimo sukeltaa peukalon hangasta jälleen palmaaripuolelle. Mikä proksimaalisen rivin ranneluu löytyy anatomisen nuuskakupin pohjalta?

Vaihe II: Yläraajan nivelet 19 Kaikkia niveliä lähestytään ensin dorsaali puolelta. Tarkastele nivelpinnat ja ligamenttien kiinnitykset myös luurangosta sekä liikeradat itseltäsi. Mistä sanoista tulevat käden nivelistä käytetyt lyhenteet: CMC, MCP, PIP, DIP? Tarkastele ensin PIP-niveliä. Puhdista yhdestä sormesta nivelet ja nivelsiteet. Vertaa sitä, omaasi, luurankoa ja kuvia 456, 458, 471. Preparoi yksi MCP-nivel dorsaali suunnasta (456-8). Mille kohdalle tämä nivel projisoituu kämmenen puolella? Kuvaile MCP-nivelen rakenne! Yksi laskettelijan tai koripalloilijan tavallisimmista vammoista on peukalon vääntyminen hyperekstensioon. Mikä ligamentti tällöin vaurioituu? Miten testaisit sen funktion? Miksi näin vähäinen vamma usein korjataan kirurgisesti? Kämmenluiden nivelistä tärkein on I carpometacarpea-nivel eli peukaloa vastaavan metakarpaaliluun tyvinivel (455-6). Tarkastele sitä vainajasta ja luurangosta ja totea omasta kädestäsi sen liikkeet. Kuvaile sen rakenne. Vertaile sormien II-V vastaavien nivelten liikkuvuutta I:een verrattuna. Työpaikan sisäisessä lentopallo-ottelussa pelaaja sai kovan syötön suoraksi ojennetun vasemman etusormensa kärkeen. Sormen kärkinivelen seudussa tuntui kova pistävä kipu. Muutaman tunnin kuluessa, kun pahin kipu oli laantunut, hän huomasi että etusormen kärkinivelen selkäpuolella oli turvotusta eikä hän pystynyt ojentamaan sormenpäätä suoraksi. Mikä on diagnoosisi? Rannenivel Avaa rannenivel dorsaalipuolelta (455). Tunnista nivelkuoppa ja nivelnasta. Tunnista proksimaaliset ranneluut. Tutki erityisesti radiuksen ja ulnan osallistuminen niveleen. Erotatko erillisiä nivelonteloita? Entä välilevyä? Kyynärnivel Tutki kyynärnivel puhdistamalla se ensin ympäröivistä lihaksista, tutkimalla kollateraali- ja anulaarinivelsiteet (438) sekä lihasten kiinnityskohdat sekä avaamalla lopuksi nivel ympäriinsä nivelpintojen tarkastelua varten (436-9). Kuvaile, miten radius ja ulna liittyvät toisiinsa. Testaa ja kuvaile mitä tapahtuu proksimaalisessa ja distaalisessa radioulnaarinivelessä ja miten radius ja ulna liikkuvat toistensa suhteen pro-supinaatioliikkeessä?

Olkanivel: Lopuksi preparoidaan olkanivel (423). Nyt voit avata nivelen kokonaan, jotta pääset näkemään m. biceps brachiin pitkän jänteen kulun sekä tutkimaan nivelpinnat. Selosta olkanivelen tukirakenteet Mitkä ja missä ovat olkanivelen bursat? 20