LECTIO PRAECURSORIA 31.1.14 Päivi Soininen Arvoisa kustos, arvoisa vastaväittäjä, arvoisat kuulijat! Psykiatriseen sairaalaan saapuu vastoin omaa tahtoa vakavasta psyykkisestä sairaudesta kärsivä potilas. Hän on psykoottinen, harhaluuloinen sekä kuivumisvaarassa nesteytyksen puutteen takia. Potilas on valvonut 72 tuntia yhtäjaksoisesti. Potilas ei ole noudattanut lääkitysohjeita. Hänen terveydentilansa on uhattuna. Pitäisikö hänet lääkitä vastoin potilaan omaa tahtoa? Toinen esimerkki: Vakavasti psyykkisesti sairas nuori aikuinen saapuu psykiatriselle vastaanotto-osastolle. Osastolla on äänekästä ja levotonta. Osaston levoton tilanne aiheuttaa ahdistavaa oloa potilaalle. Ahdistuneena hän käyttäytyy uhkaavasti muita potilaita kohtaan. Ennakolta tiedetään, että eristämällä lukittuun huoneeseen hän rauhoittuu hieman, koska ympäristön ärsykkeet vähenevät. Pitäisikö hänet siis eristää? Nämä esimerkit kuvastavat niitä eettisesti haastavia tilanteita, jolloin psykiatrinen henkilökunta joutuu pohtimaan pakkotoimia. Psykiatrisessa hoidossa pakkotoimia määrittää mielenterveyslaki. Pakkotoimia ovat esim. eristäminen ja sitominen, kiinnipitäminen, pakkolääkitseminen, omaisuuden haltuunotto, yhteydenpidon rajoitukset. Eristäminen tarkoittaa potilaan rauhoittamista erillisessä lukitussa huoneessa. Sitominen tarkoittaa potilaan liikkumisen estämistä sitomalla hänet sänkyyn erillisessä siihen tarkoitetussa huoneessa. Kajoaminen toisen ihmisen fyysiseen, henkiseen vapauteen ja itsemääräämisoikeuteen ovat vaikeita tilanteita niin henkilöstölle kuin potilaille. Hoidon tavoitteena on löytää ratkaisuja potilaan lääketieteelliseen ongelmaan ja tuottamaan hyvää hoitoa potilaan vaikeuksiin ja välttämään haittaa. Joskus hyvään pyrkivää hoitopäätöstä tehdessä joudutaan eettiseen ristiriitatilanteeseen: Onko päätöksen tuottama hyöty suurempi kuin sen tuottama haitta? Löydetäänkö päätös joka johtaa pienimpään haittaan?
Päätöksiä tehdessä joudutaan puntaroimaan sekä yksilön hyvää että yhteisön hyvää. Osastohoidossa tulee pyrkiä yksilölliseen ja turvalliseen hoitoon. Hoidossa ei kenenkään tulisi pelätä tai kokea uhkaa, ei potilaan eikä myöskään henkilökunnan. Laki potilaan asemasta ja oikeudesta määrittää potilaan oikeuden saada hyvää terveyden- ja sairaanhoitoa. Hänen ihmisarvoaan, vakaumustaan ja yksityisyyttään on kunnioitettava. Potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä. Potilaalle on kerrottava hänen sairaudestaan, hoitovaihtoehdoista ja niiden mahdollisista sivuvaikutuksista niin, että potilas ne ymmärtää. Potilaan kieltäytyessä jostain hoidosta tai hoitotoimenpiteestä, pyritään sopimaan sellaisesta hoitotavasta johon potilas suostuu. Suomessa oli vuonna 2011 Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tilaston mukaan psykiatrisessa hoidossa lähes 160 000 ihmistä. 28 600 ihmistä eli 13,5 % näistä on ollut psykiatrisessa sairaalahoidossa. Hieman yli 8000 ihmistä eli 31 % on saapunut hoitoon vastoin omaa tahtoa. Noin 1600 potilasta on eristetty erityiseen lukittuun huoneeseen ja lähes 800 on sidottu remmeillä vuoteeseen sairaalahoidon aikana. Suurin osa mielenterveyden häiriöistä ja psyykkisistä sairauksista kärsiviä potilaita hoidetaan avohoidon keinoin ja sairaalaan tullaan kun avohoidon keinot eivät riitä. Mieli 2009 ohjelmassa tavoitteena on vähentää psykiatrisia sairaansijoja 40% vuoteen 2015 ja uudistus on voimakkaasti etenemässä.koska sairaalahoitoa on saatavilla vähemmän ongelmien ratkaisemiseksi kuin aikaisemmin, tulisi avohoidon keinot ja niiden riittävyys arvioida uudelleen. Lupaavaa näyttöä on, että nopea hoidon saatavuus, puhelinyhteyden saaminen helposti, matalan kynnyksen hoitopisteet ja liikkuva työ sekä avun saatavuus 7 päivänä viikossa vuorokauden ympäri vähentävät potilaiden kriisejä ja sairaalahoidon tarvetta. Kun tarkastellaan pakon käyttöä ja siihen johtaneita syitä sairaalassa, suurin syy pakon käyttämiseen on potilaan väkivaltainen käyttäytyminen itseä, muita tai omaisuutta kohtaa. Tieto potilaan taustoista auttaa ymmärtämään ja toimimaan niin, että tilanteiden akutisoitumista ja itse väkivaltaista käyttäytymistä voidaan ennaltaehkäistä. Päihteiden käyttö näyttää tutkimusten mukaan lisäävän aggressiivista käyttäytymistä. Myös potilaiden kohtelulla näyttää olevan yhteyttä aggressiiviseen käyttäytymiseen.
Psykiatrisen potilaan hoidossa toipumisajattelu (recovery) on keskeistä. Toipumisajattelussa pyritään mielekkääseen elämään oireiden kanssa, ei oireettomuuteen. Sen mukaan jokainen sairaudesta toipuva henkilö määrää itse omasta elämästään. Sairaudesta toipuminen on prosessi, jossa elämä rakentuu jokaisen voimavarojen, vahvuuksien ja terveiden puolien tukemiselle. Monenlaisia terapiamuotoja ja auttamiskeinoja on kehitetty. Muun muassa apuvälineitä kehitetään tukemaan sairastuneen arjesta selviytymistä huomioiden vaikeudet, joita sairastuneella saattaa olla muistin, ymmärtämisen tai hahmottamisen puolella. Joskus epävarmuus selviytymisestä oman elämän kanssa ja yksin jääminen ongelmien kanssa voivat olla niin ahdistavia, että niiden vuoksi oireet pahenevat ja joudutaan sairaalahoitoon. Tämän vuoksi on tärkeää ennaltaehkäistä sairauden pahenemiseen johtavia tilanteita ja oppia tunnistamaan siihen liittyvät varomerkit. Suurin osa potilaiden eristämisestä ja sitomisesta näyttää tapahtuvan sairaalahoidon alkuvaiheessa. Pakon käytön vähentäminen on tavoitteena Suomen lisäksi monien maiden ohjelmissa mm. Kiinassa, Amerikassa, Australiassa, Hollannissa ja Japanissa. Kansainvälisen vertailun tekee vaikeaksi erilainen kansallinen lainsäädäntö, tilastot ja määrittelyt pakkotoimille. Suomessa saamme valtakunnalliset tilastot. Mutta esimerkiksi Englannissa tilastoja pakon käytölle saadaan vain sairaalakohtaisesti. Pakkotoimista mm. Englannissa ei ole käytössä sidontaa, kuten Suomessa. Suomessa ja Japanissa käytetään sekä huone-eristystä että vuoteeseen sidontaa. Vaikka näyttö tehokkaimmasta pakon vähentämisen ohjelmasta puuttuu, tiedetään, että pyrkimys pakon vähentämiseen tulee olla selkeänä tavoitteena jokaisella päätöksenteon tasolla; poliittisessa päätöksenteossa, organisaatioiden johdossa, lähijohdossa ja työntekijöiden mielessä. Hyviä tuloksia on saatu toimenpiteillä, joissa muutetaan osastojen sääntojä ja kielenkäyttöä, kehitetään terapeuttista ympäristöä, otetaan potilaita mukaan hoitosuunnitelmien tekemiseen sekä huomioidaan traumojen merkitys hoidossa. Väitetään myös, että niin kauan kuin eristäminen nähdään tarpeellisena hoidon osana, sen käytön vähentäminen on hankalaa. Terveydenhuollon arvoissa keskeiseksi nostetaan potilaslähtöisyys ja osallisuus. Voidaan aiheellisesti kysyä mitä se on ja miten sen tulisi toteutua käytännössä?
Potilaslähtöisyys toteutunee parhaiten, mikäli vuorovaikutus ja toiminta ovat yhteistoiminnallisia, jolloin vuorovaikutuksessa vallitsee molemminpuolinen luottamus ja toisen arvostaminen. Mikäli se ei ole mahdollista tulisi hoidossa kuitenkin pyrkiä sitoutumaan yhteistyöhön etsien yhteisiä hoidon tavoitteita ja pyrkien niitä kohti. Usein terveydenhuollossa kuitenkin vallitsee paternalistinen päätöksentekomalli, jolloin ammattilainen käyttää asiantuntijuuttaan ja valtaa yli potilaan. Hoitokulttuurissa on viime vuosien aikana tapahtunut ja on edelleen tapahtumassa iso kulttuurinen muutos. Nykyisin kokemusasiantuntijoita, eli psykiatrisessa hoidossa olevia tai olleita potilaita, on osallisina johtoryhmissä ja erilaisissa hankkeissa, vertaisina, ryhmän vetäjinä ja jopa palvelujärjestelmien toiminnan arvioitsijoina. Psykiatrista hoitotahtoa kysytään yhä laajemmin potilailta niiden tilanteiden varalle, mikäli potilas ei itse pysty hoitotahtoaan ilmaisemaan. Viime aikoina pakko ja sen käyttö on ollut vahvasti esillä mediassa. On keskusteltu muun muassa saako vanhuksia sitoa geriatriseen tuoliin, jotta ehkäistään kaatumisten aiheuttamat vammat. Tai pitäisikö päihteitä käyttäviä äitejä määrätä hoitoon vasten tahtoisesti? Suomessa valmistellaan lakia itsemääräämisoikeudesta ja rajoitustoimenpiteiden käytön edellytyksistä sosiaali- ja terveydenhuollossa. Tavoitteena on edistää asiakkaan ja potilaan itsemääräämisoikeutta sekä ehkäistä ennalta ja vähentää rajoitustoimenpiteiden käyttöä sosiaali- ja terveydenhuollossa. Lakiluonnoksessa painotetaan ennakoivia toimia, kuten tilaratkaisuja, henkilöstön perehdytystä ja täydennyskoulutusta sekä itsemääräämistä tukevia työmenetelmiä. Tavoitteena on luoda sellaiset toimintatavat, että rajoitustoimenpiteisiin turvauduttaisiin mahdollisimman harvoin. Itsemääräämisoikeutta rajoittavia toimenpiteitä voisi käyttää vain viimeisinä keinoina, ja niiden käytölle asetettaisiin yksityiskohtaiset laintasoiset edellytykset. Uusi lainsäädäntö pyrkii varmistamaan, ettei rajoitustoimenpiteitä käytetä mielivaltaisesti. Suurimman osan työurastani olen tehnyt psykiatrisessa avohoidossa osastonhoitajana, perheterapeuttina ja työnohjaajana. Siinä roolissa kuulin usein potilaiden traumaattisia kokemuksia sairaalahoidosta. Potilaiden oli vaikea ymmärtää vastentahtoisia hoitoratkaisuja. Jälkipuinnille onkin viime vuosina kiinnitetty erityistä huomiota. Nykyinen tehtäväni osastoryhmän päällikkönä ja
aikaisempi kokemus vielä ylihoitajana oikeuspsykiatriassa ovat antaneet näkökulmaa tutkimukselle. Tutkimusprosessin aikana olen tutustunut satoihin potilaiden tarinoihin muun muassa potilasasiakirjojen kautta. Joskus lukiessa olen miettinyt, miksi potilas on edelleen sairaalahoidossa, mitä tapahtuu nuoren äidin ja lapsen suhteelle pitkässä sairaalahoidossa, kun lasta ei mainita eikä perhettä kovin tiiviisti tavata. Olen myös saanut ymmärrystä siitä, että joskus potilaan tilanne jatkuu niin vaikeana, että hänen eristämistään aiheellisesti jatketaan. Joskus eristäminen kuitenkin jatkui automaattisesti ja päätös tehtiin vasta silloin kun lääkäri tuli tilannetta katsomaan kahdeksan tunnin välein. Mietin toteutuiko lain henki, että eristäminen tulee lopettaa heti kun se on mahdollista. Toisaalta sain todistaa myös hoitajien pyrkimyksiä vähentää tai lyhentää pakkoa ja kuvauksia hyvistä vuorovaikutustilanteista. Ymmärrykseni lisääntyi myös sairaalan osastolla työskenteleviä hoitajia kohtaan. Tänään tarkastettava väitöstutkimus nostaa erityisesti pakkoa kokeneiden potilaiden näkökulman esiin. Väitöstutkimus on tehty kolmessa vaiheessa. Ensimmäisessä vaiheessa kehitettiin Eristettyjen tai sidottujen potilaiden kokemus hoidostaan-mittari ja sitä käytettiin jatkotutkimuksen välineenä tässä väitöstutkimuksessa. Toisessa vaiheessa potilaat arvioivat elämänlaatuaan sairaalahoidon päättyessä. Eristettyjen ja sidottujen potilaiden elämänlaatua ei tiettävästi ole aikaisemmin tutkittu. Kolmannessa vaiheessa tehtiin kirjallisuuskatsaus tutkimuksista, joissa oli tutkittu pakkoa potilaiden näkökulmasta. Kirjallisuuskatsauksessa keskityttiin löytämään tutkimusmetodologiaan ja tutkimusetiikkaan liittyviä haasteita. Pakkoa kokeneiden potilaiden kokemus hoidosta ja elämänlaadusta ovat keskeisiä kehitettäessä kokonaisvaltaista ja tehokasta mielenterveyden hoitoa ja palveluita. Tutkimuksen keinoin potilaan mielipiteitä pakon kokemuksista on tuotettu 1970- luvulta lähtien harvakseltaan, mutta kiinnostus on lisääntynyt 2000-luvulla.