VESOTE-ravitsemushanke 2017 2018 Vaikuttavaa elintapaohjausta/ravitsemusohjausta sosiaali- ja terveydenhuoltoon poikkihallinnollisesti Loppuraportti tiiviisti Projektipäällikkö Auli Pölönen VESOTE-ravitsemushanke Pirkanmaan sairaanhoitopiiri
VESOTE-ravitsemushankkeen perustiedot VESOTE-Ravitsemushanke (13.6.2017-31.12.2018) Vaikuttavaa elintapaohjausta sosiaali- ja terveydenhuoltoon poikkihallinnollisesti (VESOTE) 2017-2018 - hankkeeseen integroitu tukihanke; sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten ravitsemusohjausosaamisen ja palvelujen kehittämisen tuki Hankkeen hallinnointi ja koordinointi Pirkanmaan sairaanhoitopiiristä. Hankerahoitus 135 000, omarahoitus 20 % Pirkanmaan sairaanhoitopiiristä. Konsortiossa 10 sairaanhoitopiiriä ja 6 järjestöä; VESOTE-hankkeen toimijat, alueet ja kunnat VESOTE-hankkeeseen uni-asiantuntemus: Uneton Suomessa -hanke (Helsingin Uniklinikka/Vitalmed Oy) Hanke kuuluu Edistetään terveyttä ja vähennetään eriarvoisuutta -kärkihankkeeseen. Hyvät käytännöt pysyvään käyttöön -projektiin, 2017-2018 VESOTE-hankkeen hallinnointi UKK-insituutti Järjestötoimijat: Kunnossa kaiken ikää (KKI)-ohjelma/LIKES, Suomen Diabetesliitto ry ja Mielenterveyden keskusliitto ry Hankkeen sairaanhoitopiirit Etelä-Karjalan sairaanhoitopiiri (EKSOTE) Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri (EPSHP) Etelä-Savon sairaanhoitopiiri (ESSHP) Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri (HUS) Kainuun sosiaali- ja terveyspalvelukuntayhtymä Pirkanmaan sairaanhoitopiiri (PSHP) Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalveluiden kuntayhtymä (Siun sote) Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri (PPSHP) Satakunnan sairaanhoitopiiri/porin kaupunki (SATSHP) Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri (VSSHP) Liikunnan aluejärjestöt: Etelä-Pohjanmaan Liikunta ja Urheilu ry Päijät-Hämeen Liikunta ja Urheilu ry 2
Hankkeen kehittämiskohde Hankkeen kehittämiskohde: Terveyspalvelujärjestelmään omaksutuilla ravitsemusohjauksen toimintatavoilla ei tuoteta sitä vaikuttavuutta ja kustannusvaikuttavuutta, joka tutkimushankkeissa on saatu asiantuntevalla, asiakaslähtöisellä ravitsemusohjauksella. Britanniassa NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) on arvioinut, että terveydenhuollossa kustannusvaikuttavimpia ohjausmenetelmiä ovat ehkäisyneuvonta, kohonneen verenpaineen hoito ja aikuisen vajaaravitsemuksen riskipotilaan tehostettu ravitsemushoito. Pelkästään vajaaravitsemus aiheuttaa Suomessa vuositasolla noin 0,7 miljardin euron terveydenhuollon lisäkustannukset, jos Alankomaista v. 2013 julkaistun tutkimuksen tulos suhteutetaan Suomen väestömäärään. Lihavuudesta aiheutuu Suomessa vähintäänkin 330 miljoonan euron kustannukset vuosittain. Diabeetikoiden sairaanhoidon kokonaiskustannukset ovat yli 1,5 miljardia vuodessa. Tyypin 2 diabetesta ja diabeteksen lisäsairauksia voidaan ehkäistä. Elintavat ovat keskeisiä. VESOTE-hankkeen ja sen osana VESOTE-ravitsemushankkeen päämääränä oli sosiaali- ja terveydenhuollossa tarjottavan elintapaohjauksen vaikuttavuuden parantuminen. 3
VESOTE-hankkeen yhteiset tavoitteet 1. Elintapaohjauksen vaikuttavien ja laadukkaiden toimintamallien käyttöönotto tai vahvistaminen 2. Elintapaosaamisen kehittäminen 3. Olemassa olevien hyvien käytäntöjen hyödyntäminen ja levittäminen 4. Elintapaohjauksen moniammatillisuuden ja poikkihallinnollisuuden vahvistaminen 5. Kolmannen sektorin osaamisen ja kokemuksen hyödyntäminen elintapaneuvonnassa VESOTE-hankkeen alueilla lisäksi omat kohderyhmät ja tavoitteet VESOTE-ravitsemushankkeen tavoitteet 1. Sote-ammattilaisten ravitsemusohjausosaamisen ja vahvistuminen 2. Vaikuttavan ravitsemusohjauksen keskeisten menetelmien käyttöönotto 3. Ravitsemusohjauksen keskeisten menetelmien digitalisoiminen 4. Ravitsemusohjauksen ja -hoidon kirjaamis- ja tilastointikäytäntöjen systematisointi 5. Ravitsemusohjauksen aseman vahvistuminen sosiaali- ja terveys-palvelujärjestelmässä 6. Kohderyhmäasiakkaiden ruokatottumusten muuttuminen terveyttä edistävään suuntaan 4
VESOTE-ravitsemushankkeen organisaatio ja vastuut VESOTE-ravitsemushankkeen prosessinomistaja Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymässä (PSHP) hallintoylihoitaja Tiina Surakka Hankkeen ohjausryhmä PSHP:ssa VESOTE-Pirkanmaa -hankkeen projektiryhmä, pj. terveyden edistäminen ylilääkäri, Maarit Varjonen-Toivonen, Perusterveydenhuollon yksikkö Hankkeen projektipäällikkö Auli Pölönen, Toimialue 1 (1,5 HTV) Muut hankkeen toimijat ja asiantuntijatuki: Taysin ravitsemusterapiayksiköstä työpanoksia tuntityönä: Ulla Siljamäki-Ojansuu (0,2 HTV), VESOTE-ravitsemushankkeen asiantuntija ja koordinoinnnin tuki, VESOTE-hankkeen sisältöryhmän jäsen, hankkeessa vastuualueena NRS-2002-vajaaravitsemusriskiseula, sen käytön opastusaineisto ja digitalisointi Kirsti Sammallahti, (0,1 HTV), vastuualueena hankkeessa elintapojen kirjaamisen ja tilastoinnin kehittäminen, koulutusaineiston tuottaminen Essi Jaakkonen, Annamari Hannula ja Niina Taimisto, kokousavustaminen, asiantuntijapalvelu, (yhteensä 0,1 HTV) Projektityöntekijä Sanna Seppänen (5-12/2018, 0,3 HTV), hankkeen arviointi- ja raportointi Ostopalvelu: Jatta Puhkala (0,05 HTV), kuvagalleriatyössä avustaminen 5
VESOTE-ravitsemushanke VESOTEkonsortiossa ja HYTE-kärkihankkeessa VESOTE-ravitsemusverkosto: VESOTE-ravitsemushankkeen perustama VESOTE-sairaanhoitopiirien ja järjestöjen ravitsemusyhdyshenkilöt ja projektikoordinaattorit. Järjestöedustajilla ei ollut resurssia osallistua verkoston toimintaan. Ravitsemusasiantuntijatukiverkostona, hyvien käytänteiden levittämisessä sekä foorumina tiedon- ja kokemusten vaihdolle Kokoontui 6/2017 lähtien noin 3 kk välein, osin etäyhteydellä VESOTE-ravitsemustiimi Hankkeen arviointi Auli Pölönen, Ulla Siljamäki-Ojansuu (VESOTE-ravitsemushanke), Pirjo Ilanne- Parikka (Suomen Diabesliitto ry), Pirkko Karvonen (Tampereen kaupunki), Marjaana Lahti-Koski (Suomen Sydänliitto ry), Jaana Lindström (THL), Ursula Schwab ja Tanja Tilles-Tirkkonen (Itä-Suomen yliopisto ja StopDia-hanke) Kokoontui 9/2017 lähtien kolmesti VESOTE-konsortiossa mukana osassa sen toimijaryhmiä: VESOTE-hankkeen ohjausryhmä VESOTE-hankkeen sisältöryhmä VESOTE-hankkeen viestintätiimi Yhteistyö VESOTE-hankkeen koulutustiimin kanssa verkkokoulutuksen VESOTEravitsemuskoulutusta koskevien ravitsemussisältöjen osalta Virtuaalisairaala 2.0 -hankkeessa: Kuntoutumistalo, sen Elintapaosion kehittäjäryhmä ja Terveyskylän Omapolkupalvelukanavan tuotanto HYTE-kärkihankkeen yhteistyöryhmissä: HYTE-kärkihankkeiden ohjauspäivät HYTE-kärkihankkeiden Valmentamo HYTE-kärkihankkeiden digitalisaation kokonaisarkkitehtuuri HYTE-kärkihankkeiden sote-valmistelu- ja järjestöyhteistyö 6
VESOTE-ravitsemushankkeen organisaatio ja ohjaus VESOTEravitsemushankkeen ohjausryhmä PSHP:ssa oli VESOTE- Pirkanmaa-hankkeen projektiryhmä. Sen puheenjohtaja raportoi hankeen toiminnasta PSHP:n erikoissairaanhoidon terveyden edistämisen ohjausryhmälle. Ennen VESOTEravitsemushankkeen rahoituspäätösilmoitusta (5/2017) hankkeen valmistelutyö linkittyi VESOTE-Pirkanmaahankkeeseen. 7
VESOTE-ravitsemushankkeen käyttämät kehittämis- ja työmenetelmät 1 Verkko- ja lähikoulutus, koulutusaineiston tuotanto Asiantuntija-apu ravitsemusosion rakenteen suunnittelussa ja aineistojen valinnassa. VESOTE-ravitsemushanke tuotti aineistoon 10 videota ja kirjalliset materiaalit. Lähiopetuksissa luennot ja työpajat (HUS, PSHP, PHKY). Ravitsemusverkostoa ja projektipäälliköitä työpajoissa Verkostotoiminta, vertaisfoorumi, työpajat VESOTE-ravitsemusverkosto toimi kehittämisen ja työmenetelmien levittämisen sekä kokemusten vaihdon alustana, vertaistukena ja sparrauksen foorumina. Tapaamisia/etäkokouksia oli yhteensä 11. 8
VESOTE-ravitsemushankkeen käyttämät kehittämis- ja työmenetelmät 2 D2D-ruokavaliokyselyn päivitys nykyisen elintarvikevalikoiman mukaiseksi ja testaus D2D-ruokavaliokyselyn pisteytys Modifioidulla Delfoi-menetelmällä NRS-2002-vajaaravitsemusriskiseulan ja D2D-ruokavaliokyselyn digitalisoiminen yhteistyössä Virtuaalisairaala 2.0 - hankkeen kanssa Menetelmien levittäminen Hankekonsortion verkostot, Laituri, Innokylä Alueelliset ja kansalliset seminaarit Raportit, esitelmät, esitteet, lehtiartikkelit Kyselyt interventioina ja arvioinnin työvälineinä Ravitsemusverkostolle kohdennetut kyselyt olivat osa kehittämisprosessia ja hankkeen arviointia. Hankkeen lopussa VESOTEverkkokoulutukseen osallistuneille lähetettiin verkkokysely ohjauskäytäntöjen muuttumisesta. VESOTE-, Virtuaalisairaala 2.0- ja ODA-hankeyhteistyötä 9
Tavoite 1 : Sote-ammattilaisten ravitsemusohjausosaamisen ja vahvistuminen VESOTE-hankkeen keskeinen keino sote-ammattilaisten elintapaohjausosaamisen vahvistamiseksi oli noin 50 tuntia kattava verkkokoulutus ja siihen liittyvät lähiopetukset. Ravitsemuksen osuus noin 10 tuntia. Verkkokoulutukseen osallistui 2491 eri alojen ammattilaista. VESOTE-ravitsemushankkeen tuotokset Tuotettu koulutusaineisto Ravitsemusohjauksen yleisperiaatteet, punainen lanka: kirjallinen aineisto ja video Ravitsemusohjauksen tarpeen tunnistaminen, vajaaravitsemusriskin arviointi, NRS-2002- menetelmän käyttö ja ravitsemustuki: kirjallinen aineisto ja 4 videota Asiakkaan ruoankäytön arviointi ja ohjaus D2D-ruokavaliokyselyn avulla: kirjallinen aineisto ja video Ravitsemus- ja elintapaohjauksen kirjaaminen ja tilastointi: kirjallinen aineisto ja 4 videota Tietoa mielenterveysasiakkaiden ravitsemusohjauksesta: kirjallinen aineisto Verkkokoulutuksen ravitsemusosion suunnittelutuen organisointi VESOTE-ravitsemusverkoston kautta => alueiden ääni kuuluviin koulutusaineiston kehittämisessä 10
VESOTE-verkkokoulutuksen teemat ja oppimispolku Liikuntaneuvonta Elintapaohjauksen perusteita Liikkumalla terveyttä ja hyvinvointia Liikuntaneuvonta työtapana Tietoa ja välineitä liikuntaneuvontaan Liikuntaneuvontaosaamisen kehittäminen Ravitsemusohjaus Syömiskäyttäytyminen Arjen suunnitelmallisuuden ja säännöllisyyden merkitys Ravitsemuksen keskeiset laatutekijät Ravitsemukseen liittyviä erityiskysymyksiä Uniterveys Vireystila Tietoa unesta Unenhuolto Unettomuuden teoriat ja mekanismit Unihoitajan vastaanotolla Koulutuskokonaisuuden laajuus: 30 45 tuntia / yhden opintojakson laajuus: 10-15 tuntia Koulutuksen toteutusta räätälöitiin alueittain aikataulun, oppimispolun sekä kehittämistehtävien suhteen. SISÄLLÖNTUOTTAJAT: UKK instituutti (liikuntaneuvonta ja ravitsemusohjaus) PSHP:n ravitsemustiimi (ravitsemusohjaus) Helsingin Uniklinikka Vitalmed (uniterveys) Diabetesliitto (tyypin 2 diabeetikoiden liikuntaneuv. ja ravitsemusohj.) Mielenterveyden keskusliitto (mielenterveyskuntoutujien elintapaohjaus ja liikuntaneuvonta) Sairaanhoitopiirit, aluekoordinaattorit (erityispotilasryhmien materiaalit + näkökulmat elintapaohjauksen paikalliseen toimintaan) 11
Ravitsemusohjauksen osaamisen kehittyminen itsearvioituna Asteikko 1=Ei osaamista/ tietämystä 2 = Heikko osaaminen/ tietämys 3 = Kohtalainen osaaminen/ tietämys Osaan tunnistaa asiakkaan ravitsemusohjaustarpeen. 3.4 3.8 0,4 Osaan motivoida asiakasta syömiskäyttäytymisen muutoksessa. 3.3 3.8 0,5 Osaan perustella ravitsemuksen merkitystä terveyteen ja hyvinvointiin liittyvillä hyödyillä. 3.6 4.0 0,4 Osaan huomioida ravitsemusohjauksessa tunnesyömisen ongelmat. 3.1 3.6 0,5 Osaan huomioida ravitsemusohjauksessa syömisen hallinnan ongelmat. 3.1 3.7 0,6 Osaan ottaa puheeksi ravitsemusta koskevia asioita ohjaustyössä. 3.6 4.0 0,4 Osaan tunnistaa ja hyödyntää asiakkaan muutosvaihetta ravitsemusohjauksessa. 3.0 3.7 0,7 Osaan ravitsemusohjaustilanteissa ohjata asiakasta tekemään ravitsemuksen laatua edistäviä ja syömisen säännöllisyyteen tähtääviä tavoitteita. 3.4 3.9 0,5 Osaan käyttää ravitsemusohjaukseen liittyvää tukimateriaalia ja työvälineitä. Tiedän työskentelykuntani ravitsemusohjauksen palvelut sekä hoitopolut. 4 = Hyvä osaaminen/ tietämys (n=1511) 5 = Erinomainen osaaminen/ tietämys Ennen Jälkeen Muutos 3.1 3.9 0,8 2.8 3.5 0,7 Tiedän roolini elintapaohjauksen yhteistyöverkostossa osaten tunnistaa antamani ravitsemusohjauksen mahdollisuudet ja rajat. 3.0 3.7 0,7 Tiedän luotettavat ravitsemusohjauksen tiedonlähteet. 3.3 4.0 0,7 Keskiarvo 3.2 3.8 + 0,6 12
Itsearvioinnin mukaan ravitsemusohjausvalmiudet lisääntyneet VESOTE-ravitsemushankkeen laatima Webropol-kysely lähetettiin kaikille VESOTEverkkokoulutuksiin osallistuneille 27.11.2018 (koulutuksen kirjaamismoduulin jälkeen). Kyselyyn vastasi 14.12.2018 mennessä 226 henkilöä, joista ravitsemusohjausta omassa työssään teki 175 (analyysin otos). Kysely sisälsi 37 kysymystä kuudesta aihepiiristä. Ravitsemusohjausta tekevät kokivat koulutuksen lisänneen heidän ohjausvalmiuksiaan 75 % koki koulutuksen lisänneen heidän tietojaan elintapaohjauksen kirjaamisen merkityksestä. 77 % koki osaavansa tehdä elintapoja koskevat kirjaukset verkkokoulutuksen jälkeen paremmin. 81 % vastaajista koki terveytensä kannalta heikommassa asemassa olevia asiakkaita koskevien ravitsemusohjaustietojensa vahvistuneen. 83 % koki osaavansa nyt ohjata näitä ryhmiä aiempaa paremmin. Avoimissa vastauksissa toivottiin säännöllistä koulutusta ja mahdollisuutta kerrata VESOTEverkkokoulutuksessa opittua. Eniten lisäkoulutusta toivottiin ikääntyneiden ja mielenterveyspotilaiden elintapaohjauksesta. 13
Tavoite 2: Vaikuttavan ravitsemusohjauksen keskeisten menetelmien käyttöönotto VESOTE-ravitsemushankkeen tavoite oli levittää validoituja ravitsemusohjauksen menetelmiä: NRS-2002-vajaaravitsemusriskin arviointimenetelmä ja D2D-ruokavaliokysely D2D-ruokavaliokyselyn vastausvaihtoehdot päivitettiin. Päivitys arvioitiin yliopistosairaaloiden ja StopDia-hankkeen ravitsemusasiantuntijoiden yhteistyönä. D2D-ruokavaliokyselyn käytöstä tehtiin opetusvideo ja kirjalliset ohjeet verkkokoulutukseen. Tiedotus ja opastus toteutettiin VESOTE-ravitsemusverkoston kautta sekä Laituri-järjestelmän välityksellä VESOTE-toimijoille. Menetelmät ja aineisto olivat käytettävissä myös Innokylän VESOTE-ravitsemushankkeen sivulla vuoden 2017 joulukuusta lähtien. Menetelmien käyttöönottoa ja kokemuksia arvioitiin hankkeen lopussa VESOTEverkkokoulutukseen osallistuneille kohdennetulla verkkokyselyllä. 14
Menetelmien käyttöönottoon tarvitaan tukea Ravitsemusohjausta tekevien, VESOTE-verkkokoulutukseen osallistuneiden vastaukset : Vastaajat eivät olleet käyttäneet opetettuja menetelmiä laajasti ennen verkkokoulutusta : 16 % oli käyttänyt NRS-2002-menetelmää vähintään joitakin kertoja vuodessa. 30 % oli käyttänyt D2D-ruokavaliokyselyä. Verkkokoulutuksen jälkeen menetelmien käyttö oli lisääntynyt jonkin verran: NRS-2002-menetelmää oli käyttänyt 19 % vastaajista ja D2D-kyselyä 42 % vastaajista. Myös muiden koulutuksessa olleiden menetelmien käyttö oli lisääntynyt. Eri alueilla oli lisätty eri menetelmien käyttöä (ravitsemusyhdyshenkilöiden vastaukset). Käyttöönottoa edistäneitä tekijöitä olivat Menetelmien perustuminen tutkittuun tietoon. Vastaajien mahdollisuus itse päättää ohjausmenetelmistä. Menetelmän käyttökelpoisuus ja mahdollisuus kohdentaa ohjausta tarpeiden mukaisesti. Käyttöönottoa estäneitä tekijöitä olivat Vajaaravitsemusta ja ruoankäytön arviointia koskevien tietojen puute (osaaminen). Lomakkeen (NRS-2002 tai D2D-ruokavaliokysely) puuttuminen lomakerekisteristä. Työyhteisöissä ei ole kattavasti keskusteltu menetelmien käyttöönotosta. Lähes puolet vastaajista koki, ettei heillä olisi menetelmän käyttämisen vaatimia resursseja. Tarve harjoitella lisää menetelmien käyttöä tuotiin esille avoimissa vastauksissa. 15
Menetelmien käyttöönotolle on potentiaalia NRS-2002-vajaaravitsemusriskin arviointimenetelmä ja D2D-ruokavaliokysely koettiin hyödyllisiksi, selkeiksi ja ymmärrettäviksi käyttää. Aikomus käyttää 68 % vastaajista koki, että NRS-2002 voisi olla hyödyllinen heidän työssään. 69 % piti menetelmän käyttöä selkeänä ja ymmärrettävänä. 87 % vastaajista koki, että D2D-ruokavaliokyselystä voisi olla heille hyötyä työssään. 77 % piti menetelmän käyttöä selkeänä ja ymmärrettävänä ja 73 % piti menetelmää helppokäyttöisenä. 31 % vastaajista aikoi kokeilla NRS-2002 - vajaaravitsemusriskin arviointimenetelmää ja 8 % aikoi lisätä sen käyttämistä. 37 % aikoi kokeilla D2D-ruokavaliokyselyn käyttöä ja 10 % aikoi lisätä sen käyttämistä. 16
Tavoite 3: Ravitsemusohjauksen keskeisten menetelmien digitalisoiminen Elintapaohjauksen menetelmien digitalisointityötä suunnitelleessa HYTEkärkihankkeiden työryhmässä 3.3.2017 VESOTE-ravitsemushankkeen yhteistyökumppaniksi valittiin Virtuaalisairaala 2.0 -hanke. NRS-2002- ja D2D-ruokavaliokysely -menetelmistä tuotettiin sovellukset omahoitoohjelmiksi Terveyskylän Omapolku-palvelukanavalle yhteistyössä yliopistosairaaloiden ravitsemusterapeuttien kanssa Virtuaalisairaala 2.0 -hankkeessa. Alustan teknisten rajoitteiden vuoksi D2D-ruokavaliokyselyyn ei voitu liittää suunniteltua ruokien annoskuvagalleriaa eikä ohjelmiin saatu validointitutkimuksessa kehitettyjä algoritmeja indikaattoriravintoaineiden laskemiseksi. 17
Tavoite 3. Menetelmien digitalisointi. Tuotokset Digitaaliset sovellukset Terveyskylän Omapolku-palvelukanavalle Tuotettu yhteistyössä Virtuaalisairaala 2.0 -hankkeen kanssa v. 2018 Ravitsemus riittäväksi Estä vajaaravitsemus Vajaaravitsemuksen riskikysely kansalaisten itsenäiseen käyttöön. NRS-2002-menetelmän sovellus Terveyskylän Omapolkupalvelukanavalla. Ohjeet omatoimiseen ravinnonsaannin parantamiseen. Syötkö sopivasti? Tutustu ruokatottumuksiisi Ruoankäytön ja ruokavalion laadun arviointimenetelmä kansalaisten itsenäiseen käyttöön. D2D-ruokavaliokyselyn sovellus Terveyskylän Omapolku-palvelukanavalla. Ruokavaliokysely ja ruoankäytön vertailu ravitsemussuosituksiin. Mahdollisuus täydentäviin testeihin. Oman ruokavalion vahvuuksien ja kohentamiskohteiden tunnistaminen. Lisätietoa linkkien välityksellä luotettavilta sivustoilta. 18
Digitaalisten ravitsemusohjausmenetelmien käyttöönotto hankealueilla Ravitsemus riittäväksi Estä vajaaravitsemus -omahoito-ohjelman oli elintapaohjauksen palvelutarjottimeen tai hoitopolkuun integroinut kolme hankealuetta. Syötkö sopivasti? Tutustu ruokatottumuksiisi -omahoito-ohjelman oli palvelutarjottimeen tai hoitopolkuun integroinut neljä hankealuetta. Hankealueilla oli kehitetty digitaalisia ravitsemusohjauspalveluita: Etävastaanottokokeilu Siun soten alueella Elintapamobiilisovelluksen valmistaminen Eksotessa Digitaalisten ohjausmenetelmien suunnittelu Terveyskylään yhteistyössä Virtuaalisairaalan kanssa VESOTE-hankkeen yliopistosairaanhoitopiireissä Syötkö sopivasti -omahoito-ohjelma linkitetään sähköiseen palvelutarjottimeen Varsinais-Suomessa NRS-2002-työkalu rakennettiin Hyvis-tietojärjestelmä-alustalle ja integroitiin ESKOpotilastietojärjestelmään 19
Tavoite 4: Ravitsemusohjauksen ja -hoidon kirjaamis- ja tilastointikäytäntöjen systematisointi Kirjaaminen oli mukana jo VESOTE-verkkokoulutukseen tuotetussa ensimmäisen vaiheen aineistossa. Kirjaamista koskeva moduuli oli valmisteilla v. 2017, mutta kansallinen ohjeistus oli uudistusvaiheessa. Kansalliset ohjeet valmistuivat vuoden 2018 syksyllä. VESOTE-ravitsemushanke tuotti ravitsemuksen ja elintapojen kirjaamista koskevan koulutuspaketin elo-syyskuussa 2018 VESOTE-verkkokoulutukseen. Kirjaamismoduuli oli avoinna kaikille v. 2017-2018 VESOTE-verkkokoulutukseen osallistuneille. Välitön palaute kirjaamiskoulutuksesta oli kiittävä. Hankkeen vaikutus kirjaamiskäytänteiden muuttumiseen näkyy vasta mahdollisissa myöhemmin tehtävissä arvioinneissa. 20
Tavoite 5: Ravitsemusohjauksen aseman vahvistuminen sosiaali- ja terveys-palvelujärjestelmässä VESOTE-hankkeen yksi tavoitteista oli saada jokaiselle hankealueelle tuotetuksi elintapaohjauksen palvelutarjotin. Alueelliset hoito- ja palveluketjut tarjoavat lähtökohdan elintapaohjauksen palvelujen kehittämiselle ja toimijoiden väliselle yhteistyölle. VESOTE-ravitsemushankkeen suunnitelmassa oli kartoittaa VESOTE-alueiden hoitoketjut ravitsemusohjauksen ja -hoidon näkökulmasta. Hoitoketjutarkastelu tehtiin kesällä 2018. Ravitsemusohjauksen tarpeen tunnistaminen tai itse ohjaus ovat osana monen eri ammattilaisen työtä. Ravitsemusohjausosaamisen ylläpitoon ja tietojen päivitykseen tarvitaan koulutusta ja asiantuntijatukea. VESOTE-ravitsemushanke teki selvityksen VESOTE-hankealuiden ravitsemusasiantuntijaresursseista, ravitsemusterapeuttien vakansseista. VESOTE-ravitsemushankkeessa selvitettiin myös ravitsemuksen integroitumista alueelliseen hyte- ja sote-uudistustyöhön. 21
Tavoite 5. Ravitsemusohjauksen aseman vahvistuminen. Keskeiset tuotokset - hoitoketjutarkastelu Ravitsemus VESOTE-hankkeen sairaanhoitopiirien hoitoketjuissa -tarkastelu: Analyysissä: o 5 aikuisten lihavuuden hoidon hoitoketjua o 7 tyypin 2 diabeteksen hoitoketjua o 4 VESOTE-alueen kohderyhmän hoitoketjua (COPD, elintapaohjaus, valtimotauti) Hoitoketjut ovat eritasoisia laajuudeltaan ja kuvaustavaltaan. Useimmat pohjaavat Käypä hoito -suosituksiin. Painotus sairauden hoidossa, ennaltaehkäisy ja elintapaohjaus saavat vähän huomiota. Organisaatiolähtöisyys ja työnjaon kuvaus korostuvat. Asiakasnäkökulma vielä heikosti esillä. Ravitsemus on esillä kattavasti lihavuuden hoidossa 4/ 5 ja T2D hoitoketjuissa 1/7. Ohjeita käytettävistä ravitsemusohjauksen menetelmistä, seurannasta tai laatutavoitteista ei juurikaan ole. Ammattilaiset joutuvat itse ratkaisemaan, miten ravitsemusohjaus toteutetaan. Osa hankealueista on aktivoitunut hankkeen aikana uudistamaan hoitoketjuja Elintavat aiempaa enemmän esille, jopa oma hoitoketju elintapaohjaukselle. 22
Viestintä Tavoite 5: Keinona myös viestinnällä vaikuttaminen VESOTE-viestintätiimi VESOTE-ravitsemusverkosto Artikkelit: Ravitsemusasiantuntija-lehti 2018 (3 artikkelia), Terveysliikuntauutiset 2018 (3 artikkelia) A-lehdet-yhteistyö: Hyvä Terveys ja Voi hyvin -lehti (artikkelit, haastattelut) Hankkeen ja ravitsemusteemojen esittely alueellisissa ja valtakunnallisissa verkostoissa ja seminaareissa Vaikuttavien ravitsemusohjausmenetelmien levittäminen kansallisesti Hankkeen tuotosten levittäminen alueellisten sekä kansallisten työryhmien ja toimijaverkostojen kautta mm. Valtion ravitsemusneuvottelukunta, STESO ry, DESG ry, Ravitsemusterapeuttien yhdistys ja sen valtakunnalliset jaostot, HYTE-ryhmät Kärkihanke- ja järjestöyhteistyö alueellisesti ja valtakunnallisesti Innokylä 23
Ravitsemusasiantuntijapalveluista puutetta Ravitsemusterapeuttivakanssit hankealueilla v. 2018 Perusterveydenhuolto Erikoissairaanhoito Määrä Asukasta/rav terap * Määrä Asukasta/rav terap* Etelä-Karjala, EKSOTE 4 32 500 2 65 000 Etelä-Pohjanmaa, EPSHP 0 195 000/0 6 32 500 Etelä-Savo, ESSOTE 1 101 500 2 50 750 HUS 19 86 950 28 59000 Kainuu 2 36 950 1 73 900 Pirkanmaa, PSHP 12 44 350 15 35 500 Pohjois-Pohjanmaa, PPSHP 4 102 250 4 102 250 Satakunta, SataSote 2,5 88 150 3,5 63 000 Siun sote 2,5 66 550 4 41 600 Varsinais-Suomi, VSSHP 5 96 120 7 68 650 Tiedot koottu alueiden ravitsemusterapeuteilta ja Ravitsemusterapeuttien Yhdistys ry:ltä * Luvut pyöristettyjä (Suositus perusterveydenhuollossa 1 ravitsemusterapeutti/30 000 asukasta) 24
Kyselyn* vastauksia: Ravitsemuksen aseman vahvistuminen hankealueella VESOTE-hankkeen aikana Onko ravitsemuksen asema vahvistunut hankealueella VESOTE-hankkeen aikana? Kyllä: 3, Ei: 2, En osaa sanoa: 2 (2 vastausta puuttui verkkokyselystä teknisistä syistä) Miten ravitsemusohjauksen asema on vahvistunut? Ravitsemuskoulutusta ja ravitsemusasioiden näkyvyyttä on ollut enemmän. Ravitsemus on osana elintapamobiilisovellusta, palvelutarjotinta sekä liikuntaneuvontaa. Ravitsemusohjauksen nykytila ja tärkeys on saatu nousemaan useamman tahon tietoisuuteen. Puheeksiotto ja motivoiva haastattelu lisääntynyt. Myönteistä oli että, alueellinen ravitsemusterveyden verkoston rakentaminen lähti käyntiin ja koordinaatiotyöryhmä kokoontui jo kerran ja keväälle sovittiin jo toinen kokous. Miten olisit odottanut aseman parantuvan? Työryhmissä toimiminen - ravitsemus oli hankkeessa usein liikunnan jälkeen ja se ei ollut niin "hienoa" kuin unettomuuden hoito. Ravitsemus ei juuri ollut mukana palvelutarjotintoimintaa suunniteltaessa. Ehkä ravitsemusasiantuntijuuden parempi hyödyntämien Vesote -projektitiimitapaamisissa Mitä olisitte voineet tehdä paremmin ravitsemuksen aseman parantamiseksi? *VESOTE-hankkeen ravitsemusyhdyshenkilöiden vastaukset Selkeämmät tavoitteet ja kohderyhmät mainittiin useassa vastauksessa. Olisi tarvittu ravitsemusasiantuntijoille kohdennettuja resursseja. Vähäiset resurssit pyrittiin käyttämään tehokkaasti. 25
Mitä toimenpiteitä alueellanne tarvitaan ravitsemusosaamisen ja ravitsemuksen aseman vahvistamiseksi? Vastaukset VESOTE-hankkeen ravitsemusyhdyshenkilöiltä: Alueellinen ravitsemustyöryhmä, ravitsemusverkosto, alueellinen ravitsemuskoulutuspäivä: olivat toteutumassa osassa alueita Lisää ravitsemusterapeutteja (koulutus, suunnittelu, konsultointipalvelut ja potilastyö) Ravitsemuksen huomioiminen hyvinvointikertomuksessa Mukanaolo sote- ja hyte-työryhmissä sekä hoito- ja palveluketjutyöryhmissä Ravitsemus mukana hyvinvointisuunnitelmassa (paikallinen ja alueellinen), seurantamittarit Kansallisen tason toimet: TEAViisari ym. THL:n ja valtakunnallisiin mittareihin ravitsemus mukaan samalla painoarvolla kuin liikunta Miten ravitsemusohjauksen vaikuttavuutta mitataan kansallisesti Millainen osaamisen taso ravitsemusohjausta antavalla ammattilaisella tulee olla: kuka, mitä ja missä Millä työkaluilla tarve ravitsemusohjaukselle tunnistetaan ja ravitsemusasiat otetaan puheeksi Ravitsemusterapeuttien vakanssien kansallinen tilastointi 26
Tavoite 6: Kohderyhmäasiakkaiden ruokatottumusten muuttuminen terveyttä edistävään suuntaan Hankeaika oli suunniteltua lyhyempi, joten aika ei riittänyt loppukäyttäjien ruokatottumusten muutosten arviointiin, eikä digitaalisia menetelmiä ollut käytettävissä tiedonkeruuseen hankkeen aikana. VESOTE-aluehankkeissa elintapamuutosseurantaa on tehty kohderyhmittäin. 27
Terveytensä kannalta heikommassa asemassa olevien huomioon ottaminen VESOTE-hankkeen ravitsemusyhdyshenkilöiden kyselystä: Mitkä olivat tärkeimmät keinot, joilla tuitte terveytensä kannalta heikommassa asemassa olevien huomioimista hankkeessa? Avoimet ja maksuttomat hyvinvointiluennot Ravitsemusterapian lähetekriteereistä järjestetyt koulutukset Elintaparyhmätoiminnan oletetaan saavuttavan kohderyhmää Painonhallintaryhmissä jo lähtökohtaisesti on usein tätä väestöryhmää Osassa kuntia painonhallintaryhmiä ja Tulppa-ryhmiä on kohdennettu työelämän ulkopuolella olevilla asiakkaille Laadukas ravitsemusohjauksen palveluketju, toimivat ravitsemusohjauksen tarpeen tunnistamisen keinot Alueen muut hankkeet: Steppi, I&O, vajaaravitsemusriskin tunnistamiskoulutus Mielenterveysasiakkaiden ravinnon saannin selvittämiseen kehitetty aineisto ja koulutukset Kuinka hyvin onnistuitte terveytensä kannalta heikommassa asemassa olevien huomioimisessa? Osa vastaajista koki, etteivät tehneet tämän eteen tarpeeksi. Epäselvät tavoitteet ja kohderyhmät vaikeuttivat tätä työtä Ei välttämättä ollut jokaisella alueella ensisijaisena tavoitteena Onnistuttiin tuottamaan kohderyhmälle sopivaa ohjausaineistoa Pienet resurssit vaikeuttivat työn tekemistä 28
VESOTE-hankkeen aikana saatu tärkein hankealueen ravitsemusta koskeva muutos VESOTE-hankkeen ravitsemusyhdyshenkilöiden kyselystä: Tärkeimmäksi aikaansaannokseksi nostettiin verkkokoulutus, joka oli kattava Ravitsemusohjauksen lisääntyminen ja laadun parantuminen. Potilaat hyötyvät vaikuttavasta ohjauksesta Nyt hyötyjiä ovat olleet mielenterveysasiakkaan parissa työtä tekevät ja toivottavasti jatkossa myös asiakkaat. Muutokset vaativat aikaa. Työnkuvien kehittäminen: Terveyskeskustoimijat Ravitsemusohjaus vietiin osaksi liikuntaneuvontaa Mukana olo ja ravitsemuksen esillä pitäminen työryhmissä: Alueen toimijat tunnistavat ravitsemuksen merkityksen ja roolin aikaisempaa paremmin ja ravitsemus on saanut jalansijaa liikunnan rinnalla puhuttaessa elintapaohjauksesta. Perustettu hyte-ravitsemustyöryhmä kertoo, että asia on nähty tärkeänä. 29
Hankkeen yhteys maakunta- ja sote-uudistukseen VESOTE-ravitsemushanke tarjosi koulutusta vaikuttavan ravitsemusohjauksen luonteen ymmärtämiseksi, ravitsemusohjauksen validoituja työvälineitä sekä nosti elintapojen kirjaamisen ja tilastoinnin käytänteet kehittämisen agendalle. Elintapaohjauksen palvelutarjottimien palveluille tarvitaan laatukriteerit ja tuottajille osaamista. VESOTE-ravitsemushanke on osaltaan palvellut ravitsemusosaamisen vahvistumista tarjottavien palveluiden laadun varmistamiseksi. Uudessa sote-palvelujärjestelmässä tarvitaan välineitä elintapaohjauksen palvelujen vaikutusten, terveyshyödyn sekä kustannusten arviointiin. Tarve tunnistettiin. VESOTE-hankkeen alueellisen yhteistoiminnan tuloksena ravitsemusasiat on otettu muutamilla alueilla alueelliseen HYTE-suunnittelutyöhön ja ravitsemusasiantuntijoita työryhmiin. Myös ravitsemusasiantuntijapalvelujen vähyyteen sekä saatavuuden epätasa-arvoon on paikoin herätty ja tehty suunnitelmia palvelujen saatavuuden parantamiseksi. VESOTE-ravitsemushanke teki selvityksen VESOTE-alueiden ravitsemusterapeuttiresursseista. 30
VESOTE-ravitsemushankkeen keskeiset tulokset Hankkeen tarjoama koulutus ja siihen VESOTE-ravitsemushankkeen tuottama aineisto on vahvistanut koulutukseen osallistuneiden (n=2491) ravitsemusohjausosaamista. Validoitujen ravitsemusohjausmenetelmien käyttöä on lisätty. Hanke on vahvistanut ravitsemuksen näkyvyyttä osana muuta elintapaohjausta. Hanke on vauhdittanut ravitsemusohjauksen käytänteiden uudistamista ja sen asemaa on tarkistettu hoito- ja palveluketjuissa. Muutamissa sairaanhoitopiireissä on sovittu ravitsemusohjauksen lähetekriteereistä. Ravitsemusohjauksen kirjaamisen ja tilastoinnin kehittämiseen on herätty. Hanke on tuottanut Virtuaalisairaala 2.0 -hankkeen kanssa yhteistyössä Ravitsemus riittäväksi Estä vajaaravitsemus ja Syötkö sopivasti? -omahoito-ohjelmat. Hankkeessa on tuotettu aineistoa myös haavoittuvien väestöryhmien ohjaukseen. Hanke on lisännyt moniammatillisen työn kysyntää ja valmiuksia. Hanketyö on tuonut näkyväksi alueellisen epätasa-arvon ravitsemusohjaus- ja asiantuntijapalveluiden saatavuudessa. Ravitsemusasiantuntijat ovat hankkeen tuella paikoin päässeet mukaan toiminnan kehittämiseen sote- ja maakuntauudistustyössä. 31
VESOTE-ravitsemushanke: Panokset, muuntomekanismit, tuotokset ja tulokset Panokset Kansallinen taso STM-HYTE-kärkihanke HYTE-digi-arkkitehtuurityöpaja Valmentamo Virtuaalisairaalahankeyhteistyö VRN-yhteistyö SOTE-MAKU-yhteistyö VESOTE-hanke VESOTE-ryhmät: ohjaus-, sisältö-, koulutus-, viestintä VESOTE-ravitsemushanke: Asiantuntijatuki VESOTE-tiimi VESOTE-ravitsemusverkosto VESOTE-verkkokoulutus Aluetaso VESOTE-ryhmät Projektipäälliköt VESOTE-ravitsemusyhdyshenkilöt Muut työntekijät Järjestöt Yhteistyökumppanit Muuntomekanismit Ravitsemusohjauksen työvälineiden (NRS-2002 ja D2D-kysely, kirjaaminen) käytön opastus, markkinointi Verkkokoulutus ja lähipäivät VESOTE-ravitsemusverkoston tapaamiset ja kehittämisprosessit Palveluketjut, palvelutarjotin Kriteeristöt, toimintaohjeet Verkostovaikuttaminen: Kansallinen yhteistyö Sote-maku-uudistus ODA ja Virtuaalisairaala Muut HYTE-kärkihankkeet VRN-työryhmä Järjestöt ja järjestöagentit Alueelliset ryhmät, hankkeet, HYTE-valmistelutyö, järjestöyhteistyö, kunnissa poikkihallinnollinen työ Viestintä: Laituri-järjestelmä, VESOTE-ravitsemushankkeen raportointi VESOTE-ryhmissä, hanke-esittelyt alueellisesti ja valtakunnallisesti, mediayhteistyö Tuotokset Päivitetty D2D-kysely Uudet kirjaamisohjeet Verkkokoulutusaineisto: 10 videota ja kirjalliset aineistot ravitsemusohjauksesta 2491 verkkokoulutuksen käynyttä Ravitsemusverkosto ja tapaamiset Innokylä-tuotokset Kysely: koulutetut Kyselyt: ravitsemusyhdyshenkilöt Hoitoketjutarkastelu Ravitsemus riittäväksiomahoito-ohjelma Syötkö sopivasti? - omahoito-ohjelma Palvelutarjotin: ravitsemusohjauspalvelut, lähetekriteerit Suullinen viestintä: seminaariesitykset Kirjallinen viestintä: esitteet ja lehtiartikkelit Tulokset Ravitsemusohjauksen valmiudet lisääntyneet Liikunta, ravitsemus, uni aiempaa enemmän integroidusti ohjauksessa Moniammatillisen yhteistyön valmiudet lisääntyneet Kirjaaminen ja tilastointi nousseet kehittämisen kohteeksi Vaikuttavien ravitsemusohjausaineistojen käyttö on lisääntynyt, suunnitelmia käytön laajentamisesta on Osa hankealueista on tarkistamassa ravitsemuksen osuutta hoitoketjuissa Palvelutarjottimien valmistelussa ravitsemus mukana Osassa hankealueista HYTE-sote valmistelussa ravitsemus mukana
Tulosten merkitys ja hyöty Asiakkaiden eli palvelujen käyttäjien kannalta Ravitsemusohjauksen tarve ja vajaaravitsemuksen vaara tunnistetaan entistä varhemmin. Asiakkaat saavat koulutetuilta ammattilaisilta vaikuttavaa ohjausta ja yksilöllistä tukea elintapamuutoksiin. Asiakkaat saavat käyttöönsä omahoito-ohjelmat, joiden avulla he voivat toimia itsenäisesti oman tai läheisen ravitsemusterveyden edistämiseksi. Myös haavoittuvassa asemassa oleville asiakkaille on tarjolla soveltuvaa ohjausaineistoa. Henkilöstön ja alan ammattilaisten kannalta Sote-ammattilaiset ja järjestötoimijat saivat käyttöönsä valikoidun ravitsemusohjauksen aineiston, työvälineitä ja niiden käytön opastuksen. Sote-ammattilaisten valmiudet moniammatilliseen elintapaohjauksen yhteistyöhön paranivat. Päättäjien kannalta VESOTE-ravitsemushanke nosti elintapojen kirjaamisen ja tilastoinnin merkitystä toiminnan seurannan ja resurssiohjauksen välineenä sekä lisäsi toimijoiden valmiuksia ravitsemusohjauksen ja -hoidon palvelujen laadun arvioimiseen. Hanke vahvisti ravitsemusohjauksen monialaisen yhteistyöhön edellytyksiä ja toimijaverkostoja. Muutamilla alueilla hanke vauhditti ravitsemusasiantuntijaresurssin mukaan ottamista HYTE-sote-uudistuksen valmistelutyöhön. 33
Tärkeimmät opit Ravitsemuskoulutukselle, niin tiedolle kuin menetelmäkoulutukselle, on selkeä tarve. Ravitsemusohjauksen ja hoidon käytänteistä ei ole yhteisiä linjauksia sairaanhoitopiirien alueilla. VESOTE-verkkokoulukseen osallistuneilla sote-ammattilaisilla on halukkuutta ja kiinnostusta vaikuttavien ravitsemusohjauksen menetelmien käyttöönottoon, mutta ilman johdon tai lähiesimiesten tukea ja ne eivät juurru organisaatioon. Ravitsemusohjauksen yhtenäiset kirjaamis- ja tilastointikäytänteet puuttuvat. Kiinnostus näiden käytänteiden kehittämiseen heräsi. Potilastietojärjestelmiin tarvitaan nykyistä sujuvammat kirjauksen ja tilastoinnin menetelmät. Hankkeen kuluessa oli nähtävissä pyrkimystä aiemmin erillisinä toteutetun liikunnan, ravitsemuksen ja unen elintapaohjauksen integrointiin. Tähän tarvitaan vahvistusta. Elintapaohjausta tekevien osaamisvaatimukset puuttuvat eri väestöryhmien ravitsemusohjauksessa ja työnjako on epäselvä. Kaivataan kansallisen tason linjauksia. Hanke lisäsi alueilla valmiuksia monialaiseen elintapaohjauksen ja palvelujen kehittämisen yhteistyöhön. Hanke aktivoi joillakin alueilla työn ravitsemusohjauksen edellytysten arvioimiseksi ja kehittämiseksi. Ravitsemusasiantuntijapalvelujen vähäisyys ja saatavuuden epätasa-arvo tuli näkyväksi. Ravitsemusohjauksen vaikutusten ja vaikuttavuuden arviointiin tarvitaan kansallisella tasolla sovittuja seurantamittareita. 34
Hankealueen visio 2020: Ravitsemus osana elintapaohjausta Visiot VESOTE-hankkeen ravitsemusyhdyshenkilökyselyn vastauksista Hyvinvointivalmentajat tekevät matalan kynnyksen elintapaohjausta liikuntaneuvojien työparina ja vahvistavat näin kunnan ja terveydenhuollon yhteistyötä sekä ravitsemuksen ja unen roolia matalan kynnyksen elintapaohjauksessa. Ravitsemuksen merkitys terveydenhuollossa nähdään entistä tärkeämpänä ja meillä on käytössä yhdessä määritellyt käytänteet asian hoitamiseksi ja ainakin siedettävät resurssit ja asiantuntijatuki asian hoitamiseen. Moniammatillista, mutta toinen toisensa työn tuntevaa ja yhteistyön hengessä toteutuvaa. Asiakas ohjautuu sille terveydenhuollon ammattilaiselle, jonka asiantuntemus vastaa asiakkaan tarvetta. Ravitsemus on oleellinen osa elintapaohjausta - ohjausta antava tuntee vastuun osaamisestaan ja sen hyödyntämisestä asiakkaan parhaaksi - käytetään laadukkaita menetelmiä, toiminnalle on seurantamittarit ja asiakasta ei jätetä yksin vaan hänet ohjataan eteenpäin. Ravitsemus on maakunnallisen hyvinvointityön keskiössä alueella. 35
Ravitsemusterveyden ekosysteemi Ravitsemushoidon tulosten poliittinen seuranta Tiedolla johtaminen Tuottavuus Ajantasainen ravitsemushoidon tilastotieto Järjestelmätaso Ravitsemusohjauksen systemaattinen kirjaaminen ja tilastointi, Diagnoosikirjaukset i Organisaatiotaso Poliittinen johto Hallinnollinen tuki ja ohjaus Ajantasainen terveys- ja hyvinvointi- Tilastotieto Digitaalisten palvelujen infrastruktuuri Lainsäädäntö Tehokkaat ja toimivat palveluverkot Laatukriteerit Moniammatillinen toiminta Vaikuttavat menetelmät Kirjaaminen ja systemaattinen tiedon tuottaminen ja käyttö Ravitsemusasiantuntijakonsultaatioverkosto Digitaaliset palvelut Asiakas Omatoimisuus, kyvykkyys Myönteinen suhde ruokaan ja syömiseen Ravitsemuslukutaito Luotettavan tiedon löytäminen Palveluverkon löytäminen Omasta ravitsemuksesta huolehtiminen Ympäristö Media, viestintätuki Tiede ja tutkimus Mielipidevaikuttajat Eettiset valinnat Vaikuttavat ravitsemusohjausmenetelmät käytössä ja digitalisoituina Hoitoketjut, joissa ravitsemus vahvasti mukana Varhaiskasvatus Koulut Työaikainen ruokailu Liikunta- ja muu harrastustoiminta Terveyttä edistävät ruokatottumukset Ja ruokapalvelut Auli Pölönen ja Sanna Seppänen 2018 36