ÄIDIN NIMI HENKILÖTUNNUS ISÄN NIMI HENKILÖTUNNUS POSTINUMERO POSTITOIMIPAIKKA POSTINUMERO POSTITOIMIPAIKKA



Samankaltaiset tiedostot
KUTSU LASTA ODOTTAVILLE PERHEILLE JA NEUVOLAIKÄISTEN LASTEN VANHEMMILLE NEUVOLAN LAAJOIHIN TERVEYSTARKASTUKSIIN

Kempeleen neuvola. Hyvät vanhemmat!

1. Mikä 4-vuotiaassanne on parasta ja missä hän on hyvä? Lapsen mielipuuhat?

LAPSESI ON NOIN PUOLITOISTAVUOTIAS

1. Nimi ja henkilötunnus ryhmä

KYSELY TERVEYSTOTTUMUKSISTA JA ELÄMÄNTAVOISTA

3. Verenpaine 1. / 2. /

MUNASOLUJEN LUOVUTTAJAN HAASTATTELU HENKILÖTIEDOT. Sukunimi: Henkilötunnus: Ikä: Etunimet: Osoite: Tilinumero kulujen korvaamiseksi: Puhelin: Ammatti:

SEURANTAKYSELY ELÄMÄNTAPARYHMÄLÄISILLE

Lapsellanne synt. on varattu aika neuvolan

TUO ROKOTUSTIEDOT MUKANASI TERVEYSTARKASTUKSEEN

KAKSOSTEN KEHITYS JA TERVEYS TUTKIMUS ÄIDIN LOMAKE

Seuranta- ja loppukysely

Hyvät vanhemmat!

Raumalaisten Päihdeäitien ja perheiden hoitomalli Maritta Komminaho, neuvolatoiminnan oh Anna Uoti-Salo, äitiysneuvolan terveydenhoitaja

Terveyskysely Miten voit?

Lahden sosiaali- ja terveystoimi TERVEYSTAPAAMISEN ESITIEDOT 1 (8) Opiskeluterveydenhuolto

ARVIOI ALKOHOLIN KÄYTTÖÄSI 90

Yrityksen nimi Osasto Ammatti/työtehtävä

Puhutaanko alkoholin käytöstäsi?

Lapsiperheen arjen voimavarat

TERVETULOA LASTENNEUVOLAAN!

Akava-järjestöjen Lomayhdistys A-lomat ry Suomen Ammattiliittojen Lomajärjestö SAL ry Toimihenkilölomat T-lomat ry.

OPISKELUTERVEYDENHUOLLON TERVEYSKYSELY Tiedot tulevat vain opiskeluterveydenhuollon käyttöön. HENKILÖTIEDOT ASUMINEN OPISKELU LIIKUNTA JA VAPAA-AIKA

Terveyskysely Miten voit?

9. Kuinka monta tuntia nukut keskimäärin vuorokaudessa päiväunet mukaan lukien?

ODOTUSAIKA. Hyvät vanhemmat

Työterveyshuolto Oppilasvalintatarkastus

POHJOIS-SUOMESSA SYNTYNEIDEN HYVINVOINTI- JA TERVEYSTUTKIMUSOHJELMA KYSELY NUORILLE NAISILLE

Oppilaitos: Luokka: Vastaava opettaja:

Lapseton pari terveyskeskuslääkärin vastaanotolla. Gynekologian alueellinen koulutuspäivä Tuire Saloranta, tkl Vantaa

Lahden sosiaali- ja terveystoimi TERVEYSTAPAAMISEN ESITIEDOT 1 (9) Opiskeluterveydenhuolto

nautinto. Tyyppi B: Tunnet olevasi riippuvainen tupakasta, olet Tyyppi D: Olet lopettanut tupakoinnin lähiaikoina.

5 RASKAUDENILMOITUSLOMAKE

UNIKYSELY. 2. Sukunimi ja etunimi. 3. Henkilötunnus. 6. Ammatti tai työ. 9. Pituus (cm) Paino tällä hetkellä (kg)

Muistot omasta lapsuudesta saattavat herätä Millaisia vanhempia sinun äitisi ja isäsi olivat?

EOPH Elämä On Parasta Huumetta ry Livet Är Det Bästa Ruset rf

Päihdeilmiö-rastirata. Tehtävien purku

Miten kuljet kouluun?

NAISEN ESITIETOLOMAKE

Olisiko aika tehdä niin, että

ÄIDINMAIDON LUOVUTUS

Työterveyshuolto avainasemassa päihteidenkäytön puheeksi otossa. Työterveyshuollon palvelujohtaja, alueylilääkäri Sinikka Haakana

Hyvät tulevat vanhemmat!

LISÄTIETOLOMAKE 3 Keskenmeno (sivu 1/4) Palauta tämä lomake faksilla HRA Pharmaan numeroon

KOTONA TÄYTETTÄVÄ OMAHOITOLOMAKE AJOKORTTITARKASTUKSEEN TULEVALLE

Kainuun omahoitolomake

OMAHOITOLOMAKE. Sinulle on varattu seuraavat ajat: Terveydenhoitajan tai sairaanhoitajan vastaanotolle / 20 klo Lääkärin vastaanotolle / 20 klo

Alkoholi. Tämä esite auttaa sinua arvioimaan, miten käytät alkoholia.

Juuan kunnan päihdeohjelma

Puhutaanko alkoholin käytöstäsi?

LISÄTIETOLOMAKE 1 Synnynnäinen epämuodostuma (sivu 1/4) Palauta tämä lomake faksilla HRA Pharmaan numeroon

VERENPAINEEN OMAHOIDON KARTOITUS

Miten voit?-terveyskysely

Osallistu Päihdekyselyyn

Paperisen Äitiyskortin sisältö THL Yhteystiedot (paperinen äitiyskortti) Kentän ohjeistus

Alkoholi. lisää syövän vaaraa. Niillä, jotka kuluttavat säännöllisesi neljä alkoholiannosta päivässä, on. Alkoholi voi aiheuttaa ainakin

TUPAKOINNIN LOPETTAMINEN KANNATTAA AINA

Naisten terveys ja hormonien käyttö

Keski-Pohjanmaan keskussairaala Synnytysosasto 3 Mariankatu 16-20, Kokkola puh Synnyttänyt

Pykälistä käytäntöön: ehkäisevän päihdetyönlaki ja toimintaohjelma tutuksi - tilaisuus

Raskaus & päihteet OPAS PÄIHDEPERHEILLE

Simpele 7-9 luokat 2017

Odottavan tai imettävän äidin tupakointi mistä tukea ja apua? Terhi Koivumäki, th, TtM Yhteistyössä Yksi elämä ja Hengitysliitto

VÄHENNÄ VÄHÄSEN. Opas alkoholinkäytön vähentäjälle

/ Potku hanke Riihimäen terveyskeskuksen vastaanoton omahoitolomake

Tupakointi, liiallinen alkoholinkäyttö, huumeet.

Päihdeäitien tunnistaminen ja hoitopolku. Ulla Ekblad Dosentti, erikoislääkäri Tyks, Naistenklinikka Ei sitoumuksia

LISÄTIETOLOMAKE 2 Neonataalikuolema (sivu 1/4) Palauta tämä lomake faksilla HRA Pharmaan numeroon

Satakunnan ammattilaiset yhteistyössä lasta odottavan päihdeperheen kanssa

/ Potku hanke Riihimäen terveyskeskuksen vastaanoton omahoitolomake

Miten voit?-terveyskysely

TUPAKAKKARIIPPUVUUDEN HOITO

ILMOITTAUTUMINEN, MITTAUKSET JA HAASTATTELU

Elintavat raskaus- ja imetysaikana. Niitty - Vertaisohjattu perhevalmennusmalli maahanmuuttajille

Vähennä vähäsen. Opas alkoholinkäytön vähentäjälle

PAINOHUOLET TUPAKOINNIN LOPETTAMISTA ENNUSTAVANA TEKIJÄNÄ

Päihdekyselyn koonti. Minna Iivonen Susanna Vilamaa Heidi Virtanen

HAL- huumeet, alkoholi ja lääkeaineet raskauden aikana. Paviljonki,

Otetaan selvää! Ikääntyminen, alkoholi ja lääkkeet

VÄHENNÄ VÄHÄSEN. Opas alkoholinkäytön vähentäjälle

Suomi, Sinä ja päihteet

HAKEMUS TÄYSIAIKAISEKSI OPISKELIJAKSI TEOLOGINEN SEMINAARI

Raskauden aikainen suun terveys. Martta Karttunen, Johanna Widerholm 2016

Vastaa seuraaviin kysymyksiin KYLLÄ tai EI, tarkenna pyydettäessä. Lue kysymykset huolellisesti ja ota huomioon kysymysten tarkennuspyynnöt!

Hyvinvointiin vaikuttavia lopettamisen hyötyjä ovat myös parempi suorituskyky, stressin väheneminen, parempi uni ja keskittymiskyky.

KIPUKYSELY Suomen Kivuntutkimusyhdistys ry. 2003

Päihteet ja diabetes - kokemuksia potilastyössä. Diabeteshoitaja Marja Rautavirta Satakunnan keskussairaala Diabetesosaaja 2015

OMAHOITOLOMAKE. Sinulle on varattu seuraavat ajat: Terveyden- tai sairaanhoitajan vastaanotolle / 20 klo Lääkärin vastaanotolle / 20 klo

Katsaus Lapin päihdetilanteeseen

Ensi- ja turvakotien liitto. Sinua. Päihteiden haitat odotusaikana

Pitkäaikainen perhehoito Tilapäinen perhehoito Osavuorokautinen perhehoito. Henkilötunnus. Perhehoitaja(t) Työpaikka, työpaikan puhelinnumero

Nimi ja syntymäaika: Terveydenhoitajan tai sairaanhoitajan vastaanotolle :

Nuorten päihteiden käyttö ja huolen aiheet kouluterveyskyselyn tulosten valossa

HUOM! Tämä on 1. vuosikurssin muualla tai aikaisemmin käyneille. Tähän hakemukseen on liitettävä myös pastorin suositus.

TUPAKASTA VIEROITUS. Päivi Grönroos tupakastavieroitushoitaja Tyks, keuhkopoliklinikka

Liite 3 LA1. Sopeutumisvalmennuskurssille osallistuvan koulunsa aloittavan tai alakoulussa olevan lapsen kyselylomake 1.

Pääotsikko PERHEEN TUKEMINEN ÄITIYSNEUVOLASSA. RASKAUDEN AIKANA Alaotsikko

KYSELYLOMAKE. Tämä kyselylomake on osa Yhteiskuntatieteelliseen tietoarkistoon arkistoituja tutkimusaineistoja

Raskauden ehkäisy synnytyksen jälkeen Katja Hämeenoja, ylilääkäri Lapin keskussairaala

Transkriptio:

Forssan seudun hyvinvointikuntayhtymä ESITIETOLOMAKE ÄITIYSNEUVOLAAN TULEVALLE PERHEELLE Pvm. ÄIDIN NIMI HENKILÖTUNNUS ISÄN NIMI HENKILÖTUNNUS NIMENMUUTOKSET NIMENMUUTOKSET OSOITE OSOITE POSTINUMERO POSTITOIMIPAIKKA POSTINUMERO POSTITOIMIPAIKKA KOTI /MATKAPUHELIN TYÖPUHELIN KOTI /MATKAPUHELIN TYÖPUHELIN REKISTERIVIRANOMAINEN EV.LUT. ORTODOKSI SIVIILIREKISTERI MUU AMMATTI REKISTERIVIRANOMAINEN EV.LUT. ORTODOKSI SIVIILIREKISTERI MUU AMMATTI TYÖNANTAJA TYÖNANTAJA TYÖTEHTÄVÄT TYÖTEHTÄVÄT, TYÖMATKA, TYÖAIKA ALTISTEET, KÄYTTÖTURVALLISUUSTIEDOTTEET TYÖAIKA TYÖMATKA PERHESUHDE NAIMATON NAIMISISSA, VUODESTA ERONNUT, VUONNA LESKI AVOLIITOSSA, VUODESTA SEURUSTELU, EI YHTEISASUMISTA, VUODESTA MUUT PERHEEN JÄSENET NIMI HENKILÖTUNNUS OSOITE PUHELINNUMERO KUUKAUTISTIEDOT, EHKÄISY KUUKAUTISTEN ALKAMISIKÄ KIERTO SÄÄNNÖLLINEN/EPÄSÄÄNNÖLLINEN VIIMEISTEN KUUKAUTISTEN ALKAMISPÄIVÄ VIIMEISTEN KUUKAUTISTEN VUOTOMÄÄRÄ NIUKKA/NORMAALI/RUNSAS KUUKAUTISKIERRON PITUUS, VRK RASKAUSKOE POSITIIVINEN VIIMEISIN PAPA, TULOS? EDELTÄVÄ EHKÄISY LOPETTAMISAIKA PITUUS PAINO ENNEN RASKAUTTA

AIEMMAT RASKAUDET (MYÖS KESKENMENOT JA KESKEYTYKSET) VUOSI RASKAUS -VIIKOT RASKAUSAJAN KULKU SYNNYTYS LAPSEN SYNTYMÄPAINO SYNNYTYKSEN KESTO IMETYKSEN KESTO SAIRAALA ELINTAVAT RAVITSEMUS: RUOKAILUN SÄÄNNÖLLISYYS, MONIPUOLISUUS, ERITYISRUOKAVALIOT, RAVINTOLISÄT LIIKUNTA (KUINKA USEIN, KESTO, LAJIT?) ÄIDIN JA ISÄN TERVEYDENTILA ÄITI ISÄ ÄITI ISÄ ÄITI ÄITI Sokeritauti Keuhkosairaus Virtsatietulehdus Kasvaimet Verenpainetauti Epilepsia Kilpirauhassairaus Sukupuolitaudit Allergia Neurologinen sairaus Reuma Hormonihoidot Munuaistauti Psyykkiset sairaudet, Leikkaukset Muuta, mitä? masennus Sydäntauti Synnynnäinen Vesirokko epämuodostuma Maksasairaus Vammaisuus/aistivika Vihurirokko Lapsettomuus Herpes genitalis Verensiirto LISÄTIETOJA VANHEMPIEN SAIRAUKSISTA, HOITOPAIKOISTA (ulkomailla hoidossa 5 v:n sisällä), LÄÄKITYKSESTÄ SUVUSSA ESIINTYVÄT MERKITTÄVÄT SAIRAUDET ASIOITA ELÄMÄSSÄ JOTKA VAIKUTTAVAT ODOTUSAIKAAN ODOTUKSIA JA TOIVOMUKSIA NEUVOLALLE Liitteet: Meille tulee vauva (ensimmäistä lastaan odottaville) Sikiöseulonnat, opas raskaana oleville Ohjeet virtsanäytettä varten Audit 10 kysymystä alkoholista Kysely lääkkeistä ja huumeista odottavalle perheelle

OHJEET VIRTSANÄYTETTÄ VARTEN Virtsanäytteitä varten tarvitset laboratorion hyväksymän näytepurkin. Kirjoita näytepurkin kylkeen nimesi ja syntymäaikasi. Tuo näyte tutkittavaksi 2 tunnin kuluessa näytteenotosta, näytteen säilytys viileässä. Jos sinulta on pyydetty molemmat virtsanäytteet, kerro näytettä tuodessasi näytteenottotapa, kummasta näytteestä kyse Virtsanäytteen otto-ohje (kaikilta raskaana olevilta) Parhaan virtsanäytteen saat, kun olet ollut virtsaamatta vähintään 4, mieluiten yli 6 tuntia. Näytteenotto: Pese kädet. Levitä häpyhuulet erilleen. Tee alapesu pelkällä vedellä. Kuivaa paperilla. Virtsaa WC-altaaseen Vie näytepurkki virtsasuihkun alle ja ota purkki puolilleen virtsaa. Laske loppuvirtsa WC-altaaseen Virtsanäyte klamydiatutkimusta varten (erikseen pyydettynä) Parhaan virtsanäytteen saat, kun olet virtsaamatta vähintään 2 tuntia ennen näytteenottoa. Älä tee alapesua ennen näytteenottoa. Ota näytteeksi noin puoli purkillista virtsaa heti virtsasuihkun alusta. Lom. 4206/6.2014 Lomakkeen sijainti lomakeluettelossa: Perhepalvelut -> Äitiysneuvonta -> Esitietolomake äitiysneuvolaan tulevalle perheelle

Forssan seudun hyvinvointikuntayhtymä Lom. 4228/1.2014 KYSELY PÄIHTEISTÄ ODOTTAVALLE ÄIDILLE YKSI alkoholiannos = 1 pullo (33cl) keskiolutta tai siideriä 12 cl viiniä 8 cl väkevää viiniä 4 cl viinaa Iso tuoppi (0,5 l) keskiolutta = 1,5 annosta Iso tuoppi (0,5 l) A-olutta = 2 annosta Pullo (0,75 l) viiniä 12 % = 6 annosta Pullo (0,5 l) väkeviä = 13 annosta Täytetään ajalta ennen raskautta 1. Kuinka usein käytät alkoholia? 1 p. Kerran kuukaudessa tai harvemmin 2 p. 2-4 kertaa kuukaudessa 3 p. 2-3 kertaa viikossa 4 p. 4 kertaa viikossa tai useammin 2. Kun käytät alkoholia, montako annosta yleensä otat päivässä? 0 p. 1-2 annosta 1 p. 3-4 annosta 2 p. 5-6 annosta 3 p. 7-9 annosta 4 p. 10 tai enemmän 3. Kuinka usein juot kerralla vähintään 6 annosta? 4. Kuinka usein viimeisen vuoden aikana et ole aloitettuasi pystynyt lopettamaan juomistasi? 0 p. Pystyn aina lopettamaan 5. Kuinka usein viimeisen vuoden aikana et juomisen takia ole pystynyt tekemään jotain, mitä olit aikonut? 0 p. Juominen ei koskaan estä suunnitelmiani 6. Kuinka usein viimeisen vuoden aikana olet tarvinnut krapularyyppyä? 7. Kuinka usein viimeisen vuoden aikana olet tuntenut syyllisyyttä tai katumusta juomisen jälkeen? 8. Kuinka usein viimeisen vuoden aikana et juomisesi takia ole muistanut edellisen illan tapahtumia? 0 p. Muistan aina, mitä tapahtui 9. Oletko juomisellasi aiheuttanut tapaturmia itsellesi tai seuralaisillesi? 0 p. En 10. Onko sukulainen, ystävä, lääkäri tai joku muu henkilö ollut huolissaan juomisestasi tai ehdottanut, että vähentäisit tai lopettaisit juomisesi? Pisteet yhteensä: Alkoholin riskikulutus tämän testin pistemäärien mukaan: 0-7 p. Alhainen 8-13 p. Kohonnut, viite suurkulutuksesta 14-20 p. Korkea, mahdollinen alkoholiriippuvuus 21-40 p. Hyvin korkea Oletko käyttänyt / käytätkö raskausaikana alkoholia? Kyllä En Mikäli vastasit kyllä, kerro missä tilanteessa ja kuinka monta annosta?

Tupakointi: En tupakoi Altistun tupakan savulle kotona tai töissä Tupakoin savuketta päivittäin ennen raskautta Tupakoin savuketta päivittäin raskauden aikana Olen lopettanut tupakoinnin raskauden aikana. Lopettamispäivämäärä on Jos tupakoit, testaa riippuvuutesi Fagerströmin testin avulla: 1. Kuinka pian heräämisen jälkeen tupakoit ensimmäisen kerran? 3 p. 5 min kuluessa 2 p. 6-30 min kuluessa 1 p. 31-60 min kuluessa 0 p. 60 min jälkeen 2. Onko sinusta vaikea olla tupakoimatta tiloissa, joissa se on kiellettyä? 3. Mistä tupakointikerrasta olisi vaikeinta luopua? 1 p. Aamun ensimmäisestä 0 p. Jostain muusta 4. Kuinka monta savuketta poltat vuorokaudessa? 0 p. 1-10 savuketta 1 p. 11-20 savuketta 2 p. 21-30 savuketta 3 p. 31 tai enemmän 5. Poltatko aamun ensimmäisinä tunteinä enemän kuin loppupäivän aikana? 6. Tupakoitko, jos olet niin sairas, että joudut olemaan vuoteessa suurimman osan päivää? Nuuskan käyttö: En käytä nuuskaa Käytän nuuskaa Pisteet yhteensä: Nikotiiniriippuvuus on matala, jos pisteitä on 0-2 Nikotiiniriippuvuus on korkea, jos pisteitä on 3-6 Valitse lääke- ja huumekyselyssä tilannettasi parhaiten kuvaava vaihtoehto/vaihtoehdot Kuuluuko perheeseesi tai lähipiiriisi joku, joka on Oletko käyttänyt opiaatteja (esim. unikkotee, käyttänyt/käyttää huumeita tai runsaasti alkoholia? morfiini, heroiini, tramadol, kodeiini, Temgesic Subutex 1 p. Perheeseeni kuuluu, kuka 2 p. Lähipiiriini kuuluu, kuinka monta Oletko käyttänyt rauhoittavia lääkkeitä, uni- tai särkylääkkeitä päihdetarkoituksessa? Oletko käyttänyt kannabista? Oletko käyttänyt amfetamiinia tai ekstaasia? Oletko käyttänyt kokaiinia? Oletko käyttänyt LSD:tä tai jotain muuta huumetta, mitä? Jos käytät päihteitä tai lääkkeitä päihtymistarkoituksessa, tarvitset tukea päihteettömyyteen oman ja vauvan terveyden ja tulevaisuuden turvaamiseksi. Lomakkeen sijainti lomakeluettelossa: Perhepalvelut -> Äitiysneuvonta -> Kysely päihteistä odottavalle äidille

Forssan seudun hyvinvointikuntayhtymä Lom. 4229/1.2014 KYSELY PÄIHTEISTÄ ODOTTAVALLE ISÄLLE YKSI alkoholiannos = 1 pullo (33cl) keskiolutta tai siideriä 12 cl viiniä 8 cl väkevää viiniä 4 cl viinaa Iso tuoppi (0,5 l) keskiolutta = 1,5 annosta Iso tuoppi (0,5 l) A-olutta = 2 annosta Pullo (0,75 l) viiniä 12 % = 6 annosta Pullo (0,5 l) väkeviä = 13 annosta 1. Kuinka usein käytät alkoholia? 1 p. Kerran kuukaudessa tai harvemmin 2 p. 2-4 kertaa kuukaudessa 3 p. 2-3 kertaa viikossa 4 p. 4 kertaa viikossa tai useammin 2. Kun käytät alkoholia, montako annosta yleensä otat päivässä? 0 p. 1-2 annosta 1 p. 3-4 annosta 2 p. 5-6 annosta 3 p. 7-9 annosta 4 p. 10 tai enemmän 3. Kuinka usein juot kerralla vähintään 6 annosta? 4. Kuinka usein viimeisen vuoden aikana et ole aloitettuasi pystynyt lopettamaan juomistasi? 0 p. Pystyn aina lopettamaan 5. Kuinka usein viimeisen vuoden aikana et juomisen takia ole pystynyt tekemään jotain, mitä olit aikonut? 0 p. Juominen ei koskaan estä suunnitelmiani 6. Kuinka usein viimeisen vuoden aikana olet tarvinnut krapularyyppyä? 7. Kuinka usein viimeisen vuoden aikana olet tuntenut syyllisyyttä tai katumusta juomisen jälkeen? 8. Kuinka usein viimeisen vuoden aikana et juomisesi takia ole muistanut edellisen illan tapahtumia? 0 p. Muistan aina, mitä tapahtui 9. Oletko juomisellasi aiheuttanut tapaturmia itsellesi tai seuralaisillesi? 0 p. En 10. Onko sukulainen, ystävä, lääkäri tai joku muu henkilö ollut huolissaan juomisestasi tai ehdottanut, että vähentäisit tai lopettaisit juomisesi? Pisteet yhteensä: Alkoholin riskikulutus tämän testin pistemäärien mukaan: 0-7 p. Alhainen 8-13 p. Kohonnut, viite suurkulutuksesta 14-20 p. Korkea, mahdollinen alkoholiriippuvuus 21-40 p. Hyvin korkea Oletko käyttänyt / käytätkö raskausaikana alkoholia? Kyllä En Mikäli vastasit kyllä, kerro missä tilanteessa ja kuinka monta annosta?

Tupakointi: En tupakoi Altistun tupakan savulle kotona tai töissä Tupakoin savuketta päivittäin ennen raskautta Tupakoin savuketta päivittäin raskauden aikana Olen lopettanut tupakoinnin raskauden aikana. Lopettamispäivämäärä on Jos tupakoit, testaa riippuvuutesi Fagerströmin testin avulla: 1. Kuinka pian heräämisen jälkeen tupakoit ensimmäisen kerran? 3 p. 5 min kuluessa 2 p. 6-30 min kuluessa 1 p. 31-60 min kuluessa 0 p. 60 min jälkeen 2. Onko sinusta vaikea olla tupakoimatta tiloissa, joissa se on kiellettyä? 3. Mistä tupakointikerrasta olisi vaikeinta luopua? 1 p. Aamun ensimmäisestä 0 p. Jostain muusta 4. Kuinka monta savuketta poltat vuorokaudessa? 0 p. 1-10 savuketta 1 p. 11-20 savuketta 2 p. 21-30 savuketta 3 p. 31 tai enemmän 5. Poltatko aamun ensimmäisinä tunteina enemmän kuin loppupäivän aikana? 6. Tupakoitko, jos olet niin sairas, että joudut olemaan vuoteessa suurimman osan päivää? Pisteet yhteensä: Nikotiiniriippuvuus on matala, jos pisteitä on 0-2 Nikotiiniriippuvuus on korkea, jos pisteitä on 3-6 Nuuskan käyttö: En käytä nuuskaa Käytän nuuskaa Valitse lääke- ja huumekyselyssä tilannettasi parhaiten kuvaava vaihtoehto/vaihtoehdot Kuuluuko perheeseesi tai lähipiiriisi joku, joka on Oletko käyttänyt opiaatteja (esim. unikkotee, käyttänyt/käyttää huumeita tai runsaasti alkoholia? morfiini, heroiini, tramadol, kodeiini, Temgesic Subutex)? 1 p. Perheeseeni kuuluu, kuka 2 p. Lähipiiriini kuuluu, kuinka monta Oletko käyttänyt rauhoittavia lääkkeitä, uni- tai särkylääkkeitä päihdetarkoituksessa? Oletko käyttänyt kannabista? Oletko käyttänyt amfetamiinia tai ekstaasia? Oletko käyttänyt kokaiinia? Oletko käyttänyt LSD:tä tai jotain muuta huumetta, mitä? Jos käytät päihteitä tai lääkkeitä päihtymistarkoituksessa, tarvitset tukea päihteettömyyteen oman ja vauvan terveyden ja tulevaisuuden turvaamiseksi. Lomakkeen sijainti lomakeluettelossa: Perhepalvelut -> Äitiysneuvonta -> Kysely päihteistä odottavalle isälle