ECT-POTILAAN HOITO OPAS LÄÄKÄRILLE JA HOITAJALLE 04.03.2014
2 (13) SISÄLLYSLUETTELO SÄHKÖHOITO JA SEN PARANTAVAT VAIKUTUKSET ECT-HOIDON INDIKAATIOITA ECT-HOIDON VASTA-AIHEET TYÖNJAKO ECT-POTILAAN HOIDOSSA LÄÄKEHOITO ECT-HOIDON YHTEYDESSÄ ENNEN ECT:TÄ ECT AAMUNA ECT-HOIDON JÄLKEEN SÄHKÖHOIDON KOMPLIKAATIOITA
3 (13) SÄHKÖHOITO JA SEN PARANTAVAT VAIKUTUKSET sähköstimulaatiohoidossa eli ECT-hoidossa annetaan lyhyt pulssimainen sähkövirta läpi aivojen. Tavallinen hoitosarja on kuusi hoitokertaa. Jos saavutetaan hyvä hoitotulos tai jos hoidosta ei ole ollut lainkaan apua, on sähköhoito syytä lopettaa kuudennen hoitokerran jälkeen. Jos vaste on ollut osittainen voidaan tilata lisähoitokertoja (yleensä kolme hoitokertaa). Varsinaista ylärajaa ei ole hoitokerroille, mutta käytännössä 12 kertaa yhdessä hoitosarjassa on tarkoituksenmukainen katto hoitosarjalle. Jos potilas on saanut kaksi sähköhoitosarjaa ja depressio uusii siten ettei muista hoitokeinoista ole riittävästi apua, voidaan harkita ylläpitohoitoa. Potilas tulee tällöin ylläpitohoitokerroille (2-) 4 viikon välein. Hoito annetaan lyhyessä nukutuksessa leikkaussalin heräämössä tai toimenpidehuoneessa. Nykyisellään annettu sähkövirta on lyhyttä pulssia (0.3-0.7 millisekuntia), jolla pyritään minimoimaan hoidosta johtuvat muistihäiriöt. ECT-hoito saa aikaan tooniskloonisen kohtauksen, joka kestää 20 45 sekuntia. Yleensä ensimmäinen kohtaus on muita pidempi. Aivoissa tapahtuu sisäisen homeostaasin palautuminen, jossa yliaktiiviset aivojen alueet rauhoittuvat ja alitoimivat aivoalueet aktivoituvat. Sähköhoitojakson aikana kouristuskynnys nousee. Akuutit vaikutukset aivoston välittäjäainepitoisuuksissa serotonerginen ja dopaminerginen järjestelmä aktivoituu (masennusvaikutus) yliärtyneet hermosolut rauhoittuvat (manian ja ärtyneisyyden hoidossa tärkeää) Aivojen sähköistä toimintaa kemiallisesti säätelevät välittäjäainereseptorit lisääntyvät n. 1 2 viikon aikana hoidon alusta ECT-hoito korjannee myös esim. mielialahäiriöiden yhteydessä esiintyviä hypothalamus-säätelykeskuksen toimintahäiriötä ECT-hoito muuttaa keskushermoston neuropeptidijärjestelmien toimintaa mm. lisää beetaendeorfiinien vapautumista ja aivojen syvissä osissa olevaa thalamuksen toimintaa (molemmilla vaikutuksilla kroonista kipua vähentävä vaikutus)
4 (13) ECT-HOIDON INDIKAATIOITA Tärkein indikaatio on vakava masennustila, varsinkin itsetuhovaara ja stuportila. Masennuslääkkeille reagoimaton depressio reagoi yli puolessa tapauksissa ECThoitoon. Psykoottisessa depressiossa sähköhoito lieventää depressiivisen oirekuvan lisäksi myös psykoottista oirehdintaa. ECT on myös vanhuksille turvallinen hoitomuoto. Akuutti mania. Skitsofrenian katatoninen tila. Parkinsonismi. Lapsivuodepsykoosi. Krooninen kiputila vakavan masennustilan yhteydessä.
5 (13) ECT-HOIDON VASTA-AIHEET Ehdoton kohonnut kallon sisäinen paine Suhteellisia sydän- tai aivoinfarkti valtimoaneurysma aivotuumori vaikea verenpainetauti verkkokalvon irtoamisvaara glaukooma vaikeat kaularankamuutokset kortikosteroidihoito riskiraskaus akuutti yleisinfektio syvä laskimotromboosi
6 (13) TYÖNJAKO ECT-POTILAAN HOIDOSSA Potilasta lähettävällä poliklinikalla tai osastolla hoitava lääkäri arvioi ECT hoidon tarpeen, pois sulkee kontraindikaatiot ja varmistaa anestesiakelpoisuuden tarvittaessa anestesialääkäriä konsultoiden. Lähettävässä yksikössä huolehditaan, että tarvittavat etukäteistutkimukset on otettu (ks. kappale Ennen ECT:tä)ja lääkäri ottanut niihin kantaa. Tavallisesti varataan kuusi hoitokertaa, mutta lähettävä lääkäri voi ehdottaa muunlaistakin sarjaa. Lähettävä lääkäri suosittaa myös, annetaanko hoito uni- vai bilateraalisena. ECThoidon tehon arvio tapahtuu lähettävän tahon toimesta. Pääasiassa ECT -hoidot annetaan polikliinisesti, jolloin potilas tulee aamulla suoraan hoitoa varten yleissairaalapsykiatrian osastolle (M0) ja lähtee iltapäivällä. Hyvä huomioida, että potilaat ovat hoitopäivän hoitajan seurannassa eivätkä tavallisesti tapaa lääkäriä muuten kuin varsinaisen hoidon yhteydessä heräämössä. Tästä syystä esim. sairasloman tarve olisi hyvä arvioida jo lähettävässä yksikössä. Yllättäviin voinnin muutoksiin ECT -hoitojakson aikana ottaa tarvittaessa kantaa M0-osaston lääkäri. Osastoilta ECT-potilasta saattamaan tulevan hoitajan tulisi olla selvillä potilaan viimeaikaisesta voinnista ja varmistaa myös tiedonkulun takaisin osastolle. Potilasta saattamassa olevan hoitajan olisi hyvä tarvittaessa varautua olemaan hoidon ajan läsnä heräämössä.
7 (13) LÄÄKEHOITO ECT-HOIDON YHTEYDESSÄ 1) Bentsodiatsepiineja ja niiden kaltaisia lääkkeitä tulisi välttää ECT-hoidon aikana. Jos lääkettä ei pystytä lopettamaan vähitellen ennen ECT-hoitoa (yhtäkkistä muutaman päivän sisällä tehtävää laskua tulee välttää), on parempi lääkitystä jatkaa, ehkä vähennetyllä annoksella. Illalla ennen seuraavan aamun toimenpidettä, voidaan bentsodiatsepiini korvata muulla sedatoivalla lääkkeellä. Hoidon aikana sopivia anksiolyyttejä ovat esim. antihistamiineista hydroksitiini (Atarax 25 mg tabl. 1 x 1 4). Antidepressiivisiä lääkkeitä ei tarvitse lopettaa ECT-hoidon ajaksi ja niiden nopea lopetus on joskus haitallista. Litium-lääkityksessä pidetään tauko ect-hoidon ajan. Tauko aloitetaan vrk ennen hoitoa. Epilepsialääkkeet: Jos epilepsialääkkeitä käytetään epilepsian hoitoon, lääkitys pidetään ennallaan ECT-hoidon ajan. (Esim. Neurotol, Neurotol slow, Hydantin, Frisium, Tegretol, Trileptal, Apudan, Absenor, Deprakine). Jos epilepsialääkkeitä käytetään mielialatasaajina, niin niistä ei ole antaa varmaa suositusta. Lääke jätetään pois hoitoa edeltävänä iltana. Antipsykootit: Neuroleptien käyttöön liittyvät rajoitteet ECT-hoidon aikana ovat vähäisiä. Pientä määrää sedatiivista neuroleptiä voidaan harkita korvaamaan ilta bentsodiatsepiiniä. Klotsapiinia ei tulisi antaa 12 tuntiin ennen toimenpidettä. Valmistajat eivät suosita sen käyttöä ennen yleisanestesiaa. Klotsapiini voi vaikuttaa kouristuskynnykseen, joka kannattaa huomioida annetun sähkön määrässä. Parkinsonin taudin (PD) hoitoon käytettävät lääkkeet: L-Dopa lääkkeet puolitetaan ja PD tukilääkkeet tauotetaan hoidon ajaksi (neurologin konsultointi esim. puhelimitse tarvittaessa). Tällä pyritään minimoimaan pakkoliikkeet ja hoidon jälkeinen delirium vaara. Kun hoitojakso on ohi entiset PD lääkitykset palautetaan. Kipulääkkeet: Tramadolilla voi olla yhteisvaikutuksia masennuslääkkeiden kanssa ja tramadol saattaa vaikuttaa kouristuskynnystä alentavasti. Tramadolin käyttöä tulisi välttää yleensäkin monien psyykelääkkeiden kanssa, mutta erityisesti ECT:n yhteydessä nämä riskit kumuloituvat. 1 Ohjeet perustuvat The ECT Handbook (Englannin psykiatriyhdistys) kirjan suosituksiin
8 (13) ENNEN ECT:TÄ 1. Varmista, että potilaalla on voimassa oleva thorax-kuva, EKG, PVK, CRP, NA ja K. Thorax-rtg otetaan yli 50 vuotiailta potilailta (jos edellisestä kuvauksesta on yli ½ vuotta) ja jos potilaalla on sydän-keuhko-oireita tai tiedossa on keuhkosairaus tai verenkiertosairaus. EKG otetaan yli 50 vuotiailta miehiltä ja muuten yli 60 vuotiailta potilailta sekä aina, jos potilaalla on verenpaine- tai sydänlääkitys, rytmihäiriöitä, rintakipua tai ahdistusta. 2. Käy esite huolellisesti hänen kanssaan läpi korosta mm. seuraavia asioita o hoito on vapaaehtoinen o mitä hoidon aikana tapahtuu o kuka hoidon suorittaa ja missä o hoito saattaa aiheuttaa ohimenevästi muistin huononemista, pahoinvointia tai päänsärkyä o potilas on ravinnotta ja ilman lääkkeitä klo 24.00 lähtien, bentsodiatsepiinilääkkeitä ei anneta klo 17.00 jälkeen : Hoidon aikana sopivia anksiolyyttejä ovat antihistamiinit (mm. Atarax). o potilas peseytyy hoitoaamuna (tai edellisenä iltana), kuivaa hiuksensa, käy virtsalla ja saa osan käyttämistään somaattisista lääkkeistä (kts. ohje ECT aamuna -sivulla). o potilas jättää irtoesineet, korut ja proteesit osastolle. 3. Jätä potilasesite hänen tutkittavakseen. 4. Kysy potilaan lupa toimenpiteeseen. Jos potilas ei pysty ilmaisemaan tahtoaan hoidosta, pyydetään lähiomaisten tai holhoojan lupa. Lupa kirjataan ECT-hoidon suunnitelma- ja seurantalehdelle. 5. Selvennä mahdolliset epäselvyydet. 6. Täytä anestesialomake. o onko potilas osastolla vai tuleeko polikliinisesti toimenpiteeseen o pituus ja paino o lääkitys lääkekortista o pyydä diagnoosinumero osastonlääkäriltä ensimmäiseen lomakkeeseen o aikaisemmat anestesiat o allergiat o RR-tauti jne.
9 (13) 7. Tarkista ja kunnosta sängyt o nimilappu, jossa potilaan numero ja etukirjaimet o puhdas pyjama (edestä auki) 8. Tee hoidon aikana potilaalle viikoittain osastolla käytössä oleva masennus- ja muistitesti. Kirjaa tulokset ECT-hoidon suunnitelma- ja seurantalehdelle. Potilaan muistia olisi hyvä seurata esim. MMSE-testillä ennen ja jälkeen ECT-hoitoja.
10 (13) ECT AAMUNA Huomioi potilasta, arvioi hänen mielialaansa, auta tarvittaessa ja muistuta, että hän on ravinnotta. Anna potilaalle somaattiset aamulääkkeet ja muista kirjata antamasi lääkkeet anestesialomakkeelle. 1. Somaattiseen vointiin liittyvistä lääkkeistä EI anneta ulostuslääkkeitä tablettimuotoisia sokeritautilääkkeitä nesteenpoistolääkkeitä 2. Erityisen tärkeä on antaa sydänlääkkeet 3. Insuliinidiabeetikon hoito neuvotellaan erikseen 4. Lääkkeet annetaan PIENEN vesimäärän kanssa 5. Tarvittaessa konsultoi nukutuslääkäriä, sähköhoidosta vastaavaa lääkäriä tai diabeteshoitajaa. Kerro mitä teet ja milloin tulet seuraavaksi. Muistuta hoitoon liittyvistä tuntemuksista (muistamattomuus, pahoinvointi, päänsärky jne.) Anna potilaalle ranneke. Mittaa RR ja pulssi, merkitse anestesiakaavakkeeseen. Huomioi, että hän jättää proteesit, korut ja irtoesineet osastolle. Pyydä häntä käymään virtsalla ennen toimenpidettä. Lähde ajoissa heräämöön (ma ja ke klo 8.00 ja pe klo 9.00) ja ota somaattinen sairauskertomus, edelliset anestesia lomakkeet sekä psykiatrian tiivistelmälehdet mukaan. Anna anestesiahoitajalle raportti potilaasta heräämössä. Varaudu olemaan potilaan kanssa heräämössä tai toimenpidehuoneessa koko toimenpiteen ajan.
11 (13) ECT-HOIDON JÄLKEEN Kuuntele anestesiahoitajan raportti Seuraa potilaan RR ja pulssia 30 minuutin välein kaksi kertaa (potilaan voinnista riippuen tarvittaessa useimmin) Potilas saa aamulääkkeet lounaan yhteydessä Päivälääkkeet klo 16.00. Huomioi potilaan toipuminen toimenpiteestä Poista kanyyli potilaan syötyä. Kirjaa perustasolle potilaan hoito, ECT-hoidon vaikutus ja potilaan vointi. Nido EEG-tuloste anestesiakaavakkeen taakse. Polikliiniset käynnit kirjataan avohoidon perustasolehdelle. Hoitopäivänä potilaalta on autolla ajo kielletty! Saattajan kanssa potilas voi poistua klo 14.00 jälkeen.
12 (13) SÄHKÖHOIDON KOMPLIKAATIOITA Akuutit, hoitotilanteissa esiintyvät lihaskivut hammasvauriot (lähinnä kiillevauriot) hypertensio hetkellinen arytmia hengitysdepressio muistivaikeudet desorientaatio pahoinvointi päänsärky postiktaalinen deliriumtila Myöhemmin esiintyvät muistamattomuus hoitojakson ajalta muistivaikeuksia lievinä 6 kuukauteen asti (harvinaisia) pelko toimenpidettä kohtaan
13 (13) Lääkkeitä, joita ei saa antaa ECT-hoitoa edeltävänä iltana Absenor (annetaan jos indikaatio on epilepsia) Alopam Alprox Apydan Ativan Diapam Deprakine (kst. Absenor ) Dormicum Frisium Halcion Heminevrin Hydantin Imovane Insomin Klotriptyl, Klotriptyl mite Limbitrol Lito ( tauolla ect-hoidon ajan, tauko alkaa 1vrk ennen hoitoa) Lyrica Medipam Neurotol, Neurotol slow Normison Opamox Oxamin Oxepam Risolid Rivatril (täytyy olla lopetettuna 2 päivää ennen ECT-hoitoa) Sonata Stesolid Stilnoct Tegretol Temesta Tenox Tramadin Tramadol Tramagetic Tramal Trambo Trileptal Trimonil Xanor, Xanor depot Zopiclone Zopinox