Mielenterveyskuntoutujien palveluiden kehittämis- ja palvelurakenne ohjelma 2013-2016 Peruspalveluliikelaitos Jyta Hyväksytty:
P e r u s p a l v e l u l a u t a k u n t a 9.4.2013? Sisällysluettelo s. Ohjelman tarkoitus ja tavoitteet 3 Kuntouttavat, asiakaslähtöiset palvelut Jytan palveluiden kokonaisuus 3 Palveluohjaustiimit 4 Kotikuntoutus 5 Asuminen 5 Asumispalvelut 5 Kuntouttava mielenterveyskotihoito 6 Somaattisten sairauksien hoito ja perusterveydenhuolto 6 Avotyö ja päivätoiminta 6 Työntekijöiden, palveluketjun, ostopalveluiden tuottajien koulutus ja valmennus ohjelmaan 7 Ohjelman riskiarvio ja seuranta 7 Voimaantulo 8
Ohjelman tarkoitus ja tavoitteet Peruspalveluliikelaitoksen palvelukokonaisuuksien kehittämisessä on todettu, että mielenterveyskuntoutujien palvelukokonaisuus on hajanainen ja asumispalveluiden ostot ovat kovin pirstaleiset. Kokonaisuuden hahmottamiseksi liikelaitos alkoi etsiä yhteistyökumppania palvelurakenteen kuvaamiseen. Selvittelyjen tuloksena yhteistyökumppaniksi löytyivät Keski-Pohjanmaan sosiaalipsykiatrinen yhdistys ja Asumispalvelusäätiö Aspa. Vuosien 2011-2012 aikana tehtiin Asumispalvelusäätiö Aspan toteuttamana liikelaitoksen alueen kuntiin kohdistunut selvitys, jossa arvioitiin mielenterveyskuntoutujien asumispalveluita ja muita mielenterveyskuntoutujien palveluita Jytakunnissa. (Johanna Määttä, Selvitys mielenterveyskuntoutujien asumisesta Lesti- ja Perhonjokilaakson kunnissa, Kehittyvää erityisryhmien asumista, Asumispalvelusäätiö Aspa 1/2012). Selvityksessä kartoitettiin palveluiden tilanne ja kuultiin laajasti palveluiden käyttäjiä. Tämä ohjelma on laadittu selvityksen tulosten pohjalta niin, että asiaa on laajasti työstetty peruspalveluiden toimijoiden kesken ja erikoissairaanhoidon psykiatrian tulosalueen kanssa. Ohjelman tavoitteet ovat seuraavat: toimivat, asiakaslähtöiset palvelut asiakkaiden osallisuus kuntoutus yksilöllisten tarpeiden huomioiminen ja kuntoutujien omien voimavarojen hyödyntäminen osaamisen kehittäminen liikelaitoksessa mielenterveyskuntoutujien palveluissa avohoitoinen toimintatapa katkeamattomat palveluketjut tavallisten kunnallisten palveluiden ja yhteisöjen hyödyntäminen mielenterveyskuntoutujien läheisten hyvinvointi Jyta liikelaitoksen tavoitteena on parantaa mielenterveyskuntoutujien asemaa kuntalaisina ja asiakkaina. Asiakkaiden osallisuus ja omien voimavarojen käyttäminen osana kuntoutusta ja niiden huomioiminen kaikissa palveluketjun vaiheissa nähdään tärkeänä. Ohjelma on laadittu yhteistyössä kuntien kanssa ja kunnat sitoutuvat kehittämään myös muita palveluita niin, että ne osaltaan vaikuttavat mielenterveyskuntoutujien hyvinvointiin myönteisesti. Liikelaitoksen vastuulla ovat sosiaali- ja terveyspalvelut lukuun ottamatta erikoissairaanhoidon palveluita. Liikelaitos tekee ohjelman toteuttamisessa ja palveluiden järjestämisessä tiivistä yhteistyötä erikoissairaanhoidon psykiatrian tulosalueen kanssa. Kuntouttavat asiakaslähtöiset palvelut Jytan palvelukokonaisuus Palvelut jaetaan kahteen kokonaisuuteen avopalveluihin ja asumispalveluihin.
Avopalveluiden perustan muodostavat toimivat asumisratkaisut. Mielenterveyskuntoutujille järjestetään yhteistyössä kuntien asuntotoimien kanssa tarvittava määrä vuokra-asuntoja ja tukiasuntoja. Tukiasunnoilla tuetaan mielenterveyskuntoutujien siirtymistä asumispalveluista tai sairaalahoidosta tavalliseen asumiseen ja avopalveluiden piiriin. Muut avopalvelukokonaisuudet ovat: kotikuntoutus, mielenterveyskotihoito ja ohjaus, avotyö ja päivätoiminta, normaalit sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut sekä vertaistuki. Asumispalveluiden kokonaisuus muodostuu liikelaitoskunnille palveluita tuottavista asumispalveluyksiköistä. Palveluita tuottavia asumispalveluyksiköitä on sekä alueella että alueen ulkopuolella. Ohjelman tavoitteena on siirtää painopiste ostopalveluissa omalle alueelle ja Keski-Pohjanmaalle. Myös uusia ratkaisuja asumispalveluiden järjestämisessä seurataan ja selvitetään niiden käyttömahdollisuudet, tällaisia ovat mm. kimppa-asuminen ja green care-toiminta. Palveluohjaustiimit Toiminnan koordinointia ja jatkuvaa kehittämistä varten liikelaitokseen perustetaan kaksi palveluohjaustiimiä. Tiimit ovat moniammatillisia elimiä, joiden peruskokoonpano on kiinteä, mutta yksilöllisten tarpeiden mukaan tiimin kokoonpanoa on mahdollista kasvattaa. Asiakas on omassa asiassaan mukana sopimuksen mukaan. Peruspalvelulautakunta on päättänyt tiimien kokoonpanon ja toimialueet (lautakunta 117, 11.12.2012). Tiimit toimivat jokilaaksoittain liikelaitoskunnissa. Tiimien vakituiset jäsenet ovat seuraavat: aikuissosiaalityön sosiaalityöntekijä (asiakkaan kotikunnan alueesta vastaava) psykiatrian aluepoliklinikan lääkäri psykiatrian aluepoliklinikan osastonhoitaja mielenterveysneuvolan psykiatrinen sairaanhoitaja kotihoidon ohjaaja (asiakkaan kotikunnan alueesta vastaava) kotikuntoutuksen toteuttaja/edustaja Lisäksi tiimiin voi kuulua tarpeen mukaan muita sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoita, esim. perusterveydenhuollon lääkäri, perheohjaaja, perhetyöntekijä. Palveluohjaustiimeissä käsitellään ainakin seuraavat asiat: mielenterveyskuntoutujien sijoitukset asumispalveluihin avopalveluiden ongelmatilanteet moniongelmaisten asiakkaiden palvelut Tavoitteena on, että palveluohjaustiimissä haetaan ratkaisuja kunkin asiakkaan kohdalla niin, että myönnettävien palveluiden vaikuttavuus on hyvä ja palveluiden hoidon porrastus toimii. Tiimin tehtävä
on pitää huolta myös palveluketjun toimivuudesta ko. palveluissa. Tiimit voivat antaa myös toiminnan kehittämisehdotuksia liikelaitokselle ja peruspalvelulautakunnalle Kotikuntoutus Kotikuntoutus on tavoitteellista ja suunnitelmallista psykiatrista kuntoutusta. Palvelua tarjotaan seuraavissa tilanteissa: palveluasumisen vaihtoehtona asumisen tuki asumispalveluista tai sairaalasta kotiutuminen autonomian lisääntymisen vaiheet (esim. nuoren kotoa muuttaminen, opiskelun aloittaminen) Lisäksi kotikuntoutuksena voidaan myöntää erityisistä syistä neuropsykiatrista yksilövalmennusta. Kotikuntoutus kestää tietyn ajan. Palvelu suuntautuu 18-65-vuotiaille mielenterveyskuntoutujille. Kotikuntoutuksella on oma paikkansa palvelukokonaisuudessa ja sen kehittämistä jatketaan. Palvelua on saatavissa kaikissa Jyta-kunnissa. Palvelua ostetaan tarpeen mukaan 1-2 työntekijän työpanoksen verran vuodessa. Liikelaitos varaa toimintaan määrärahat vuosittain talousarviokäsittelyssä em. raamin ja tarpeen mukaan. Asuminen Asuminen on aina tavoitteena järjestää omassa kodissa, joka omistus- tai vuokra-asunnossa. Asumista tuetaan tarvittaessa tässä ohjelmassa esitettyjen tukitoimien avulla. Oman kodin löytymiseen sitoudutaan ja asiaa autetaan lisäämällä mielenterveyskuntoutujien tukiasuntojen/vuokra-asuntojen määrää. Asumisolosuhteisiin ja asuinalueen toimivuuteen kiinnitetään huomiota, esim. asuntojen terveellisyys ja asuinpaikan etäisyys palveluista. Asumisen järjestämisessä tehdään yhteistyötä kuntien asuntoviranomaisten ja asuntoyhtiöiden kanssa. Tukiasuntojen määrää lisätään 2013-2014 vuosina niin, että joka kunnassa on tarvittaessa käytössä tarvittavat tukiasunnot. Tukiasunnolla tarkoitetaan vuokra-asuntoa, jonka asukas tarvitsee tukea jokapäiväisessä elämässä. Tuki järjestetään tämän ohjelman mukaisilla avopalveluilla. Kun tukiasunnon asiakas ei tarvitse enää tukea kotiinsa tai lähiympäristössä, asunto muuttuu tavalliseksi vuokra-asunnoksi ja kunnan asuntotoimen tukiasunto katsotaan siinä vaiheessa vapaana olevista asunnoista, jos tarvetta on. Tavoitteena on, ettei kukaan joudu olemaan sairaalassa, palveluasumisessa tai muussa hänelle soveltumattomassa paikassa asunnon puutteen vuoksi.
Asumispalvelut Asumispalveluilla tarkoitetaan sosiaalihuoltolain (1982/710) 22 :n mukaisia asumispalveluita. Lainkohdan mukaan asumispalveluilla tarkoitetaan palvelu- ja tukiasumisen järjestämistä. Saman lain 23 määrittää ko. palvelun tarvitsijoiksi henkilöt, jotka tarvitsevat erityisestä syystä apua tai tukea asunnon tai asumisensa järjestämisessä. Mielenterveyskuntoutujat voivat tartvita ko. asumispalvelua kuntoutuksensa tietyssä vaiheessa. Jyta-alueella palveluasumisen käyttäjiä on noin 50 henkilöä ja palveluiden tarjonta on hajautunut monille palveluiden tuottajille. Omaa palveluasumistuotantoa liikelaitoksella ei ole. Palveluntuottajien suuri määrä on todettu haasteeksi Aspa selvityksessä (Aspa selvitys, 2012). Asiakasnäkökulmasta katsottuna em. selvityksen mukaan, asiakkaat toivovat, että voisivat päästä palveluasumiseen joko omaan kuntaan tai sen lähelle. Asumispalveluiden koordinaation parantaminen, laadun kehittäminen ja jatkuvasti kasvavien palveluasumisen kustannusten taittaminen ovat tavoitteena asumispalveluiden kehittämisessä. Asumispalveluissa otetaan käyttöön arviointijakso. Arviointijakson aikana selvitetään, mitä tukea kuntoutuja tarvitsee omaan asuntoon tai millaista asumispalvelua, mikäli kotona asuminen ei ole ajankohtaista. Arviointijaksot toteutetaan pääosin oman maakunnan alueella palveluntuottajilta hankittavissa yksiköissä, joissa voidaan ko. arviointijakso toteuttaa tarpeeksi laaja-alaisena ja moniammatillisena työnä. Liikelaitoksen mielenterveyskuntoutujien avopalveluiden työntekijät osallistuvat arviointijakson aikana tehtäviin selvityksiin ja avopalveluiden järjestämiseen. Asumispalvelut jaetaan ympärivuorokautisiin ja muihin asumispalveluihin. Liikelaitos pyrkii vähentämään ympärivuorokautisen palveluasumisen käyttöä ja siirtämään painopistettä muuhun asumispalveluun. Muussa asumispalvelussa kiinnitetään huomiota kuntoutujien tilanteisiin sopeutuviin tukitoimiin sekä siihen, että tukea on tarvittaessa hyvin paikalla. Liikelaitos keskittää jatkossa palveluiden ostoa Keski-Pohjanmaan maakunnan alueelle. Tällöin voidaan huomioida palveluiden käyttäjien toiveet ja mahdollistetaan parempi yhteydenpito ja valvonta yksiköihin, jotta asiakkaan kuntoutumista voidaan seurata. Myös muiden sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäminen on helpompaa omalla alueella. Jatkossa kaikkien palveluasumista tarjoavien yksiköiden on oltava kuntouttavia yksiköitä, joissa uskotaan kuntoutujien omien voimavarojen hyödyntämiseen ja joissa on tavoitteena on pitää palveluasumisjaksot mahdollisimman lyhyinä. Liikelaitos vähentää palveluasumispaikkojen käyttöä kehittämällä avopalveluiden toimivuutta ja lisäämällä niiden määrää. Liikelaitos varaa vuodesta 2015 alkaen palveluasumiseen 39 paikkaa, joista ympärivuorokautisia paikkoja on 14 kpl ja muita palveluasumispaikkoja 25 kpl. Nämä ovat maksimipaikkamäärät, joista poikkeaminen voidaan tehdä vain erityisestä syystä. Palveluasumisessa hyödynnetään ensisijaisesti Jyta-alueella toimivien palveluntuottajien yksiköitä. Nämä ovat Mikeva Lestijärvi, Purojanpirtti (Veteli) ja Keltasirkku (Kannus). Muut asumispalvelupaikat ostetaan jatkossa muualta Keski-Pohjanmaan maakunnasta, lähinnä Kokkolasta. Vain erityistarpeisiin voidaan poikkeustapauksissa palveluita ostaa muualta.
Kuntouttava mielenterveyskotihoito Uutena palveluna liikelaitos aloittaa mielenterveyskotihoidon palvelut. Toiminnassa korostuu ohjaus ja kuntoutus. Toiminta on ylläpitävää kuntoutusta ja alkaa palveluketjussa kotikuntoutuksen edettyä tavoitteeseensa tai ennen kotikuntoutusjakson aloittamista. Palvelu eriytetään muusta kotihoidosta ja työntekijät sijoittuvat organisaatiossa aikuissosiaalityön tiimeihin jokilaaksoissa. Mielenterveyskotihoito tekee yhteistyötä kotihoidon kanssa. Kotihoitoon nimetään mielenterveyskotihoidon vastuuhenkilö(t), jotka toimivat yhteistyössä mielenterveyskotihoidon kanssa muodostaen jokilaaksoittain toimivia palvelukokonaisuuksia. Työhön palkataan kaksi työntekijää, yksi työntekijä/jokilaakso vuoden 2014 aikana. Työntekijän koulutustausta voi olla lähihoitaja/psykiatrinen sairaanhoitaja/sosionomi. Perhossa ko. toiminnassa on jo työntekijä, jonka toiminta jatkuu. Somaattisten sairauksien hoito ja perusterveydenhuolto Mielenterveyskuntoutujien terveyden- ja sairaanhoito on tärkeä osa toimivaa palvelukokonaisuutta. Mielenterveyskuntoutujien somaattisten sairauksien hoidossa ei saa olla muusta väestöstä poikkeavaa tilannetta, vaan heidän tulee saada hyvät perusterveydenhuollon palvelut. Erityisesti on huomioitava lääkkeiden sivuvaikutukset muuhun terveyteen. Perusterveydenhuollossa puututaan aktiivisemmin mielenterveyskuntoutujien somaattisiin terveysongelmiin. Mielenterveyskuntoutujien ongelmana saattaa olla, etteivät he saa tarvitsemiaan palveluita, vaan jäävät muita helpommin huomiotta, nimetään erityisesti moniongelmaisille mielenterveyskuntoutujille (palveluohjaustiimin asiakkaille) perusterveydenhuollosta omahoitaja, jonka kautta palvelutarpeet tulevat paremmin kuulluiksi. Omahoitajina voivat toimia esim. päivystävät sairaanhoitajat, laajavastuiset sairaanhoitajat, vastaanoton sairaanhoitajat. Avotyö ja päivätoiminta Avotyö ja päivätoiminta tukevat omassa kodissa asumista ja ovat osa kuntoutumisprosessia. Jyta-alueella päivätoimintaa järjestetään alueella toimivissa päivätoimintayksiköissä, Koivutarha (Kannus) ja Vaskooli (Veteli) sekä Perhossa oman kunnan toimintana. Lisäksi Lestijärvellä päivätoimintaa järjestetään asumisyksikön yhteydessä lähinnä asumisyksikön entisille asiakkaille. Toholammilla on osaviikkoista Koivutarhasta käsin järjestettyä toimintaa. Osa mielenterveyskuntoutujista osallistuu toimintaa työ- ja toimintakeskuksissa (Eke-tuote, Kaustinen, avotyökeskus, Kannus ja toimintakeskus Toholampi). Avotyöpaikkoja on lukumääräisesti vähän ja vähemmän kuin mitä on tarvetta. Avotyöpaikkojen järjestämiseen ja tarvittavaan ohjaukseen ei ole voimavaroja tarpeeksi tällä hetkellä.
Päivätoimintaa jatketaan entisissä puitteissa ja toimintaa kehitetään joustavasti entistä enemmän kuntoutumista silmällä pitäen. Toimintakeskukset, mielenterveyskotihoito ja mielenterveyskuntoutujien päiväkeskukset järjestävät jatkossa avotyöpaikat yhteistoiminnassa. Tavoitteena on, että vuoteen 2015 mennessä avotyöpaikkoja on joka kunnassa tarpeen mukaan 1-8 työpaikkaa/kunta. Avotyöpaikkoihin siirtymisen tukemiseksi järjestetään tarpeen mukaan 1-2 arviointi- ja valmennusjaksoa päiväkeskuksissa. Työntekijöiden, palveluketjun, ostopalveluiden tuottajien koulutus ja valmennus ohjelmaan Ohjelman läpiviemistä on tuettava henkilöstön täydennyskoulutuksella liikelaitoksessa ja erikoissairaanhoidossa. Ostopalveluiden tuottajien osaamista ja asennetta on myös kehitettävä avohoitoisemmaksi ja tätä ohjelmaa tukevaksi. Palveluiden tuottajien kanssa käydään keskustelua ohjelman tavoitteista ja miten ne omalla toiminnallaan sitoutuvat ohjelman toteuttamiseen. Toimijoiden kesken järjestetään ajoittain eri yhteyksiin sovitettuna keskustelutilaisuuksia ohjelman toteuttamiseen ja palveluiden toimivuuteen sekä laatuun liittyen, esim. voidaan hyödyntää kehittämispäiviä. Ohjelman seuranta ja riskiarvio Ohjelman toteuttaminen on tärkeää mielenterveyskuntoutujien palveluiden parantamiseksi ja palvelurakenteen avohoitoistamiseksi. Jotta kaikki palveluiden tarvitsijat voisivat saada kohtuulliset ja tarpeen mukaiset palvelut oikeaan aikaan, on välttämätöntä pystyä parempiin palveluihin avohoidossa. Ohjelman toteuttamisen riskejä ovat: palveluketjun eri osapuolien huono sitoutuminen ohjelmaan, esim. erikoissairaanhoito ei tunne eikä tue ohjelman mukaista toimintaa osaamisen haasteet liikelaitoksessa ja palveluiden tuottajilla, uutta kuntouttavaa, ihmisten voimavaroihin luottavaa ei pystytä oppimaan eikä omaksumaan asuntoja ei järjesty tarpeen mukaan ajoissa palveluiden käyttäjien mielipiteet ja kuuleminen jää vähälle huomiolle Ohjelman toteutumista seurataan liikelaitoksen ja peruspalvelulautakunnan toiminta- ja toimintasuunnittelun yhteydessä, tilinpäätöksissä ja toimintakertomuksissa, omistajaohjauksen neuvottelukunnassa aikuissosiaalityön työryhmissä, palvelu- ja kuntoutussuunnitelma palavereissa ja palveluohjaustiimeissä. Kaikki toimijat velvoitetaan esittämään lautakunnalle vähintään kerran vuodessa peruspalvelulautakunnalle katsaus omasta näkökulmastaan ko. ohjelman etenemisestä omassa toiminnassaan ja miten kokonaisuus näyttäytyy ja toimii heidän näkökulmastaan. Ensimmäinen katsaus tehdään marraskuussa 2014. Kaikkien katsausten tekijöiden on pyrittävä mahdollisuuksien mukaan selvittämään katsauksiin käyttäjien mielipiteitä palveluista, niiden toimivuudesta, laadusta ja asiakaslähtöisyydestä.
Voimaantulo Ohjelmaa aletaan toteuttaa heti, kun lautakunta on sen hyväksynyt.