Hallitus 96 26.04.2018 Maakunnan keskussairaaloiden kirurginen ja päivystyspalvelujen yhteistyö ja työnjako: kuntayhtymän ortopediaan liittyvä linjaus ja katsaus valmisteluun 264/00.01.00/2018 Hallitus 26.04.2018 96 Asian valmistelijat kuntayhtymän johtaja Risto Kortelainen, 050 522 8677 ja ter veys pal ve lu jen johtaja Jarmo J Koski, 044 351 2541. Mikkelin ja Savonlinnan keskussairaaloiden kirurgian ja päi vys tys palve lu jen yhteistyöhön ja työnjakoon liittyvää valmistelua ja sel vi tys työtä on tehty marraskuusta 2017 alkaen. Selvitystyön aloit ti Sosteri kuntayhtymän kirurgian erikoislääkäri Petri Ju vo nen. Selvitystä jatkoi Essote kuntayhtymän kirurgian ylilääkäri Han nu Paajanen maaliskuussa 2018. Kuntayhtymien puheenjohtajiston sekä kuntayhtymän johtajien ja johtajaylilääkärien tapaamisessa asiakokonaisuutta käsiteltiin 12.3.2018 Mikkelissä. Kuntayhtymien hallitukset pitivät asiassa ensim mäi sen työkokouksen 17.4.2018 Savonlinnassa. STM:n lää kin töneu vos Timo Keistinen piti asiasta esityksen. Hallitusten seu raa va tapaaminen on toukokuun puolessa välissä ennen asian päätöksentekoa. Ennen tätä valmistelu tehdään kun ta yh ty mien johtajien ohjauksessa. Valmistelun tavoitteena on, että tar jol la olevista työnjakomalleista voidaan tehdä yh den suun tai set päätökset kuntayhtymien hallituksissa ja että työn ja ko rat kai su voidaan raportoida sosiaali- ja terveysministeriölle sekä kes kit tä mis ase tuk sen toimeenpanoa seuraavalle valtakunnalliselle koor di naa tio ryh mäl le. Maakunnan keskussairaaloiden kirurgian ja päivystyspalvelujen yhteis työn ja työnjaon toimeenpanoa ohjaavien säädösten läh tö koh dista voidaan todeta seuraavaa: Keskittämisasetus Valtioneuvoston asetus erikoissairaanhoidon työnjaosta ja eräi den tehtävien keskittämisestä astui voimaan 1.1.2018 kuitenkin niin, että asetuksen 7 :n määräyksiä on noudatettava vii meis tään 1.7.2018. Pääosa asetuksesta määrittelee eri kois sai raan hoi don kirurgisten alojen erikoissairaanhoidon työnjakoa. Asetuksen 6 :ssä luetellut tehtävät ja niiden mukaiset toi men pi teet tulee keskittää viiteen yliopistolliseen sairaalaan tai vas taa vaan
yksikköön. Muu keskitettävä erikoissairaanhoito mää ri tel lään asetuksen 7 :ssä. Tässä lainkohdassa kirurgisille toi men pi teil le asetetaan sairaalakohtaisia vuosittain toteutuvia lu ku mää riä. Näillä kahdella keskittämisasetuksen säännöksellä on mer kit tä vä vaikutus Etelä-Savon maakunnan kahden keskussairaalan ki rur giseen toimintaan. Asetuksen 6 :n mukaan mm. haimasyövän, mahasyövän, pe rä suolen syövän, ruokatorvisyövän, invasiivisen virtsarakon syö vän sekä keuhko- ja muun rintaontelon syövän kirurginen hoito tu lee keskittää viiteen yliopistolliseen sairaalaan. Tähän ryh mään kuuluvia leikkauksia on tehty Mikkelin ja Savonlinnan kes kus sai raa lois sa vuositasolla noin 100. Nämä leikkaukset siir ty vät tehtäväksi pääasiallisesti yliopistollisissa sairaaloissa, pää osin Kuopion yliopistollisessa keskussairaalassa. Keskittämisasetuksen 7 :n mukaan ympärivuorokautista pe rus tervey den huol lon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystystä yl lä pi tä vis sä sairaaloissa on mahdollista tehdä paksusuoli-, rinta-, etu rauhas-, munuais- ja kilpirauhassyöpien kirurgiaa sekä te ko ni vel- ja selkäkirurgiaa. Tähän ryhmään kuuluville leikkauksille on määritetty vuosittainen vähimmäismäärä. Savonlinnan keskussairaalassa vuosittaiset leikkausmäärät ei vät ylitä missään edellä mainituissa leikkauksissa asetuksessa mai nit tuja lukumääriä. Kun tarkastellaan vuosien 2016-17 edellä mai nit tu jen leikkauksien toimenpidelukumäärien keskiarvoja, Mik ke lin keskussairaalan toimenpidemäärät ovat riittäviä sel kä leik kauk sis sa ja rintasyöpäkirurgiassa. Kummankin sairaalan leikkausmäärät yhteen laskien päästään edellä mainittujen lisäksi riittäviin leikkausvolyymeihin myös pak su suo lisyö pä ki rur gias sa ja tekonivelkirurgiassa. Etu rau has syö vän eturauhasen kokonaispoistoleikkaukset ovat eri tyis vas tuu alu eel la keskittymässä yliopistolliseen sairaalaan ja Kes ki-suo men keskussairaalaan. Jyväskylän kanssa on käynnistetty yh teis työ niin, että Mikkelin keskussairaalan urologian eri kois lää kä ri työskentelee keskimäärin päivän viikossa Jyväskylässä leik kaus tii min jäsenenä. Vastavuoroisesti Jyväskylän kes kus sai raa lan joidenkin muiden eturauhaspotilaiden toimenpiteitä to teu te taan Mikkelin keskussairaalassa. Maakunnan sairaaloiden tiivistä yhteistyötä ja tar koi tuk sen mu kais ta työnjakoa toteuttamallakin, keskittämisasetuksen 7 :ään si säl ty vis tä leikkauksista nykyisillä leikkausmäärillä siirtyy noin 150 leikkausta maakunnan ulkopuolella tehtäväksi.
Mikäli kahden sairaalan yhteistyötä ja tarkoituksenmukaista työn jakoa ei toteuteta, maakunnan keskussairaaloista poistuu sa to ja tai jopa tuhat leikkaustoimenpidettä muiden maakuntien sai raa loi hin. Leikkausten siirtymisellä pois maakunnan sairaaloista on mer kit tä viä vaikutuksia maakunnan väestön kirurgiseen pal ve lu tar jon taan. Talouden näkökulmasta lopputuloksena on maa kun nal li ses ti varsin paljon kalliimpi kirurgisten palvelujen tuottamistapa. Ta lous vai ku tusten lisäksi vähentynyt kirurginen toiminta johtaa myös siihen, että päiväaikainen kirurginen toiminta supistuu sii nä määrin, ettei nykymuotoista kirurgian erikoislääkäriresurssia ole taloudellista ylläpitää. Tämä johtaa vähintään siihen, että päi vys tys pal ve lu tar peen edellyttämä kirurginen päi vys tys toi min ta tulee nykyistä varsin paljon kalliimmaksi. Laskelmien mukaan maakunnan sosiaali- ja terveydenhuollon val tion suora rahoitus tulee supistumaan varsin nopeasti ny kyi ses tä maakunta- ja sote-uudistuksessa. Tämä tarkoittaa, että myös kirurgisia päivystyspalveluja joudutaan järjestelemään niin, että kaikki säännösten mukaiset toimenpiteet voidaan teh dä maakunnassa laadukkaasti ottaen huomioon asukkaiden eri kois sairaan hoi don valinnanvapaus. Tavoitteena kaikissa vaih to eh dois sa tulee olla, etteivät palvelut siirry epä tar koi tuk sen mu kai ses ti ja kalliimmin hoidettaviksi maakunnan ulkopuolisiin sai raa loi hin. Päivystysasetus Valtioneuvoston asetus kiireellisen hoidon perusteista ja päi vys tyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä tuli voimaan myös 1.1.2018 (terveydenhuoltolaki 45 ). Mikkelin keskussairaalan kirurgiseen päivystykseen uusi päi vys tysase tus ei ole tuonut muutoksia. Kirurgipäivystyksen osalta myös Savonlinna täyttää päivystysasetuksen vaatimukset ym pä ri vuo ro kautis ta perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yh teis päi vys tys tä ylläpitävänä sairaalana. Savonlinnan sai raa las sa voidaan tehdä terveydenhuoltolain 45 :n mukaan yleis anes te siaa vaativia, suunniteltuja leikkaustoimenpiteitä. Päivystysleikkauksia tekeville sairaaloille vaatimukset päi vys tys järjes te lyis tä ovat edellä mainittua tiukemmat. Asetuksen vaa ti mus välitön valmius vaikeasti sairaan tai loukkaantuneen po ti laan hoidon tarpeen arviointiin ja välttämättömään leik kaus hoi toon sekä leikkauksen jälkeiseen seurantaan ja tehohoitoon täyt tyy Mikkelin keskussairaalassa, mutta ei nykyisellään täysin Sa von lin nan keskussairaalassa. Päivystysleikkauksella tarkoitetaan leikkausta, joka on suo ri tet ta va
hyvän hoitotuloksen saavuttamiseksi 24 tunnin kuluessa sai rau den tai vamman tai komplikaation aiheutumisesta. Yhteistyön ja työnjaon lähtökohdat Keskittämis- ja päivystysasetukset asettavat suuntaviivat Ete lä-savon maakunnassa tehtävälle yhteistyölle ja työnjaolle. Pe rus tel tui na lähtökohtina ja edellytyksinä kirurgian toiminnan ja päi vys tys pal ve lujen yhteistyölle ja työnjaolle voidaan nähdä seu raa vat asiat maakunnassa: 1. Toteutetaan asiakas-/potilaslähtöistä, laadukasta ja po ti lastur val lis ta (operatiivista) hoitoa. 2. On kaksi ympärivuorokautista perusterveydenhuollon ja erikois sai raan hoi don yhteispäivystystä ylläpitävää sairaalaa. 3. Mikkelin keskussairaalan kirurginen takapäivystys to teu tetaan niin sanottuna jaettuna päivystyksenä (= ortopedian ja trau ma to lo gian sekä pehmytosakirurgian päivystyksenä) ja Sa von lin nan keskussairaala tukeutuu päivystysleikkausten (24 tunnin kuluessa sairauden tai vamman tai komplikaation ai heu tu mi ses ta tehtävä leikkaushoito) osalta Mikkelin keskus sai raa laan. 4. On kaksi keskussairaalaa, joissa molemmissa tehdään myös vaativaa (myös keskittämisasetuksen 7 :n mukaista) ki rur gis ta leikkaustoimintaa. 5. Kirurginen työnjako toteutetaan nykytilanteesta lähtien ta sapuo li ses ti siten, että sairaaloiden välillä leikkausmäärien suh teis sa ei tapahdu muutoksia ja muutos on kus tan nusneut raa li kuntayhtymien välillä ottaen huomioon potilaiden tar peet, hoidon laatu ja potilasturvallisuus. Säädösten mukaisen työnjaon toimeenpanossa vuonna 2018 on ennakoitava se, että Mikkelin ja Savonlinnan keskussairaalat kuu luvat toimiyksiköinä Etelä-Savon maakunnan sosiaali- ja ter veys pal velu jen liikelaitokseen vuoden 2020 alusta maakunta- ja so te-uu dis tuksen voimaantulon mukaisesti ja että so te-lii ke lai tok sen valmistelua tehdään 2018-19. Eri näkökulmista on perusteltua, ettei uudistuksen val mis te lu ai ka na tehdä tilapäistä, lisäkustannuksia tuottavaa sekä maa kun nan asukkaiden että terveydenhuollon toimijoiden näkökulmasta vä li aikais rat kai sua, mikä sisältää potilaiden valinnanvapauden ja osaa misen ylläpitämisen sekä lääkärirekrytoinnin näkökulmasta ris ki alt tiin ja epävarman tilanteen maakunnan erityispalvelujen jär jes tä mi sel le ja
tuottamiselle. Maakunnan sote-järjestäjänä on joka tapauksessa turvata asuk kaiden perusoikeuksien ja valinnanvapauden mukainen eri tyis pal ve lujen saanti samalla, kun valtion rahoitus tulee edel lyt tä mään tiukkaa kustannusten hallintaa. Maakunnan ulkopuolelle siir ty nyt toiminta on vaikeasti palautettavissa omaksi toiminnaksi asuk kai den valinnanvapauden ja niukkojen osaamisresurssien val li tes sa. Kuntayhtymän johtaja: Hallitus merkitsee tiedoksi Mikkelin ja Savonlinnan kes kus sai raa loiden kirurgian ja päivystyspalvelujen yhteistyön ja työnjaon val mis telu ti lan teen sekä alkuvuoden aikana tehdyt selvitykset asias sa ja muun aineiston. Hallitus linjaa valmistelua osaltaan siten, että tekonivelkirurgian toimenpiteitä ei siirretä Mikkelin keskussairaalasta Savonlinnan keskussairaalaan, vaan haetaan muuta kirurgian työnjakomallia. Jatkovalmistelussa tulee arvioida tarkemmin esitettävän työ ja ko mallin talous- ja kustannusvaikutuksia kummankin kes kus sai raa lan näkökulmasta. Kuntayhtymien talousjohdon val mis te lu vas tuul la on näiden selvitysten tekeminen. Hallitus käsittelee kirurgian työnjakoa seuraavan kerran ko kouk sessaan 17.5.2018, minkä esityslista julkaistaan 10.5.2018. Hal li tuk sen työskentelyssä varaudutaan siihen, että ennen ko kous ta asiasta pidetään Essote-kuntayhtymän ja Sos te ri-kun tayh ty män hallitusten yhteinen tapaaminen. Päätös: Hallitus hyväksyi päätösesityksen yksimielisesti. Merkittiin, että ylilääkäri Hannu Paajanen selosti asiaa ja poistui sen jälkeen kokouksesta ennen päätöksentekoa klo 14.55.