Näyttöön perustuva ortopedia MARTTI HÄMÄLÄINEN, JUHANA LEPPILAHTI JA HANNU TIUSANEN Ortopedia on oleellinen osa tulehduksellista reumasairautta potevan kuntoutusta. Viimeisten 20 vuoden kuluessa ehkäisevät toimenpiteet ovat vähentyneet merkittävästi ja korvautuneet rekonstruktiivisilla toimenpiteillä, yleensä tekonivelleikkauksilla. Vaikka kontrolloidut satunnaistetut tutkimukset useimpien leikkausten osalta puuttuvat, vaikean invalidisoitumisen väheneminen on osoitus reumapotilaiden hyvästä kokonaisvaltaisesta hoidosta, erityisesti kirurgisen hoidon parantuneista tuloksista. R eumaleikkauksia alettiin tehdä systemaattisesti 1950-luvulla. Toimenpiteet on jaettu totunnaisesti ehkäiseviin, rekonstruktiivisiin, niveljäykistyksiin ja muihin. Alkuvuosikymmeninä reumakirurgiaan kuului enimmäkseen nivelten ja jänteiden puhdistuksia ja nivelten jäykistyksiä virheasentojen korjaamiseksi. Nykyään merkittävä osa toimenpiteistä on rekonstruktiivisia tekonivelleikkauksia. Reumakirurgian tavoitteet ovat toimintakyvyn säilyttäminen tai parantaminen kipua lievittämällä ja virheasentoja korjaamalla, hyvä kosmeettinen tulos ja jos mahdollista nivelten tuhoutumisen estäminen. Reumakirurgisten toimenpiteiden vaikuttavuuden arvioinnissa on useita ongelmia. Näitä ovat perustaudin aktiivisuuden ja kroonisuusasteen sekä niveltuhojen luokitus, samanaikaisen lääkehoidon vaikuttavuus, potilaan toimintakyvyn luokitus ja eri toimenpiteille laadittujen luokitusten erot. Potilaat voidaan toki satunnaistaa, mutta jo eettiset syyt ovat sokkotutkimusten esteenä. Synovektomia Duodecim 2005;121:913 23 Nivelsynovektomian kulta-aikana korostettiin varhaisen synovektomian ja hyvin tarkan, koko nivelen käsittävän tekniikan tärkeyttä. Nivelsynovektomia vaikuttaa lyhyellä aikavälillä hyvin kipuun ja turvotukseen mutta ei pysäytä tulehduksen aiheuttamaa tuhoa. Kirurgista polven synovektomiaa on satunnaistetussa tutkimuksessa verrattu kemialliseen ja radiosynovektomiaan (Nissilä ym. 1978). Kaikissa ryhmissä nivelten tuhoutuminen jatkui, mutta kirurgisen synovektomian jälkeen muutos oli enemmän preparatiivinen eli artroottistyyppinen. Nivelensisäisten kortikosteroidien lisääntynyt käyttö on selkeästi vähentänyt kirurgisen synovektomian tarvetta. Lapsireumaatikoille synovektomioita ei juuri enää tehdä. Jännesynovektomiaa käytetään käden ja ranteen sekä nilkan ja jalkaterän alueella jännetupen tulehduksen aiheuttaman kivun ja toimintahaitan hoitamiseen. Kontrolloituja tutkimuksia sen vaikutuksesta jännekatkeamien estäjänä ei ole tehty. Kaularanka Kaularangan tutkimisessa natiiviröntgenkuvaus on avainasemassa. Kaularangan erityisesti sen yläosan muutosten arviointiin sopivia menetelmiä on käytettävissä useita. Niistä uusimpia on Kaupin ym. (1990) menetelmä. Kallonpohjan ja ensimmäisen kaulanikaman (C 1) sekä ensimmäisen ja toisen kaulanikaman (C 1 C 2) 913
välisiä muutoksia on esiintynyt eri aineistossa 10 70 %:lla reumapotilaista. Laihon ym. (2002) aineistossa nikamien vajoamista kallonpohjaan todettiin 52 %:lla ja nikamien välistä siirtymää 40 %:lla. Kaularangan alempien osien muutokset ovat huomattavasti harvinaisempia. Niskassa, takaraivossa ja korvien takana esiintyvä kipu sekä eriasteiset selkäydinkanavan ja juurikanavien ahtautumisesta johtuvat neurologiset oireet ovat potilaan tuntemia tavallisia oireita. C 1 C 2 -luudutuksista on raportoitu luutuneiksi keskimäärin 75 % ja kliinisesti parantuneiksi yli 80 %. Oksipitokervikaalijäykistysten vastaavat luvut ovat 84 % ja 73 %. Vaikeat neurologiset oireet paranevat kuitenkin yleensä huonosti. Liikuntakykynsä menettäneistä vain 20 %:lla todettiin Caseyn ym. (1996) aineistossa hyvä tulos leikkauksen jälkeen; vertailuryhmällä osuus oli 58 %. Leikkaus on siis tehtävä ajoissa. Vain harvoissa tutkimuksissa toimintakyvyn on osoitettu parantuneen. Kivun lievittyminen ja neurologisten oireiden paraneminen ovat sen sijaan olleet selvemmin osoitettavissa. Magneettitutkimuksen avulla on todettu, että kaularangan onnistunut stabilointi vähentää toisen kaulanikaman hampaan ympärillä olevaa pannuskudosta, joka saattaa olla merkittävä syy selkäydinoireisiin (McAfee ym. 1991). Olkanivel Reumaolkapään kirurgisesta synovektomiasta on vain vähän julkaisuja, eikä kontrolloituja vertailevia tutkimuksia ole tehty. Subakromiaalibursiitissa ja akromioklavikulaarisen nivelen tuhossa olkanivelen ulkopuoliset toimenpiteet lievittävät hyvin kipua (Simpson ja Kelly 1994). Artroskooppinen tekniikka on yleistymässä reumaolkapään hoidossa, mutta pitkäaikaistulokset sen vaikuttavuudesta puuttuvat. Olkapään tekonivelleikkauksen avulla saavutetaan pitkäaikainen hyvä kivun lievitys 90 %:lla potilaista, mutta liikelaajuuksien palautuminen riippuu lähtötilanteesta ja kuntoutuksesta. Mitä huonompi on niveltä ympäröivien pehmytkudosten tila, sitä vähemmän liikelaajuudet paranevat (SBU 2000). Olkapään kiertoliike lisääntyy yleensä paremmin kuin fleksio ja abduktio. Päivittäisistä toiminnoista selviäminen paranee olennaisesti (Rydholm ja Sjögren 1993). Puoli- ja kokotekonivelten paremmuudesta ei ole yksimielisyyttä, eikä asiasta ole tehty kontrolloituja tutkimuksia. Tekonivelleikkausten tulosten vertailua vaikeuttavat yhtenäisten arviointikriteerien puuttuminen, erityyppiset tekonivelmallit, artroosi- ja reumapotilaiden ottaminen samaan ryhmään sekä lyhyehköt seuranta-ajat. Vaikeassa niveltuhossa ja»cuff»-artropatiassa suositetaan puolitekoniveltä, johon liittyy vähemmän komplikaatioita kuin kokotekoniveliin (Cofield ja Bradley 1990). Tekonivelen irtoamista etenkin glenokomponentin osalta on tapahtunut 10 %:ssa tapauksista yli viiden vuoden seurannan aikana. Muita mahdollisia komplikaatioita ovat epästabiilius, tekonivelen virheasento ja nivelen sijoiltaanmeno (Wirth ja Rockwood 1996). Olkapään jäykistyksiä ei enää juuri tehdä. Kolmen kuukauden immobilisaatio lastassa ja jäykistyksestä johtuva kiertoliikkeen häviäminen ovat vähentäneet halukkuutta jäykistysleikkaukseen. Kyynärnivel Reuma alkaa kyynärnivelestä vain hyvin harvoin, ja ensioireet ilmaantuvat usein vasta kymmenen vuoden kuluttua taudin alusta. Viidessätoista vuodessa kyynärnivel (kuva 1A ja B) on vaurioitunut lähes kahdella kolmasosalla potilaista (Lehtinen ym. 2001). Synovektomiat ovat vähentyneet, ja rekonstruktiivisten leikkausten suhteellinen osuus on kasvanut. Avoin synovektomia lievittää 60 %:lla potilaista kipua hyvin ja pitkään, mutta liikelaajuus ei lisäänny merkitsevästi. Varhaisten puhdistusten pitkäaikaistulokset ovat paremmat kuin myöhäisten (Mäenpää ym. 2003a). Synovektomioihin liittyy vähemmän komplikaatioita kuin tekonivelleikkauksiin, mutta kivun palautuminen on yleisempää (Woods ym. 1999). Värttinäluun pään poistoa vältetään, ellei rustovaurio ole vaikea. Lastenreumassa synovektomialla saavutetut tulokset ovat olleet jonkin verran huonommat kuin aikuisreumassa (Mäenpää ym. 2003b). Artroskooppisen puhdistuksen lyhytaikainen tulos on hyvä, mutta oireet tahtovat palautua 914 M. Hämäläinen ym.
(Lee ja Morrey 1997). Kontrolloidut tutkimukset aiheesta puuttuvat. Resektio-interpositioartroplastiaa käytettiin erityisesti ennen tekoniveliä 1960-luvulla. Niiden ongelmina olivat luuresorptio ja instabiliteetti (Hämäläinen ja Kataoka 1991). Myös tekonivelkirurgian kehitykseen on liittynyt ongelmia. Saranatyyppisten tekonivelten ongelmina ovat olleet aseptinen irtoaminen ja luusyöpymät ja vapaasti niveltyvien sijoiltaanmenot. Komplikaatioita vähentämään kehitettiin löysät sarananivelet, joissa on pidemmät varret. Laajassa Souter-tekonivelsarjassa (kuva 1 C ja D) proteesin pysyvyys viiden vuoden aikana oli 92 % ja kymmenen vuoden aikana 82 % (Ikävalko ym. 2002). Tekonivelkirurgialla saavutetaan pitkäaikainen kivun lievitys 90 %:ssa tapauksista. Liikelaajuuksien lisäys riippuu lähtötilanteesta; fleksio on ollut keskimäärin 135 astetta ja ojennusvaje 30 astetta ja rotaatiot ovat olleet jokseenkin normaaleja (SBU 2000, Ikävalko 2004, van der Lugt ym. 2005). Aikaisemmin suoritettu synovektomia ei heikennä tekonivelleikkauksen tulosta. Vaikeasti vaurioituneet kyynärnivelet ja murtumiin johtaneet kyynärnivelvauriot voidaan myös hoitaa menestyksellisesti tekonivelleikkauksella (Ikävalko ja Lehto 2001, Ikävalko ym. 2004). Leikkaustulosten suoraa vertailua estävät vaihtelevat seuranta-ajat, erot preoperatiivisen tilanteen luokittelussa ja erilaiset A C B D KUVA 1. Nivelreuman aiheuttamat kyynärnivelmuutokset ennen proteesileikkausta ja sen jälkeen. A) Ap-projektio. B) Sivuprojektio. C) Ap-projektio Souter-tekonivelleikkauksen jälkeen. D) Sivuprojektio leikkauksen jälkeen. 915
postoperatiiviset pistejärjestelmät. Tekonivelkirurgian kehittyessä varhaiskomplikaatioiden (sijoiltaanmeno, hermopinne, infektio) määrä on vähentynyt muutamiin prosentteihin (SBU 2000, Ikävalko 2004). Myöhäiskomplikaatioiden (aseptinen irtoaminen) määrää on vähentänyt tekonivelmallien ja leikkaustekniikan kehittyminen. A B Rannenivel Reuma alkaa rannenivelestä alle 10 %:lla potilaista, mutta viidessä vuodessa nivelmuutoksia on kehittynyt 60 %:lle ja taudin kroonisessa vaiheessa lähes 90 %:lle, ja näistä muutoksista 95 % on molemminpuolisia. Beltin ym. (1998) aineiston 20-vuotisessa seurannassa käsinivelten reumatuho oli suurinta rannenivelessä (kuva 2A ja B) ja väheni distaalisuuntaan toisin kuin nivelrikossa. Ranteen alueen jänne- tai nivelpuhdistus voidaan tehdä yksinään tai ulnan pään poiston (Darrachin toimenpide) yhteydessä. Puhdistus lievittää hyvin kipua mutta ei paranna ranteen liikelaajuutta eikä estä nivelen myöhempää tuhoutumista (SBU 2000). Ojentajajänteiden tenosynovektomia estää myöhempiä jänteiden katkeamia (Brown ja Brown 1988). Kontrolloituja tutkimuksia ja pitkäaikaistuloksia ranteen artroskooppisesta puhdistuksesta ei ole käytettävissä. Ranteen radiolunatumosittaisjäykistys (Chamay) estää proksimaalisen ranneluurivin ulnaarista siirtymää. Ranteen täydellinen jäykistys (kuva 2 C ja D) stabiloi ranteen, korjaa volaarisen subluksaation ja lievittää hyvin kipua. Myös käden puristusvoima paranee merkitsevästi (SBU 2000). Toisen ranteen jäykistys aiheuttaa vain lievän toiminnallisen haitan, mutta molemminpuolinen jäykistys lisää sitä merkittävästi. Ranteen tekonivelkirurgialla saavutetaan kohtalainen tulos. Ongelmina ovat distaalisen komponentin pysyvyys ja ranteen koukistajajänteiden kontraktuurat. Luotettavat pitkäaikaistulokset aiheesta puuttuvat (SBU 2000). C KUVA 2. Nivelreuman aiheuttamat vaikeat rannenivelmuutokset ja ranteen sijoiltaanmeno ja tulos jäykistysleikkauksen jälkeen. A) Ap-projektio. B) Sivuprojektio. C) Ap-projektio jäykistysleikkauksen jälkeen. D) Sivuprojektio leikkauksen jälkeen. D Rysty- ja sorminivelet Käden pehmytosatoimenpiteistä synovektomiat, jänteiden tenosynovektomiat, jänteiden trans- positiot ja hermon vapautukset parantavat käden toimintaa ja estävät sen huonontumista (SBU 2000). Käden toiminnan säilyttämiseksi ensimmäinen kämmennivel (CMC I) sekä sor- 916 M. Hämäläinen ym.
mien tyvinivelet (MCP) II V tulee aina säilyttää liikkuvina. Muut nivelet voidaan käytännössä luuduttaa toiminta-asentoon. Nivelreuma alkaa käden nivelistä lähes 30 %:lla potilaista. Kahdenkymmenen vuoden kuluttua taudin alusta nivelvaurio on suurin toisessa rystynivelessä. MCP-nivelten epämuodostumiin kuuluvat ulnaarideviaatio ja volaarinen subluksaatio. Ulnaarideviaatioon liittyy usein ojentajajänteiden ulnaarinen subluksaatio. Jos ranteessa on radiaalideviaatio, sen hoitamista tulee harkita. Jos niveltuhoa ei ole tapahtunut, tehdään MCP-nivelen synovektomia, ojentajajänteen sentralisointi ja»intrinsic»-lihasten siirto (Straubin leikkaus). Leikkauksella saavutetaan hyvä tulos keskimäärin 80 %:ssa tapauksista (Wood ym. 1989). Pitkäaikaishoitotuloksia ei tosin ole raportoitu. Vaikeassa MCP-nivelvauriossa ja volaarisessa subluksaatiossa hoitona on rystynivelten artroplastia, jossa käytetään tavallisimmin silikoni-implantteja. Kipu lievittyy hyvin, mutta kontrolloidut vertailevat pitkäaikaistutkimukset aiheesta puuttuvat. Proteesin rikkoutumisia sattuu pitkällä aikavälillä jopa 20 %:lle potilaista, ja nivelen nettoliikelaajuus pienenee selvästi (SBU 2000). Myös ulnaarideviaatio-virheasennossa tapahtuu korjautumista (SBU 2000). Sormien joutsenkaulavirheasennon ja napinläpiepämuodostuman leikkaustulokset ovat tyydyttäviä, mutta residiivejä esiintyy, ja taudin etenemisen vuoksi pitkäaikaistuloksia on vaikea arvioida (SBU 2000). Vaikeimmissa epämuodostumatapauksissa suositetaan artrodeesia. Proksimaalisen interfalangeaalinivelen artroplastian jälkeen nivelen liike jää usein huonoksi (SBU 2000). Peukalon ankanniskaepämuodostuman lievässä muodossa käytetään ekstensorimekanismin korjausta, vaikeissa artrodeesia. Peukalon joutsenkaulavirheasennossa hoito kohdistetaan CMC-niveleen, ja vaikeammissa tapauksissa tehdään MCP-nivelen luudutus. Lonkkanivel Nivelreumaa sairastavista 20 50 %:lla on lonkkanivelongelmia. Jos tauti saa edetä ilman hoitoja tai puutteellisesti hoidettuna, lonkan protruusio kehittyy jopa 40 %:lle. Prospektiivisesti seuratussa 98 seropositiivisen reumapotilaan aineistossa vaikeita (Larsen II V) muutoksia esiintyi taudin kestettyä 15 vuotta 32 %:lla ja protruusiota 5 %:lla (Lehtimäki ym. 1998). Lonkkanivelen hoidossa synovektomia tehdään vain erittäin harvoin. Merkittävää kipua ja liikerajoituksia aiheuttavat muutokset hoidetaan tekonivelleikkauksella. On arvioitu, että 10 % reumapotilaista tarvitsee tekolonkan viiden vuoden sairastamisen jälkeen (Poss ym. 1984). Lonkan tekonivelleikkausten tulokset ovat yleensä olleet erinomaisia (Lehto ym. tässä numerossa). Tulehduksen aiheuttama tuho pysähtyy, kipu lievittyy hyvin ja liikelaajuus säilyy tai paranee. Lehtimäen (2001) väitöskirjatyön osatutkimukset perustuivat laajoihin ja pisimpään seurattuihin reumalonkan tekonivelleikkaussarjoihin. Aikuisreumassa sementoidun lonkan tekonivelen pysyvyys oli kymmenen vuoden kuluttua 90,5 % ja 15 vuoden kuluttua 83 %. Lastenreumassa tulokset olivat samanveroiset. Selkärankareumassa luvut olivat huonoimmat, 80 % ja 62 %. Samansuuntaisia tuloksia ovat esittäneet Severt ym. (1991). Uusintaleikkausten määrä on kirjallisuusraporteissa vaihdellut seuranta-ajan mukaan 1,6 %:sta 16,7 %:iin (Poss ym. 1984, Severt ym. 1991). Kysymystä siitä, sopiiko sementitön lonkan tekonivelleikkaus myös reumaatikoille, ei ole kiistattomasti ratkaistu. Katsimihasin ym. (2001) prospektiivisessa kontrolloimattomassa tutkimuksessa sementittömän lonkkamaljakupin pysyvyys oli 12,5 vuoden seurannassa 75 %. Kirkin ym. (1993) kontrolloimattomassa ja satunnaistamattomassa tutkimuksessa eroja proteesiosien liikkumisessa ei havaittu eri tekoniveltyyppien välillä lyhyen seurannan aikana. Nivelreumapotilailla on raportoitu esiintyneen merkittävästi enemmän haavan paranemisen ongelmia ja märkäisiä tulehduksia kuin artroosipotilailla. Poss ym. (1984) totesivat omassa seurannassaan reumapotilailla märkäisiä tulehduksia 1,8 kertaa useammin kuin artroosissa. Vaikka tekolonkkaleikkaus lievittää hyvin kipua, reumaatikolla toimenpiteen vaikutus toimintakykyyn ja suoriutumiseen päivittäisistä askareista on huomattavasti vähäisempi kuin artroosipotilailla (Borstlap ym. 1994). 917
Polvinivel Polven synovektomia. Polven nivelreumassa artriitti on harvinainen taudin alkuvaiheessa, mutta taudin jatkuessa se ilmaantuu lähes 90 %:lle potilaista. Polvinivel vaurioituu kaksi kertaa useammin kuin lonkka. Polven synovektomia voidaan tehdä avoimesti, artroskooppisesti, kemiallisesti tai isotoopeilla. Kemiallinen (osmiumhappo) ja radioisotooppinen synovektomia ovat jäämässä taka-alalle jo aineiden huonon saatavuuden vuoksi. Synovektomiat jaetaan varhaisiin ja myöhäisiin. Vaikka synovektomian ehkäisevä vaikutus voidaan kyseenalaistaa, avointa leikkausta käytettiin paljon vielä 1980-luvulla. Pätiälän (1976) varsin suuressa 202 reumapolven aineistossa avoin, varhainen synovektomia ei estänyt taudin etenemistä. Tulos arvioitiin hyväksi 35 %:ssa polvista lähes kymmenen vuoden seurannassa. Avointa synovektomiaa on käytetty myös myöhäisvaiheen hoidossa. Justenin ym. (1999) aineistossa 73 % polvista oli kymmenen vuoden kuluttua edelleen ilman tekoniveltä. Avoin synovektomia on kirurgille nopea ja helppo toimenpide, mutta se vaatii pitkän toipumisajan ja fysioterapian. Avoin synovektomia onkin harvinaistunut. Se tehdään, jos synovia on erittäin paksua tai tila uusii nopeasti artroskooppisen synovektomian jälkeen. On myös esitetty (Ishikawa ym. 1986), että degeneratiiviset muutokset polvessa lisääntyvät avoimen synovektomian jälkeen enemmän kuin artroskooppisen synovektomian jälkeen. Artroskooppinen synovektomia on teknisesti vaativa ja aikaa vievä. Se vaatii joskus kuudenkin työportin käyttöä. Sen tehosta on tehty useita lyhyen seuranta-ajan (1 4 vuotta) tutkimuksia (Ogilvie-Harris ja Weisleder 1995, Ayral ym. 1997). Niissä on todettu hyvä tai erinomainen kliininen tulos 60 96 %:lla potilaista. Taudin radiologinen eteneminen on ollut vähäistä kahden ensimmäisen vuoden aikana, mutta pitemmässä seurannassa tulokset ovat olleet ristiriitaisia (Roch-Bras ym. 2002). Toimenpide on vähentänyt nivelen effuusiota eikä ole vähentänyt liikelaajuutta. Vajaan yhdeksän vuoden seurannassa vain 41 %:ssa polvista todettiin huomattavaa radiologista progressiota (ainakin kaksi Larsenin luokkaa). Polven tekonivelleikkaukset. Nivelreumapotilaiden määrä polven tekonivelleikkausaineistoissa on vaihdellut yhdysvaltalaisen aineiston 3 %:sta ja Ruotsin proteesirekisterin 6 %:iin. Nivelreumaa sairastavat saavat tekonivelen artroosipotilaita nuorempana. Randin ym. (2003) 1 515 polven tekoniveltä käsittävässä aineistossa 68 % reumaortopedisista leikkauksista oli tehty 45:tä vuotta nuoremmille potilaille ja 4,5 % yli 85-vuotiaille Polven tekonivelen komplikaatiot. Robertssonin ym. (2001) laajassa aineistossa polven tekonivelten komplikaatiotaajuus oli nivelreuma- ja artroosipotilailla sama. Böhm ym. (2000) totesivat kuitenkin kuuden vuoden seurannassa ikävakioidun kuolleisuuden nivelreumaa sairastavilla lähes kolminkertaiseksi artroosipotilaisiin verrattuna. Possin ym. (1984) aineistossa infektiosta johtuva uusintaleikkaus oli tavallisempi nivelreumaa sairastavilla ja riski saada syvä infektio leikkauksen jälkeen 2,6-kertainen artroosipotilaisiin nähden. Knutson ym. (1986) totesivat infektioriskin suuremmaksi käytettäessä pitkävartisia stabiloivia tekoniveliä. Parantuneen infektioprofylaksin avulla on päästy jopa alle 1 %:n infektioriskiin Ruotsin proteesirekisterissä (Robertsson ym. 1997). Meta-analyysissä, joka käsitti 1 683 potilasta ja havaintokohortin 11 606:sta polven tekonivelleikkauksesta, suhteellinen riski joutua uusintaleikkaukseen osoittautui reumapotilailla vähäisemmäksi kuin artroosipotilailla (Saleh ym. 2002). Arvioitaessa leikkauksen kliinistä tulosta kipujanalla (visual analogue scale, VAS), nivelreumaa sairastavien tulokset ovat merkitsevästi paremmat kuin osteoartroosipotilaiden, kun taas polven toimintapistemäärät (Knee Society) ovat olleet samat (Bullens ym. 2001). Tiedot tekonivelen keskimääräisestä pysyvyydestä nivelreuma- ja osteoartroosipotilailla ovat ristiriitaisia. Jotkut ovat esittäneet reumaatikoiden osalta huonompia tuloksia (Malchau ym. 1993), jotkut taas parempia (Rand ym. 2003). Polven tekonivelen kustannushyötyä on arvioitu Quality of Well-being -indeksillä (QWBI) (Lavernia ym. 1997). Polven tekonivelelle on saatu suunnilleen sama indeksi kuin sepelvaltimoiden ohitusleikkaukselle. Rittmeisterin ym. 918 M. Hämäläinen ym.
(2002) aineistossa nivelreumapotilaiden sairaalahoitokustannukset olivat kaksinkertaiset osteoartroosipotilaisiin nähden pidemmän kuntoutusajan ja suuremman komplikaatiotaajuuden vuoksi Nilkan reumaleikkaukset Ylemmän nilkkanivelen artriitti esiintyy harvoin yksinään ja liittyy usein nilkan keski -ja takaosan tulehdukseen (kuva 3A ja B). Nämä voivat muodostua hyvinkin invalidisoiviksi ja ovat ehkä tavallisin syy reumaatikon merkittävään kävelyvaikeuteen (Kerry ym. 1994, Michelsson ym. 1994). Kymmenen vuoden sairastamisen jälkeen lähes kaikilla reumaatikoilla on tulehdus joissakin jalan nivelissä. Kerryn ym. (1994) tutkimuksessa 76 % potilaista kärsi taudin kestettyä 11 vuotta liikuntavaikeuksista, joiden katsottiin johtuvan nilkan ja jalkaterän pitkäaikaisista säryistä. Ylemmän nilkkanivelen alueen synovektomioita suoritetaan harvoin. Mahdollisuudet radikaaliseen toimenpiteeseen ovat huonot, ja yleensä nivelen destruktio on jo edennyt pitkälle, ennen kuin potilas hakee apua. Nykyisin suositellaan artroskooppista synovektomiaa avoimen sijasta. Mediaalisen jännepaketin tenosynovektomia sen sijaan on hyödyllinen, koska se estää tibialis posterioris -jänteen katkeamista (Johnson ja Strom 1989), joka voi aiheuttaa nilkan akuutin huomattavan valgusvirheasennon. Luudutus on tavallisin toimenpide kivuliaan ja jäykän ylemmän nilkkanivelen hoidossa. Se johtaa yleensä hyvään tulokseen, jos alempi nilkkanivel ja nilkan keskiosa ovat normaalit. A B C D KUVA 3. Ylemmän nilkkanivelen vaikeat nivelreumamuutokset ennen proteesileikkausta ja sen jälkeen. A) Approjektio. Alempi nilkkanivel luudutettu aikaisemmin. B) Sivuprojektio. C) Ap-projektio LINK STAR -tekonivelleikkauksen jälkeen. D) Sivuprojektio proteesileikkauksen jälkeen. 919
Monissa vamman jälkeisissä tiloissa kävely voi säilyä vielä varsin normaalina luudutuksen jälkeen (Cracchiolo 1993). Toisaalta on osoitettu, että tulos luudutuksen jälkeen on hyvä vain ensimmäisten vuosien ajan, minkä jälkeen subtalaarinivel alkaa vähitellen tuhoutua (Hansen 1998). Leikkaustekniikoita on useita. Kaikkien haittapuolia ovat pitkä kipsausaika ja luutumattomuuden suuri esiintyvyys, jopa 10 %. Aiempien huonojen kokemusten jälkeen kokonaan uuden aikakauden nilkkaproteeseihin ovat tuoneet kolmikomponenttiset proteesit, joissa on vapaa liukuva kiekkomainen muovikomponentti (kuva 3 C ja D). Kymmenen vuoden pysyvyys on ollut jopa noin 90 % (Kofoed 1995). Kofoed ja Stirrup (1994) osoittivat pienellä aineistolla, että kokoproteesin tulokset olivat paremmat kuin luudutuksen. Nilkan kokoproteesi lievitti paremmin kipua, toimi paremmin ja infektiotaajuus oli pienempi. Nilkan tekoniveliä ei enää voida pitää kokeelliseen kirurgiaan kuuluvina. Jalkaterän reumaleikkaukset Jalkaterävaivat ovat tavallisia nivelreumassa. Tauti alkaa synoviitilla ilman virheasentoja. Myöhemmin nivelet tuhoutuvat ja kapselit rikkoutuvat, mikä johtaa instabiliteettiin. Tenosynoviitti muuttaa ojentaja- ja koukistajajänteiden sekä»intrinsic»-lihasten tasapainoa ja johtaa virheasentoihin. Isovarvas pyrkii kääntymään valgukseen, ensimmäinen jalkapöytäluu varukseen ja varpaat valgukseen ja dorsaaliseen luksaatioon. Varpaan kärjet vetäytyvät fleksioon ja aiheuttavat vasaravarvasepämuodostuman. Jalkapöytäluiden päät painuvat alaspäin ja aiheuttavat jalkapohjaan bursamuodostuksen. Etuosan tuhoutumiseen vaikuttaa keski- ja takaosan samanaikainen muuttuminen. Synoviitti tibialis posterior jännetupessa voi vähentää jalkaterän nostovoimaa. Keskiosan tuhoutuminen saattaa johtaa jalkaterän valgusvirheasentoon ja aiheuttaa huomattavan lattajalan. Pahimmillaan jalkaterä luksoituu valgusvirheasentoon ja mediaalimalleoli ottaa suoraan kiinni alustaan. Ensioireiden esiintyvyys jalkaterän ja käden alueella on nivelreumassa sama. Michelssonin ym. (1994) 99 avohoitopotilaan aineistossa 94 % reumapotilaista kärsi jalkasärystä, 35 %:lla oli merkittävä hallux valgus ja 43 %:lla vasaravarpaita. Puolet potilaista kärsi varpaiden tyvinivelten pysyvästä sijoiltaanmenosta, ja 65 %:lla oli lattajalkaisuus. Jalkaterän säryt myös lisääntyivät taudin jatkuessa. Monet reumaatikon jalkateräongelmat voidaan ratkaista sopivilla kengillä ja tukipohjallisilla. Myös paikalliset kortikosteroidiruiskeet voivat tuoda helpotusta, varsinkin tenosynoviitteihin. Jalkaterän kirurginen hoito muodostuu bursektomioista, eksostoosien poistoista, hallux valgus -kirurgiasta, luudutuksista, jalkapöytäluiden päiden resektioista ja jalkaterän osteotomioista aina etuosan amputaatioon. Koska jalkaterän takaosan valgusvirheasento voi aiheuttaa virheasennon myös jalkaterän etuosaan, se tulisi korjata ennen etuosan korjaamista. Alemman nilkkanivelen tulehdus on aikainen ja tavallinen löydös nivelreumassa, ja tämän nivelen luudutus voi estää lattajalkamuodostuman (Ljung ym. 1992). Tavallisen valgus virheasennon aiheuttaa kuitenkin subtalaari- ja kalkaneo- Y D I N A S I A T Reumaortopedia muodostaa tärkeän osan reumapotilaan moniammatillisessa kuntouttamisessa. Tehostunut lääkehoito on vähentänyt kirurgisten synovektomioiden määrää. Rekonstruktiivinen kirurgia, erityisesti tekonivelkirurgia on korostunut. Tekoniveliä on saatavilla lähes joka niveleen. Prospektiivisia, kontrolloituja tutkimuksia tarvitaan enemmän, myös monikeskustutkimuksina. 920 M. Hämäläinen ym.
kuboidaalinivelen sekä alemman nilkkanivelen samanaikainen tuhoutuminen. Se voidaan korjata tekemällä kolmoisartrodeesi, jossa kaikki nämä nivelet luudutetaan luunsiirron avulla. Jalkaterän etuosan kirurgia voidaan jakaa kahteen tyyppiin: säästäviin metatarsaaliosteotomioihin (Wolf 1973) ja jalkapöytäluiden distaalipäiden resektioon (Kates, ym. 1967) yhdistettynä isovarpaan luudutusleikkaukseen. Jalkaterän etuosassa metatarsaaliosteotomiat saattavat olla hyvä vaihtoehto, jos virheasennot ja destruktio ovat minimaaliset (Heijden ym. 1992). Useimmiten joudutaan kuitenkin jalkapöytäluiden resektioon, joka parantaa kliinistä tulosta 80 90 %:lla potilaista. Kävelykyky paranee ja jalkaterä mahtuu kenkään. Parantunut toiminta ja kivun lievittyminen huononevat kuitenkin vuosien mittaan (Patsalis ym. 1996). Useat tutkijat ovat osoittaneet yksittäisen jalkapöytäluunpään resektion johtavan pikaiseen uusintaleikkaukseen. Reumaattisen hallux valguksen optimaalisesta korjausleikkauksesta ei myöskään ole selvää kuvaa. Hughesin ym. (1991) retrospektiivinen tutkimus antoi samat tulokset luudutuksen ja resektion (Keller) suhteen. Kellerin leikkaus johtaa hyvään kivunlievitykseen mutta isovarpaan huonoon toimintaan ja huonompaan tasapainoon, ja siihen liittyy huomattava riski, että hallux valgus residivoi ja muutkin varpaat lateralisoituvat (Patsalis ym. 1996). Tästä syystä perustoimenpiteeksi onkin suositeltu isovarpaan tyvinivelen luudutusta. Isovarpaan tyvinivelen tekonivelleikkauksia on toistaiseksi tehty melko vähän, mutta yhdysvaltalaisissa tutkimuksissa on saatu hyviä tuloksia silikoniproteesista (Moeckel ym. 1992). Myös isovarpaan tyven metallisia puoli- ja kokotekoniveliä on markkinoilla. Jalkaterän onnistuneenkin leikkaushoidon jälkeen tarvitaan usein tukipohjallisia, ortopedisia jalkineita ja erilaisia ortooseja. Lopuksi Leikkaus on reuman kokonaisvaltaisen hoidon tärkeä osa. Sairauden erityispiirteitä ovat autoimmuunitaudin jatkuminen hoidosta huolimatta, kohdistuminen moneen niveleen, involuution aiheuttama osteoporoosi sekä usein vaikeat pehmytosa- ja para-artikulaariset muutokset. Noin joka kolmas nivelreumaa sairastava tarvitsee elämänsä aikana kirurgista hoitoa. Vaikeaa reumaa sairastavat tarvitsevat elämänsä aikana useita kirurgisia toimenpiteitä. On arvioitu, että tarve olisi 150 leikkausta sataatuhatta asukasta kohti vuodessa. Näin ollen Suomessa tulisi suorittaa vuosittain noin 8 000 toimenpidettä. Reumaortopedian painopiste on siirtynyt ehkäisevistä toimenpiteistä rekonstruktiivisiin. Usein tarvitaan monen leikkauksen ohjelma, jonka suunnittelu, ajoitus ja toteuttaminen vaativat erityistä ortopedista perehtyneisyyttä. Reumaortopedialle myönnettiin ensimmäisenä alueena ortopedian erityispätevyys Suomessa. Kirjallisuuden kriittisen arvioinnin perusteella suuri osa tutkimuksista on ollut retrospektiivisia tai prospektiivisia seurantatutkimuksia. Reumaortopediaa koskevat meta-analyysit puuttuvat. Myös vertailevia kontrolloituja tutkimuksia on tehty varsin vähän. Tekoniveltutkimuksissa vertailua vaikeuttavat yhtenäisten arviointikriteerien puuttuminen, erityyppiset tekonivelmallit, artroosi- ja reumapotilaiden ottaminen samaan ryhmään, pienehköt potilasmäärät sekä lyhyehköt seuranta-ajat. Tulevaisuudessa tarvitaan enemmän vertailevia kontrolloituja tutkimuksia, esimerkiksi monikeskustutkimuksia. MARTTI HÄMÄLÄINEN, professori JUHANA LEPPILAHTI, dosentti, osastonylilääkäri OYS, leikkaus- ja tehohoidon tulosyksikkö 90220 Oulu HANNU TIUSANEN, LT, reumaortopedi TYKS, Paimion sairaala Alvar Aallon tie 274 21540 Preitilä 921
Kirjallisuutta Ayral X, Bonvarlet JP, Simonnet J, Amor B, Dougados M. Arthroscopyassisted synovectomy in the treatment of chronic synovitis of the knee. Rev Rhum Engl Ed 1997;64:215 26. Belt E, Kaarela K, Lehto MUK. Destruction and reconstruction of hand joints in rheumatoid arthritis. A 20-year follow-up study. J Rheumatol 1998:25:459 61. Borstlap M, Zant JL, Van Soesbergen M, Van der Korst JK. Effects of total hip replacement on quality of life in patients with osteoarthritis and in patients with rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol 1994;13:45 50. Brown FE, Brown ME. Long-term results after tenosynovectomy to treat the rheumatoid hand. J Hand Surg Am 1988;13:704 8. Bullens PH, van Loon CJ, de Waal Malefijt MC, Laan RF, Veth RP. Patient satisfaction after total knee arthroplasty: a comparision between subjective and objective outcome assessments. J Arthroplasty 2001;16:740 7. Böhm P, Holy T, Pietsch-Breitfeld B, Meisner C. Mortality after total knee arthroplasty in patients with osteoarthrosis and rheumatoid arthritis. Arch Orthop Trauma Surg 2000;120:75 8. Casey AT, Crockard HA, Bland JM, Stevens J, Moskovich R, Ransford AO. Surgery on the rheumatoid cervical spine for the non-ambulant myelopathic patient-too much, too late? Lancet 1996;13:984 5. Cofield RH, Edgerton BC. Total shoulder arthroplasty: complications and revision surgery. Instr Course Lect 1990:39:449 62. Hansen ST. Long-term complications of ankle arthrodesis-a survey. Current Status of Ankle Arthroplasty 1998;129 31. Hughes J, Grace D, Clark P, Kleenerman L. Metatarsal head excision for rheumatoid arthritis. Acta Orthop Scand 1991;62:63 6. Hämäläinen M, Kataoka Y. Late radiographic results after resection arthroplasty of the elbow in rheumatoid arthritis. Teoksessa: Hämäläinen M, Hagena F-W, toim. Rheumatoid arthritis surgery of the elbow. Rheumatology. Basel: Karger, s. 42 6. Ikävalko M, Lehto MUK. Fractured rheumatoid elbow-treatment with Souter elbow arthroplasty. A clinical and radiological mid-term follow-up study. J Shoulder Elbow Surg 2001;10:256 9. Ikävalko M, Lehto MUK, Repo A, Kautiainen H, Hämäläinen M. The Souter- Strathclyde elbow arthroplasty. A clinical and radiological study of 525 consecutive cases. J Bone Joint Surg Am 2002;84B:77 82. Ikävalko M, Belt EA, Kautiainen H, Lehto MUK. Souter arthroplasty for elbows with severe destruction. Clin Orthop 2004;126 33. Ikävalko M. Rheumatoid elbow destruction and its treatment with Souter-Strathclyde arthroplasty. Väitöskirja. Tampereen yliopisto 2004. Ishikawa H, Ohno O, Hirohata K. Long-term results of synovectomy in rheumatoid patients. J Bone Joint Surg Am 1986;68:198 205. Johnson KA, Strom DE. Tibialis posterior tendon dysfunction. Clin Orthop 1989;239:196 206. Justen HP, Pommer P, Leeb I, Pilhofer C, Kisslinger E, Wessinghage D. Langzeitergebnisse von Kniegelenks-Spätsynovektomien bei Polyarthritikern. Z Rheumatol 1999;58:201 6. Kates A, Kessel L, Kay A. Arthroplasty of the forefoot. J Bone Joint Surg Br 1967;49B:552 7. Katsimihas M, Taylor AH, Lee MB, Sarangi PP, Learmonth ID. Cementless acetabular replacement in patients with rheumatoid arthritis: a 6-to 14-year prospective study. J Arthroplasty 2003;18:16 22. Kauppi M, Sakaguchi M, Konttinen YT, Hämäläinen M. A new method of screening for vertical atlanto-axial dislocation. J Rheumatol 1990;17:167 72. Kerry RM, Holt GM, Stockley I. The foot in chronic rheumatoid arthritis: a continuing problem. Foot 1994;4:201 3. Kirk PG, Rorabeck CH, Bourne R, Burkart B. Total hip arthroplasty in arthritis: comparison of cemented and uncemented implants. Can J Surg 1993;36:229 32. Knutson K, Lindstrand A, Lidgren L. Survival of knee arthroplasties: a nation-wide multicentre investigation of 8000 cases. J Bone Joint Surg Br 1986;68B:795 803 Kofoed H, Stirrup J. Comparison of ankle arthroplasty and arthrodesis. Foot 1994;4:6 9. Kofoed H. Cylindric cemented ankle arhroplasty. A prospective series with long- term follow-up. Foot Ankle 1995;16:474 9. Laiho K, Kaarela K, Kauppi M. Cervical spine disorders in patients with rheumatoid arthritis and amyloidosis. Clin Rheumatol 2002;21:227 30. Lavernia CJ, Guzman JF, Gachupin-Garcia A. Cost effectiviness and quality of life in knee arhroplasty. Clin Orthop 1997;345:134 9. Lee B, Morrey BF. Arthroscopic synovectomy of the elbow for theumatoid arthritis. A prospective study. J Bone Joint Surg Am 1997;79B: 770 2. Lehtimäki MY, Kautiainen H, Hämäläinen MMJ, ym. Hip involvement in seropositive rheumatoid arthritis. Survivorship analysis with a 15-year follow-up. Scand J Rheumatol 1998;27:406 9. Lehtimäki MY. Arthritic destruction of the hip joint and long-term results of treatment by Charnley total hip arthroplasty. Väitöskirja. Tampereen yliopisto 2001. Lehtinen J, Kaarela K, Ikävalko M, Kauppi M, Belt E, Kuusela P, Kautiainen H, Lehto MUK. Incidence of elbow involvement in rheumatoid arthritis. A 15 year endpoint study. J Rheumatol 2001;28:70 4 Ljung P, Kaij J, Knutson K, Petterson H, Rydholm U. Talonavicular arhrodesis in the rheumatoid foot. Foot Ankle 1992;13:13 6. Malchau H, Herberts P, Ahnfelt L. Prognosis of total hip replacement in Sweden: follow-up of 92675 operations performed 1978-1990. Acta Orthop Scand 1993;64:497 506. McAfee PC, Cassidy JR, Davis RF, North RB, Ducker TB. Fusion of the occiput to the upper cervical spine. Spine 1991;16(Suppl 10):490 4. McGarvey SR, Johnson KA. Keller arthroplasty in combination with resection arthroplasty of the forefoot in patients with rheumatoid arthritis. Foot Ankle Int 1994;15:608 13. Michelsson J, Easley M, Wigley FM, Hellman D. Foot and ankle problems in rheumatoid arthritis. Foot Ankle Int 1994;15:608 13. Moeckel BH, Sculco TP, Alexiades MM, Dossick PH, Inglis AE, Ranawat CS. The double-stemmed silicone-rubber implant for rheumatoid arthritis of the first metatarsophalangeal joint. J Bone Joint Surg (Am) 1992;74:564 70. Mäenpää HM, Kuusela PP, Kaarela K, Kautiainen HJ, Lehtinen JT. Reoperation rate after elbow synovectomy in rheumatoid arthritis. J Shoulder Elbow Surg 2003;12:480 3 Mäenpää H, Kuusela P, Lehtinen J, Savolainen A, Kautiainen H, Belt EA. Elbow synovectomy on patients with juvenile rheumatoid arthritis. Clin Orthop 2003:412:65 70. Nissilä M, Anttila P, Hämäläinen M, Jalava S. Comparison of chemical, radiation and surgical synovectomy for the knee joint synovitis. Scand J Rheumatol 1978;7:225-8. Ogilvie-Harris DJ, Weisleder L. Arthroscopic synovectomy of the knee: is it helpful? Arthroscopy 1995;11:91 5. Patsalis T, Geourgousis H, Göpfert S. Long-term results of forefoot arthroplasty in patients with rheumatoid arthritis. Orthopedics 1996;19:439 47. Poss R, Maloney JP, Ewald FC, Thomas WH, Batte NJ. Six-to 11-year results of total hip arthroplasty in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1984;182:109 16. Pätiälä H. Follow-up study of synovectomies of the knee joint in patients suffering from rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1976;5:167 73. Rand JA, Trousdale RT, Ilstrup DM, Harmsen WS. Factors affecting the durability of primary total knee prostheses. J Bone Joint Surg Am 2003;85A:259 65. Rittmeister M, Schwinnen I, Rehart S, Kerschbaumer F. Huftgelenkersatz bei rheumaticher und degenerativer Erkrankung. Ein vergleich perioperativer Variablen. Orthopäde 2002;31:1168 74. Robertsson O, Knutson K, Lewold S, Goodman S, Lidgren L. Knee artroplasty in rheumatoid arthritis. A report from the Swedish Knee Arthroplasty Registry on 4381 primary operations 1985-1995. Acta Orthop Scand 1997;68:545 53. Robertsson O, Knutson K, Lewold S, Lidgren L. The Swedish knee arthroplasty register 1975-1997. An update with special emphasis on 41 223 knees operated on in 1988 1997. Acta Orthop Scand 2001;72:503 13. Roch-Bras F, Daures J-P, Legouffe MC, Sany J, Combe B. Treatment of chronic knee synovitis with arthroscopic synovectomy: Long term results. J Reumatol 2002;29:1171 5. Rydholm U, Sjögren S. Resurfacing of the humeral head in rheumatoid arthritis. J Shoulder Elbow Surg 1993;2:286 95 Saleh KJ, Dykes DC, Tweedle RL. Functional outcome after total knee arthroplasty revision: a meta analysis. J Arthroplasty 2002;17:967 77. SBU. Rheumatic diseases-surgical treatment. A systematic literature review by SBU- the Swedish council on technology assessment in health care. Acta Orthop Scand 2000;71 S294:1 88. Severt R, Wood R, Cracchiolo A, Amstutz HC. Long-term follow-up of cemented total hip arthroplasty in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1991;265:137 45. Simpson NS, Kelly IG. Extra-glenohumeral joint shoulder surgery in rheumatoid arthritis: The role of bursectomy, acromioplasty, and distal clavicle excision. J Shoulder Elbow Surg 1994;3:66 9. van der Heijde DMFM, van Leeuwen MA, van Riel PL, Koster AM, van Hof MA. Biannual radiographic assessment of hands and feet in a three year prospective follow-up of patients with early rheumatoid arthritis. Arth Rheum 1992;35:26 34. van der Lugt JC, Geskus RB, Rozing PM. Primary Souter-Stratchlyde elbow prosthesis in rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg Am 2005; 87A:67 77. 922 M. Hämäläinen ym.
Wirth MA, Rockwood CA. Complications of total shoulder-replacement arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1996:78A:603 16 Wolf MD. Metatarsal osteotomy for the relief of painful metatarsal callosities. J Bone Joint Surg Am 1973;55A:1760 2. Wood VE, Ichtertza DR, Yahiku H. Soft tissue metacarpophalangeal reconstruction for treatment of rheumatoid hand deformity. J Hand Surg Am 1989;14:163 74. Woods DA, Williams JR, Gendi NS, Mowat AG, Burge PD, Carr AJ. Surgery for rheumatoid arthritis of the elbow: a comparison of radialhead excision and synovectomy with total elbow replacement. J Shoulder Elbow Surg 1999;8:291 5. 923