UNIONIN TUOMIOISTUIN JA TERVEYDENHUOLTO

CVRIA EUROOPAN UNIONIN TUOMIOISTUIN UNIONIN TUOMIOISTUIN JA TERVEYDENHUOLTO curia.europa.eu

JOHDANTO Euroopan unionin tuomioistuin on vuodesta 1952 lähtien valvonut unionin oikeuden noudattamista ja asianmukaista soveltamista jäsenvaltioissa. Se on vuosien mittaan antanut tuomioita, jotka ovat vahvistaneet Euroopan yhdentymistä tunnustaen kansalaisille yhä laajempia oikeuksia muun muassa terveydenhuollon alalla. Seuraavilla sivuilla esitellään joitakin tätä alaa koskevia unionin tuomioistuimen merkittäviä tuomioita. Unionin tuomioistuin ja terveydenhuolto 1

OIKEUDELLINEN TILANNE VUOTEEN 1998 ASTI

Rajat ylittävästä terveydenhuollosta on säädetty unionin tasolla vuodesta 1971 alkaen sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin ja heidän perheenjäseniinsä annetulla asetuksella 1408/71. Tämä lainsäädäntö mahdollistaa yleisesti sen, että potilaat matkustavat hoidettaviksi toiseen jäsenvaltioon saatuaan ensin ennakkoluvan sairauskassaltaan (lomake S2). Kun tämä lupa on myönnetty, yleensä hoidon kustannukset otetaan vastattaviksi tai ne korvataan potilaalle hoitovaltiossa voimassa olevien korvaustaksojen mukaisesti siinäkin tapauksessa, että nämä taksat ovat korkeammat kuin potilaan asuinvaltiossa. Euroopan unionista tuli 1990-luvun alussa alue, jolla ei ole sisäisiä rajoja, mikä helpotti henkilöiden vapaata liikkuvuutta. Tällöin yhä useammat potilaat halusivat toiseen jäsenvaltioon sijoittautuneen lääkärin hoidettaviksi, jolloin keskeinen kysymys koski sitä, oliko potilaiden systemaattisesti haettava ennakkolupa sairauskassaltaan. Vuonna 1998 unionin tuomioistuin ratkaisi kaksi tapausta, joissa potilaat eivät olleet saaneet ennakkolupaa mutta hakivat tästä huolimatta korvausta sairauskassoiltaan. Unionin tuomioistuin ja terveydenhuolto 3

VUONNA 1998 ANNETUT TUOMIOT KOHLL JA DECKER

Tuomio Kohll: Toisessa jäsenvaltiossa saatava suunniteltu muu kuin sairaalahoito ei edellytä ennakkolupaa Vuonna 1994 Kohll, joka oli Luxemburgin kansalainen, halusi saada alaikäiselle tyttärelleen hoitoa Saksaan sijoittautuneelta oikojahammaslääkäriltä ja pyysi ennakkolupaa Luxemburgin sairauskassalta. Tämä eväsi pyynnön sillä perusteella, että hoitotoimenpiteet eivät olleet kiireellisiä ja että ne voitiin suorittaa Luxemburgissa. Kohll vetosi palvelujen tarjoamisen vapauteen (eikä asetukseen N:o 1408/71) ja katsoi, että hänellä oli oikeus saada tyttärelleen hoitoa Saksassa ilman ennakkolupaa ja pyytää kulujen korvausta sairauskassaltaan vakuutusvaltion (Luxemburg) eikä hoitovaltion (Saksa) korvaustaksojen mukaisesti. Unionin tuomioistuin katsoi, että terveydenhuollon ammattihenkilön antamaa hoitoa oli pidettävä palveluna. Näissä olosuhteissa se, että suunnitellun muun kuin sairaalahoidon korvaaminen potilaan asuinvaltion korvaustaksojen mukaan edellyttää ennakkolupaa, merkitsee palvelujen tarjoamisen vapauden rajoitusta, koska tällainen ennakkolupa vaikuttaa kielteisesti sosiaaliturvajärjestelmässä vakuutettujen haluun käyttää toiseen jäsenvaltioon sijoittautuneiden terveydenhuollon tarjoajien palveluja. Lisäksi unionin tuomioistuin totesi, että tällaista sääntelyä ei voitu perustella sosiaaliturvajärjestelmän taloudellisen tasapainon vakavan järkkymisen vaaralla eikä kansanterveyteen liittyvin syin (tuomio 28.4.1998, Kohll, C-158/96). Unionin tuomioistuin ja terveydenhuolto 5

VUONNA 1998 ANNETUT TUOMIOT KOHLL JA DECKER

Tuomio Decker: Reseptillä saatavien lääkkeiden tai lääkinnällisten tuotteiden ostaminen toisessa jäsenvaltiossa ei edellytä ennakkolupaa Jäsenvaltioon sijoittautunut lääkäri voi määrätä potilaalle lääkkeitä tai lääkinnällisiä laitteita, ja potilas voi halutessaan ostaa ne toisessa jäsenvaltiossa sijaitsevasta apteekista (joko käymällä siellä itse tai ostamalla ne postimyynnistä). Asia oli näin Deckerin tapauksessa; hän osti vuonna 1992 Belgiassa silmälasit Luxemburgiin sijoittautuneen silmälääkärin antamalla reseptillä. Luxemburgin sairauskassa kieltäytyi korvaamasta silmälaseja, koska ne oli ostettu ulkomailta ilman tähän myönnettyä ennakkolupaa. Unionin tuomioistuin katsoi, että toisesta jäsenvaltiosta ilman ennakkolupaa ostettujen lääkinnällisten tuotteiden korvaamisesta kieltäytyminen rajoittaa perusteettomasti tavaroiden vapaata liikkuvuutta, koska ennakkolupaa koskeva vaatimus ei ole perusteltu kansanterveydellisistä syistä toisista jäsenvaltioista ostettujen lääkinnällisten tuotteiden laadun takaamiseksi. Kyseisen tuomion antamisesta lähtien potilaat voivat ostaa ilman ennakkolupaa lääkkeensä ja lääkinnälliset tuotteensa toisesta jäsenvaltiosta ja hakea korvausta omasta sairauskassastaan asuinvaltionsa korvaustaksojen mukaan (tuomio 28.4.1998, Decker, C-120/95). Unionin tuomioistuin ja terveydenhuolto 7

UNIONIN TUOMIOISTUIMEN RATKAISUJEN VAIKUTUS TERVEYDENHUOLTOA KOSKEVAAN EUROOPAN UNIONIN LAINSÄÄDÄNTÖÖN

Asioissa Kohll ja Decker 28.4.1998 annettujen tuomioiden jälkeen unionin tuomioistuin on antanut lukuisia ratkaisuja, jotka ovat saaneet unionin lainsäätäjän muuttamaan merkittävästi terveydenhuoltoa koskevaa unionin lainsäädäntöä Asioissa Kohll ja Decker annetut tuomiot osoittivat sen, että asetuksella N:o 1408/71 ja sen täytäntöönpanoasetuksella (asetus N:o 574/72), joissa säädetään ennakkolupajärjestelmästä, joka koskee toisessa jäsenvaltiossa saatavan erikseen määriteltävän hoidon korvaamista kyseisen valtion korvaustaksojen mukaan, käyttöön otetun järjestelmän ohella voidaan vedota perussopimuksissa vahvistettuihin perusvapauksiin (palvelujen tarjoamisen vapaus asiassa Kohll ja tavaroiden vapaa liikkuvuus asiassa Decker) korvauksen saamiseksi toisessa jäsenvaltiossa saadusta muusta kuin sairaalahoidosta tai ostetuista lääkkeistä potilaan asuinvaltion korvaustaksojen mukaan. Unionin tuomioistuin on näin oikeuskäytännöllään määritellyt asteittain arviointiperusteet, jotka on otettava huomioon kansalaisten oikeuksien turvaamiseksi terveydenhuollon alalla. Unionin lainsäätäjä on kodifioinut tämän oikeuskäytännön asetuksilla N:o 883/04 ja N:o 987/09 sekä direktiivillä 2011/24/EU, joissa annetaan kansalaisille yksityiskohtaiset säännöt hoidon tai lääkeostosten korvaamisesta toisessa jäsenvaltiossa. Unionin tuomioistuin ja terveydenhuolto 9

VUODEN 1971 ASETUSTA KOSKEVA UNIONIN TUOMIOISTUIMEN OIKEUSKÄYTÄNTÖ (KODIFIOITU VUOSIEN 2004 JA 2009 ASETUKSILLA)

Asioissa Kohll ja Decker annettujen tuomioiden jälkeen unionin tuomioistuimella on ollut tilaisuus tulkita vuoden 1971 asetusta useaan otteeseen pääasiallisesti kahdella alalla. Unionin tuomioistuin ja terveydenhuolto 11

Suunniteltu sairaalahoito Potilaalla, jolta on perusteettomasti evätty lupa hakeutua sairaalahoitoon toisessa jäsenvaltiossa mutta jolle myönnetään jostain syystä tämä lupa sairaalahoidon jälkeen, on oikeus korvaukseen hänelle aiheutuneista kuluista, jotka hänelle olisi korvattu, jos lupa olisi myönnetty ennen hoitoa (tuomio 12.7.2001, Vanbraekel ym., C-368/98). Jotta kansallinen terveydenhuoltolaitos voi evätä potilaalta luvan hankkia sairaalahoitoa ulkomailla sillä perusteella, että potilaan asuinvaltiossa sairaalahoitoon pääsyä koskee odotusaika, sen on osoitettava, että odotusaika ei ylitä aikaa, joka on lääketieteellisesti perusteltu, kun otetaan huomioon potilaan terveydentila ja hoidon tarve (tuomio 16.5.2006, Watts, C-372/04). Ennakkolupaa ei voida evätä silloin, kun kyseessä olevaa sairaalahoitoa ei lääkkeiden ja perushoitotarvikkeiden puutteen takia voida antaa potilaan asuinvaltiossa (tuomio 9.10.2014, Petru, C-268/13). Ennakkolupa voidaan sitä vastoin evätä, jos toisessa valtiossa saatua sairaanhoitoa ei korvata potilaan oman sosiaaliturvajärjestelmän perusteella. Jos toisessa valtiossa sovellettava hoitomenetelmä kuitenkin vastaa hoitotoimenpiteitä, jotka korvataan siinä jäsenvaltiossa, jossa potilas asuu, ennakkolupahakemusta ei voida hylätä sillä perusteella, ettei kyseistä hoitomenetelmää käytetä kyseisessä jäsenvaltiossa (tuomio 5.10.2010, Elchinov, C-173/09). Potilaalla, jolle on myönnetty lupa saada sairaalahoitoa jossakin toisessa jäsenvaltiossa ja joka on maksanut osan kustannuksista, on oikeus hakea niiden korvaamista kokonaan tai osittain sairauskassaltaan vastaavasta hoidosta potilaan asuinjäsenvaltiossa aiheutuviin kustannuksiin saakka (tuomio 16.5.2006, Watts, C-372/04). Unionin tuomioistuin ja terveydenhuolto 13

Kiireellinen sairaalahoito Vuoden 1971 asetuksessa, joka on korvattu asetuksella N:o 883/04, säädetään, että palkatulla työntekijällä tai itsenäisellä ammatinharjoittajalla, jonka terveydentila tekee välttämättömäksi välittömän hoidon toisessa jäsenvaltiossa oleskelun aikana (kiireellinen sairaanhoito), on oikeus saada korvaus tästä hoidosta sairauskassaltaan ilman tältä saatua ennakkolupaa hoitovaltion korvaustaksojen mukaan. Kun toiseen jäsenvaltioon matkustaneelle eläkkeensaajalle on annettava siellä kiireellistä sairaalahoitoa, hänen sairauskassansa ei voi asettaa hoidosta aiheutuneiden kulujen korvaamisen edellytykseksi lupaa eikä sitä, että sairaus, josta asianomainen henkilö kärsii, on ilmennyt äkillisesti, vaikka tätä edellytystä sovelletaan palkattuihin työntekijöihin ja itsenäisiin ammatinharjoittajiin. Eläkkeensaajien ja työntekijöiden erilainen kohtelu perustuu siihen, että unionin lainsäätäjän tavoitteena on tukea eläkkeensaajien todellista liikkuvuutta ottamalla huomioon sen, että he ovat terveydeltään hauraampia eivätkä terveydenhuollon kannalta niin riippumattomia (tuomio 25.2.2003, IKA, C-326/00). Kun ennakkoluvan saanut henkilö saa hoitoa toisessa jäsenvaltiossa ja kun kyseisen valtion lääkärit päättävät siirtää hänet kiireellisistä lääketieteellisistä syistä Euroopan unionin ulkopuoliseen valtioon (kuten Sveitsi), potilaalla on yhä oikeus saada korvaus hoitokustannuksista. Potilaan sairauskassan on nimittäin annettava luottamuksensa hoitojäsenvaltion lääkäreille, jotka voivat parhaiten arvioida potilaan tarvitseman hoidon (tuomio 12.4.2005, Keller, C-145/03). Lopuksi on todettava, että kun kiireellinen sairaanhoito annetaan toiseen jäsenvaltioon suuntautuvan matkan aikana, potilaan sairauskassa voi kieltäytyä sellaisten kulujen korvaamisesta, jotka ovat hoitovaltiossa potilaan vastuulla (esimerkiksi omavastuuosuus) (tuomio 15.6.2010, komissio v. Espanja, C-211/08). Unionin tuomioistuin ja terveydenhuolto 15

PALVELUJEN TARJOAMISEN VAPAUTTA KOSKEVA UNIONIN TUOMIOISTUIMEN OIKEUSKÄYTÄNTÖ (KODIFIOITU VUODEN 2011 DIREKTIIVILLÄ)

Asiassa Kohll vuonna 1998 annetun tuomion jälkeen unionin tuomioistuin on täsmentänyt oikeuskäytäntöään tilanteessa, jossa henkilö haluaa hoitoa toisessa jäsenvaltiossa palvelujen tarjoamisen vapauden eikä vuoden 1971 asetuksen perusteella. Nämä täsmennykset koskevat vain suunniteltua sairaanhoitoa (muu kuin sairaalahoito tai sairaalahoito) eikä kiireellistä sairaanhoitoa (odottamattomat hoidot). Unionin tuomioistuin ja terveydenhuolto 17

Suunniteltu muu kuin sairaalahoito Unionin tuomioistuin on katsonut asiassa Kohll annetun tuomion tavoin, että ennakkolupaa ei tarvita sairaalan ulkopuolella annettavaan hoitoon, joka on saatu toisessa jäsenvaltiossa sopimusjärjestelmän ulkopuoliselta palveluntarjoajalta (tuomio 13.5.2003, Müller-Fauré ja Van Riet, C-385/99). Lisäksi jäsenvaltiot eivät voi asettaa toisessa valtiossa saadusta kylpylähoidosta aiheutuneiden kulujen korvaamisen edellytykseksi sitä, että tämän hoidon onnistumisen mahdollisuudet ovat olennaisesti suuremmat (tuomio 18.3.2004, Leichtle, C-8/02). Jäsenvaltioiden on myös säädettävä kansallisessa lainsäädännössään vakuutettujen mahdollisuudesta saada korvausta toisessa jäsenvaltiossa tehdyistä laboratoriotutkimuksista ja -kokeista aiheutuneista kustannuksista (tuomio 27.1.2011, komissio v. Luxemburg, C-490/09). Jäsenvaltiot eivät myöskään saa rajoittaa ulkomailla saadun muun kuin sairaalahoidon korvaamista niin, että se korvataan vain siinä poikkeuksellisessa tilanteessa, jossa kansallisella terveydenhuoltojärjestelmällä ei ole ratkaisua kyseisessä järjestelmässä vakuutetun potilaan hoitamiseksi (tuomio 27.10.2011, komissio v. Portugali, C-255/09). Unionin tuomioistuin on kuitenkin vahvistanut, että jäsenvaltiot voivat edellyttää ennakkolupaa sellaisen muun kuin sairaalahoidon korvaamiseen, joka edellyttää suurten lääketieteellisten laitteiden (kuten MRI, PET-skanneri) käyttämistä. Kun nimittäin otetaan huomioon se, että tällaisista laitteista aiheutuu huomattavia kustannuksia, niiden on voitava olla suunnittelupolitiikan kohteena, jotta voidaan taata, että koko valtion alueella on saatavilla riittävästi ja pysyvästi monipuolisia laadukkaita sairaalahoitopalveluja ja että voidaan välttää niin pitkälle kuin mahdollista rahavarojen, teknisten resurssien ja henkilöstöresurssien tuhlaaminen. Tällaisia hoitoja koskevan ennakkoluvan edellyttäminen on siis palvelujen tarjoamisen vapauden perusteltu rajoitus (tuomio 5.10.2010, komissio v. Ranska, C-512/08). Unionin tuomioistuin ja terveydenhuolto 19

Suunniteltu sairaalahoito Unionin tuomioistuin on katsonut, että toisin kuin suunnitellun muun kuin sairaalahoidon tilanteessa (ks. edellinen sivu), sairaalahoitoa koskevan ennakkoluvan edellyttäminen voi olla perusteltavissa tavoitteella taata se, että kyseessä olevassa jäsenvaltiossa on saatavilla riittävästi ja pysyvästi monipuolisia laadukkaita sairaanhoitopalveluja ja että voidaan hallita kustannuksia ja välttää rahavarojen, teknisten resurssien ja henkilöstöresurssien tuhlaamista. Unionin tuomioistuin on todennut samalla, että tällaisen ennakkoluvan myöntämisedellytysten on oltava perusteltuja, syrjimättömiä ja oikeasuhteisia (tuomio 12.7.2001, Smits ja Peerbooms, C-157/99). Näin ollen suunnitellun sairaalahoidon osalta ennakkolupa vaaditaan aina, olipa kyse potilaiden hoidosta hoitovaltion taksojen mukaan (vuosien 2004 ja 2009 asetukset) tai potilaan asuinvaltion taksojen mukaan (vuoden 2011 direktiivi). Ennakkolupa voidaan evätä, mikäli samanlaista tai tehokkuudeltaan potilaan kannalta samanasteista hoitoa voidaan saada ajoissa potilaan asuinvaltiossa. Tätä arvioidessaan kansallisten viranomaisten on otettava huomioon potilaan terveydentila, sairaushistoria, todennäköinen taudinkulku sekä potilaan kärsimät kivut ja vamman luonne (tuomio 13.5.2003, Müller-Fauré ja Van Riet, C-385/99). Jäsenvaltio ei voi rajoittaa sairaanhoitokulujen korvaamista tiettyihin henkilöryhmiin (kuten esimerkiksi lapsiin) eikä sen mukaan, onko hoitoa antava sairaala julkinen vai yksityinen. Sairaalakulujen korvaamisen näin laaja poissulkeminen olisi unionin oikeuden vastaista, koska se olisi omiaan vaikuttamaan kielteisesti potilaiden haluun hakeutua sairaalahoitoon muissa jäsenvaltioissa tai jopa estämään tämän (tuomio 19.4.2007, Stamatelaki, C-444/05). Lopuksi on todettava, että mikäli hoitovaltiossa annetuista sairaalapalveluista aiheutuvien kulujen korvaus on pienempi kuin se korvaus, joka potilaan asuinvaltiossa maksettaisiin, potilaalla on oikeus näiden korvausten välistä erotusta vastaavaan lisäkorvaukseen (erotusetuus) (tuomio 12.7.2001, Vanbraekel ym., C-368/98). Unionin tuomioistuin ja terveydenhuolto 21

MATKA- JA MAJOITUSKUSTANNUSTEN KORVAAMINEN

Kun potilas menee toiseen jäsenvaltioon saadakseen siellä hoitoa, hänelle aiheutuu väistämättä matkakustannuksia ja mahdollisesti majoituskustannuksia. Näin ollen on herännyt kysymys siitä, onko potilaan sairauskassan korvattava myös nämä kustannukset. Potilas, jolle sairauskassa on antanut luvan matkustaa toiseen jäsenvaltioon saamaan siellä hoitoa vuoden 1971 asetuksen (tai vuosien 2004 ja 2009 asetusten) puitteissa, ei voi vaatia korvausta matkakustannuksista eikä muun kuin sairaalahoidon osalta majoituskustannuksistaan. Mikäli kyseessä on suunniteltu sairaalahoito, korvataan kuitenkin oleskelu- ja ateriakustannukset. Korvausvelvoite koskee nimittäin yksinomaan kustannuksia, jotka liittyvät potilaan vastaanottavassa jäsenvaltiossa saamaan sairaanhoitoon (tuomio 15.6.2006, Herrera, C-466/04). Asia on näin myös tilanteessa, jossa lupa on annettu palvelujen tarjoamisen vapauden perusteella (vuoden 2011 direktiivi). Mikäli potilaan sairauskassa kuitenkin korvaa asuinvaltiossa saatavasta hoidosta aiheutuvat matka- ja majoituskustannukset, tällaiset kustannukset on korvattava, kun potilas matkustaa toiseen jäsenvaltioon tällaista hoitoa varten (tuomio 16.5.2006, Watts, C-372/04). Joka tapauksessa (olipa kyse asetuksiin tai direktiiviin perustuvasta korvaamisesta) jäsenvaltiot voivat halutessaan korvata matka- ja majoituskustannukset. Unionin tuomioistuin ja terveydenhuolto 23

LÄÄKKEIDEN TAI LÄÄKINNÄLLISTEN TUOTTEIDEN POSTIMYYNTI

Vuonna 1998 asiassa Decker annetun tuomion jälkeen unionin tuomioistuin on täsmentänyt useaan otteeseen oikeuskäytäntöään erityisesti postimyynnin välityksellä tapahtuvan lääkkeiden ja lääkinnällisten tuotteiden ostamisesta. Jäsenvaltio ei voi kieltää sen markkinoilla hyväksyttyjen reseptivapaiden lääkkeiden postimyyntiä. Sitä vastoin reseptilääkkeiden postimyyntiä koskeva kansallinen kielto voi olla perusteltu. Tällaisten lääkkeiden postimyynnin välityksellä toimittamisen salliminen ilman muuta kontrollia voi nimittäin lisätä riskiä, että lääkemääräyksiä käytetään väärin tai virheellisesti. Lisäksi siitä, että lääkkeen pakkausmerkinnät ovat muulla kuin ostajan kielellä, saattaa seurata haitallisempia seurauksia, kun kyse on reseptilääkkeistä (tuomio 11.12.2003, Deutscher Apothekerverband, C-322/01). Lopuksi on todettava, että jäsenvaltio ei voi vahvistaa yhtenäisiä hintoja reseptilääkkeille, koska se voisi vaikeuttaa ulkomaisten apteekkien ja postimyyntiapteekkien markkinoille pääsyä (tuomio 19.10.2016, Deutsche Parkinson Vereinigung, C-148/15). Unionin tuomioistuin ja terveydenhuolto 25

LISÄTIETOJA:

Kaikissa jäsenvaltioissa toimii kansallisia yhteyspisteitä, jotka ovat perehtyneet rajat ylittävää terveydenhuoltoa koskevaan unionin lainsäädäntöön ja jotka vastaavat muussa jäsenvaltiossa kuin asuinvaltiossaan hoitoa haluavien henkilöiden kysymyksiin. Ajantasainen luettelo kansallisista yhteyspisteistä: https://ec.europa.eu/health/ sites/health/files/cross_border_care/docs/cbhc_ncp_en.pdf Unionin tuomioistuin ja terveydenhuolto 27

Tiedotus Julkaisut ja sähköiset tiedotusvälineet Syyskuu 2018 QD-04-18-747-FI-N ISBN 978-92-829-2972-8 DOI 10.2862/327006 Painettu luontoystävälliselle paperille