1(5) Taustamuistio 24.10.2018 Anne Koskela KANSAINVÄLISET VAIHTO-OPISKELIJAT JA KORKEAKOULUOPISKELIJOIDEN OPISKELUTERVEYDEN- HUOLTO EU- LAINSÄÄDÄNTÖ JA SEN SOVELTAMISEEN LIITTYVÄT KYSYMYKSET Sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) N:o 883/2004 sekä sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annetun asetuksen (EY) N:o 883/2004 täytäntöönpanomenettelystä annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) N:o 987/2009 (nk. koordinaatioasetukset) mukaisia sairausetuuksia Suomessa ovat julkinen terveydenhuolto, sairausvakuutuksen sairaanhoitokorvaukset ja Kansaneläkelaitoksen kuntoutusetuudet. Opiskeluterveydenhuolto ei ole EU-asetuksissa tarkoitettu sairausetuus. EU-asetukset koskevat lähinnä sairaanhoidollisen tarpeen ilmenemisen ja siihen vastaamisen (sairaanhoidon antamisen) tilanteita. Asetuksissa on säännökset henkilön oikeudesta saada sairaanhoitoa muualla kuin sairaanhoitokustannuksistaan vastuussa olevassa valtiossa, ja aiheutuneiden sairaanhoitokustannusten korvauksista. Asetuksissa henkilön oikeus sairaanhoidon saamiseen tai sairaanhoitopalvelujen käyttämiseen on vahvasti yhteydessä toisessa valtiossa oleskelun kestoon ja lääketieteelliseen hoidontarpeen arvioon. Opiskeluterveydenhuolto, kouluterveydenhuolto ja työterveyshuolto on Suomen EU-jäsenyyden alusta alkaen jätetty asetusten soveltamisalan ulkopuolelle. Vaikka kyse on lakisääteisistä järjestelmistä Suomessa, lienee jo tuolloin 1990-luvun alussa arvioidun, että näiden järjestelmien luonne ensisijaisesti ehkäisevien sekä terveyttä, opiskelu- ja työkykyä edistävien palvelujen järjestelminä ei vastaa tavoitteiltaan, tarkoitukseltaan tai sisällöltään asetuksissa tarkoitettua sairaanhoitoa. Tässä yhteydessä ei nähty perusteita muuttaa tätä tulkintalinjaa. Jos tulkintaa opiskeluterveydenhuollon kuulumisesta koordinaatioasetuksen piiriin tässä vaiheessa muutettaisiin, se pakottaisi arvioimaan myös kouluterveydenhuollon ja työterveyshuollon aseman uudelleen suhteessa koordinaatioasetukseen. EU:n potilasdirektiivin (2011/24/EU) perusteella EU-kansalaisella on oikeus hakeutua ilman ennakkolupaa käyttämään toisen valtion terveyspalveluja. Suomessa potilasdirektiivi on toimeenpantu lailla rajat ylittävästä terveydenhuollosta (1201/2013, nk. rajalaki), jonka soveltamisalaa on rajattu samoin kuin EU-asetusten soveltamisala Suomessa. Siten rajalakia ei sovelleta opiskelu-, koulu- ja työterveyshuoltoon, eli nämä eivät ole sellaisia terveyspalveluja, joita voisi vapaasti hakeutua ulkomailta käyttämään. Korvauksia opiskeluterveydenhuollon kustannuksista ei siis voida tämän lain perusteella hakea toisesta valtiosta.
2(5) Sen sijaan opiskelijaan, joka liikkuu EU-lainsäädäntöä soveltavasta valtiosta toiseen, sovelletaan EU-asetusten säännöksiä (EU-asetus 883/2004 11.3.a art., nk. ei-aktiivi henkilö). Tällaisella ei-aktiivilla henkilöllä on oikeus käyttää Suomen julkisen terveydenhuollon palveluja samoilla hoidontarpeen arvioinnin mukaisilla perusteilla kuin vakinaisesti Suomessa asuvalla henkilöllä sekä saada Suomen yksityisen terveydenhuollon käytöstä sairaanhoitokorvauksia. EU-maista tulevat vaihto-opiskelijat Oleskelua varten EU-opiskelijat tyypillisesti osoittavat sairausvakuutusedellytyksen täyttymisen eurooppalaisella sairausvakuutuskortilla (ns.ehic), joka todistaa, että opiskelija on sairausvakuutettu toisessa jäsenvaltiossa kuin opiskeluvaltiossa sosiaaliturvan koordinaatioasetusten 883/2004 ja 987/2009 mukaisesti. Ulkomaalaislain 158 a :ään on implementoitu kansalaisuusdirektiivin 2004/38/EY sairausvakuutusedellytys vaihto-opiskelijoiden ja tutkinto-opiskelijoiden osalta. Sosiaaliturvan koordinaatioasetusten 883/2004 ja 987/2009 sairausetuuksia koskevassa 19 artiklassa säädetään näistä tilanteista, joissa henkilö oleskelee toisessa jäsenvaltiossa, kuin missä hän on sairausvakuutettu. Opiskelijalla on asetuksen mukaan oikeus niihin luontoisetuuksiin, jotka tulevat lääketieteellisistä syistä välttämättömiksi oleskelun aikana ottaen huomioon etuuksien luonne ja oleskelun arvioitu kesto. Täytäntöönpanoasetuksessa 987/2009 25 artiklassa ja sosiaaliturvaa koordinoivan hallintotoimikunnan antamassa S1 -päätöksessä (C106/24) on luonnehdittu lääketieteellisesti välttämätöntä hoitoa sellaisena hoitona, jota ilman eurooppalaisen sairaanhoitokortin haltija joutuisi palaamaan ennen suunnitellun oleskelun päättymistä toimivaltaiseen valtioon hoitoa saadakseen. (Määritelmä kattaa laajemmat oikeudet kuin terveydenhuoltolain mukaisen kiireellisen hoidon.) Toimivaltaisen valtion, eli sen, josta henkilöllä on sairausvakuutus, on korvattava opiskelujäsenvaltiolle sen myöntämät luontoisetuudet. Artiklan tavoitteena oleva kansalaisen vapaa liikkuvuus taataan jäsenvaltioiden terveydenhuoltojärjestelmien kestävyyttä vaarantamatta. Koordinaatioasetuksen 883/2004 11 artiklan mukaan henkilö on vain yhden valtion sosiaaliturvalainsäädännön alainen. Tämä perussääntö estää kaksinkertaisen vakuuttamisen tilanteita ja takaa sen, että henkilöltä, jotka ovat toisessa jäsenvaltiossa vakuutettuja, ei saa periä sosiaaliturvamaksuja muissa valtioissa. Mikäli maksu on vero, siihen ei sovellu tämä kaksinkertaisen maksun keräämisen kielto. Kuitenkin, jos veroluonteinen tai veroksi nimetty maksu on tarkoitettu suoraan sosiaaliturvajärjestelmän rahoitukseen, kuuluu se tämän kiellon alle, eikä jäsenvaltio saa kerätä tätä maksua, kun henkilö on muualla vakuutettu (C-34/98). Tämä tulkinta on vakiintunut EU-tuomioistuimen oikeuskäytännössä. Yhden valtion sosiaaliturvalainsäädännön alaisena oleminen ei kuitenkaan tarkoita sitä, että se estäisi oleskelujäsenvaltiota myöntämästä etuuksia omalla kustannuksellaan niin halutessaan (C-352/06), vaan estää kaksinkertaisten maksujen perimisen.
3(5) Koordinaatioasetuksen 3 artiklan 1 kohdan mukaisina sairausetuuksia tai niihin rinnastettavia etuuksia ovat etuudet, joilla pyritään parantamaan hoidon tarpeessa olevien henkilöiden terveydentilaa ja elämänlaatua - järjestelmien rahoitustavasta riippumatta. Etuuden on liityttävä lääketieteelliseen tarpeeseen. Suomessa näitä luontoisetuuksia ovat muun muassa perusterveydenhoito ja erikoissairaanhoito, jota annetaan julkisen terveydenhoidon puitteissa, sairausvakuutuslain sairaanhoidonkorvaukset ja Kelan kuntoutusetuudet. Merkittävin ero vaihto-opiskelijoiden ja tutkinto-opiskelijoiden välisissä tilanteissa koordinaatioasetuksen 883/2004 19 artiklan osalta on se, että lääketieteellisesti välttämätöntä hoitoa tulee arvioida ottaen huomioon etuuden luonne ja oleskelun kesto. Vaihto-opiskelijoiden osalta oleskeluaika on lyhyempi kuin tutkinto-opiskelijoilla, jolloin välttämättömäksi katsottava hoito on myös kapea-alaisempaa. HE laiksi korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollosta Nyt on ehdotettu muutettavaksi THL 17 :ää siten, että siihen on sisällytetty viittaus YTHS-lain 2 :ään, jossa opiskelijana ja opiskeluterveydenhuoltoon oikeutettuna henkilönä pidetään tutkintoa suorittavaa henkilöä. Vaihto-opiskelijat pysyvät määritelmän kautta opiskeluterveydenhuollon ulkopuolella ja EU/kv-tutkinto-opiskelijat tulevat määritelmän sisälle. Vaihto-opiskelijat pääsevät oleskelun aikana tarpeellisen terveydenhuollon palveluiden piiriin EU-kansalaisina pääsäännön mukaan eurooppalaisen sairaanhoitokortin avulla julkisessa terveydenhuollossa ja kolmansien valtioiden kansalaisten osalta oleskeluoikeuden edellytyksenä olevan yksityisen sairausvakuutuksen avulla. Valmistelun aikana arvoitiin vaihtoehtoa, jossa eurooppalainen vaihto-opiskelija voisi eurooppalaisella sairaanhoitokortilla saada YTHS:stä välttämättömän hoidon. Opiskeluterveydenhuollon sisältö on kuitenkin laajempi kuin opiskelun kestoon suhteutettu välttämätön hoito. Opiskeluterveydenhuolto sisältää oppilaitoksen opiskeluympäristön terveellisyyden ja turvallisuuden sekä opiskeluyhteisön hyvinvoinnin edistämisen ja seurannan; opiskelijoiden terveyden ja hyvinvoinnin sekä opiskelukyvyn seuraamisen ja edistämisen; perusterveydenhuollon terveyden- ja sairaanhoitopalvelut; opiskelijan erityisen tuen tai tutkimusten tarpeen varhaisen tunnistamisen sekä psykoterapiaan ohjaamisen edellyttämän hoidon. KORKEAKOULUOPISKELIJOIDEN OPISKELUTERVEYDENHUOLLON RAHOITUS HE:n mukaan valtio vastaisi 77 %:sta korkeakouluopiskelijoiden kustannuksista ja opiskelijat 23 %:sta. Valtion maksuosuus
4(5) Koordinaatioasetuksen piiriin kuuluvat kustannukset voidaan periä koordinaatioasetuksen mukaan toiselta jäsenvaltiolta. Koska nykyisen tulkinnan mukaan opiskeluterveydenhuolto ei kuulu koordinaatioasetuksen piiriin, opiskeluterveydenhuoltona annetun palvelun kustannuksia ei voida periä siltä EU-maalta, jossa opiskelija on vakuutettu. Tämän vuoksi opiskeluterveydenhuollon kustannuksista valtion rahoitusosuus (77 % kustannuksista) jäisi siis kokonaan valtion rahoitettavaksi. Opiskelijan terveydenhoitomaksu Opiskelijalta perittävä terveydenhoitomaksu on veroluonteinen maksu, jonka maksuvelvollisuus syntyy lukukaudeksi läsnä olevaksi ilmoittautumisen perusteella. Koordinaatioasetuksen 883/2004 11 artiklan mukaan henkilö on vain yhden valtion sosiaaliturvalainsäädännön alainen. Tämä perussääntö estää kaksinkertaisen vakuuttamisen tilanteita ja takaa sen, että henkilöltä, jotka ovat toisessa jäsenvaltiossa vakuutettuja, ei saa periä sosiaaliturvamaksuja muissa valtioissa. Veroluonteisuus, lakisääteisyys sekä maksun kohdentuminen suoraan rahoittamaan terveydenhuoltopalvelua näyttää täyttävän EU-tuomioistuimen oikeuskäytännössä tarkentuneen määritelmän koordinaatioasetuksen 883/2009 11 artiklan tarkoittamaksi sosiaaliturvamaksuksi. Tämän perusteella EU-maasta tulevalta vaihto-opiskelijalta ei voitaisi periä pakollista terveydenhoitomaksua. Vaihto-opiskelijat eivät ilmoittaudu läsnä olevaksi korkeakouluun ja heidän oleskelunsa yleensä kestää vähemmän aikaa kuin lukukauden verran. Heiltä ei siis ehdotetun säädöksen mukaan perittäisi terveydenhoitomaksua, joten jos heille haluttaisiin säätää maksuvelvollisuus, siitä tulisi säätää erityissäädöksellä. Jos ehdotettuun lakiin korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollosta otettaisiin erityissäädös pakollisesta terveydenhoitomaksusta, se olisi vastoin koordinaatioasetusta. Toisaalta vapaaehtoisen maksun periminen vaihto-opiskelijoilta ei varmistaisi riittävää rahoituspohjaa palveluille ja todennäköistä olisi, että kaikilta opiskelijoilta ei saataisi perittyä maksuja. Tässäkin tilanteessa opiskelijan rahoitusosuus jäisi valtion rahoitettavaksi. Jos vaihto-opiskelijalta perittäisiin terveydenhoitomaksu, riskinä olisi, että komissio käynnistäisi rikkomusmenettelyn Suomea vastaan tai asia päätyy EU-tuomioistuimen EU-opiskelijan kyseenalaistaessa terveydenhoitomaksun maksamisen Suomeen, vaikka vakuutus on samanaikaisesti voimassa opiskelijan lähtömaassa. Tällöin lopputuloksena voi olla, että opiskelijaterveydenhuolto ja YTHS:n tarjoamat palvelut katsotaan koordinaatioasetuksen 3 artiklan 1 kohdan sairausetuudeksi ja että terveydenhoitomaksu on koordinaatioasetuksen 11 artiklan kaksinkertaisen vakuutusmaksujen perimisen kiellon vastainen. Tietoinen EU-lainsäädännön vastainen toiminta ei ole hyväksyttävää.
5(5) Kolmansista maista tulevat vaihto-opiskelijat Kolmansista maista tulevilta vaihto-opiskelijoilta edellytetään terveydenhoitokustannukset kattavaa vakuutusta maahantulon edellytyksenä. Maahantulon yleisistä edellytyksistä säädetään ulkomaalaislain (301/2004) 2 luvussa. Lailla kolmansien maiden kansalaisten maahantulon ja oleskelun edellytyksistä tutkimuksen, opiskelun, työharjoittelun ja vapaaehtoistoiminnan perusteella (719/2018) pannaan täytäntöön tutkimusta, opiskelua, harjoittelua, vapaaehtoistyötä, oppilasvaihto-ohjelmaa tai koulutushanketta ja au pairina työskentelyä varten tapahtuvan kolmansien maiden kansalaisten maahantulon ja oleskelun edellytyksistä annettu Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi (EU) 2016/801 (tutkija- ja opiskelijadirektiivi). Lain 7 :ssä, joka koskee myös vaihto-opiskelijoina Suomeen tulevia opiskelijoita, edellytetään oleskeluoikeuden saamiseksi, että kolmannen maan kansalaisella on vakuutus, joka kattaa sairaanhoidon kustannukset. Lisäksi kaikille Suomessa oleskeleville annetaan terveydenhuoltolain nojalla kiireellinen hoito asuinpaikasta riippumatta. Kiireellisellä hoidolla tarkoitetaan lähinnä päivystyksenä annettavaa hoitoa ja käsite on suppeampi kuin EU opiskelijoille turvattu oleskelun aikainen välttämätön hoito. Jos opiskelija tulee muualta kuin EU- lainsäädäntöä soveltavasta maasta, Australiasta tai Quebecista, hänellä on Suomessa tilapäisesti opiskellessaan oikeus julkisessa terveydenhuollossa vain kiireelliseen sairaanhoitoon kansallisen lainsäädännön nojalla. Näissä tilanteissa opiskelijalta peritään asiakasmaksuna hoidon todelliset kustannukset, ja myös näitä kustannuksia varten on maahantulon edellytyksenä ollut yksityisvakuutus. Koska kolmansista valtioista tulevien tutkijoiden, opiskelijoiden jne. henkilöryhmien oleskeluoikeutta koskeva direktiivi edellyttää, että kolmansista maista tulevat opiskelijat ovat myös yhdenvertaisen kohtelun piirissä. Jos EU-maista tulevat vaihto-opiskelijat otettaisiin YTHS:n palvelujen piiriin, tulisi tässä vaihtoehdossa huomioida myös kolmansista maista tulevien opiskelijoiden oikeus vastaavaan hoitoon kuin EU-opiskelijoilla. Yhdenvertaista kohtelua edellyttää direktiivin lisäksi myös perustuslaki.