Mikael Ojala LT, erityisasiantuntija, Trafi; Reetta Kälviäinen professori, ylilääkäri, Itä-Suomen yliopisto ja Epilepsia ja ajokyky Epilepsiaan liittyvät ajoterveysohjeet ovat jo pitkään olleet melko seikkaperäisiä, jos verrataan esim. ohjeisiin psykiatrisissa sairauksissa tai aivoverenkierron häiriöissä. Viimeisin ajoterveysdirektiivi 2009/113/EY sisälsi muutoksia myös epilepsian ajoterveysohjeisiin ja näitä sovelletaan Suomessa marraskuussa 2011 annetun ajoterveysasetuksen epilepsiaohjeiston mukaan.lääkäreiden tulee noudattaa näitä ohjeita ajokykyä arvioidessaan. Lisäksi sosiaalija terveysministeriö ohjeistaa ajoterveysohjein (vimeksi 10.6.2013), tilanteista, joissa ajokiellosta on ilmoitettava ajokorttiviranomaiselle. Ajokortteja on eri ajoneuvoille erilaisia, mutta terveyden näkökulmasta on vain kaksi ajokorttiluokkaa: ryhmät 1 ja 2 (lyhennyksinä R1 ja R2) (Taulukko). Kuva: Hilkka Pietiläinen Kohtausten oirekuvalla ei ole vaikutusta Suomalaisessa asetuksessa suhtaudutaan kaikkiin epilepsiakohtauksiin samalla tavoin riippumatta niiden oirekuvasta tai tajunnanhäiriön kestosta tai asteesta. Direktiivi mahdollistaisi lievemmän kohtelun niillä potilailla, joiden kohtaukset "eivät todistetusti vaikuta tajunnantasoon eivätkä heikennä toimintakykyä". Asetuksen tiukemman linjauksen perusteluna ovat tutkimukset, joissa on todettu, että potilaat eivät suinkaan aina pysty tiedostamaan saaneensa kohtausta 4 Epilepsialehti 2/2014 tai huomaa toimintakykynsä heikentyneen tai tajuntansa alentuneen, vaikka kohtaus olisi tullut valveilla ollessa. Myös unenaikaisiin kohtauksiin pätevät samat säännöt kuin muihinkin kohtauksiin. Perusteena tälle on, että aiemmin vain unen aikana ilmaantuneet kohtaukset voivat jatkossa alkaa milloin tahansa esiintyä myös valveilla ollessa. Asetus ja sen perustelut toteavat, että ajokieltoa voidaan lyhentää, jos kohtauksen on provosoinut ulkoinen tekijä, joka todennäköisesti voidaan jatkossa poistaa. Tällaiseksi katsotaan esim. kouristuskynnystä laskevan lääkkeen poikkeuksellinen lyhytaikainen käyttö esimerkiksi kirurgisen toimenpiteen yhteydessä, ei sen sijaan päihteiden käyttöä, valvomista tai syömättömyyttä. Siten esim. alkoholin vieroitusvaiheen kohtauksiin pätevät samat ohjeet kuin varsinaiseen epilepsiaan eli esimerkiksi kahden vieroituskohtauksen jälkeen tulee raskaan liikenteen R2- kuljettajalle 10 vuoden ajokielto.
KYS Epilepsiakeskus Miten epileptinen kohtaus todennetaan? Jos ajokielto asetetaan epilepsiasäädöksiin perustuen, pitää olla todennäköistä, että kyseessä on ollut nimenomaan epileptinen kohtaus eikä esimerkiksi pyörtyminen. Jos on olemassa silminnäkijän kuvaus tajuttomuuskouristuskohtauksesta, on tämä riittävä näyttö, mutta monessa tapauksessa silminnäkijää ei ole eikä henkilö itse pysty kertomaan mitään kohtauksen laadusta. Näissä tapauksissa esim. kieleen pureminen, virtsan ja/tai ulosteen karkaaminen tai kohtauksen jälkeen todettu sekavuus tai tietyt laboratoriomuutokset (plasman lihasentsyymin eli kreatiniinkinaasin nousu) voivat olla merkki epileptisestä kohtauksesta. Ensimmäinen epileptinen kohtaus edellyttää aina, että henkilölle tehdään diagnostiset tutkimukset. EEG-tutkimus voi osoittaa taipumuksen epileptisiin kohtauksiin, mutta toistuvasti normaali EEG ei poissulje kohtauksen epileptistä luonnetta, jos sellainen kohtaus on siis nähty. Luonteeltaan täysin epäselviksi jäävissä tapauksissa, joissa potilas on saanut hyvin lyhytkestoisen oireen, jolla ei ole silminnäkijöitä, epilepsiaohjeiston mukaisia kieltoja ei sovelleta. Muut ajoterveyteen vaikuttavat tekijät Epilepsia ei ole vain kohtauksia, vaan potilaalla voi olla mm. kognitiivisia ja psykiatrisia ongelmia; lisäksi sairauden sisäistäminen ja hyväksyminen voi olla vaikeaa. Epilepsian taustalla oleva aivosairaus saattaa aiheuttaa omat rajoitteensa ajokyvylle, ja ne tulee arvioida erikseen. Epilepsiataipumuksen omaavat aivo vammapotilaat ovat esimerkki henkilöistä, joilla neuropsykiatrinen kokonaisuus voi olla ajokyvyn kannalta paljon keskeisempi kuin kohtaustaipumus. Epilepsialääkkeet voivat lääkitystä aloitettaessa aiheuttaa vireystason alene- Taulukko Ajo-oikeus ajokorttiluokissa, ryhmät 1 ja 2. Luokka Ajo-oikeus Huomautukset Ryhmä 1 (R1) Ryhmä 2 (R2) Henkilöauto, alle 3,5 tonnin pakettiauto, mopo, mopoauto ja traktori Raskaat (yli 3,5 t) ajoneuvot, ammattimainen henkilöliikenne (taksi, sairaankuljetus, liikenneopetus) maa, mutta jatkuvassa käytössä ei voida katsoa lääkityksen rajoittavan ajamista, vaan tehokas lääkitys siis edistää R1-ajoluvan saamista. Epilepsiakohtauksen ja epilepsian vaikutus autolla-ajooikeuteen R1-kuljettajilla Ensimmäinen kohtaus Kun R1-kuljettaja saa elämänsä ensimmäisen kohtauksen, on ajokiellon pituus 3 6 kk tutkimuslöydöksistä riippuen. Jos lisätutkimuksissa ei löydy muuta aivosairautta eikä EEG ole poikkeava, kiellon pituus on 3 kk, mutta jos löytyy merkkejä taustasairaudesta (esim. aivovamma tai aivoverenkierron häiriö), kiellon pituus on 6 kk. Jos tutkimuksissa todetaan alttius toistuviin epileptisiin kohtauksiin jo yhden kohtauksen jälkeen eli diagnosoidaan epilepsia ja aloitetaan lääkitys, on ajokiellon pituus 1 vuosi kohtauksetonta aikaa. Jos tutkimuksissa löytyy etenevä aivosairaus (esim. pahanlaatuinen aivokasvain tai dementia), voi kiellon pituus olla pidempikin kuin yksi vuosi. Puolen vuoden ajokielto seuraa satunnaisesta kohtauksesta, kun edellisestä kohtauksesta on kulunut yli kolme vuotta. Ajoluvan palautuminen hyvässä hoitotasapainossa olevalla Epilepsiaa sairastavalla ja yleensä lääkitystä käyttävällä, potilaalla R1-ajolupa Kevyen pakettiauton ajoon riittää R1-kortti, vaikka ajo olisi ammattimaista. Raskaiden kulkuneuvojen ajon edellytyksenä on R2-kortti, vaikka ajo olisi ei-ammattimaista (esim. painavat matkailuautot). palautuu kun viimeisimmästä kohtauksesta on kulunut vähintään 1 vuosi. Lääkityksen lopetuksen vaikutus Kun vuosia hyvässä tasapainossa olleen epilepsiapotilaan lääkitystä ajetaan alas ja lopetetaan, ei vähennysvaiheen aikana ole syytä asettaa "varmuuden vuoksi" ajokieltoa. Jos kuitenkin lääkkeen vähennys tai lopetus aiheuttaa kohtauksen, on ajokielto määrättävä. Uuden asetuksen mukaan ajokielto on 3 kuukautta. Näissä tapauksissa lääkitys palautetaan melkein aina ennalleen. Jos potilas ehtii saada enemmän kuin yhden kohtauksen ennen kuin lääkitys ehditään palauttaa, tulee ajokiellon olla 12 kk. Epilepsiakohtauksen ja epilepsian vaikutus autollaajo-oikeuteen R2-kuljettajilla Yksittäisen epileptisen kohtauksen jälkeen R2-kuljettajalle riittää viiden vuoden kohtausvapaa jakso (ilman lääkitystä), jos neurologisissa tutkimuksissa ei löytynyt aivosairautta. Tässä suhteessa uudet säädökset ovat aiempia lievemmät. Aiemmin yksikin epileptinen kohtaus oli peruste loppuelämän kiellolle tässä ryhmässä. Jos henkilöllä diagnosoidaan epilepsia tai epileptisiä kohtauksia on ollut kaksi tai useampia kohtauksia (esim. toistuneet alkoholin vieroitusvaiheeseen liittyneet 2/2014 Epilepsialehti 5
kohtaukset), on ajokiellon pituus 10 vuotta viimeisimmän kohtauksen jälkeen ilman lääkitystä (eli epilepsiassa käytännössä ainakin 3-5 vuotta kohtaukseton aikaa lääkityksellä + 10 vuotta kohtaukseton aikaa ilman lääkitystä). Näissä tapauksissa ajokielto voi olla jo toteutunut, esim. kun henkilö on saanut kohtauksensa lapsuudessa tai nuoruudessa, ja hän hakee R2-ajokorttia aikuisiässä. Jos kohtaus tulee ammattiajoa tekevällä aikuisella, lasketaan ajokielto tietysti kohtauksesta tulevaan aikaan. Riskinarviointi Aivotapahtuma (kallonsisäinen leikkaus, aivovamma, sattumalöydöksenä todettu hyvänlaatuinen kasvain, aivotulehdus jne.) lisäävät tunnetusti riskiä saada symptomaattinen epileptinen kohtaus tulevina vuosina, vaikka henkilöllä ei olisi ollut yhtään epileptistä kohtausta. Nykyohjeiden mukaan R2-kortti tulee kyseeseen, jos "epilepsiakohtauksen riskin arvioidaan olevan enintään kaksi prosenttia vuodessa". Lääkärin on kuitenkin käytännössä vaikea tehdä tällaista riskianalyysia yksittäisen potilaan kohdalla. Lääkärin onkin niiden potilaiden kohdalla, joilla ei kohtausoireita ole esiintynyt, otettava ajokiellon pituutta mietittäessä huomioon potilaan kokonaistilanne ja erityisesti aivo tapahtuman aiheuttamat mahdolliset kognitiiviset ja neurologiset haitat, jotka saattavat olla epilepsiariskiä merkittävämpiä. Ajokiellon vaikutukset ammattiautoilijoille Uuden asetuksen mukainen viiden vuoden kielto ammatikseen raskasta kulkuneuvoa ajavilla voi aiheuttaa hankalia käytännön tilanteita. Mitä ammattikuljettaja tekee kuultuaan tästä kiellosta? Ajatteleeko hän siirtyvänsä määräaikaisesti kuntoutustuelle odottamaan ajan kulumista? Tämä vaihtoehto ei tule 6 Epilepsialehti 2/2014 kyseeseen, koska yksityissektorin TyEllaissa työkykyä suhteutetaan työmarkkinoihin yleisesti, ei viimeksi tehtyyn työhön. Siten ammattikuljettaja ei pääsääntöisesti saa minkäänlaista työkyvyttömyyseläkettä tai kuntoutustukea, mutta sairausvakuutuksen päivärahaa hän voi saada, koska SV-lain mukaan työkykyä suhteutetaan viimeiseen työtehtävään. Toivottavin suhtautuminen ajokieltoon olisi suuntautuminen alan vaihtoon, koska tällainen henkilö on ensinnäkin ainakin 5 vuotta ja ehkä kauemminkin koska kohtauksen uusimista ei voi tietää sopimaton ammattiajoon ja kieltojakson jälkeenkin häntä voidaan pitää huonosti tähän työhön soveltuvana. Työeläkelaitoksen tukema ammatillinen kuntoutus voi tulla kyseeseen alan vaihdon tukijana, mutta tätä tuskin myönnetään silloin, kun kyseessä on alkoholivieroitukseen liittyvä kohtaus, jonka ei voi katsoa olevan eläketasoista työkyvyttömyyden uhkaa aiheuttava sairaus. Professori Reetta Kälviäinen ja erityisasiantuntija Mikael Ojala, kuva Tapani Romppainen. Lääkärin ilmoitusvelvollisuus ja ns. väliaikainen ajokielto Lääkärillä on velvollisuus ilmoittaa ajokorttiasioita hoitavalle poliisille, jos ajokortin hakijan tai ajokortin haltijan terveydentila on muuten kuin tilapäisesti heikentynyt niin, ettei hän enää täytä ajokortin edellyttämiä terveysvaatimuksia. Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut lääkäreille ohjeet, millaisissa tilanteissa ilmoitus tulisi tehdä. Lääkäri ei lähetä poliisille esimerkiksi diagnoosia, vaan ainoastaan johtopäätökset ajokyvystä ja lisätoimenpide-ehdotukset silloin, jos hän katsoo, että niistä olisi hyötyä ajokyvyn selvittämiseksi. Lääkäri ilmoittaa poliisille sosiaali- ja terveysministeriön ohjeiden mukaan ryhmän 1 kuljettajan pysyväisluonteisesta ajokyvyttömyydestä, kun epilepsiakohtaukset ovat jatkuneet yli kaksi vuotta, ja ryhmän 2 kuljettajan osalta, kun tämä on saanut yhden epilepsiakohtauksen Kun kuljettajalle asetetaan sellainen ajokielto, jota ei ilmoiteta poliisille, on kyseessä ns. väliaikainen ajokielto. Se kirjataan sairauskertomukseen, kirjauksesta annetaan tuloste potilaalle ja mahdollisesti mukana olevalle saattajalle (akuuteissa kohtaustilanteissa). Jo ensimmäisen kohtauksen jälkeen päivystyspoliklinikalla on tärkeää antaa 3 kuukauden ajokielto, koska kielto on vähintään tämän mittainen, riippumatta myöhemmistä tutkimustuloksista. Jos potilas rikkoo lääkärin antamaa ajokieltoa vastaan (eli ajaa kiellosta huolimatta) ja aiheuttaa kohtaukseen liittyvän kolarin, voi tämä alentaa potilaan liikennevakuutuskorvauksia. n Kirjallisuutta www.edilex.fi/saadokset/lainsaadanto/20111181 (STM:n asetusajoterveydestä) www.eur-lex.europa.eu (Direktiivi 2009/113/EY) www.stm.fi/ajoterveys (ohjeet lääkärille päivitetty 10.6.2013)
teksti: kaija lindström, kuva: HEIMO HAVERinen Puitteet kuntoon ja menoksi Elämä sujuu ilman ajokorttiakin Miten elämä muuttuu, kun työssään autoa tarvitseva henkilö joutuu luopumaan ajokortistaan? Nuorisotyöntekijä Peter Ingman kohtasi tämän tilanteen viime talvena. Myönteiseen tyyliinsä hän totesi, että tämänkin asian kanssa pärjää ja oppii elämään. Toki perhe joutui sopeutumaan uuteen tilanteeseen ja työnantaja miettimään ratkaisuja ajoihin liittyen. Peterin (vas) työhön liittyvät autolla ajamiset järjestyivät, kun työnantaja otti Waltterin työkokeiluun. Kajaanin evankelisluterilaisen seurakunnan nuorisotyöntekijänä työskentelevän Peterin toimialueena on koko kaupunki. Hän työskentelee nuorisotyössä, vastaa omalta osaltaan seurakunnan varhaisnuorisotyöstä, järjestää ohjattua toimintaa 7 14 -vuotiaille pojille sekä vetää varhaisnuorten leirejä ja kerhoja. Lisäksi hän vastaa kansainvälisestä diakoniatyöstä toimien Kajaanin alueella koulujen päivätyökeräysten moottorina ja organisoijana. Työhön liittyy päivittäin autolla ajamista, josta kertyy vuoden mittaan jopa 4000 ajokilometriä. Ajokortin menetys vaikutti Peterillä työhön, harrastuksiin ja perheen arkielämän sujumiseen. Ymmärrän hyvin, että EU-direktiivit on tehty suojelemaan kanssaihmisiä liikenteessä, Peter sanoo. Eipä siinä auttanut olla vihainen direktiiveille tai kohtalolleen. Uusi tilanne ei kuitenkaan ole ollut mahdoton ja elämä jatkui ilman ajokorttiakin. Peterin kokemusten mukaan epilepsian kanssa voi elää normaalia elämää, kun noudattaa lääkärin antamaa kolmea elintärkeää ohjetta: Muista ottaa lääkkeet joka päivä, syödä ja nukkua riittävästi. Sinut epilepsian kanssa Peterin ensimmäinen tajuttomuuskouristuskohtaus tuli tammikuussa 2013, sen jälkeen seurasi kolmen viikon sairausloma. Neurologin kanssa kartoitettiin hänen aiempia oireitaan ja todettiin, että hänellä saattoi olla epilepsiakohtauksia jo nuorena, mutta niitä ei tuolloin tunnistettu epilepsiaksi. Peterin nyt 24-vuotiaalla tyttärellä on ollut epilepsia lapsesta lähtien. Myös Peterin veli sairastaa epilepsiaa. Siksi epilepsia sairautena oli hänelle tuttu. Vältyin ensi alkuun tiedon hakemiselta ja pohdinnoilta siitä, miten epilepsian kanssa tulee toimeen, miettii Peter. Tiesin, että tämän sairauden kanssa kyllä pärjää. Peter tietää, että epilepsiaa sairastava voi itse vaikuttaa kuntoonsa elämäntavoillaan. Säännöllinen elämänrytmi, lääkkeiden ottaminen ajallaan, riittävä 2/2014 Epilepsialehti 7
liikkuminen ja levon merkitys elämässä korostuvat. Ja alkoholin nauttiminen on jätettävä minimiin. Kuvauksissa Peterin aivoista löytyi pieni kavernooma, aivoverisuoniepämuodostuma. Kirurgian mahdollisuudestakin puhuttiin lääkärin kanssa. Peter toivoo kuitenkin, että kohtaukset pysyisivät poissa lääkkeillä. Tilannetta seurataan ja myöhemmin arvioidaan, onko leikkaus tarpeen. On hyvä olla avoin ja apua saa, kun sitä pyytää. Lääkärin kanssa pitää keskustella asioista suoraan. Pienetkin kysymykset ovat tärkeitä. Epilepsialiitto ja -yhdistykset ovat olemassa, ja niitä kannattaa lähestyä, kun tarvitsee neuvoja tai tietoa, Peter muistuttaa. Laittakaa elämän puitteet kuntoon siinä missä voitte ja sitten menoksi. Työelämän järjestelyt Peterin toimenkuva pysyi ennallaan, mutta työnantajan oli ratkaistava ajamiseen liittyvät tehtävät uudella tavalla ja mietittävä ratkaisun rahoitus. Kyse ei ole suurista asioista. Pahinta on se, että epilepsiaa sairastava laitetaan ajokyvyn takia sairaslomalle. Tilanteen ratkaisuun tulee olla muita keinoja. Jos tilanne menee ns. solmuun on mielestäni syytä ottaa yhteyttä työpaikan lääkäriin tai Epilepsialiittoon, Peter korostaa. Keväällä palkattiin nuori henkilö hoitamaan kuljetustöitä. Järjestely ei kuitenkaan toiminut käytännössä kovin hyvin, koska hän pystyi sitoutumaan vain neljäksi tunniksi viikossa. Syksyllä Peter kuuli nuoresta miehestä, joka oli etsimässä työpaikkaa. Pojan äiti otti yhteyttä. Näin Waltteri Heikkinen astui mukaan Peterin työelämään. Waltterilla oli merkonomin koulutus, hän omisti ajokortin ja auton. Liikuntarajoitteen vuoksi hän ei ollut löytänyt sopivaa työtä. Yli 20 vuotta nuorisotyönohjaajana toiminut Peter tarjosi mielellään työtä 8 Epilepsialehti 2/2014 Luovaa ajattelua peliin yksilöllisiä ratkaisuja löytyy töiden uudelleen järjestelyihin nuorelle ja seurakunta oli halukas ottamaan Waltterin työkokeiluun. TET- keskukselle asia sopi myös. Jos nuori ei saa työtä tai mielekästä tekemistä, on suuri vaara, että hän syrjäytyy ja kokee itsensä arvottomaksi, Peter toteaa. Waltteri tekee omaan tahtiinsa kirjoitustyötä ja on mukana tilanteissa, joissa tarvitaan kuljettajaa ja samalla tutustuu Peterin töihin. Seurakunta korvaa virkaehtosopimuksen mukaisesti Waltterille matkan työpisteille. Työsuhde jatkuu näillä näkymin huhtikuulle. Peter huomauttaa, että työyhteisölle tekee hyvää, että siellä on monenlaisia ihmisiä. Waltteri on nauravainen kaveri ja tuo hyvää oloa työyhteisöön. Peter kertoi heti työkavereille, että hänellä on epilepsia ja pyysi, että he tilaisivat ambulanssin, jos tajuttomuuskouristuskohtaus yllättää. Samoin leirikoulussa ja nuorten kerhoissa hän on puhunut asiasta avoimesti. Ei olisi reilua jättää kanssaihmisiä epätietoisuuteen siitä, mikä minulle tulee yhtäkkiä ja miten pitäisi toimia. Kaikki ovat suhtautuneet asiaan asiallisesti, Peter toteaa. Peter toivoo, että muutkin työnantajat tukisivat erilaisia mahdollisuuksia ratkaista ajamiseen liittyviä asioita. Tapauskohtaisesti voi löytyä erilaisia toimivia ratkaisuja. Minut tunnetaan tällä paikkakunnalla enkä koe menettäväni mitään, jos kerron epilepsiastani myös lehden palstoilla. Tällä tavalla edistetään asiallista suhtautumista epilepsiaan, kertoo Peter silmät välkkyen. Maaliskuussa Peter sai ajolupansa takaisin. Miltä tuntui? Pärjäsin hyvin ilmankin ajokorttiakin. Mutta toki helpottaahan tämä elämää sikäli, että pääsee vapaammin liikkumaan työssä ja harrastuksissa. Myös vaimon tilanne helpottuu, kun ei tarvitse järjestellä menoja minun aikataulujeni mukaan, hän pohtii. Peterin epilepsia toi Waltterille työtä Waltteri Heikkinen valmistui merkonomiksi vuonna 2012. Hän etsi ensin koulutusta vastaavaa työpaikkaa, mutta sellaista ei järjestynyt. Hän oli Kainuupisteen kautta työssä S-marketissa ja Prismassa, työt olivat kuitenkin liian fyysisiä liikuntarajoitteen vuoksi. Myöskään puhelinmyyntityö tai konditoriassa työskentely eivät olleet hänelle sopivia aloja. Olin tippa linssissä, kun monet ovat sulkeutuivat edessäni, Walter kuvaa. Hän oli hankkinut ajokortin jo opiskeluaikoina ja autokin oli käytettävissä. Waltteri on aina halunnut töihin seurakunnalle ja sai viime syksynä tilaisuuden päästä Peterin avuksi nuorisotyöhön. En aluksi ihan ymmärtänyt toimenkuvaani, mutta Peter selitti hyvin, että hän tarvitsee minua, kun ei voinut ajaa itse epilepsian takia palapeli loksahti kohdalleen. Nuorisotyö oli Waltterille aluksi vierasta ja hän ajatteli, että ei oikein osannut tehdä mitään. - Olin alussa sellainen vastarannan kiiski, hän myöntää. Waltterin työ on monipuolista ja itsenäistä toimistotyötä, johon kuuluu tietokonetyöskentelyä sekä asioilla, kerhopisteissä mutta myös muiden nuorisotyöntekijöiden avustaminen työtehtävissä. Hänen mielestään parasta työssä on ollut se, että saa kokemusta. Lisäksi seurakunta on hyvä työnantaja ja Peter mukava pomo. Tämä ei ole tavoiteammattini, mutta menen kohti haavettani, joka on näyttelijän työ. Tätäkin pääsin kokeilemaan, kun olin mukana seurakunnan teatteriryhmässä, Waltteri kertoo. n