KROONISEN VENTILAATIOVAJEEN PATOFYSIOLOGIAN PERUSTEITA 29.11.2018 Arno Vuori LKT Anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri Palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys - Ei sidonnaisuuksia -
Hengitysinsuffisienssi 1.Alveolitason häiriö hapetus ongelmana 2.Ventilaatiovaje - hiilidioksidi ongelmana - vaatii ventilaatiota 3. Obstruktiiviset tilanteet O 2 CO 2 CO 2 HENGITYSTUKIYKSIKKÖ / VSSHP CO 2 Hiilidioksidin normaali tuotto levossa / 70 kg: 440 ml/min = 625 litraa/vrk 1 aste kuumetta CO 2 -tuotto lisääntyy 13% Hapen normaali kulutus levossa / 70 kg: 350 ml/min = 500 litraa/vrk CO 2
Ventilaatiovaje: syitä A. Neuromuskulaariset syyt Hermopuusto, lihas-hermoliitos, lihakset CNS:n toimintahäiriö, hypoksia, aivovamma, kallonsisäinen sairaus, myrkytykset, status epilepticus B. Rintakehän/keuhkojen ongelmat Flail chest, rintakehän liikkuvuuden väheneminen (skolioosi), ilmatieahtaumat jne C. Muut syyt Esim. myrkytykset, lääkevaikutukset (lihasrelaksantit ym)
Normaali sisään- ja uloshengitys PALLEA: 80% tilavuusmuutoksesta SISÄÄN- HENGITYS on AKTIIVINEN tapahtuma Esitelmässä oletuksena, että keuhkokudos on tervettä.
CO2 alveolissa CO 2 : vaikutuksia narkoosi sekundaarinen hypoksia NORMAALI NORMAALI- TILANNE 2 4 6 8 litraa / min X-akseli: Alveoliventilaatio
CO2 alveolissa - ventilaatiovaje CO 2 : vaikutuksia narkoosi Tyypillinen krooninen hypoventilaatio sekundaarinen hypoksia krooninen tilanne NORMAALI Tasapainotilanne adaptaation jälkeen Hyöty: kolmannes hengitystyöstä pois Hinta: hengityskeskuksen vaste hiilidioksidille katoaa NORMAALI- TILANNE 2 4 6 8 litraa / min X-akseli: Alveoliventilaatio
O 2 alveolissa 21% NORMAALI- TILANNE
O 2 alveolissa ventilaatiovaje 21% NORMAALI- TILANNE Tyypillinen krooninen ventilaatiovaje hypoventilaatio
O 2 alveolissa ventilaatiovaje + O 2 -lisä jo 30% happilisä: 21% Näyttää pieneltä, mutta NORMAALI- TILANNE Kaksinkertaistaa alveolitasolla happiosapaineen Korjaa hienosti hypoksian, mutta pahentaa syytä (hypoventilaatiota) Aiheuttaa absorptioatelektaasia hypoksemia pahenee Tyypillinen krooninen ventilaatiovaje hypoventilaatio
N 2 alveolissa Ilma: 78% N 2 (21% O 2, 0.03% CO 2 ) Inertti: ei siirry alveolista normaalisti mihinkään Rooli: lastoittaa alveolia auki (noin 3/4 osapaineesta!)
N 2 alveolissa Happilisä 50% Hapen osapaine lisääntyy N 2 syrjäytyy ja sen osapaine putoaa puoleen Huonosti ventiloituvista alveoleista happi imeytyy verenkiertoon absorptioatelektaasi Vähitellen koko elimistön typpimäärä vähenee, tuulettuu pois Sitten yritetään vierottaa hapesta ja happilisää vähennetään typpi alveolissa lisääntyy elimistöön syntyneestä typpivajeesta johtuen nyt myös typpi imeytyy alveoleista verenkiertoon lisää absorptioatelektaasia ( happilisä todennäköisesti palautetaan...typpeä pestään taas ulos elimistöstä...jne...)
O 2 ja N 2 alveolissa SUMMA SUMMARUM: Happea tarvitaan, mutta Sen tarve pitää arvioida tapauskohtaisesti SpO 2 > 94-96%??? (eikä 100 %...?) Enough is enough, too much is too much Sukeltajantaudissa typen rooli ymmärretään, mutta esim respiraattorihoidossa ei...miksi?
Heikentynyt HYPERKARBIA Heikentynyt lihasvoima lihasvoima Ventilaatiovajeen noidankehä Hengitystyö lisääntyy lihakset väsyvät Hengityskeskuksen herkkyys hiilidioksidille vähenee hengitys vaimenee entisestään HYPOKSINEN stimulus jää happihoito pahentaa! Pinnallinen hengitys kuollut tila lisääntyy (kertavolyymi pieni vain pieni osa kaasusta vaihtuu) mikroatelektaasit eritteiden poisto huononee Limaretentio ja sen seuraukset keuhkokudoksen venyvyys heikkenee virtausvastus lisääntyy KROONINEN HYPERKARBIA Hypoventilaatiosyndroomaoireet Infektioalttius, heikentynyt yleistila Yskimiskyky heikkenee ei sisään-, uloshengityseikä yskimiskykyä keuhkoputkieritteiden poisto huonontuu
Ventilaatiovaje: Hypoventilaatiosyndrooma Hiilidioksidiretention seurausta Oireet epätarkkoja -Heikentävät elämänlaatua -Voivat liittyä moneen muuhunkin tilanteeseen aamupäänsärky huono yöuni päiväväsymys painajaisunet depressio yleistilan, jaksamisen ja elämänlaadun heikkeneminen sydämen oikean puolen kuormitus (vasokonstriktio) RVF kudosödeema (usein näkyy ensin nilkoissa)
Tunnistaminen, hoitolinja Toistaiseksi ei tiedossa parasta yksittäistä hengitysfunktiomittaria sairauden edetessä: missä vaiheessa potilas aktiiviseurantaan Ortopnea yölliset heräämiset ja hengenahdistuskohtaukset Hengitystiheys levossa Yskimisvoima, yskäisyn voimakkuus Bikarbonaatti (Astrup) Hengitysvajeen varhaisoireita ei välttämättä havaita Honoré Daumier: Le Malade imaginaire (1860-1862)
Historiallinen hypoventilaatio Atrhur William Devis: Kuoleva Nelson. Voittoisan Trafalgarin taistelun jälkeen 21.10 1805 Kuolinsyy: penetroiva thoraxvamma (musketin ammus) ja ilmeisesti hemopneumothorax (hypovolemia ja akuutti hypoventilaatio). Amiraali Nelsonin toiveen mukaisesti ruumista ei heitetty mereen, vaan säilöttiin brandytynnyriin ja ruumiinavaus tehtiin 2 kk kuluttua.
Kiitos! Lehtiartikkeleita ja nettilinkkejä: Tarja Saaresranta, Ulla Anttalainen ja Olli Polo: Kaksoispaineventilaatio kroonisessa ventilaatiovajauksessa. Duodecim 2011;127(17):1797-807 Siirala W. Motoneuronitautiin liittyvä hengitysvajaus: hengitystoiminnan ja energiaaineenvaihdunnan mittaaminen. Väitöskirja. Turku: Turun yliopisto, 2013 Saaresranta Tarja, Vuori Arno: Mitä anestesiasairaanhoitajan tulisi tietää noninvasiivisesta ventilaatiosta? Spirium 2014; 49(4):14-17. Oppikirjoja Duggan MB, Kavanagh BP, Atelectasis. In Kendig & Chernick's Disorders of the Respiratory Tract in Children, 2012 Lumb AB: Nunn s Applied Respiratory Physiology, Churchill Livingstone, ISBN 978-0-7020-2996-7 Sykes: Respiratory Failure, ISBN 978-0-8016-4649-2 Sykes, Young: Respiratory Support in Intensive Care, ISBN 978-0-7279-1379-1 Kaarteenaho, R., Brander P., Halme M. & Kinnula V. (toim.): Keuhkosairaudet diagnostiikka ja hoito. Duodecim.2013 Mustajoki, M: Sairaanhoitajan käsikirja. Duodecim 2013
Kiitos ja Hyvää syksyä! Kiitos ja Hyvää syksyä!