Näyttöön perustuva ortopedia ARSI HARILAINEN JA ERIC LINKO Polven eturistisiteen kirurgian vaikuttavuus satunnaistettujen kliinisten tutkimusten perusteella Eturistisidevaurio on tavallisin urheilussa syntynyt polven nivelsiderepeämä. Eturistisidevammoja syntyy usein kontaktitilanteissa, mm. jalkapallossa tai salibandyssä. Tavallinen vammamekanismi on myös polven vääntyminen laskettelussa. Stakesin vuoden 2003 toimenpidetilaston mukaan Suomessa tehtiin yhteensä 2 241 eturistisidekorjausta. Polven ristisiderepeämien korjaustulokset ovat hyvät ja ennustettavat. Toimenpide on suoritettava teknisesti oikein, koska»virhetoleranssi» siirteen asennuksessa on pieni. Implanttiteollisuus kehittää jatkuvasti uusia kiinnitysmenetelmiä, joita markkinoidaan ilman seurantaan perustuvia käyttökokemuksia. Tästä syystä jokaisen kirurgin on seurattava omia potilaitaan huolellisesti. Duodecim 2005;121:887 91 Y hdysvalloissa on arvioitu, että ristisidevammojen ilmaantuvuus olisi 80 tapausta vuodessa 250 000:ta asukasta kohden ja että näistä vammoista noin kolmasosa hoidetaan operatiivisesti (Miyasaka ym. 1991). Eturistisiderepeämästä aiheutuva polven löysyys voi haitata jo arkielämääkin, mutta erityisesti vamma haittaa liikuntaharrastusta ja saattaa jopa estää sen. Nivelsiteiden korjausmenetelmät ovat muuttuneet huomattavasti viimeisten 10 15 vuoden aikana. Aikaisemmin tehtiin avoimia korjauksia, jolloin tarvittiin pitkiä leikkaushaavoja ja toipuminen oli jo siitä syystä varsin hidasta. Tähystystekniikka on mahdollistanut toimenpiteiden tekemisen pienistä avauksista, jolloin paraneminen on nopeaa ja kivuttomampaa (Aigner ja Gillquist 1991). Lisäksi asennustarkkuus on parempi, koska tähystämällä päästään työskentelemään ahtaissakin paikoissa. Eturistisidekirurgian kuten muunkin lääketieteellisen hoidon tulisi perustua kliinisistä tutkimuksista saatuun näyttöön. Toimenpiteen vaikuttavuuden osoittamisen kultaisena standardina pidetään satunnaistettuihin kontrolloituihin tutkimuksiin perustuvaa näyttöä. Tämä ei kuitenkaan tarkoita sitä, etteivät myös muut kuin satunnaistetut tutkimukset olisi tärkeitä hoitopäätöstä tehtäessä. Tämä kirjoitus perustuu Cochrane -kirjallisuuskatsaukseen ja omiin satunnaistettuihin tutkimuksiimme polven eturistisiteen repeämän hoidosta. Kirjallisuuskatsaukseen otettiin mukaan satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset, joissa on verrattu eturistisiderepeämän konservatiivista ja leikkaushoitoa tai eri operatiivisia hoitoja keskenään (Linko 1999). Kriteerit täyttäviä julkaisuja löytyi 49, ja ne käsittelevät 40:tä eri tutkimusta. Konservatiivinen vs leikkaushoito Kiistellyin asia polven ristisiderepeämän hoidossa lienee se, tarvitaanko leikkaushoitoa ylipäätään. Konservatiivisesta hoidosta on vaihtelevia kokemuksia, ja jotkut potilaat eivät koe polven löysyyden haittaavan merkittävästi. Toiset ei- 887
vät vamman jälkeen kykene harrastamaan juuri minkäänlaista liikuntaa. Konservatiivista ja leikaushoitoa on vertailtu yllättävän vähän, ja tällaisia satunnaistettuja tutkimuksia onkin julkaistu ainoastaan kaksi (Sandberg ym. 1987, Andersson ym. 1991). Anderssonin ym. aineistossa oli 167 potilasta. Leikkaushoito käsitti revenneen eturistisiteen ompelun tai sen vahvistuksen tractus iliotibialiksesta otetulla siirteellä. Kaikilla potilailla oli kipsi 4 6 viikkoa. Seuranta-aika oli vähintään 41 kuukautta. Konservatiivisesti hoidetuista repeämistä 16 ja ommelluista kolme jouduttiin myöhemmin rekonstruoimaan. Konservatiivisesti hoidetuilla esiintyi enemmän polven väljyyttä ja toiminnallista tilaa kuvaava Lysholmin pisteiden määrä (Tegner ja Lysholm 1985) oli pienempi (86 vs 91, maksimi 100). Voimamittauksissa ei tullut esiin eroja. Valitettavasti tutkimuksessa on useita metodologisia ongelmia, jotka heikentävät tulosten luotettavuutta. Sandbergin ym. aineiston potilailla oli akuutti polvivamma eturistisiteen tai sisemmän sivusiteen repeämä tai molemmat (Sandberg ym. 1987). Leikkaushoito käsitti eturistisiteen ompelun. Vertailuryhmän potilaita ei leikattu. Molemmissa ryhmissä käytettiin kuuden viikon kipsi-immobilisaatiota. Kolmentoista kuukauden seurannassa (11 18 kk) konservatiivisesti hoidetut toipuivat nopeammin, mutta viimeisessä seurantatutkimuksessa heillä esiintyi enemmän oireita polven löysyydestä. Lysholmin pisteissä ei kuitenkaan ollut eroa. Leikkaustekniikat Avointa ja tähystysavusteista tekniikkaa on verrattu muutamissa tutkimuksissa. Merkitseviä eroja tulosmuuttujien suhteen ei ole todettu (Gillquist ja Odensten 1988, Raab ym. 1993, Cameron ym. 1995, Fremerey ym. 2001). Tähystysavusteinen toimenpide voidaan tehdä»yhden viillon» kautta, jolloin toimenpide tehdään edestä ja reisiluun porakanava nivelen sisältä käsin. Toinen menetelmä on tehdä reisiluun porakanava ulkoa päin (kahden viillon tekniikka). Näitä on verrattu keskenään. Kiinnitystekniikka on vaihdellut eri aineistoissa. Olennaisia eroja varsinaisten tulosmuuttujien välillä ei ole todettu (Aglietti ym. 1995, Santori ym. 1996, Reat ja Lintner 1997, Gerich ym. 1998, O Neill 2001). Tekoaineiden käyttö polven eturistisiteen rekonstruktioissa Tekoaineiden käyttö on jäänyt viime vuosina varsin vähäiseksi. Polypropyleenipunoksen, polytetrafluoroetyleenin ja hiilikuidun käytöstä verrattuna autogeeniseen siirteeseen tai ompeluun on tehty satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia. Vahvistus on tuottanut paremman stabiiliuden kuin pelkkä ompelu, mutta autogeeninen patellajännesiirre (BPTB) on osoittautunut parhaaksi (Grøntvedt ym. 1996, Drogset ja Grøntvedt 2002). BPTB-siirteen vahvistaminen tekoaineella ei ole enää parantanut tuloksia (Moyen ym. 1992, Drogset ja Grøntvedt 2002, Muren ym. 2003). Autogeeniset siirteet BPTB- ja koukistajajännesiirteitä (STG) on verrattu 14 satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa. Toimenpiteet tehtiin tähystysavusteisesti, ja leikkausteknisesti tutkimukset erosivat toisistaan lähinnä siirteiden kiinnitystapojen suhteen. BPTB-siirre kiinnitettiin useimmissa tutkimuksissa kiilaamalla se porakanaviin metalliruuveilla (interferenssiruuvi). STG-siirre oli 2 4-kertainen, ja se kiinnitettiin interferenssiruuveilla, ripustusmenetelmällä (endobutton), metallihakasilla tai kiinnittämällä siirteen vetolangat luuhun kierretyn ruuvin kannan ympärille. Potilaita tutkimuksissa oli 40 164 ja seuranta-aika yleisimmin kaksi vuotta. Viidessä tutkimuksessa STG-siirre oli löysempi objektiivisessa mittauksessa (Anderson ym. 2001, Röpke ym. 2001, Beynnon ym. 2002, Shaieb ym. 2002, Feller ja Webster 2003). Neljässä tutkimuksessa koukistusvoima oli huonompi STG-ryhmässä (Aglietti ym. 1997, Aune ym. 2001, O Neill 2001, Beynnon ym. 2002). Yhdessä tutkimuksessa polven ojennusvoima oli heikompi BPTB-ryhmässä (O Neill 2001). Polvilumpionivelen ongelmia esiintyi enemmän BPTB-ryhmässä viidessä tutkimuksessa (Aune ym. 2001, 888 A. Harilainen ja E. Linko
Röpke ym. 2001, Shaieb ym. 2002, Ejerhed ym. 2003, Feller ja Webster 2003). Yhdessä tutkimuksessa Tegnerin aktiivisuusluokka (Tegner ja Lysholm 1985) oli parempi STG-ryhmään kuuluvilla (Röpke ym. 2001). Yhdessä tutkimuksessa IKDC-pistemäärä (International Knee Documentation Committee, Hefti ym. 1993) oli parempi BPTB-ryhmässä (Eriksson ym. 2001). Muut tutkimukset eivät osoittaneet eroja Lysholmin tai IKDC-pisteiden suhteen ryhmien välillä. Muut satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset käsittelivät erilaisia teknisiä ratkaisuja siirteen asemoinnissa nivelpinnan tason suhteen. Lisäksi niissä verrattiin metallisia ja biohajoavia ruuveja. Olennaisia eroja tulosten suhteen ei todettu. Revenneen eturistisiteen ompelu vahvistettuna tractus iliotibialiksella vaikuttaa paremmalta kuin konservatiivinen hoito. Ompelu ja kipsihoito tuottivat yhdessä tutkimuksessa paremman ja toisessa yhtä hyvän tuloksen kuin pelkkä kipsihoito. Konservatiivista hoitoa ja nykyisin käytössä olevia leikkausmenetelmiä ei ole verrattu toisiinsa, joten satunnaistettuihin kontrolloituihin tutkimuksiin perustuvaa suositusta konservatiivisesta tai leikkaushoidosta ei voida antaa. Leikkaustekniikalla, kiinnitystavalla tai siirremateriaalilla ei näyttäisi olevan olennaista merkitystä lopputuloksen kannalta. Omat satunnaistetut kontrolloidut tutkimuksemme Aloitimme sairaala ORTONissa vuonna 1990 järjestelmällisen tiedonkeruun tekemistämme nivelsidekorjauksista. Seuranta-aineistoon on tähän mennessä kertynyt yli 1 000 potilasta. Usean erilaisen hoitomenetelmän vaikuttavuutta on arvioitu. Aikaisemmin oli tapana suojata tehty nivelsidekorjaus kipsisidoksella, jota pidettiin tyypillisesti kuusi viikkoa. Tämän seurauksena polvet olivat kipsin poiston jälkeen jäykkiä ja oli vaikeuksia saada nivel liikkumaan. Kipsin välttämiseksi kehitettiin saranallisia polvitukia, jotka suojasivat niveltä väännöiltä mutta mahdollistivat kuitenkin ojennus-koukistusliikkeen. Nämäkin tuet olivat kömpelöitä ja aiheuttivat epämukavuutta. Koska eturistisiteen korjauksessa käytettävä jännesiirre saadaan uusilla menetelmillä luotettavasti kiinnitetyksi porakanaviin, halusimme selvittää tukien tarpeellisuutta jälkihoidossa. Satunnaistetussa prospektiivisessa vertailussa todettiin, että kahden vuoden seurannan aikana tuloksissa ei ollut minkään käytetyn tulosmuuttujan suhteen eroa, käytettiinpä tukea tai ei (Harilainen ym. 1997). Näin ollen tuen rutiinimaisesta käytöstä luovuttiin ja kuntoutus aloitettiin heti toimenpiteen jälkeen. Eturistisiteen korjauksissa on käytetty polven ojentajajänteen keskimmäisestä kolmanneksesta kehitettyä siirrettä (kuva 1). Tukevuuden suhteen tulokset ovat olleet hyvät, mutta sangen usein on ollut ongelmana polven etuosan kiputila (Aglietti ym. 1993). Menetelmässä aiheutetaan merkittävä kudosvaurio muutenkin kipuherkälle alueelle. Tämän vuoksi on etsitty korvaavia materiaaleja, ja sellaisena on opittu käyttämään säären Y D I N A S I A T Eturistisidevaurio on tavallisin jalkapallossa, salibandyssä ja laskettelussa syntyvä polven nivelsiderepeämä. Kiistellyin asia polven ristisiderepeämän hoidossa lienee se, tarvitaanko leikkaushoitoa ylipäätään, koska jotkut potilaat eivät koe polven löysyydestä haittaa. Toiset taas eivät vamman jälkeen kykene harrastamaan juuri minkäänlaista liikuntaa. Konservatiivista hoitoa ja nykyisin käytössä olevia leikkausmenetelmiä ei ole verrattu toisiinsa satunnaistetuissa koeasetelmissa, joten vaikuttavuusnäyttöön perustuvaa suositusta konservatiivisen tai leikkaushoidon valinnasta ei voida antaa. Polven ristisiderepeämien korjaustulokset ovat hyvät ja ennustettavat, mutta toimenpide on tehtävä teknisesti oikein, koska»virhetoleranssi» siirteen asennuksessa on pieni. Polven eturistisiteen kirurgian vaikuttavuus satunnaistettujen kliinisten tutkimusten perusteella 889
A B KUVA 1. A) Polven ojentajajänteestä otettu siirre eturistisiteen rekonstruktioon. B) Ojentajajännesiirteen kiinnitys porakanaviin metalliruuveilla. KUVA 2. Poikkitankokiinnitys reisiluun puolella eturistisiteen korjauksessa. Sääriluussa on käytetty metalliruuvia ja -hakaa. yläosaan ja sisäsivuun kiinnittyviä koukistajajänteitä. Tällaisen siirteen kiinnittäminen porakanaviin ei ole välttämättä yhtä luotettavaa kuin ojentajajänteen, johon saadaan mukaan luukappaleet sekä lumpiosta että säären yläosasta. Halusimme selvittää, onko tuloksissa eroa näiden siirteiden välillä. Keräsimme prospektiivisen satunnaistetun 99 potilaan aineiston, ja seurantaaika oli kaksi vuotta. Siirteiden välillä ei ollut eroa minkään tulosmuuttujan suhteen (Jansson ym. 2003). Olemme siis voineet luottavaisesti jatkaa vähemmän traumatisoivan siirteen käyttöä eturistisiteen korjauksissa. Koukistajajännesiirteen kiinnitykseen on kehitetty lukuisia erilaisia menetelmiä. Yksi mahdollisuus on käyttää siirteen ja porakanavan seinämän väliin kierrettävää ruuvia (»interferenssikiinnitys»). Uusimpia tapoja ovat poikkitangot ja laajennushylsyt. Kiinnittimet ovat myös yhä useammin elimistössä sulavaa materiaalia. Kuudenkymmenenkahden potilaan satunnaistetussa kahden vuoden seurantatutkimuksessa ei tullut esiin eroa minkään lopputulosmuuttujan suhteen standardimenetelmän eli metalli-interferenssiruuvin ja uuden poikkitankokiinnityksen (kuva 2) välillä (Harilainen ym. 2005). Lopuksi Polven eturistisiteen repeämän korjaukseen on vakiintunut ojentajajänteestä tai koukistajajänteistä tehty vapaa jännesiirre. Eri siirteiden keskinäistä paremmuutta ei ole voitu osoittaa kontrolloiduissa kokeissa. Patellajännesiirre antaa mahdollisesti paremman stabiiliuden, mutta koukistajajännesiirteitä käytettäessä leikkauksen jälkeen esiintyy vähemmän polven etuosan kiputiloja. Patellajännesiirteen kiinnittäminen onnistuu luotettavasti metallisilla interferenssiruuveilla. Koukistajajännesiirteiden kiinnityksessä on enemmän valinnan varaa. Optimaalisin tapa ei ole vielä selvillä. Nivelsiteen korjausleikkaus tulee kyseeseen, kun potilas harrastaa paljon liikuntaa ja polven löysyydestä on selkeästi hait- 890 A. Harilainen ja E. Linko
taa. Myös joissakin ammateissa (teline- ja kattotyöt) löysästä polvesta on haittaa, joten korjausleikkaus on tällöin aiheellinen. Toimenpide ei ole kiireellinen, ellei tilaan liity muiden nivelsiteiden vaurioita tai nivelkierukan irtoamaa ja sen kiilautumista nivelen väliin. Kirjallisuutta Aglietti P, Buzzi R, D Andria S, Zaccherotti G. Patellofemoral problems after intraarticular anterior cruciate ligament reconstruction. Clin Orthop 1993;288:195 204. Aglietti P, Zaccherotti G, Menchetti PP, De Biase P. A comparison of clinical and radiological parameters with two arthroscopic techniques for anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1995;3:2 8. Aglietti P, Zaccherotti G, Buzzi R, De Biase P. A comparison between patellar tendon and doubled semitendinosus/gracilis tendon for anterior cruciate ligament reconstruction. A minimum five-year follow-up. J Sports Traum 1997;19:57 68. Aglietti P, Giron F, Buzzi R, Biddau F, Sasso F. Anterior cruciate ligament reconstruction: bone-patellar-tendon-bone compared with double semitendinosus and gracilis tendon grafts. A prospective, randomised clinical trial. J Bone Joint Surg Am 2004;86A:2143 55. Aigner R, Gillquist J. Kirjassa: Arthroscopy of the knee. Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1991, s. 1 2. Anderson AF, Snyder RB, Lipscomb AB Jr. Anterior cruciate ligament reconstruction. A prospective randomized study of three surgical methods. Am J Sports Med 2001;29:272 9. Andersson C, Odensten M, Gillquist J. Knee function after surgical or nonsurgical treatment of acute rupture of the anterior cruciate ligament: a randomized study with a long-term follow-up period. Clin Orthop 1991;264:255 63. Aune AK, Holm I, Risberg MA, Jensen HK, Steen H. Four-strand hamstring tendon autograft compared with patellar tendon-bone autograft for anterior cruciate ligament reconstruction. A randomized study with two-year follow-up. Am J Sports Med 2001;29:722 8. Beard DJ, Anderson JL, Davies S, Price AJ, Dodd CA. Hamstrings vs. patella tendon for anterior cruciate ligament reconstruction: a randomised controlled trial. Knee 2001;8:45 50. Beynnon BD, Johnson RJ, Fleming BC, ym. Anterior cruciate ligament replacement: comparison of bone-patellar tendon-bone grafts with two-strand hamstring grafts. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am 2002;84A:1503 13. Cameron SE, Wilson W, St Pierre P. A prospective, randomized comparison of open vs. arthroscopically assisted ACL reconstruction. Orthopedics 1995;18:249 52. Drogset JO, Grøntvedt T. Anterior cruciate ligament reconstruction with and without a ligament augmentation device: results at 8-year follow-up. Am J Sports Med 2002;30:851 6. Ejerhed L, Kartus J, Sernert N, Kohler K, Karlsson J. Patellar tendon or semitendinosus tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstruction? A prospective randomized study with a two-year follow-up. Am J Sports Med 2003;31:19 25. Eriksson K, Anderberg P, Hamberg P, ym. A comparison of quadruple semitendinosus and patellar tendon grafts in reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Br 2001;83B:348 54. Feller JA, Webster KE. A randomized comparison of patellar tendon and hamstring tendon anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2003;31:564 73. Fremerey R, Lobenhoffer P, Skutek M, Gerich T, Bosch U. Proprioception in anterior cruciate ligament reconstruction. Endoscopic versus open two-tunnel technique. A prospective study. Int J Sports Med 2001;22:144 8. Gerich TG, Lattermann C, Bosch U, Lobenhoffer HP, Tscherne H. Endoscopic versus limited open technique in anterior cruciate ligament reconstruction. Prospective study results after 4 years. Unfallchirurg 1998;101:551 6. Gillquist J, Odensten M. Arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament. Arthroscopy 1988;4:5 9. Grøntvedt T, Engebretsen L, Benum P, Fasting O, Mølster A, Strand T. A prospective, randomised study of three operations for acute rupture of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Am 1996;78A:159 68. Harilainen A, Sandelin J, Vanhanen I, Kivinen A. Knee brace after bone-tendon-bone anterior cruciate ligament reconstruction. Randomized, prospective study with 2-year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1997;5:10 3. Harilainen A, Sandelin J, Jansson K. Cross-pin femoral fixation versus metal interference screw fixation in anterior cruciate ligament reconstruction with hamstring tendons: results of a controlled prospective randomized study with 2-year follow-up. Arthroscopy 2005;21:25 33. Hefti F, Müller W, Jakob RP, Staübli HU: Evaluation of knee ligament injuries with the IKDC form. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1993;1:226 34. Jansson KA, Linko E, Sandelin J, Harilainen A. A prospective randomized study of patellar versus hamstring tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2003;31:12 8. Linko E. ACL-repeämä, systemaattinen Cochrane-kirjallisuuskatsaus. Suom Ortop Traum 1999;22:277 81. Marder RA, Raskind JR, Carroll M. Prospective evaluation of arthroscopically assisted anterior cruciate ligament reconstruction. Patellar tendon versus semitendinosus and gracilis tendons. Am J Sports Med 1991;19:478 84. Miyasaka KC, Daniel DM, Stone ML, Hirshman P. The incidence of knee ligament injuries in the general population. Am J Knee Surg 1991;4:3 8. Moyen BJ, Jenny JY, Mandrino AH, Lerat JL. Comparison of reconstruction of the anterior cruciate ligament with and without a Kennedy ligament-augmentation device. A randomized, prospective study. J Bone Joint Surg Am 1992;74A:1313 9. Muren O, Dahlstedt L, Dalen N. Reconstruction of acute anterior cruciate ligament injuries: a prospective, randomised study of 40 patients with 7-year follow-up. No advantage of synthetic augmentation compared to a traditional patellar tendon graft. Arch Orthop Trauma Surg 2003;123:144 7. O Neill DB. Arthroscopically assisted reconstruction of the anterior cruciate ligament. A follow-up report. J Bone Joint Surg Am 2001;83A:1329 32. Raab DJ, Fischer DA, Smith JP, Markman AW, Steubs JA. Comparison of arthroscopic and open reconstruction of the anterior cruciate ligament. Early results. Am J Sports Med 1993;21:680 3. Reat JF, Lintner DM. One-versus two-incision ACL reconstruction. A prospective, randomized study. Am J Knee Surg 1997;10:198 208. Röpke M, Becker R, Urbach D, Nebelung W. Semitendinosussehne vs. Ligamentum patellae. Klinische Ergebnisse einer prospektiven randomisierten Studie nach vorderer Kreuzbandplastik. Unfallchirurg 2001;104:312 6. Sandberg R, Balkfors B, Nilsson B, Westlin N. Operative versus nonoperative treatment of recent injuries to the ligaments of the knee. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am 1987;69A:1120 6. Santori N, Condello V, Maresca G, Adriani E, Mariani PP. Clinical and radiologic comparison of one- and two-incision technique for arthroscopic ACL reconstruction with patellar tendon. Orthopedics 1996;4:411 8. Shaieb MD, Kan DM, Chang SK, Marumoto JM, Richardson AB. A prospective randomized comparison of patellar tendon versus semitendinosus and gracilis tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2002;30:214 20. Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop 1985;198:43 9. ARSI HARILAINEN, dosentti arsi.harilainen@invalidisaatio.fi Sairaala ORTON Tenholantie 10 00280 Helsinki ERIC LINKO, LL, erikoislääkäri Diacor Sairaala Alppikatu 2 00530 Helsinki Polven eturistisiteen kirurgian vaikuttavuus satunnaistettujen kliinisten tutkimusten perusteella 891